Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Csontok áttétes tumorai Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások Rosszindulatú daganatok, az úgynevezett primer szűrők, a tüdő és a máj után harmadik helyen leggyakrabban a csontrendszerbe adnak áttéteket. Sarcomák 25%-ban, míg carcinomák 19%- ban adnak csontmetastasist (6D, 9A,12D). A csontáttétek 65-75%-át az emlő-, tüdő-, vese-, és prostata rák adja. Csontmetastasisok hozzávetőlegesen 40-60-szor gyakrabban fordulnak elő, mint a primer rosszindulatú csonttumorok. A leggyakrabban érintett csontok csökkenő sorrendben: ágyéki-, mellkasi-, nyaki csigolyák, a femur proximalis harmada, bordák, koponyacsontok, medence, sternum és humerus. Igen ritka a kéz és láb rövid csöves csontjaiban. (2B, 8C, 9A) Csontáttétek első és leggyakoribb tünete a fájdalom, de kb. 8-29%-ban patológiás törés az első történés. Ennek hátterében 50%-ban emlő, 10-10%-ban vese és tüdőrák, 5%-ban pajzsmirigy rák osteolyticus metastasisa szerepel. Ritkán törnek és jó gyógyhajlammal bírnak a prostata rák osteoplasticus metastasisai. A patológiás törések lokalizációját tekintve elsősorban a hosszú csöves csontok proximalis része érintett (50%-ban a femur, 15%-ban a nem teherviselő humerus). (9A, 12D) Az elmúlt évtizedben a palliatív kezelések kiszélesedésével és fejlődésévek, modern kemo-, radio- és hormonterápia bevezetésével a csontmetastasisos betegek jelentős százaléka a statisztikai adatok szerint évekig betegségével együtt túlélhet. Ez jelentős szemléletváltozást hozott a sebészi stratégia kialakításában is. (13D) 1
II. Diagnózis 1. Diagnosztikai teendők (6D, 13D) Diagnosztikai algoritmus patológiás törés esetén Tumorra vonatkozó anamnézis Laborvizsgálatok Általános állapot felmérése Röntgenvizsgálat, (UH, CT) Csontrendszer izotópos vizsgálata Sebészi ellátás (palliatív osteosynthesis) + szövettani mintavétel Kivizsgálás, stádium meghatározás (lokális, skeletalis, extraskeletalis) (primer vagy metastasis, soliter vagy multiplex) Primer tumor ellátása esetleges chemo- vagy radiotherapia 2
2. Diagnosztikai és kezelési algoritmus patológiás törés előtt (6D, 13 D) Előzetes diagnózis Csontok áttéti daganata Ismert az elsődleges daganat rtg., csont izotóp (PET) Ismeretlen eredetű áttét Primer daganat keresése Soliter áttét Multiplex áttét sikeres sikertelen stádium meghat. stádium meghat. Elsődleges tumor biopsia (skeletalis onkológiai extraskeletalis) ellátása csontban Stádium meghat. (CT, MR) (skeletalis/ extraskeletalis, fenyegető törésveszély Csontáttét törésveszély) stádium meghat. (soliter, multiplex, fenyegető Palliativ Extraskeletalis igen nem törésveszély, stb.) sebészi, (mellkasi, vagy kemohasi CT, UH) radioterápia Biopsia biopsia (Tű)biopsia beteg ált. állapot felmérése stádium meghat. extraskeletális Prognosztikai faktorok értékelése Beteg ált. állapot felmérése Sebészi beavatkozás Sebészi/ nem sebészi kezelés tervezése Radikális Palliativ Palliativ sebészi kemoterápia/ radioterápia 3
Megjegyzés: előzetes diagnózishoz igen fontos a gondos anamnézis, korábbi betegségek, műtétek explorálása. A laborértékek kevésbé specifikusabb és hosszú ideig különösen kis kiterjedésű soliter metastasisoknál a normál határok között mozoghatnak. Az első választandó képalkotó vizsgálat mindig a kétirányú summatiós röntgenfelvétel, melyek szükség szerint CT, MR vizsgálattal kell kiegészíteni. Csontizotóp vizsgálat, illetve a lokalizációt pontosabban jelölő SPECT vizsgálatok rendkívül fontosak, elsősorban folyamat soliter, multiplex voltának eldöntésére. Fenyegető törésveszélyről beszélünk, ha a corticalis destructioja meghaladja az 50%-ot, illetve 2,5 cm-t. Pontosabb Mirels beosztása, mely figyelembe veszi a lokalizációt, fájdalmat, laesio jellegét és a defektus kiterjedését. (9A, 12D, 13D) 3. Patológiai vizsgálatok Csontmetastasisok felismerésekor az esetek egy jelentős (20-40%) részében a primer tumor ismeretlen. Ilyenkor a csontlaesioból biopsiát végzünk. A szövettani vizsgálat rendszerint ritkán (10-35%) utal az elsődleges daganat szervi lokalizációjára. Biopsiák formái: Aspirációs biopsia: ha technikailag kivitelezhető (a tumor már áttörte a corticalist), ha ismert a primer tumor és a metastasis igazolására van szükség. Technikai feltétel: citológiában és onkológiában jártas patológus. Percután hengerbiopsia, feltárásos sebészi biopsia: a fenti feltételek nem adottak, a diagnózis nem egyértelmű, a primer tumor ismeretlen. Feltétel: patológus, immunhisztokémiai módszerek, onkológiai konzílium elérhetősége. Intraoperativ fagyasztásos metszet és szövettani vizsgálat: ha technikailag kivitelezhető (eltávolított anyag lágyrész), metastasisra van gyanú, de egyűlésben végzett műtétet választunk. Feltétel: megfelelő szakmai jártassággal bíró patológus, fagyasztó microtom. Szövettani feldolgozás: Hagyományos szövettani módszerek Immunhisztokémia és elektromikroszkópia, ha a fenti módszerekkel biztos diagnózis nem adható. III. Terápia 1. Csontmetastasisok kezelési elvei 1.1. Beteg általános állapotának megítélése: Karnofsky-index alapján. 1.2. Fontosabb prognosztikai faktorok csontáttéteknél: (6D, 9A) Primer tumorra vonatkozók: Primer tumor szervi lokalizációja ismert, vagy ismeretlen. Primer tumor szöveti malignitási foka. Primer tumor szövettana. 4
Primer tumor onkológiai értelemben kezelt, kontrollált. A primer tumor felismerése és a metastasis közötti idő. Metastasisra vonatkozók: A metastasis soliter, vagy multiplex. Patológiás törés fennáll-e. Metastasis lokalizációja. Metastasis lokális kiterjedése. Metastasis növekedési üteme. A metastasis kemoterápia érzékenysége. A metastasis radioterápia érzékenysége. A metastasis hormonterápia érzékenysége (hormonreceptorok, stb.). A beteg általános állapotára vonatkozók: Általános belgyógyászati állapot (Karnofsky-index). Beteg életkora. Beteg pszichéje, kooperációs készsége, stb. 1.3. A sebészi kezelés lehetőségei (1C, 2B, 3B, 4D, 5B, 7C, 8C, 10B, 11D, 12D, 14B) 1.3.1. Sebészi kezelés célja: Fájdalom csökkentése. Mozgás terhelési képesség helyreállítása. Daganat radikális eltávolítása, bizonyos feltételek esetén. Önellátás biztosítása. Ápolhatóság biztosítása. Elfogadható életminőség. 1.3.2. Sebészi beavatkozás indikációi: Patológiás törés. Fenyegető törésveszély, ami megelőző stabilizációt igényel. Egyéb palliatív kezelésre nem reagáló kimutatott metastasis. Soliter metastasis, ha a kuratív metastasectomia indikációi fennállnak. Nagymérvű mozgásbeszűkülés, terhelési képtelenség. Aszociális állapotok, nagyfokú fájdalom. 4.3.3. Sebészi beavatkozás kontraindikációi: Várható élettartam kevesebb mint 1-3 hónap. Rossz általános állapot. Multiplex metastasisnál, ha patológiás törésveszély nem áll fenn és a daganat egyéb palliatív kezelésre reagál. 1.3.4. Sebészi kezelés típusai: 1.3.4.1. Palliatív beavatkozások: Gerincnél: Laminectomia, decompressio, mint minimál beavatkozás. Laminectomia, decompressio + stabilizáció, jobb prognosztikai feltételek esetén. Alsó végtag terhelő hosszú csöves csontjai: 5
Ender szegezés: minimál beavatkozás rövid életkiáltásnál az ápolhatóság biztosítására. Endoprotézis: combfej, combnyak lokalizációnál, célszerű cementes, revíziós, hosszúszárú protéziseket használni. Gamma szegezés: combnyak-intertrochantericus lokalizációnál. Intramedullaris velőűrszegezés: diaphysealis lokalizációnál. Kombinálható segmentresectioval és intercalaris homograft alkalmazásával, vagy excochleatioval + csontcementtel. Excochleatio + csontcement és/vagy lemezes rögzítés: diaphysealis lokalizáció, rövid életkilátásnál. Segmentresectio, pótlás homografttal, vagy tumor endoprotézissel: diaphysealis lokalizáció. Segmentresectio + arthrodesis (intramedullaris szegezés, tumor endoprotézis): femur distalis, tibia proximalis, meta-, epiphysis lokalizációnál. Felsővégtag nem terhelő csöves csontjainál: Minimális beavatkozásként kötegszegezés Kirschner drótokkal vagy Ender szeg alkalmazása rövidebb életkilátások esetén. A fenti nagyobb stabilitást biztosító megoldások ritkábban kerülnek alkalmazásra. Medence: Egyszerű resectio: medencelapátra, os pubisra, ülőcsontra lokalizált metastasisnál. Resectio + excochleatio és a medencegyűrű stabilizálása csontcementtel: acetabulumot elérő medencelapáti lokalizációnál. Excochleatio, vápafenék kosár Steinmann szegekkel megerősítve, polyetilén vápa, fém szár: ízületbe törő, instabilitást okozó periacetabularis metastasisoknál. Megjegyzés: A sebészi stratégia tervezésénél fontos figyelembe venni, hogy az alkalmazott módszer kitartson a beteg élete végéig. 1.3.4.2. Amputatio: Metastasisok esetében ritkán végzünk Indikációi: Csillapíthatatlan fájdalom. Funkcióvesztett végtagrész. Kiterjedt fekélyes lágyrészek, keringészavar. Acrális lokalizáció. Súlyos lokális postoperativ infectio. 1.3.4.3.Radikális metastasectomia kurativ céllal Primer tumor onkológiailag kontrollált. Primer tumor és a metastasis jelentkezése között hosszabb időintervallum. Soliter metastasis. Patológiás törés nem következett be. Extrasceletalisan egyéb szervben nincs metastasis. Adottak a sebészi radikális tumor eltávolítás lokális feltételei. Műtéti lehetőségek: Tumor endoprotézis. 6
Segmentresectio, pótlás homológ vagy autológ csontgrafttal, stabilizálás lemezzel, vagy intramedullaris szeggel. Homológ masszív osteochondralis graft beültetése. Autológ fibula transpositiója. 1.4. Radioterápia: Preoperatív, tumor volumenének csökkentése, fájdalomcsillapítás célzattal. Postoperatív: palliatív műtétek után, illetve marginalisan végzett kuratív célzatú műtétek után. Fájdalomcsillapító célzattal 1.5. Posztoperatív kemoterápia: Indikált minden esetben, akár palliatív, akár radikális műtét történt, illetve ha műtétre egyéb okokból nem kerülhetett sor. Kontraindikációk: 70 év fölötti életkor. Rossz általános belgyógyászati állapot. Ha a daganat kemoterápia resistens. 1.6. Radioizotópok: Bizonyos pajzsmirigy-, prostata-, emlő rákok disseminalt csontmetastasisainál. 1.7. Hormonkezelés: Prostata rákok disseminalt csontáttéteinél. Ösztrogén receptor pozitív emlőrákok csontáttétei. 1.8. Bisphosphonatok: Lyticus, illetve kevert típusú csontmetastasisoknál. Lyticusnál i.v. bisphosphonat, majd localis ellátás (műtét vagy irradiáció), fenntartó bisphosphonat i.v. vagy p.o. 2. Csontmetastasisok kezelésének személyi, technikai feltételei Elsődleges traumatológiai ellátás patológiás törés esetén történhet minden traumatológiai osztályon. A későbbi speciális kivizsgálást célszerű belosztályon, onkológiai osztályon végezni. Minden esetben javasolt multidiszciplináris konzílium onkológus, kemo- és radioterapeuta, patológus és onkológiában jártas sebész részvételével. (6D, 9A, 12D, 13D) Speciális igények és műtétek centrumokban tervezhetőek, ahol rendelkezésre áll: MR, izotóp, ultrahang vizsgálati lehetőség. Csontbank. Speciális tumor endoprotézis rendszer. Megfelelő jártasságú ortopéd-traumatológus sebészi team. Interdiszciplináris konzílium lehetősége (lásd fent). CT, 7
3. Csontmetastasisos betegek utánkövetése Három hónaponkénti kontroll minimum öt évig: Fizikális vizsgálat. Laborkontroll. Kétirányú summatiós röntgen a műtét területéről. Kétirányú mellkas felvétel, metastasisra gyanú esetén mellkas CT. Radikális metastasectomia esetén a fenti vizsgálatokon kívül fájdalom jelentkezése esetén csontizotóp vizsgálat, hasi ultrahang is szükséges. IV. Rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék 1. Bauze AJ, Clayer MT. Treatment of pathological fractures of the humerus with a locked intramedullary nail. J.Orthop Surg.(Hong.Kong.) 2003;11:34-7. (Evidenciaszint: C ) 2. Bohm P, Huber J. The surgical treatment of bony metastases of the spine and limbs. J.Bone Joint Surg.Br. 2002;84:521-9. (Evidenciaszint: B ) 3. Cheville JC, Tindall D, Boelter C, Jenkins R, Lohse CM, Pankratz VS et al. Metastatic prostate carcinoma to bone: clinical and pathologic features associated with cancerspecific survival. Cancer 2002;95:1028-36. (Evidenciaszint: B ) 4. De Geeter K, Reynders P, Samson I, Broos PL. Metastatic fractures of the tibia. Acta Orthop Belg. 2001;67:54-9. (Evidenciaszint: D ) 5. Durr HR, Muller PE, Lenz T, Baur A, Jansson V, Refior HJ. Surgical treatment of bone metastases in patients with breast cancer. Clin.Orthop Relat Res. 2002;191-6. (Evidenciaszint: B ) 6. Esther RJ, Bos GD. Management of metastatic disease of other bones. Orthop Clin.North Am. 2000;31:647-59, ix. (Evidenciaszint: D ) 7. Fuchs B, Trousdale RT, Rock MG. Solitary bony metastasis from renal cell carcinoma: significance of surgical treatment. Clin.Orthop Relat Res. 2005;187-92. (Evidenciaszint: C ) 8. Ghert MA, Harrelson JM, Scully SP. Solitary renal cell carcinoma metastasis to the hand: the need for wide excision or amputation. J.Hand Surg.[Am.] 2001;26:156-60. (Evidenciaszint: C ) 9. Hansen BH, Keller J, Laitinen M, Berg P, Skjeldal S, Trovik C et al. The Scandinavian Sarcoma Group Skeletal Metastasis Register. Survival after surgery for 8
bone metastases in the pelvis and extremities. Acta Orthop Scand.Suppl 2004;75:11-5. (Evidenciaszint: A ) 10. Jung ST, Ghert MA, Harrelson JM, Scully SP. Treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin.Orthop Relat Res. 2003;223-31. (Evidenciaszint: B ) 11. Liu JK, Apfelbaum RI, Schmidt MH. Surgical management of cervical spinal metastasis: anterior reconstruction and stabilization techniques. Neurosurg.Clin.N.Am. 2004;15:413-24. (Evidenciaszint: D ) 12. Manabe J, Kawaguchi N, Matsumoto S, Tanizawa T. Surgical treatment of bone metastasis: indications and outcomes. Int.J.Clin.Oncol. 2005;10:103-11. (Evidenciaszint: D ) 13. Radford M, Gibbons CL. Management of skeletal metastases. Hosp.Med. 2002;63:722-5. (Evidenciaszint: D ) 14. Wedin R. Surgical treatment for pathologic fracture. Acta Orthop Scand.Suppl 2001;72:2p-9. (Evidenciaszint: B ) 15. Wenger M. Vertebroplasty for metastasis. Med.Oncol. 2003;20:203-9. (Evidenciaszint: D ) A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. 9