A piaci betegbiztosítások egészség- és társadalompolitikai jelentősége, a megvalósítás lehetőségei I. A magánfinanszírozás szerepének és helyzetének áttekintése A kiegészítő biztosítások szerepének értékeléséhez át kell tekinteni a magánfinanszírozás szerepváltozását. A közösségi egészségügy fenntarthatóságának biztosíthatósága Európa legtöbb országában egyre nagyobb problémát jelent, és átalakításokat, reformokat, rendszerértékű változásokat követel. Ezek a változások alapvetően a közforrások felhasználásának hatékonyságának javítására és a pótlólagos források bevonására, azaz a közszolgáltatásokra nehezedő nyomás csökkentésére irányulnak [1, 2, 3.]. Az ok egyszerű: a tudományos - technológiai fejlődés a lakosság elöregedése mellett olyan költségvetési nyomást okoz, amit az igazságosság (pénzügyi és geográfiai értelemben is) igényének fenntartása mellett a gazdaság növekedése nem képes fedezni. Ez az a konfliktus, amit a technológiailag lehetséges gazdaságilag megengedhető konfliktusaként szoktunk említeni. Miután ehhez a fejlett államokban az igazságosság (fairness, equity) igénye társul, ez tovább élezi a fenntarthatósági és finanszírozhatósági konfliktusokat. A kormányok kezében többféle eszköz van a költségkontroll érvényesítésére, ezek közül az a alábbiak a fontosabbak: kapacitás-kontroll, technológia-értékelésen alapuló ellátási csomag és ártámogatás meghatározás, az igénybevételi szabályok ellátásszervezés, betegút-manegement, a magánforrások becsatornázása. Mindegyik eszköz egyaránt fontos, és ennek kapcsán mindenütt felértékelődik az a kérdés, hogy hogyan lehet a közösségi forrásokat kiegészíteni, és főleg: hogyan lehet ezt úgy tenni, hogy ne sérüljön nagyon az igazságosság, ne fokozódjon a társadalom kettészakadása nyertesekre és reménytelenül vesztesekre. A kiegészítő finanszírozások típusai, szerepe E tanulmányban a kiegészítő források közé sorolok minden olyan forrást, ami nem az állami újraelosztási rendszereken keresztül, nem kényszerszolidaritással érkezik az egészségügybe. Az egészségügyi kiadásokat két nagy csoportra szokás osztani: közkiadásra és magánkiadásra. Ezt a felosztás tartják alapvetőnek a rendszer igazságossága szempontjából, hiszen a közforráson alapuló rendszerek jellemzője az, hogy a hozzájárulás képesség szerinti, a hozzáférés pedig szükséglet szerinti. Így a közfinanszírozás biztosítja leginkább a rendszer szolidaritását, azaz azt, hogy a hozzáférés ne függjön az egyén fizetőképességétől. Ez az állítás kiegészítésre szorul. Mára már a világ egészét és a finanszírozhatósági - fenntarthatósági tendenciákat is figyelembe véve felértékelődik egy másik felosztás, ami a forrásokat előre fizetett kockázat-kezelt, (prepaid) és közvetlen térítésű (out of pocket) rendszerekre bontja. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 1 Kincses Gyula
Ez a felosztás abból indul ki, hogy mindenki számára fontos, hogy milyen az újraelosztás terhére nyújtott szolgáltatások spektruma, hozzáférése, milyen ennek a szolidaritás-tartalma, de még fontosabb az, hogy van-e 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Az egészségügy finanszírozásának felosztási lehetoségei Egyéni kockázatmanagement vagyon megtakarítás Család! tankönyvi felosztás A kockázatkezel zatkezelés s típusait A magyar egés zségpénzt ár Magánfin nfin. közfinansz zfinanszíroz rozás Egyéni kockázatkezelés (szervezett elotakarékosság) Vertik ális porlasztás MSA, NYESZ saját felosztás Kockázatkezelt finanszíroz rozás Szervezett kockázatkezelés Közösségi kockázatkezelés (biztosítás) Horizontális és vertikális porlasztás Szolidaritás elvu TB Közvetlen (eseti) térríítés közvetlen fizetés (OoP) szervezett magánfinanszírozás közfinanszírozás Kincses, 2002. Üz leti biztosí tás Kiegészíto/ duplikáló helyettesíto bármilyen védelem az egyének mögött, azaz mennyire függ az igénybevételi lehetősége az aktuális fizetőképességétől. A fejlett államokban is igaz az, hogy a szociális biztonságot az egészségügyben a közfinanszírozású és a szervezett magánfinanszírozású rendszerek mára már együtt adják. Ez a felosztás tehát az vizsgálja, hogy az egészségügy finanszírozásában mennyi a kockázatkezeléssel lefedett elem (függetlenül attól, hogy ez milyen típusú kockázatkezelés, azaz szolidaritás elvű, vagy sem), és mennyi az aktuális fizetőképességhez kötött (azaz az igénybevétel lehetőségének kockázatát erősen növelő) rész. A kockázatkezelést egyébként két nagy csoportra lehet bontani: egyéni kockázatkezelés (vertikális, időbeli kockázatporlasztás), és közösségi kockázatkezelés (horizontális kockázatporlasztás, kockázatközösséggel). Ez utóbbit (a kockázatközösség) szintén két nagy csoportra bontják: szolidaritás elvű, és kockázat elvű kockázatközösségre. Az előbbit hívjuk társadalombiztosításnak, az utóbbit üzleti biztosításnak. Az üzleti egészségbiztosítások szintén két fő csoportra bontatók: kiegészítő és helyettesítő egészségbiztosításra. Az előbbiek a társadalombiztosítás csomagjában nem levő szolgáltatásokat, illetve ott fizetett díjakat, és eseti alternatív igénybevételt fedeznek, az utóbbiak bizonyos (biztosításra nem kötelezett rétegek) teljes ellátását hivatottak fedezni. Az egészségügyi finanszírozásnak még egy felosztási lehetőségének van jelentősége Magyarországon, amely a kiadásokat legális és illegális csoportra bontja. Ez utóbbi a hálapénz. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 2 Kincses Gyula
A kiegészítő finanszírozások helyzete Magyarországon A fejlett államokban tehát az állampolgárok szociális biztonságát az egészségügy területén a közösségi kockázatkezelő rendszerek (társadalombiztosítás/állami egészségügyi rendszer + szervezett magánfinanszírozás) együttesen nyújtják. Magyarországon a társadalombiztosítás Az egészségügyi ellátás fő finanszírozási típusainak megoszlása egyes OECD országokban 100% 80% 60% 40% 20% 0% Italy France New Zealand Japan Sweden Iceland Czech Republic Norway United Kingdom Estonia Germany United States Switzerland Portugal Slovak Republic Hungary Canada OECD Poland Slovenia Spain Finland Ireland 2009-es adatok. Source: OECD Health Data 2011. Out-of-pocket lefedettsége teljeskörű, de mint a mellékelt ábra mutatja nemzetközi összehasonlításban viszonylag alacsony a közfinanszírozás aránya (és az előzetes számítások szerint 2009-hez képest ez tovább csökkent), de ehhez egy igen alacsony szintű szervezett magánfinanszírozás társul. Ennek megfelelően Magyarországon igen alacsony az előrefizetett, kockázatkezelt hányad, az OECD statisztikában elérhető adattal rendelkező európai országok közül Portugália és Svájc előtt hátulról a harmadikok vagyunk. A helyzetet tovább rontja, hogy Magyarországon ma még igen alacsony a kockázatkezelésen alapuló üzleti egészségbiztosítások penetrációja, így a szervezett magánfinanszírozás zömét az egészségpénztárak adják 1, és az egészségpénztárak egyéni számlás rendszerében nem alkalmaznak kockázatközösséget (kizárólag előtakarékosság létezik a rendszerben), így kisebb biztonságot garantálnak előre nem látott események esetén. A szociális védelem tehát nem nevezhető megfelelőnek Magyarországon az egészségügyi hozzáférés tekintetében. Other Private insurance Private sector General government 1 CEA statistics No 44 European Insurance in Figures December 2011. http://www.insuranceeurope.eu/uploads/modules/publications/european-insurance-in-figures-2011.pdf A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 3 Kincses Gyula
A szervezett magánfinanszírozás Egészségpénztárak E tanulmány műfaji és terjedelmi okok miatt nem vállalkozhat az egészségpénztárak szerepének, helyzetének átfogó elemzésére. A terület jelentőségét, fejlődési dinamizmusát az alábbiak mutatják [4.]. Főbb mérföldkövek az egészségpénztári szektor fejlődésében 900 55 000 800 700 600 50 000 45 000 40 000 35 000 Tagok száma (ezer fő) Vagyon (millió Ft) 500 30 000 400 25 000 300 200 100 20 000 15 000 10 000 5 000 0 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1993 Az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény (Öpt.) megszületése: kötelező közösségi számlák bevezetése 1996 Öpt. módosítása: kötelező közösségi számlák korlátozása (40%) 1996-1998 Munkáltatói pénztárak megalakulása 2003-2004 Banki / biztosítói pénztárak megalakulása 2004 Öpt. módosítása: kötelező közösségi számlák megszűntetése 2007 Igénybe vehető szolgáltatások köre módosult 2010 Szja tv -25 % adóval terhelt az egészségpénztárak munkáltatói befizetése A pénztárak létét az 1993. évi XCVI törvény alapozta meg. A KPMG tanulmány ábráján látható, hogy a taglétszám növekedés lassan indult meg, és igazi bővülést a 2004. évi módosítás hozott, amely megszűntette a közösségi számlákat. Ez egy kétélű döntés volt. egyrészt igen eredményes, mert ez hozta lendületbe a szférát, ugyanakkor a kockázatközösség és a közösségi szolgáltatások kizárásával behatárolta, leszűkítette a pénztárak funkcióját. 60 000 000 000 50 000 000 000 A taglétszámnak megfelelően alakult a pénztárak bevétele és kiadása is. Látató az is, hogy 2008.-ig 40 000 000 000 a pénztártagok számláit 30 000 000 000 összességében a szerény felhalmozás jellemezte. 20 000 000 000 Az előtakarékosság premizálása 10 000 000 000 0 ugyanakkor nem hozott érdemi változást a megtakarítási arányban. A pénztárak így továbbra is a létező, rendszeresen ismétlődő, jól kalkulálható Befizetések összesen Szolgáltatások kiadásai A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 4 Kincses Gyula
legális egészségügyi magán kiadások adókedvezménnyel és időbeli kockázatkezeléssel történő megvásárlására szerveződnek. Miután a legális és tervezető magánkiadások ma még alapvetően a termékvásárlást, és kisebb részben a szűréseket jelenti, ez határozza meg a pénztárak 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Érték (eft) 2009. Esetszám (db) kiadási struktúráját is. A KPMG tanulmány mellékelt ábrája mutatja, hogy értékben nézve a kiadások közel 80%-át a termékvásárlás teszi ki, (alapvetően gyógyszer és gyógyászati segédeszköz), és az egészségügyi szolgáltatások vásárlása csupán 15% körüli, de ez is a gyakorlatban jórészt szűréseket fed le. A szektor jelenléte tehát erősödő, és már érzékelhető nagyságrendű. Érdemi Gyógyüdülés, egészségügyi üdülés Sporttevékenység elemzés nélkül is megállapítható, hogy az egyéni Egészségügyi szolgáltatások Gyógyászati segédeszköz számlás rendszer miatt az egészségpénztár - rendszer Gyógyszer nem tartalmaz horizontális kockázatkezelési elemet, a tagok nem képeznek kockázatközösséget. Ez behatárolja a lehetőségeket és determinálja a funkciókat. Bár a szakértők a Kopp Mária - Skrabski Árpád házaspártól a KPMG tanulmányán és e tanulmány szerzőjének írásain át Sinkó Eszterig folyamatosan tettek javaslatot a rendszer továbbfejlesztésére [5, 6, 7 8,], a pénztárak szerepe nem bővült ennek megfelelően, sőt: a valós tendenciák ellentétes irányúak. A szakértői javaslatok az elismert pénztár jellegű működéstől az új biztosítási ágak (ápolásbiztosítási pénztár) kialakításáig terjedtek, és általában a közösségi szolgáltatások, a prevenció, és a szolgáltatás-vásárlás irányába akarták elmozdítani a rendszert. Ezek a gondolatok alapvetően megmaradtak a tanulmányok, előadások, beszélgetések szintjén, mert a pénztárak működését bemutató letölthető dokumentumokból 2 az derül ki, hogy a pénztárak a tisztán egyéni számlás rendszerre való áttérés után meghatározó módon a termékvásárlásra koncentrálnak, ami kevesebb egészségnyereséget eredményez a betegek nem több szolgáltatást vásárolnak, hanem olcsóbban veszik meg a termékeket így az egészségpénztárak jelen rendszere nem csökkenti érdemben a hálapénz szerepét sem. Az utóbbi évek fejleménye, hogy a pénztárak a tagok felé megpróbálnak közösségi szolgáltatásokat (elsősorban információszolgáltatást) nyújtani, de az egyéni számlás rendszer forrásoldalról ezt nehézzé teszi. E nélkül viszont az egészségpénztárak tényleg csupán egy drága MSA rendszerként működnek. 2 http://stabilitas.hu/?page_id=541 A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 5 Kincses Gyula
A piaci kiegészítő biztosítások A kiegészítő üzleti egészségbiztosítások a nem szolidaritás elvű, de kockázatközösségen alapuló kockázatkezelési csoportba tartoznak. Magyarországon eddig ez inkább elvi kategória volt: a szektor jelenléte eltekintve egy két szimpatikus, de sikertelen próbálkozástól alapvetően az életbiztosításokhoz kötött összegbiztosításokra és utasbiztosításhoz kapcsolt betegségbiztosításra korlátozódott. A szektor ezért gyakorlatilag mérhetetlen volt. Ennek okát rezignált pikírtséggel arra vezetetjük vissza, hogy a magánszolgáltatások piacán csupán két dolog hiányzott: a kritikus tömeget áttörő fizetőképes kereslet, a megfelelő hozzáféréssel elérhető, látható minőségi kínálat. A közgazdaságtan szabályai szerint, ha egy piacon egyaránt hiányzik a kínálat és a kereslet, akkor ott a pezsgés jelei is szerények. Ebben a helyzetben a kínálati oldalon áttörési lehetőséget jelenthet az, hogy 2011 novemberében a Parlament elfogadta a 2011. évi CLVI. Törvényt 3, melynek értelmében a személyi jövedelemadóról szóló törvényben módosultak a baleset- és betegségbiztosításra vonatkozó adózási szabályok. A változások a magánszemély javára kötött ilyen biztosítások díjának és a biztosítói szolgáltatásoknak a járulék és adókötelezettségét érinti. (6. A károk megtérülése, a kockázatok viselése körében adómentes:): 6.3. a kockázati (halál esetére szóló) életbiztosítás, a visszavásárlási értékkel nem rendelkező baleset- és betegségbiztosítás díja, valamint a kizárólag a díjat fizető kártérítési felelősségi körébe tartozó kockázat elhárítására kötött biztosítás díja; A módosulás itt csupán egyetlen szócska 4 (a betegségbiztosítás szó lett beszúrva a módosítással), de ez a szócska átalakíthatja az egész magyar egészségügyet. A közszolgáltatásokkal kapcsolatos elégedetlenség ma már van olyan fokú, hogy nő a kereslet a legális kiegészítő/piaci szolgáltatások iránt, és főleg: egyre többen gondolják azt, hogy a közszolgáltatásokban ma már hálapénzért sem kapják meg az általuk elvárt minőségű és biztonságú ellátást. Ezért a törvénymódosítás vélhetően jókor lép életbe, és előrelépést jelent a szervezett, legális magánfinanszírozások terén. Amit a betegségbiztosításról tudunk. Magáról a megnyíló lehetőségről igen keveset lehet tudni, hiszen a törvényi változást nem követte rendelet szintű végrehajtási utasítás. Magából a törvény szövegéből csupán annyi állapítható meg, hogy lett 2012. január 01.-el a munkáltató által vásárolt betegbiztosítás lett járulék- és adómentes. Abból, hogy munkáltató a kedvezményezetti kör, az alábbi következetések vonhatók le: ez egyrészt a csoportos biztosításoknak kedvez (ahol a munkáltató egyben, csoportként köt biztosítást), másrészt a biztosítók számára a biztosítotti réteg bizonyos kockázati homogenitását is jelenti (kor, és jövedelem alapján homogenizál, azaz csökkenti a 3 Magyar Közlöny, 2011. nov. 29. 164. o. 4 Takács Zoltán A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 6 Kincses Gyula
nagykockázatú személyek bekerülésének lehetőséghét a rendszerbe, hiszen ők már zömmel kikerültek a munkaerőpiacról). A betegségbiztosításokkal kapcsolatban még kiemelendő az, hogy ellentétben az egészségpénztári befizetéssel adható bónuszként, azaz nincs olyan kötelezettség, hogy minden munkavállalónak, és egyenlő mértékben kell adni. A dolgozó elvben két módon juthat adómentes biztosításhoz: a vállalat által vásárolt (csoportos vagy egyéni) biztosításként, vagy a munkavállaló egyéni döntése alapján, ha ez a biztosítási termék bekerül a cafetéria választható elemei közé. Az első lehetőség elvben ma is adott, a második csak 2013-ra realitás. Miután a törvénymódosítás 2011 végén született, a vállalatok a béren kívüli juttatásaikat addigra nagyjából leosztották, így a piac érdemi bővülése 2013-ra várható (ráadásul a jogi piacnyitás időpontjában megvásárolható biztosítási termék sem nagyon volt a piacon). A NAV állásfoglalás Magának a biztosításnak a lehetséges taralmáról, a kezelendő kockázatokról, a kockázatkezelés módjáról sem a Kormány, sem az illetékes tárcák (NGM, NEFMI) nem adtak ki végrehajtási rendeletet, így sem normaszöveg, sem a jogalkotói szándék nem volt ismert. Ebben a helyzetben alapvető változást hozott a NAV 2012.05.18.-án kiadott tájékozatója, amely az alábbi címet viseli: Tájékoztató az adómentes díjú betegségbiztosítás finanszírozhatóságáról 5. A tájékozató érdemben szabályozza a kezelhető kockázatok körét, és kimondja azt, hogy biztosításnak csak a valódi biztosítás tekinthető, azaz a betegségbiztosítás sztochasztikusan (véletlenszerűen, váratlanul) bekövetkező betegségekre, egészségkárosodásokra (mint biztosítási eseményekre) nyújt biztosítási védelmet, amely védelem keretében fedezetet képez a nem várt esemény miatti, sokszor jelentős összegű kiadásokra. A NAV állásfoglalás nem hagyja kételyek között az olvasót, és nevesíti, hogy miért adták ki az állásfoglalást: Az új, visszaélésszerű biztosítási konstrukció lényege az, hogy a biztosító minimális kockázatot vállal, ugyanakkor a konstrukció keretében lehetővé teszi a teljes körű szűrővizsgálatot. Így a szerződő, azaz a kifizető a szűrővizsgálat árát (amely vagy a szűrővizsgálaton résztvevő munkavállalónál vagy a kifizetőnél adóköteles) biztosítási díjként fizeti meg, amely a hatályos szabályok szerint adómentes. Az ilyen konstrukció célja egyértelműen a jogszerűtlen adóelőny elérése. A helyzet értéséhez az alábbiakat kell tudni: a foglalkozás-egészségügy keretében csak a munkaköri közvetlen kockázatok kiszűrésére előírt vizsgálatok tekinthetők költségnek, minden egyéb szűrés ( manager szűrés ) adóköteles béren kívüli juttatásnak minősül. Egyes szervezetek/biztosítók ezekre a munkakörből nem fakadó szűrésekre szerveztek biztosítási csomagot, és ezt tiltotta meg most a NAV. Az állásfoglalás egyértelműsítette azt, hogy a manager szűrések előre tervezett események, ezért nem tekinthetők biztosítási eseménynek, mert nem 5 http://www.apeh.hu/magyar_oldalak/nav/ado/szja/taj_120518.html A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 7 Kincses Gyula
a véletlen dönti el, hogy a kockázatközösség tagjai közül kinek és mikor kell szűrővizsgálatot végezni. A NAV állásfoglalás nem zárja ki generálisan a szűréseket a biztosítási csomagokból, de nagyon helyesen a szűrések csak a nyújtott egyéb szolgáltatások, a kezelt kockázatok tekintetében végezhető, azaz: szűrés akkor lehet a csomagban, ha a szűrés eredményeként szükségessé váló kezelés finanszírozása is része a csomagnak. Ezáltal a NAV állásfoglalás nagy lépést tett előre: a betegségbiztosításban a biztosítási elemek erősítését írja elő. Ez nagy lehetőség, de növekvő felelősség is, hiszen a biztosítás olyan kockázatközösség, ahol a biztosítónak is megvan a maga kockázata. A moral hazard néven ismert jelenség és a káresemények eltérő jellege miatt az egészségbiztosításokban ez a kockázat igen jelentős. Itt egyrészt maga a káresemény is kevésbé objektivizálható, mint egyéb biztosítási ágazatokban (az egészségi állapot változása sok esetben nem igen-nem típusú változás, hanem egy stádium-változás az egészség betegség által jelölt széles skálán), másrészt a betegbiztosításban nemcsak baleset jellegű kockázatok vannak, mint pl. az autóbiztosításban, hanem a természetes kopás, a kódolt hiba következményei is biztosítási események). A kockázat-mérséklés érdekében a biztosítóknak az alábbi eszközeik vannak: korrekt és megalapozott termékfejlesztés (pontos csomag- és árképzés) az ellátások irányítása, szervezése, az indokoltság és elszámolások kontrollálása az ellátási igény csökkentése (megelőzés + információszolgáltatás) a biztosítás terhére nyújtott ellátások maximálása (értékhatár-plafon) a betegek felé az egyes csomagokban ( beteg TVK ) költségmegosztás co-payment egyes tervezető, hosszú ideig halasztható ellátások várakozási időhöz kötése. (A várakozási idő legyen hosszabb, mint az ellátás jellemző halaszthatósági ideje. Ez a sztochasztikus jelleget erősíti.) Az eredményes működésez vélhetően ezen eszközök együttes alkalmazására lesz szükség. A kínálati oldal helyzete Az SZJA törvény módosítása tehát megteremtette a piacélénkítés lehetőségét a keresleti oldalról, a kérdés az, hogy van-e megfelelő kínálat a szolgáltatói oldalról, amire a biztosítók a csomagjaikat építhetik. A válasz ma még nem egyértelműen pozitív. A magánszolgáltatások piaca ugyan dinamikusan fejlődik, de erről a piacról ma senki (sem az állam, sem a biztosítók, sem a betegek) nem rendelkezik strukturált, ellenőrzött és hiteles információval. Ez a szegmens tradicionálisan kívül esik az egészségpolitika érdeklődési területén, a közadatbázisok etekintetben csak igen korlátozottan használhatók, mert sem a bennük levő információk minősége, sem elérhetősége, strukturáltsága nem megfelelő. Ugyanakkor itt még a piac sem oldotta meg a problémát: még sem a biztosítók, sem az egyéb piaci szereplők nem hoztak létre ellenőrzött, naprakész információ-szolgáltató rendszert, így a szolgáltatók tényleges szolgáltatási spektrumáról, azok minőségéről és körülményeiről nincsenek hiteles, egyenszilárdságú információk. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 8 Kincses Gyula
A szakértői becslések alapján a járóbeteg-szakellátásban ha rejtőzködően is, és nem feltétlenül egyenszilárdságú minőségben, de megvan az a magánszolgáltatói tömeg, ami alkalmas egy országos hálózat kialakítására. A fekvőbeteg-ellátásban még a rutin-ellátások terén sem biztosítható ez országosan a közszolgáltatók minőségi kapacitásainak bevonása nélkül. A kérdés az, hogy ezek a kapacitások mennyire minőségiek, és a politika mennyire akarja a bevonásukat. A magánszolgáltatások piacának fejlődését nehezíti az a tény is, hogy a szolgáltatók nem ismerték fel azt, hogy ebben a fázisban a közös piacépítés erősebb érdek, mint a konkurenciaharc. Az egészségpénztárak és az üzleti biztosítások várható szerepmegosztása Az öngondoskodás tipikusan középosztályi érték, így ha a kormányzatnak valóban deklarált célja a középosztály erősítése, akkor támogatnia, erősítenie kell az öngondoskodás rendszereit is. Ezért vélhetően nőni fog úgy az egészségpénztárak, mint az önkéntes kiegészítő biztosítások szerepe. Ugyanakkor a két rendszer jövője ma még sem a politikai szándék, sem a jogalkotás szintjén nem ismert. A NAV állásfoglalás ismeretében is valószínűsíthető az, hogy nem konkurens, hanem feladatmegosztásban dolgozó szaprofita, jó esetben szinergista rendszerekről lesz szó. A Kormány által átalakított rendszerben várhatóan a hagyományos egészségpénztári szerep várhatóan három piac között fog megoszlani: A primer prevenció, életmódváltások, a rekreáció támogatása várhatóan a SZÉP kártya feladata lesz, ezek nem kerülnek vissza a kiegészítő egészségügyi kiadások kompetenciájába. A tervezhető egészségügyi kiadások adókedvezménnyel és időbeli kockázatporlasztással támogatott finanszírozója az egészségpénztár lesz, pontosabban: marad. A változás maximum annyi lesz, hogy az egészségpénztárak deklaráltan is azt fogják csinálni, amit csinálnak, nem rakódik rájuk hamis elvárás. A kiadási struktúrában vélhetően megmarad a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök dominanciája, de az egészségpénztárak rástartolhatnak a NAV által most kizárt szűrővizsgálatok finanszírozására is. A véletlenszerűen bekövetkezett egészségügyi kockázatok ( betegségek ) finanszírozása az új betegbiztosítások feladata lesz. Prevencióban a feladatuk rövid és közép távon a terápiás konzekvenciával járó szekunder prevenció lehet. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 9 Kincses Gyula
Az out of pocket finanszírozás szerepe Magyarországon. Ha igaz az az állítás, hogy Magyarországon alacsony a prepaid fizetés aránya, akkor értelemszerűen magas az eseti zsebből fizetett rész ((out of pocket - oop) aránya. Azt is tudjuk, hogy az oop finanszírozás is két nagy csoportra bontható: a szolgáltatóknál, illetve patikákban, GYSE és orvosi műszer boltokban vásárolt egészségügyi szolgáltatások, termékek árára, amit közvetlenül az aktuális likviditásunkból fedezünk, és a hálapénzre. E dolgozat miután a szervezett magánfinanszírozással foglalkozik nem vállalkozhat a hálapénz részletes elemzésére, de két dolgot le kell szögezni [9., 10.]: hibás az a megközelítés, amelyik a hálapénzt az alacsony bérekre és a korrupcióra egyszerűsíti: az esetek jelentős részében akceptálandó igényt akar a beteg kielégíteni (pl. kezelőorvos, vagy intézmény megválasztása) de a jogszabályok (és a vezetői gyakorlatok) erre nem adnak lehetőséget, ezért a hálapénz nem fog addig megszűnni (még bérrendezés esetén sem) amíg a hiány és annak befolyásolható kielégítése nem szűnik meg az egészségügyben, illetve ennek legális kielégítési lehetőségei nem teremtődnek meg. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 10 Kincses Gyula
II. Az új biztosítási rendszer hatása: a jövő forgatókönyvei A dolgozat első felében áttekintettem a kiegészítő finanszírozások felosztási lehetőségeit, szerepét, magyarországi helyzetét és jogi környezetét. A dolgozat második részében a kiegészítő finanszírozások várható gazdasági - társadalmi hatását elemzem, valamint azt veszem számba, hogy milyen elképzelésekre és cselekvésekre van szükség ahhoz, hogy ezek a társadalmi gazdasági hatások a társadalmi teher és egészségnyereség szempontjából optimálisak azaz elviselhetők legyenek, és a kiegészítő finanszírozás rendszere minél több ember biztonságához járuljon hozzá, segítse a közösségi egészségügy működőképességének megőrzését, színvonalának javulását. A változás szükségessége Az üzleti biztosítók tekintetében szükségesnek látom rendezni a tyúk és tojás viszonyát. Azaz: ki kell mondani, hogy az üzleti biztosítások jól prognosztizálható terjedésének oka nem a biztosítók agresszív expanziós stratégiája, profitéhsége (tehát nem a biztosítók fogják gerjeszteni, okozni a folyamatot és a következményeket), hanem egy létező, tőlük függetlenül végbemenő folyamatra fognak reagálni. Az igazi ok ismert: a demográfiai folyamatok (idősödés, gyermekszám csökkenés) mellet egyre inkább lehetetlenné válik a közszolgáltatások technológia-követő nyújtása az elért igazságosság (teljes-körűség és ingyenesség) mellett. Egyre nyilvánvalóbb, hogy vége a teljeskörű magas-színvonalú és ingyenes egészségügy mítoszának. A XX. század közepének volt egy boldog időszaka, amikor azt hittük, hogy a technológiai fejlődés megalapoz egy olyan gazdasági növekedést, ami lehetővé teszi a ha majd a bőség kosarából mindenki egyaránt vehet 6, idilli állapotának elérését, és realitássá válik a jóléti állam ideája. A XXI. század elején hamar kiderül, hogy ez utópia: a technológiai fejlődés és demográfiai változások nagyobb költségnövekedést okoznak a jóléti rendszerekben, mint amit a gazdasági növekedés követni tud [11.]. Mindez az alapelvek megőrzése mellett a szolidaritás és a szubszidiaritás új egyensúlyának kialakítását követeli [12.]. Ráadásul az is kezd nyilvánvalóbbá válni, hogy a jóléti rendszerek terhei általában is nehezítik az európai államok versenyképességét, gazdasági növekedését [13.]. Az államok nem rendelkeznek stratégiával az új helyzet kezelésére, valójában még a megváltozott helyzettel való (politikailag is) korrekt szembenézésig sem nagyon jutottunk el. Annyi bizonyos hiszen a folyamat már elkezdődött, hogy felülvizsgálatra kerülnek a jóléti rendszerek, és a realitás az, hogy a szolidaritás megőrzése mellett növekedni fog a szubszidiaritás szerepe, azaz a feltétlen állami helytállás visszaszorul, és az állami beavatkozás a képességfejlesztésre, illetve a leszakadtak védelmére koncentrál. Mindez felértékeli az öngondoskodás szerepét, a családtól kezdve a szervezett magánfinanszírozási skála teljes terjedelmét ideértve. Magyarország sem lehet kivétel ez alól, de európai modell, minta hiányában még nem lehet pontosan megjósolni, hogy a közfinanszírozás szerepének átalakulása, a magánfinanszírozás és az öngondoskodás szerepének növekedése milyen formában megy végbe Magyarországon, milyen modellben, milyen szerepkörben erősödnek meg a piaci biztosítások a későbbiekben. A lehetséges forgatókönyveket a következő fejezetben foglalom össze. 6 Petőfi Sándor: a X I X. Század költői A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 11 Kincses Gyula
A lehetséges fejlődési irányok Mint a tanulmány első része bizonyította, egyetlen forgatókönyv kizárt: hogy így marad minden. (Az így alatt az értendő, hogy a betegek szinte kizárólag a közszolgáltatásokat veszik igénybe, mindezt hivatalosan ingyen, és a közszolgáltatások rendszere legalábbis ígéret szintjén biztosítja is az összes lehetséges szükséges ellátást, míg a személyes extra igényeiket, elvárásaikat a betegek ugyanebben a rendszerben, de hálapénzért szerzik meg.) Ez a több évtized óta a teljeskörű ingyenes magas színvonalú + hálapénz elven működő rendszer recseg ropog, ennek bizonyosan vége 7. Az új helyzetre, és az ennek kapcsán szükségszerűen megjelenő üzleti biztosításokra Magyarország egészségügyi rendszere három módon reagálhat: a közszolgáltatások szűkülése miatt fejlődik a biztosítási piac, és ez egy második, szeparált, magán-ellátórendszerre épül, amit kizárólag a magánfinanszírozás tart fent, fejlődik a biztosítási piac, és ez egy vegyes (magánszolgáltatók és a közszolgáltatók piaci kapacitásai) ellátórendszerre épül, és a magánforrások a közszolgáltatásokat is támogatják, nem fejlődik sem a hazai biztosítási piac, sem a magyar magánszolgáltatások piaca, így nő a korruptív hálapénz szerepe és az orvosok, szakdolgozók a szűk fizetőképes kereslettel együtt külföldre távoznak. Az elkülönült magán-egészségügy erős piaci biztosítással Tetszetős az a felületes állítás, hogy ez a korrekt megoldás, hiszen szépen elkülönítve a magán- és közellátás, nincs keveredés, vita: balra a jegyes menza, jobbra a fizetős étterem, és főleg nincs vád, hogy mégis fizetőssé tették az ellátást, visszacsempészték a vizitdíjat, mert a közszolgáltatónál továbbra sem kell (pontosabban: nem lehet) fizetni, nincs rövid-távú politikai kockázat. A finanszírozó (a beteg vagy a magánbiztosító) szintén jobban szereti ezt: az elkülönült magellátásban más, magasabb színvonalú üzleti kultúra, másfajta ügyfél-orientáltság jelenhet meg, míg a közszolgáltatók hiába képviselnek magas szakmai színvonalat, ha az ellátási körülmények, az attitűd nem felelnek meg a piaci igényeknek. Ráadásul ez a modell könnyen megvalósítható, lényegesen kevesebb szabályozási feladatot ad: nem kell meghatározni érdemben a közfinanszírozás ellátási csomagját az van a csomagban, amit a közfinanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató nyújtanak, és az nincs, amit a magánklinikák, magánrendelők nyújtanak, tehát a dolog egyszerű, működik magától. Igen, ez igaz, de mindennek súlyos ára van. Ha rendet rakunk, kitiltjuk a maszekolást, a magánfinanszírozást a rendszerből 8, akkor a kiegészítő források elkerülik a közösségi egészségügyet, a források pedig magukkal viszik az orvosokat, szakszemélyzetet is, ami tovább nehezíti, rontja a közellátás helyzetét: se pénz, se orvos nem marad. Csökken az intézmény- 7 Elég, ha csak a várólistákra tekintünk: számos megbetegedésben ma is a politikailag és szakmailag korrekt határon kívülre esik a várakozás: csípőprotézis műtét 618 nap (9281 várakozó), térdprotézis műtét 1005 nap (8840 várakozó), gerincstabilizáló műtét 672 nap (914 várakozó), szürkehályog műtét 393 nap (26055 várakozó), szívkatéterezés 105 nap (3454 várakozó) Forrás: http://varolista.oep.hu 8 Lásd még az óriásplakátot: Az egészség nem üzlet A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 12 Kincses Gyula
management mozgástere a többletbevétel hiánya miatt, csökken a hálapénz hiszen a fizetőképes kereslet elkerüli a közösségi egészségügyet, a minőségi kapacitások és ellátás-kultúra hiánya miatt kiesnek az egészségügyi turizmus bevételei is, szép lassan korhad a rendszer. Végállapotként és lehet, hogy nem tervezett folyamatként mindez az egészségügyi kettészakadásának veszélyét vetíti előre egy ingyenes, de leromlott, hosszú várakozású közellátásra, és egy rendes, de fizetős egészségügyre. Miután a közösségi egészségügy egyre romlik, egy réteg szinte kizárólag a második, magán-ellátórendszert veszi majd igénybe. Miután ez a réteg erős érdek-érvényesítő képességgel bír, előbb utóbb kilobbizza, hogy ne kelljen társadalombiztosítási járulékot fizetnie hiszen úgysem kap érte semmit, és a jelenlegi kiegészítő/duplikáló biztosítás úgynevezett helyettesítő magánbiztosítássá válik 9. Ez az amerikai rendszer kelet-európai változatát alakítja ki: a lakosság alsó egyharmada (alsó kvintilis, nyugdíjasok stb.) szinte kizárólag az olcsó/ingyenes szegényellátást veszi igénybe, a középosztály a kiegészítő biztosítások révén jellemző/meghatározó módon a magán-egészségügyet veszi igénybe, de a nagykockázatú eseményekkel (nagy balesetek, tartós daganatos megbetegedések, ritka betegségek stb.) továbbra is a közösségi egészségügyet fogja terhelni. Ez azt jelenti, hogy ez a réteg az ellátási események 80-90%-at a magánegészségügyben veszi igénybe, de a maradék 10-20%-nyi esemény fedi le a költségek harmadát felét. A közellátás ezáltal számára vis maior biztosítássá válik, a nagykockázatokra fókuszálva. És az erősödő nemzeti burzsoázia lesz az, ami tisztán magánbiztosítással rendezi a sorsát, és nemzeti jelleg ide vagy oda, sok esetben külföldön vásárolja meg azt, amit a középosztály vis maior biztosításként a közellátásban vesz igénybe. A drága, nagyköltségű, de ritkább betegségekre a kis esetszám miatt nem éri meg magyar piaci kapacitásokat létrehozni, ezen szükségletek kielégítése külföldre viheti a tehetősebbek pénzét. Mint látjuk, a rövidtávú politikai kockázat-kerülésnek tehát hosszú távon komoly politikai ára lehet, nem beszélve arról, hogy mint az USA példáján is látjuk a kettészakadt, két független egészségügy makro-szinten igen drága és rossz hatékonyságú. A köz és a magán együttélése A fenti, első forgatókönyv tehát igen komoly kockázatokat rejt, úgy a populációs egészségi állapot, mint a társadalmi koherencia, béke szempontjából. Ezért célszerű érdemben megvizsgálni a második változatot, amely szintén tényként fogadja el, hogy bizonyos igények csak a magánforrások terhére és piaci körülmények között elégíthetők ki, de megpróbál olyan szabályozást és fejlesztéspolitikát kialakítani, amelyik a két rendszer részleges együttélése, egymásra épülése révén a magánforrások egy részét a közszolgáltatást nyújtókhoz viszi, stabilizálva ezzel a közszolgáltatások fenntarthatóságát, minőségét, fejleszthetőségét, és nem utolsó sorban hozzájárul az egyre égetőbb HR kérdés megoldásához. Ha a kormányzati szándék a kiegészítő forrásokat (legalább részben) a közellátásba szeretné csatornázni, akkor annak munkás előfeltételei vannak. Ehhez már bizonyosan nem elég a fürdőszoba + színes tévé megközelítés: egy biztosító csak akkor tud bármit vásárolni a közszolgáltatótól, ha annak vannak megvásárolható, piacképes termékei. 9 Ráadásul erre jól hivatkozható lesz a német rendszer, ahol cenzus alapján ki lehet maradni a kötelező biztosításból. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 13 Kincses Gyula
A megvalósításhoz az alábbi területeken kell szabályozási változásokat elérni: 1. Tisztázni kell (legalább a kritikus területeken) a kötelező társadalombiztosítás tartalmát, azaz az ellátási csomagot Ha ugyanaz az ellátórendszer nyújtja az alap és a kiegészítő szolgáltatást, akkor (végre ) meg kell határozni az alapszolgáltatás fogalmát, tartalmát. Ehhez legalább a kritikus területeken meg kell határozni az ellátási csomag egyes elemeit, intézményre, tevékenységre bontott szolgáltatás-kontingálást kell bevezetni egyes ellátásokra, és fel kell vállalni, hogy a külön igényekért a közintézményben is fizetni kell, és hogy ez már nem egyszerűsíthető a színes tv-re és tiszta fürdőszobára. Azokat a területeket kell fizetősé tenni, ahol a beteg ma is fizet csak hálapénzt, illetve ahol jól meghatározhatóan eltérő árú technológiák alkalmazhatók nem érdemi egészségnyereség-különbség mellett (pl.: érzéstelenítési eljárások), de fel kell vetni az orvosválasztás kérdését is. Ehhez a közszolgáltatóknak is lehetővé kell tenni, hogy szabad kapacitásaikon elkülönítetten teljes árú szolgáltatásokat nyújtsanak. Ezek lehetséges célcsoportjai: a várólisták rövidítéséért áldozni tudók (kiegészítő biztosítással is), a tb által eleve nem finanszírozott ellátások (pl.: plasztika) igénybe-vevői, egészségügyi turizmus, azaz külföldi betegeknek nyújtott szolgáltatások. Ezek együttesen már jelentős forrásbevonást jelentenek a közszolgálatba, javítják az ellátás kultúráját, minőségét, javítják a közszolgáltatók munkaerőmegtartó- képességét. A magánforrások bevonásának két, lehetséges (alacsony politikai kockázatú és szakmailag pontosan meghatározható) nagy területe, amire a szabályozásnak koncentrálnia kell: Kiegészítő díjért nyújtott szolgáltatások (csak a beteg kérése, választása alapján!) az igénybevételi szabályok megkerülése (máshova akar menni, beutaló nélkül akar menni stb.) a finanszírozási protokollban levőtől eltérő (drágább) technológia (műtét-típus, érzéstelenítés, anyag, gyógyszer, protézis stb.) használata a kezelő-orvos megválasztása (ma is csak intézmény-választási szabadság van, nem orvos-választási!) eltérő hotel- és ápolási igény Teljes térítésért A közszolgáltató az OEP által le nem kötött kapacitásán elkülönítetten (elkülönített helyen vagy időben) teljes térítés mellett magánszolgáltatásokat nyújthat magyar és külföldi betegek számára (átjárás az egészségügyi turizmussal). Kapacitás-átengedés (bérbe adás) A közszolgáltató kapacitásait (műtők, kórtermek, rendelők, diagnosztikus/terápiás készülékek) teljes vagy részleges időtartamban bérbe adhatja magánszolgáltatást nyújtó vállalkozásoknak A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 14 Kincses Gyula
Ez a megoldás többletpénzt hoz a közszolgáltatásba, segít megtartani, itthon-tartani az orvosokat, csökkenti a hálapénz súlyát, szerepét, nem támadható, mert nincs kötelező fizetés, csak a beteg választása alapján, és ebben a rendszerben pénzért nem lehet előrébb menni a várólistán, hanem egy másik, fizetős sorba lehet átállni. (Nem más kárára vásárolnak előnyt, sőt: így a tb sorban állók is hamarabb jutnak a szolgáltatáshoz) 2. A minimumfeltételeknek és a szakmai szabályoknak a realitásoz igazítása a piaci területen A piaci szolgáltatások terjedésének egyik gátja, hogy a szakmai szabályozások (pl. minimumfeltételek) alapvetően a közszolgáltatásokra születnek, ezért kizárják az eredményes üzleti modellt. Az intézményi fogalmak ( kórház, rendelő ) a közszolgáltatásokból kerülnek át, és ez felesleges túlszabályozást, korszerűtlen szerkezetet, piaci viszonyok között értelmezhetetlen ágyszámokat ír elő. A cél a flexibilis struktúra, kisebb ágyszám támogatása. A partner kórház fogalmát ehhez nem feltétlenül kell jogilag is definiálni, de a korszerű szerkezet és minőségi igényeket kielégítő ellátás már megköveteli a medihotel fogalmának jogi bevezetését. Legalább ennyire fontos a szakmai szabályok átalakítása: Magyarországon hiába beszélünk az egynapos sebészet fontosságáról, ha a szakma nem engedi be az Európa több államában már így végzett beavatkozások egy jelentős csoportját. 3. A piaci igények elismerése a fejlesztéspolitikában A piaci szolgáltatások fejestéséhez (összhangban az egészségügyi turizmus fejlesztésével) pályázati lehetőségetek kell teremteni. Kiemelten fontos, hogy ebben a közszolgáltatók is tudjanak fejlesztési forrásokhoz jutni, de természetesen a piaci célú fejlesztésekkel azonos kondíciók mellett. A pályázatokban kiemelt célcsoportnak kell tekinteni a partner kórházakat. 4. Egyéb, az ágazaton kívüli szabályok szükségessége A betegbiztosítással kapcsolatos szabályozásnál alapvető fontosságú, hogy a betegségbiztosítás szolgáltatásai közül ki kell zárni az összegbiztosítást, amely elszámolás nélküli pénzfelhasználást tesz lehetővé a biztosítási esemény elszenvedőjénél. Az összegbiztosítás az egészségügy szürkegazdaság jellegét nem fehéríti, hanem a fekete-gazdaság felé nyomja, mert konzerválja, erősíti (és nem felszámolja) a hálapénz rendszert. Ha a kormányzat ténylegesen támogatni akarja az öngondoskodást, illetve ennek ezt az új elemét, akkor a betegbiztosítást nemcsak a munkáltató számára kell kedvezményessé tenni, hanem a munkavállaló számára is. A realitás olyan konstrukciót követel, ami nem csökkenti a költségvetés adóbevételeit. Ilyen lehet az, hogy a betegbiztosítást a cafetéria választható elemei közé kell emelni, illetve, hogy meg kell engedni, hogy az Egészségpénztári megtakarításokból is lehessen betegbiztosítást vásárolni. Ezek a megoldások kibővítik a potenciális biztosítotti kört, ugyanakkor nem jelentenek újabb terhet sem a munkáltatónak, sem a költségvetésnek. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 15 Kincses Gyula
Hogyan működik a két biztosítás egymásra épülő rendszere? A kötelező és a kiegészítő egészségbiztosítás együttműködésének értéséhez tisztázni kell, hogy az SZJA törvény által támogatott betegségbiztosítás nem alternatív (helyettesítő), hanem kiegészítő/duplikáló biztosítás. A beteg attól, hogy van magán-biztosítása, még teljeskörűen azaz változatlan jogosultságokkal biztosított marad a kötelező egészségbiztosításban. Tehát a beteg (pontosabban az állampolgár) nem főszabály szerint, nem vagy - vagy alapon választ, hogy melyik biztosítási rendszerben van, hanem esetenként dönti el, hogy melyik biztosítása alapján és hol veszi igénybe az ellátását. A két biztosítás együttélésének (párhuzamos érvényességének) két érdemi következménye van: a kiegészítő biztosításnak adott esetben elég csak a kiegészítő biztosítás által fedezett többletet finanszíroznia, mert maga az ellátás bizonyos rendben, bizonyos tartalommal, de jár a biztosítottnak, a piaci biztosítással vásárolt ellátások társadalombiztosításon belüli folytatására, utókezelésére, az esetleges szövődményeinek kezelésére természetesen joga van a betegnek, mert a beteg teljes körűen jogosult a társadalombiztosítási ellátásra. Ebből következően a most induló biztosítások nem kötelesek lefedni az egész ellátási spektrumot, és ha ez üzletileg nem alapozható meg, akkor nem is kötelesek ritka és drága ellátásokat is nyújtani: az ellátás biztosított a közszférában, a beteg nem marad ellátatlan. Az elvárás annyi, hogy a díjkalkuláció és az ígért ellátások csomagja összhangban legyen. A köz-és magán együttműködésének új módja Ha a politika valóban azt akarja, hogy a kiegészítő biztosítások rendszere belátható időn belül érdemben terjedjen és ezáltal csökkenjen a közszolgáltatásokra nehezedő igénybevételi és pénzügyi nyomás, akkor komolyan kell vennie azt az állítást, hogy egy beteg attól, hogy a kiegészítő biztosítója terhére vesz igénybe ellátást akár eljárási, minőségi vagy ellátás-szervezési okokból, még biztosított marad. A jelen kiegészítő biztosítás valójában meghatározó tömegében duplikáló biztosítás, hiszen jellemző módon nem a társadalombiztosítás szolgáltatásait egészíti ki (hotel, más anyagminőség, technológia, stb.) hanem duplikál, azaz olyan szolgáltatást finanszíroz, ami amúgy járna a biztosítottnak. Ezért nem indokolt minden esetben az, hogy az adott ellátás finanszírozásában a társadalombiztosítás ne vegyen részt, csak azért, mert azt a beteg nem az állam által fenntartott szolgáltatónál vette igénybe. Ezért elemezni kell annak a továbbfejlesztési lehetőségnek a szakmai társadalmi gazdasági hatásait, amely a minőségtanúsított egészségügyi magánszolgáltatók számára lehetővé teszi, hogy csökkentett társadalombiztosítási támogatás mellett részleges közfinanszírozással nyújtsanak szolgáltatást [14., 15.]. A modell lényege: ha a beteg minősített magánszolgáltatónál veszi igénybe az ellátást, akkor a közfinanszírozási ár (nem a szolgáltatás piaci ára!!!) egy részét (pl. 70%-át) a közbiztosító számla ellenében utólag visszatéríti. A kiegészítő biztosítások ebbe több módon is beléphetnek: a biztosítási csomag részévé teszik az így keletkező emelt önrészt (ami azért az OEP díj 70%-val kevesebb, mint a teljes, piaci díj), magukra vállalhatják az OEP díj ügyintézését, de akár megelőlegezését is. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 16 Kincses Gyula
A megoldás várható előnyei: Csökkenti az állam által fenntartandó kapacitás-tömeget, csökkenti a költségvetésre nehezedő nyomást. Politikailag jól védhető: a jobb módúakat dupla szolidaritásra kényszeríti (a jövedelemarányos befizetés miatt eleve több járulékot fizetnek, de csak csökkentett támogatást kapnak), ugyanakkor fenntartja az ingyenességet a közszolgáltatásokban. A befizetett járulék egy részének a magánellátásba vihetőségével csökkenti a magas jövedelműeknek azt a lobby-késztetését, hogy kiléphessenek a kötelező egészségbiztosításból, és helyettesítő biztosítást vásárolhassanak. (Ezzel erősíti a nemzeti kockázatközösség fennmaradásának esélyét.) A rendszer könnyen bevezethető: nem előfeltétele semmiféle csomag-meghatározás, részletszabályozás. Szabályozási technika: fizetni azért a szolgáltatásért kell, amit nem az ellátási kötelezettséggel rendelkező közfinanszírozású szolgáltatónál veszünk igénybe. (Ez az állítás természetesen nem teszi feleslegessé az ellátási csomag meghatározását, csupán ennek az elemek a bevezethetőségére vonatkozik.) Szakmai és pénzügyi ellenőrzés alá vonja a magánszférát. Természetesen vannak várható kockázatok, hátrányok is: a források egy részét kiviszi a közszolgáltatásokból, és ha ezt nem követi kapacitás-korrekció és az mindig csak utólagos, és politikailag sokkal nehezebb, lásd a kistérségi járóbeteg központok kötelező fenntartását 5 évig, akkor ez forráshiányt, működési zavart okoz. Természetesen nemcsak a források, de az orvosok is a magánszféra felé mozdulnak. Ez elvben növelheti a munkaerő gondokat a közszférában, de összességében (nemzeti szinten) munkaerő-megtartó, csökkenti az elvádolást. Elvi (azaz nem valós) hátrány, hogy kontrol nélküli (köz)pénzkiáramlást okoz a kínálat-növekedés miatt, de ez a kockázat nem valós, mert az erkölcsi kockázat - moral hazard nevű jelenség csak ingyenesség esetén jelentős az egészségügyben. Ebben a modellben igen jelentős az önrész, ami komoly visszafogó hatású, másrészt az esetleges kismértékű igénybevétel-bővülést kompenzálja az otthagyott 30%. A harmadik út: a gyávaság ára A három alapmodell közül a legrosszabb variáció az a remélhetőleg csak elvi variáció lenne, ha nem fejlődik sem a hazai biztosítási piac, sem a magyar magánszolgáltatások piaca. Ennek következtében nem fejlődik az egészségügyi ellátórendszer, nincs legálisan megvásárolható többletszolgáltatás, de van hiány, szűkösség: ezért nő a korruptív hálapénz szerepe. Aki nem hálapénzzel akarja megoldani az életét, az külföldön keres megoldást, és az orvosok a szűk fizetőképes kereslettel együtt külföldre távoznak. Ehhez a negatív forgatókönyvhöz szerencsére nem elég a nemcselekvés a kormányzat részéről a jelen szabályozási környezet ez esetben az első variációnak kedvez, aktív, negatív, magánellenes kampány kellene, ami nemcsak a közszolgáltatókat zárja ki a magánellátás piacáról, de elrémíti a befektetőket, biztosítókat is, és ellehetetleníti az egészségügyi turizmus lehetőségeit is. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 17 Kincses Gyula
III. Részletes javaslatok A dolgozat harmadik részében a magánforrások egyes becsatornázási lehetőségeit részletezem. Kiegészítő díj a közszolgáltatások igénybevétele esetén Szigorú betegutak eltérés költsége Lényeg: Ha szabályozottak a betegutak, akkor az önként választott eltérésért kiegészítő díjat lehet kérni. A dolog látszólag egyszerű, de csak látszólag. Mert az igazi kérdés nem a kiegészítő díj mértéke, hanem az alábbiak jelentik a valós szabályozási problémát: a beteg által fizetett díjat ki kapja és milyen érdekeltségben, hogyan viszonyul ez a közforrások elosztásához (pl.: TVK) Az első kérdésre a válasz egyszerű: a díj a szolgáltatóé, és ez az ellátást végző szervezetnek belső érdekeltségi rendszerben osztható tovább. Az orvos itt (direktben) nem kap semmit: a beteg a területen kívüli intézmény választásáért fizet, ami független kérdés a kezelőorvos megválasztásától. A nehezebb kérdés az, hogy ebben az esetben az OEP a teljes díjat fizeti-e, és hogyan működik mindez egy erős TVK rendszerben, vagy feladatfinanszírozásban. A 2006-os szabályozás kudarca bebizonyította, hogy az nem működik, hogy a beteg által fizetett díj mértéke az OEP által fizetett díj %-ban van megadva, és az OEP annyival kevesebb díjat fizet ki, mint amennyit a beteg fizet az intézményválasztásért. A kérdés megválaszolásához tudni kellene, hogy a térségi ellátásszervezésben feladat- vagy teljesítményfinanszírozás lesz, illetve lesz-e valamilyen volumenkorlát jellegű szabály. Ha korlátozás nélküli teljesítményfinanszírozás lesz, akkor a beteg által fizetett díj többletbevétel, ami motiválja a szolgáltatót a több és jobb(hírű) teljesítésre. Ha a finanszírozás akár az alaprendszerben, akár az erős TVK által a feladathoz kötött, akkor ez az elv sérül, és megfontolandó az alábbi módszer: A finanszírozás igazságossága, a hatékonyság és a korrekt allokáció miatt elengedhetetlen az egyes teljesítmények költség-nemenkénti újra-meghatározása. Ennek megfelelően a HBCs súlyszám is kettébontható fix és a változó költségekre. Egy korrektül meghatározott TVK rendszerben a szolgáltató a területről ellátott betegek után kapott díjból tudja fedezni a feladat ellátáshoz szükséges fix és változó költségeit. Ennek megfelelően a területen kívülről ellátott beteg ellátása után elég, ha a szolgáltató a beteg által fizetett díjat és a változó költségnek megfelelő HBCs részt kapja meg. A területen kívüli beteg így értelemszerűen nem a TVK terhére számolódik el 10. A megoldás előnyei: a területen kívüli beteg finanszírozás szempontjából nem konkurál a területről kötelezően ellátottakkal, nem rontja azok ellátási esélyeit, nem fogyasztja a TVK-t, miután az ellátás közvetlen költségét a szolgáltató az OEP-ből megkapja, a fix költsége pedig már a sávos betegekből lefedett, így a betegtől kapott pénz tisztán többletforrás. 10 Kasszavédelmi okokból nagy mozgások esetén a rendszer szigorítható azzal, hogy a változó költség HBCs pont levonandó az ellátásra kötelezett szolgáltató TVK tömegéből vagy előirányzatából. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 18 Kincses Gyula
Finanszírozási protokollok: az eltérés megvásárolhatósága Lényeg: Ha a szakpolitika meghatározta a csomag tartalmát a finanszírozás protokollokon keresztül, akkor az ettől való eltérés megfizettethető, annak a megvásárlására biztosítási termék fejleszthető. A korrekt egészségbiztosítás megköveteli azt, hogy a beteg tudja, hogy az adott ellátás milyen technológiával jár a járulékért cserébe. Ezt a közfinanszírozásban az ún. finanszírozási protokollok hivatottak meghatározni. A finanszírozási protokollok határozhatják meg, hogy a megfelelő egészségnyereséget eredményező technológiák (gyógyszerek, gyógyeljárások, orvostechnikai eszközök) közül melyiket tudja finanszírozni a társadalombiztosítás, illetve milyen és hány vizsgálat tartozik az adott ellátásba. Az összes ellátás finanszírozási protokollja természetesen nem készíthető el, de a kritikus területek pl.: érzéstelenítési technikák bizonyos rutin műtéteknél (jár-e, és hány éves korig jár altatás a mandulaműtétnél, szülésnél jár-e a spinális anaesthesia), milyen technológiák alkalmazhatók (vízben szüléstől a protézis anyagáig) és milyen elhelyezési körülmények között (a rooming in jár-e stb.) hamar szabályozhatók. Itt is érvényesül a Pareto elv: a lehetséges protokollok 10-20%-a lefedi a lehetséges többletköltségek 80-90%-át, tehát viszonylag kevés munkával meg lehet határozni az életszerű helyzetek zömét [16.]. Orvosválasztás a közintézetben Lényeg: a kezelőorvos megválasztása nem a biztosítási csomagból következő térítésmentes jog. Aki a közszolgáltatáson belül meg akarja választani a kezelőorvosát, az ezt külön díjért teheti meg. Politikailag kényes kérdés az orvosválasztás megfizettetése, de ha a kormányzat tényleg vissza akarja szorítani a hálapénzt, és az orvosoknak is szeretne legális többletbevételt elérni, akkor elengedhetetlen ennek a bevezetése. Az első, amit tisztázni kell: a szabad orvos-választás nem jog, hanem mítosz: ma sem választhatja meg szabadon senki a kezelőorvosát, tehát szerzett jogról, jogszűkítésről nem beszélhetünk. Szabadon orvost választani csak az alapellátásban lehet, de valójában ott sem a kezelőorvost (az ellátót), hanem a szolgáltatót, a praxist választhatjuk meg (és ez személyében zömmel egybeesik az általunk választott orvossal). A második: bár az orvosválasztás nem jog, de gyakorlat, és a hálapénz egyik tipikus esete. Ma is a rutin elektív műtétek jelentős esete megkért műtét, amiért hálapénzzel fizetnek, és a legális megfizethetőség számtalan zavaros pótmegoldást szült, pl.: előzetes magánrendelésen való konzultációhoz, terhes-gondozáshoz kötik a szülésvezetést, műtétet, illetve a hálapénz érdekében egyes orvosok önkéntes segítő -nek álcázva tevékenykednek a kórházakban. A megoldáshoz előszöris ki kell mondani, hogy a betegnek az ellátás az ellátó-helyre munkarend szerint beosztott orvos által nyújtva jár térítésmentesen. Ennek alapján lehet a kezelőorvos, az operatőr megválasztását külön díjhoz kötni. A díj számlaköteles, és a felhasználásának elveit jogszabályban kell rögzíteni. Ahogy az intézményválasztásért fizetett külön díj az intézményt illeti meg, az orvosválasztásért járó díj az ellátóké, abból magának a szolgáltatónak (általános bevételként) részesedés nem jár. Ugyanakkor az ellátást ma már team végzi, így megfontolható a díj három részre bontása: egy rész a tevékenységet végző, a terápiát vezető A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 19 Kincses Gyula
orvosé, egy másik rész az ellátó team többi tagjáé (altatóorvos, altatónővér, műtősnő, szülésznő stb.), és egy harmadik hányad egy intézményi prémium-alapba kerül, amit a közvetlenül az ellátásban nem nedvesíthető ellátók premizálására lehet fordítani (gyakornokok, ügyeletesek, nővérek, asszisztensek stb. 11 ) Szerződött/partner orvos rendszere Lényeg: A járóbeteg-ellátásban dolgozó orvos szakmai kapcsolaton alapuló megállapodásos viszony keretében beviheti a betegét a kórházba, ott megoperálhatja, közreműködhet a kezelésében. A javaslat a térítéses orvosválasztás esetei közé tartozik, de annál lányegesen nagyobb jelentőségű, főleg, ha kisvárosi kórházak szűnnek meg. Az egészségügyi reform kapcsán átalakuló szerkezet, a felszabaduló munkaerő megfelelő hasznosulása, a helyi ellátási lehetősége és a szolgáltatói verseny erősítése érdekében célszerű egy új jogviszony és működési módot, a szerződéses orvos fogalmát bevezetni. A szerződéses orvos e javaslat szerint egy olyan speciális szabályok szerint működő szolgáltató, aki főállásban a járóbeteg-szakellátás keretében dolgozik, jogszabályi felhatalmazás alapján a kórházzal kötött szerződés szerint a kórházban közreműködhet betegeinek a közfinanszírozás terhére történő kezelésében (megoperálhatja a beteget, vizsgálatot, orvosi eljárást végezhet, közreműködhet a diagnózis és a terápia megállapításában stb.), a kórházzal kötött szerződés szerint munkájával hozzájárul a kórház általános közfeladatainak ellátásához (részt vesz az ügyeletben, oktatásban stb.). A szabályozási cél: Az ellátórendszer megváltozott szerkezetében számos településen szűnik meg az aktív kórházi ellátás. Ez összetett migrációs folyamatokat indíthat meg. Ez hasznos is lehet a kórházkoncentrációban (a szakorvosok a kiemelt intézmények ellátását erősítik) de a konkrét munkahely- és feladatvesztés felveti a külföldre távozás veszélyét is. Mindkét eset szembemegy azzal a helyes céllal, hogy a kistelepüléseken erősödjön meg a járóbeteg-szakellátás. Ezért úgy a kisebb települések szakorvos ellátása, mint az általános orvos-megtartó képesség növelése érdekében fontos lehet ez az új szabályozás, ami megteremti annak a lehetőségét, hogy a kórház nélkül maradt orvos helyben találja meg és egzisztenciális biztonságát és szakmai presztízsét, és a betegét bekísérhesse a kórházba, és ott kezelhesse. A kórházi szerződés értelmében a szerződéses orvos a kórházzal egy speciális közreműködői szerződést köt, melynek kötelező elveit, kereteit jogszabály rögzíti. E szerződés értelmében a szerződéses orvos által a kórházba bevitt beteget a szerződéses orvos kezeli a szakmai szabályok és a kórházi munkaszervezés korlátainak figyelembe vételével. 11 A kiskassza rendszernek korrekt történelmi hagyományai vannak Magyarországon. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 20 Kincses Gyula