A veseműködés pótlása végstádiumú veseelégtelenségben: Vesetranszplantáció

A veseműködés pótlása végstádiumú veseelégtelenségben: Vesetranszplantáció Semmelweis Egyetem, 2017.11.17. Transzplantációs és Sebészeti Klinika

A krónikus vesebetegség ( CKD ) stádiumai a GFR érték alapján Stádium, GFR ( ml /min ) Főbb tünetek, eltérések Teendők 1. > 90 Alapbetegség, vizelet Diagnózis, kezelés eltérések 2. 60-89 Hypertonia, fokozott CV Progresszió és CV rizikó csökkentés rizikó 3. 30-59 anaemia, súlyos CV rizikó Fentiek + szövődmények kezelése 4. 15-29 + hyper-k, ROD, oedema, Felkészülés a vesepótló kezelésre önfenntartó progresszió 5. < 15 ml/min + uraemia, malnutríció + dialízis, vesetranszplantáció

A CKD5 stádiumú krónikus vesebetegség kezelési lehetőségei Nem alkalmas Tx-re egfr<15ml/min CKD5 Alkalmas VeseTx-re Konzervatív terápia Vesetranszplantáció 75% Dialízis, PD és HD 25% ESRD End Stage Renal Disease: Biztosítói fogalom, az a beteg aki : vagy dialízis kezelésben részesül, vagy vesetranszplantált

A veseműködés mesterséges pótlásának lehetőségei

A donorok felosztása DONOR ÉLŐ (Living, LD) HALOTT (Deceased, DD) Nem-rokon (living unrelated,lurd) Nem-rokon, fizetett (paid unrelated) - Tiltott -!! Genetikai rokon (living-related, LRD) Érzelmi rokon: - házastárs - élettárs - barát, stb Dobogó szívű agyhalott (Donation after brain death, DBD) Nem dobogó szívű halott (Donation after circulatory death, DCD)

A veseátültetés forgatókönyve 1. Várólista 2. Donáció allokáció Halott donor esetén 3. Transzplantáció 4. Korai posztoperatív periódus 5. Gondozás

A veseátültetés indikációja ( más szerv együttes transzplantációja nélkül ) Krónikus vesebetegség esetén: ha a számított GFR < 20 ml / min / 1,73 m 2 Az adott GFR érték elérésétől kezdődően fennáll a vesetranszplantáció indikációja, függetlenül attól, hogy a beteg mikor kerül dialízis programba. azaz a vesetranszplantáció elvégezhető a fenti érték elérése esetén a még dialízis programba nem került betegnél is!

A veseátültetés abszolút kontraindikációi 1.,Rosszindulatú daganatos betegség fennállása, ahol daganatmentes állapot nem érhető el. 2., Súlyos, nem korrigálható szív- érrendszeri betegségek; Súlyosfokú perifériás, nem korrigálható érelmeszesedés ( agy, periferiás erek ) Beavatkozással sem gyógyítható súlyos szív-koszorúér betegség Súlyos, nem korrigálható vitium Súlyos szívelégtelenség, kisvérköri magas vérnyomás

A veseátültetés abszolút kontraindikációi 3., Dekompenzált májzsugorodás (cirrhosis hepatis) ez esetben a beteg kombinált máj-vesetranszplantációs várólistára helyezése mérlegelendő. 4., Súlyosfokú krónikus nem korrigálható légzési elégtelenség 5., Pszichoszociális instabilitás, ha nem korrigálható 6., Ideiglenes kontraindikáció tartóssá válása

A veseátültetés ideiglenes kontraindikációi Ideiglenes ellenjavallat fennállhat: 1. Műtéttechnikai okok miatt (érszűkület, urológiai eltérés) 2. A műtét és a műtét utáni szak fokozott kockázata miatt (pl. myocardialis infarctus, stroke) 3. Az immunszuppresszív terápia alkalmazásának fokozott kockázata miatt (infekciók, malignus betegségek, stb) 4. A transzplantált vesét károsító aktív betegség fennállása miatt Nem kontraindikáció: életkor: HIV szeropozitivitás, tartósan eredményes (HA)ART esetén

A vesetranszplantációs várólista működtetése Új beteg várólistára helyezése Kezelőorvos: indikált-e a veseátültetés igen nem alkalmasság kivizsgálása alkalmas nem alkalmas várólistára helyezés kérése döntés a Regionális Vese Transzplantációs Bizottságnál (Semmelweis E, SZTE, PTE, DE)

Törvényi szintű A donáció jogi szabályozása Külön szabályozás az élődonációra és a halottból történő donációra A halottból történő donáció a feltételezett beleegyezés elvén alapul Az agyhalál megállapításáról és kritériumairól is jogszabály rendelkezik A donáció szakmai segítése, a donorjelentés, a szervkivétel szervezése, a nemzetközi szervcserék szervezése (Eurotransplant) az OVSZ-hez tartozó Szervkoordinációs Iroda hatásköre. ( Organ Coordination Office )

Helyünk Európában Hungary: DCD donation not justified 18,3 20,318,1 2014-15-16

Az Eurotransplant és Magyarország

A vese allokáció alapjai: donorvese recipiens Előfeltétel: Negatív keresztpróba (X-M): Nincs a recipiens szérumában a donor idegen HLA antigénjeivel szemben ellenanyag (ún. donor-specifikus antitest DSA; = HLAinkompatibilitás): Vércsoport kompatibilitás Az allokáció további szempontjai: A HLA egyezés, pontosabban a nem egyezés mis-match (MM) (a HLA-MM graft-túlélési prediktor) sürgősség, immunizáltság foka, várakozási idő EUROTRANSPLANT Klinikai döntés: kor, nem, méret, stb. egyeztetése

A donorok felosztása DONOR ÉLŐ (Living, LD) HALOTT (Deceased, DD) Nem-rokon (living unrelated,lurd) Nem-rokon, fizetett (paid unrelated) - Tiltott -!! Genetikai rokon (living-related, LRD) Érzelmi rokon: - házastárs - élettárs - barát, stb Dobogó szívű agyhalott (Donation after brain death, DBD) Nem dobogó szívű halott (Donation after circulatory death, DCD)

Az élődonoros veseátültetés Ki lehet vesedonor jogi szempontból? (1997. évi CLIV. Törvény (Eütv) Csak cselekvőképes személy (gyermek nem) Közeli genetikai rokon (szülő, gyermek, testvér, nagynéni) Más is, de Intézmény Etikai Bizottsági jóváhagyással, ha - a donor és a recipiens között szoros érzelmi kapcsolat áll fent - és az adományozás ellenérték nélkül, valamint kényszertől, fenyegetéstől és megtévesztéstől mentesen történik. A donor hozzájárulását a szerv, illetve szövet eltávolításáig bármikor, formai kötöttség nélkül visszavonhatja.

Az élő donor orvosi alkalmassága A donáció orvosi feltételei: 1. Egészséges 2 vese 2. Minden olyan betegség vagy állapot hiánya, amely a donorban később vesekárosodáshoz vezethet, a vesedonáció műtétjének megnövekedett kockázatával jár 3. Nem szenved olyan betegségben, ami átvihető és a recipiensre nézve veszélyes 4. A lelkiállapota megfelelő ahhoz, hogy a donációról felelősen dönteni tudjon (lelkileg kompetens)

Az idősebb donorok életkilátásai - USA Összhalálozás Kardiovaszkuláris halálozás Donorok (OPTN/UNOS adabázis) és illesztett NIH HRS résztvevők (50 év feletti US lakosság követésére) Reese PP Am J Transplant. 2014 Aug;14(8):1853-61.6

Az élődonáció és veseelégtelenség - USA A donorok kockázata végstádiumú veseelégtelenségre : 9 szeres az illesztett egészségesekhez viszonyítva, de alatta az átlag lakosságnak Muzaale AD et al, JAMA 2014; 311(6): 579-586

Élődonor a donáció és életminőség US, Kanada; Donor Nephrectomy Outcomes Research Network: 203 donor, 104 potenciális donor, illesztett lakosság, SF-36, 5,5 év Donor Donor Clemens K et al, Am J Transplant, 2011; 11: 463-4690

A veseátültetés

http://www.austin.org.au/newsroom/

Korai posztoperatív periódus: ált. 10-14 nap sebellátás, drainek, katéter, óradiurézis mérővel, mobilizáció képalkotó vizsgálatok, UH, sze. izotóp gyógyszerek: - immunszuppresszió - vérnyomás - vércukor - heparin, később ASA - ulcus pepticum és fertőzés prevenció, stb. dialízis, vese-graft biopszia, ha szükséges

A Delayed Graft Function (DGF) Ha a vese-graft működés zavarának nincs sebészeti oka megkéső vese-graft működés -nek fordítható, lényegében posztoperatív akut vesekárosodás (Ischemia-reperfusion injury IRI) Sokáig többféle definíciója létezett, ma a legelfogadottabb: ha a p.op 1-7. nap között a betegnek dialízis kezelésre van szüksége. Ha nincs DGF, a vesefunkció lehet: Early immediate korai azonnali veseműködés Early slow ha van diuresis, de az egfr növekedés lassú 32

A Delayed Graft Function (DGF) Schröppel B, Legendre C.Kidney Int. 2014 Aug;86(2):251-8. 33

A Delayed Graft Function (DGF) Akut kilökődés - rejekció Schröppel B, Legendre C.Kidney Int. 2014 Aug;86(2):251-8. 34

A recipiens immunválasza a vese-graftra

Az alapprobléma: az alloreaktív immunválasz Természetes immunitás Iszkémia-reperfúziós károsodás (IRI) a vese keringésének megindulásakor Adaptív immunválasz Sejt közvetített: celluláris rejekció T-cell mediated rejection TCMR

Az alapprobléma: az alloreaktív immunválasz Természetes immunitás Iszkémia-reperfúziós károsodás (IRI) a vese keringésének megindulásakor Adaptív immunválasz Sejt közvetített: celluláris rejekció T-cell mediated rejection TCMR Antitest közvetített: (régebben humorális) Antibody-mediated rejection ABMR

Az alapprobléma: az alloreaktív immunválasz Természetes immunitás Iszkémia-reperfúziós károsodás (IRI) a vese keringésének megindulásakor Adaptív immunválasz Sejt közvetített: celluláris rejekció T-cell mediated rejection TCMR Antitest közvetített: (régebben humorális) Antibody-mediated rejection ABMR Megoldás: tartós immunszuppresszió, ameddig a transzplantált vese működik akár 30 évig Máshogyan: immunszuppresszió nélkül nincs veseműködés

Hatásmechanizmusok Belatacept Antitimocita globulin (ATG) T-sejt Alemtuzumab CD 52 mtori Sirolimus, everolimus AZA Basiliximab

A vesetranszplantált betegek immunszuppressziója Immunszuppresszió: 1. Kortikoszteroidok ( prednizolon, metilprednizolon) 2. Calcineurin-inhibitorok(CNI): Cyclosporin (Sandimmun-Neoral) Tacrolimus (Prograf, Advagraf) 3. Proliferációs szignál (mtor) inhibitorok Sirolimus (Rapamune) Everolimus (Certican) 4. Limfocita-proliferáció gátlók a.,szelektív Mikofenolát-mofetil (Cellcept) Mikofenolát-Na (Myfortic) b. Nem szelektív Azathioprine ( Imuran ) Kombinációk: Szteroidmentes csak 15-20%, egyébként 5 mg prednisolon, 85%-90% CNI+mikofenolát Advagraf =24 órás hatásidejű Prograf 2x2 mg Prograf =4 mg Advagraf Cyclosporinhoz több mikofenolát kell CNI+mTOR kombinációk: Alacsony vérszintek, gyógyszerinterakciókra fokozott figyelem Mikofenolát-mTOR: Myelodepresszió, anaemia Gastro-int. mellékhatások Imuran: allopurinol (Milurit) tilos!

Gyógyszer kölcsönhatások az immunszuppresszióval NAGYON SOK!!!!!!!!!!

Az akut celluláris rejekció jelentőségének csökkenése

A késői vese-graft veszteség háttere Sellares J et al. Am J Transplant. 2012 Feb;12(2):388-99.

Az optimális immunszuppresszió Infekciók, Malignus betegségek Graft működés

Kontroll Szoros: 0-3 hó: hetente 3-6 hó: 2 hetente 6-12 hó: 3 hetente 1-2 év: havonta 2-3 év: 1,5-2 havonta 3- év: 3 havonta + szükség esetén! Gondozó team Transzplantációs nefrológus (Tx központban) Transzplantációs sebész Radiológus Háziorvos Helyi nephrológus Konzíliumok szükség esetén (diabetológus, kardiológus infektológus,aneszteziológus, dietetikus, stb.)

Transzplantáció utáni infekciók BK-polyoma Virus Avery RK. Am J Kidney Dis 2010; 55: 755-771

Malignus tumorok transzplantáció után minden bőrtumor non-melanoma bőrtu. laphámsejtes ca. basalioma más malignomák (Kaposi sarcoma, PTLD, saját vese RCC) Wisgerhof et al., Cancer Epid 2011;55:105 111.

A beteg és vese-graft túlélést meghatározó nem transzplantáció specifikus tényezők TRADICIONÁLIS NEM-TRADICIONÁLIS Életkor, nem, etnikum Test-tömeg Index (BMI) ESRD oka ESRD kezelése, ideje Tásbetegségek: Diabetes (NODAT) Hypertonia Dyslipidaemia Dohányzás Kardiovaszkuláris (CV) Vesefunkció - GFR Proteinuria Anémia Ca P anyagcsere tényezői FGF-23, PTH, D-vitamin Malnutriciós-inflammációs komplex syndroma, (MICS) ADMA Homocystein Angiopoietin-2 Depressio és hangulatzavarok OSAS

Kardiovaszkuláris halálozási ráta és életkor kapcsolata különböző vesepótló kezelések során dialízis TX Átlagpopuláció Sarnak MJ et al, Circulation 2003; 108: 2154-2169

Transzplantált betegek családorvosi ellátása Hypertonia, kardiovaszkuláris prevenció, mint más betegeknél, nagyon lényeges!! Rendszeres onkológiai szűrővizsgálatok, már fiataloknál is!! A családorvosi ellátásba tartozó betegségek kezelése: Pl.: pharyngitis, urocystitis, lázcsillapítás, mozgásszervi panaszok Gyógyszerek kölcsöhatását ellenőrizni, hogy a választott adható-e, és szükséges-e az immunszuppresszió dózisát módosítani: Ha igen, konzultáció a transzplantációs centrummal Nem szteroid gyulladáscsökkentők rövid ideig Diétás ismeretek: megfelelő folyadékfogyasztás, egészséges táplálkozás ( nincs benne: körömpörkölt, Grapefruit, stb.) Psyches segítség nyújtás lehetőség szerint teljes szociális rehabilitáció, egészséges életmód, sport ( Tx sportegyesületek )

Vesetranszplantált betegek ügyeleti sürgősségi ellátása Cardiológia, stroke, traumatológia, sürgősségi sebészet a helyi lehetőségeknek megfelelően Hospitalizáció, lehetőség szerint a transzplantációs centrumban: Ismeretlen eredetű lázas állapot, 24 órás fennállás után Hányás, hasmenés, ha orális folyadékpótlás nem optimális ( hypohidráció veszélye vesetx betegekben nagyobb!!) Vese-graft táji tompa, feszülő, vagy görcsös fájdalom, kóros diuresis csökkenés Jelentősebb periferiás oedema, testsúly növekedés Vesefunkciós értékek > 25% romlása a korábbihoz viszonyítva Egyéb, hospitalizációt igénylő laboreltérés

Veseátültetés és dialízis: egymást kiegészítő eljárások Ha valaki alkalmas a kivizsgálás alapján, megéri-e vállalkozni a veseátültetésre? Életminőség jobb a működő átültetett vesével Milyenek az életkilátások? Befolyásolja-e az eredményeket, hogy milyen hosszú ideig kell dialízisre járni? Számít-e a donorvese eredete? (élő agyhalott)

A halálozás relatív kockázata várólistán lévő dializált és első veseátültetésben részesített betegek esetén (US) A halálozás relatív kockázata 1 2.84 Azonos kockázat Azonos túlélés Első vesetranszplantáció: n=23,275 Dialízis kezelés várólistán: n=46,164 Referencia: dialízis, várólistán Transplant 0.32 0 106 183 244 365 548 Transzplantáció óta eltelt idő (napok) Adjusted for age, gender, race, end-stage renal disease cause, WL year, region and time to WL Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999;341:1725 30 Copyright Massachusetts Medical Society. All rights reserved

A vesetranszplantáció eredményei pl. Franciaország Várható élettartam az ESRD kezelési módja szerint Életkor ESRD Tx Dialízis-összes átlagpop.

Veseátültetés és dialízis Ha valaki alkalmas veseátültetésre, milyen eredményekre számíthat megéri a veseátültetés? Életminőség a működő átültetett vesével jobb Milyenek az életkilátások? - jobb Ezen belül az idősek esetén? jobb Számít-e, hogy milyen hosszú ideig kell dialízisre járni? Élődonoros veseátültetés

A várható életkilátás csökkenése a dialízisen töltött idő függvényében Becsült várható élettartam (év) a dialízis kezdetétől 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Várható élettartam két év dialízis kezelést követően: transzplantáció és fenntartó dialízis kezelés összehasonlítása Élődonor vesetx Standard cadaver donor ECD vese Tx Dialízis kezelés Várható élettartam négy év dialízis kezelést követően: transzplantáció és fenntartó dialízis kezelés összehasonlítása 0 18 39 40 54 55 64 65+ 18 39 40 54 55 64 65+ Patient age (years) ESRD = end-stage renal disease ECD = expanded criteria donor Schold JD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532 8

A transzplantált vese túlélése a dialízisen töltött idő szerint % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 hónapok Átültetés előtti dialízis idő (hó) preemptív < 6 hónap 6-12 hónap 12-24 hónap > 24 hónap Meier-Kriesche HU, Kaplan B. Semin Dial 2005; 18(6): 499-504

Veseátültetés és dialízis Ha valaki alkalmas veseátültetésre, milyen eredményekre számíthat megéri a veseátültetés? Életminőség a működő átültetett vesével jobb Milyenek az életkilátások? - jobb Ezen belül az idősek esetén? jobb Számít, hogy milyen hosszú ideig kell dialízisre járni! Élődonoros veseátültetés?

A transzplantált vese túlélése: fél-életidő Long-term renal allograft survival in the United States: a critical reappraisal SRTR adatbázis, 1989-2009, első vese, LD: n= 88430, SCD: n=120675 Élődonor Cadaver donor Megvalósult - ( négyszögeletes, folyamatos vonal ) és becsült ( kör, szaggatott vonal ) kumulatív fél - életidő. Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant 2011; 11: 450-462

Várható életkilátások becsült átlagos élettartam a donor eredete szerint (US) Becsült várható élettartam (év) a Becsült várható élettartam (év) dialízis kezdetétől 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Várható élettartam két év dialízis kezelést követően: transzplantáció és fenntartó dialízis kezelés összehasonlítása Élődonor vesetx Standard cadaver donor ECD vese Tx Dialízis kezelés 0 18 39 40 54 55 64 65+ Beteg életkora (év) ESRD = end-stage renal disease ECD = expanded criteria donor Schold JD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532 8

Veseátültetés és dialízis ESRD esetén ha valaki alkalmas veseátültetésre, megéri a veseátültetés, mert: Életminőség a működő átültetett vesével jobb Az életkilátás jobb, közel kétszer akkora Ezen belül az idősek esetén is! Minél rövidebb a dialízis ideje, annál jobb az elérhető eredmény A legjobb eredmények élődonoros veseátültetéssel érhetők el A társadalom számára a veseátültetés költséghatékony

A hazai vesetranszplantáció is költséghatékony a dialízishez viszonyítva

Annual rate of Helyünk kidneyeurópában transplantation - Europe 2014 2016

Köszönöm a figyelmet!!