Egy kézi mérőműszer alkalmazása a tehenek szubklinikai ketózisának kimutatására Huseyin Voyvoda * és Hasan Erdogan Department of Internal Medicine, Faculty of Veterinary Medicine, Adnan Menderes University, PK 17, 09016 Aydin, Turkey [Adnan Menderes Egyetem, Állatorvos-tudományi Kar, Belgyógyászati Tanszék, PK 17, 09016 Aydin, Törökország] 2010 Elsevier Ltd. Minden jog fenntartva. ÖSSZEFOGLALÁS Az Optium Xceed a humán gyógyászatban alkalmazott új kézi mérőműszer a vér bétahibroxibutirát- (BHBA) és glükóz-koncentrációjának mérésére. E vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsa a kézi mérőműszer alkalmazásával nyert BHBA- és glükóz-eredményeket az egy laboratóriumi módszerrel kapott értékekkel, és értékelje, hogy a kézi mérőműszer menynyire jól alkalmazható istállópróbaként a tejelő tehenek szubklinikai ketózisának diagnosztizálásában. Összesen 87, klinikailag egészséges holstein-fríz tehenektől az ellés utáni 5. és 60. nap közötti időszakban vett vérmintát elemeztünk. A kézi mérőműszerrel szignifikánsan magasabb BHBA- és glükóz-értékeket mértünk, mint a laboratóriumi módszerekkel. Az Optium Xceed műszer és a laboratóriumi módszerek közötti korrelációs koefficiens (r)a BHBA tekintetében 0,97, a glükóz tekintetében pedig 0,63 volt. A Bland-Altman diagram és a Passing- Bablok regresszió alapján a két módszer közötti egyezés a BHBA esetében jó, de a glükóz vonatkozásában viszonylag gyenge volt. Ha a plazma 1200 μmol/l-es BHBA-szintjeit tekintettük szubklinikai ketózisnak, a kézi mérőműszerrel végzett ketonanyag-mérés érzékenysége 85%-os, specificitása pedig 94%-os volt a szubklinikai ketózis kimutatásában. Ha a laboratóriumi módszer küszöbértékét 1400 μmol/l-re emeltük, az érzékenység 90%-ra, a specificitás pedig 98%-ra nőtt. Összefoglalva: a vér ketonanyag-szintjét mérő eszköz gyors és megbízható diagnosztikai tesztként használható a szubklinikai ketózis üzemi körülmények között történő kimutatására. 1. Bevezetés A szubklinikai ketózis a magas termelésű tejelő tehenek gyakori és fontos betegsége, amely jellemzően az ellés utáni első két hónapban jelentkezik. Előfordulási gyakorisága 8,9% és 34% között változik a tejelő tehenészetekben (Stöber, 2002; Duffield, 2006). A szubklinikai ketózis a csökkent tejtermelés, egyes ellés körüli betegségek (méhgyulladás, tőgygyulladás, oltógyomor-helyzetváltozás és klinikai ketózis) és a szaporodási mutatók romlása révén okoz gazdasági veszteségeket (Dohoo és Martin, 1984; Geishauser és munkatársai, 2000; Duffield, 2006; LeBlanc, 2006; Walsh és munkatársai, 2007). Beszámoltak arról, hogy átlagosan a tejelő tehenek 40%-ában fordul elő szubklinikai ketózis a laktáció során legalább egyszer, míg klinikai ketózis a tehenek átlag 5%-ánál alakul ki (Geishauser és munkatársai, 2001; Duffield, 2003). A negatív kihatásokat tekintetbe véve a szubklinikai ketózis által okozott tehenenkénti veszteséget 78 dollárra becsülték, míg a klinikai ketózis egyetlen esete akár 145 dolláros gazdasági veszteséget okozhat (Geishauser és munkatársai, 2001; Duffield, 2003). Mivel azonban a szubklinikai forma sokkal gyakoribb, állományszinten jóval nagyobb veszteséget okoz, mint a klinikai ketózis (Geishauser és munkatársai, 1998; Duffield, 2003). Emiatt a közvetlenül az ellés utáni időszakban szubklinikai ketózisban szenvedő tehenek állományszintű azonosítása fontos a betegség negatív kihatásainak mérséklése érdekében.
A szubklinikai ketózis legfőbb jellemzője, hogy a vérben, a vizeletben, a tejben és más testnedvekben megemelkedik a ketonanyagok [az aceton (Ac), az acetecetsav (AcAc) és a béta-hidroxivajsav (BHBA)] koncentrációja, miközben a klinikai ketózisra jellemző klinikai tünetek nincsenek jelen (Duffield, 2000, 2003; Stöber, 2002), a vérsavó glükózkoncentrációja pedig változó (Herdt, 2000). Ezért a szubklinikai ketózis kimutatásának egyetlen hatékony módszere a ketonanyagok szintjének a testfolyadékokban való mérése (Duffield, 2000; Stöber, 2002). A szubklinikai ketózis diagnosztizálása vagy nyomon követése céljából hagyományosan végeznek a vizelet és a tej ketonanyag-koncentrációjának mérésére szolgáló istállópróbákat, de azok alkalmazásának vannak bizonyos korlátjai (Oetzel, 2004). A vizelet ketonanyag-szintjének mérésére szolgáló istállópróbák és a tej ketonszintjének mérésére használatos próbák legtöbbje kvantitatív vagy szemikvantitatív módon képes kimutatni az acetecetsavat és kisebb mértékben az acetont a nitroprusszid reakció révén (Geishauser és munkatársai, 1998; Laffel, 1999). A ketózis szempontjából legfontosabb és legnagyobb mennyiségben megjelenő ketonanyag, a béta-hidroxibutirát (BHBA) ezekkel a tesztekkel egyetlen szemikvantitatív tej-bhba teszt kivételével (Geishauser és munkatársai, 1998) nem mutatható ki (Bruss, 1997; Laffel, 1999). Emiatt ezek a tesztek nem teszik lehetővé az állat teljes ketonanyag-termelési státuszának a pontos értékelését. A vizelet és a tej ketonszintjeinek bemeríthető tesztcsíkos módszerekkel történő mérését továbbá több tényező is befolyásolja, például a veseműködés, egyes gyógyszerek vagy anyagok (Bruss, 1997; Laffel, 1999), a vizeletgyűjtés nehézsége (Osborne és munkatársai, 2002), a vizelet reagenssel való érintkezési ideje (Carrier és munkatársai, 2004), a vizsgálatot végző személy (Oetzel, 2004), a tőgygyulladás és a rosszul erjedt szilázsok (Gravert, 1991; Gasteiner, 2000). Végül pedig a vizelettel és a tejjel végezhető, jelenleg kapható istállópróbák egyike sem rendelkezik tökéletes érzékenységgel és specificitással a vér BHBA-szintjének meghatározásához viszonyítva (Oetzel, 2004; Rollin, 2006). Ezért a BHBA mennyiségi meghatározására képes, vérrel végzett ketonanyag-meghatározási módszerek analitikai, technikai és klinikai előnyökkel rendelkeznek a vizelettel és a tejjel végzett istállópróbákhoz képest a szubklinikai ketózis diagnosztizálásában és nyomon követésében. A szubklinikai ketózis diagnosztikájában az arany szabvány módszer a BHBA vérsavóban vagy vérplazmában való mérése, mivel a BHBA a keringő vérben a legnagyobb mennyiségben kimutatható és a legstabilabb ketonanyag (Dohoo és Martin, 1984; Duffield, 2000, 2004; Herdt, 2000; Oetzel, 2004; LeBlanc, 2006), és mivel ez a módszer használható az egyes tehenek vizsgálatára és az állomány egészségi állapotának értékelésére (Duffield, 2000; Herdt, 2000; Oetzel, 2004). Egészen a néhány évvel ezelőtti időkig a vérsavó vagy a vérplazma BHBA-koncentrációját egy kvantitatív enzimatikus eljárással mérték. Ez a módszer időt, óvatos mintakezelést, speciális műszerezettséget és szakavatott laboratóriumi személyzetet igényel, emiatt a szubklinikai ketózis korai kimutatására szolgáló rutinszerű istállópróbaként történő használata nem kényelmes és nem is gazdaságos. A közelmúltban az Abbott Diabetes Care Ltd. cég egy kézi mérőműszert (Optium Xceed ) fejlesztett ki, amely a legfejlettebb bioszenzoros technológia legújabb generációját képviseli, és segítségével könnyen és gyorsan megmérhető a vér BHBA-szintje és a vércukorszint is a humán cukorbetegség folyamatos ellenőrzése és kezelése céljából (Anonymous, 2006a). Ismereteink szerint nem létezik más olyan humán glükométer, amely a vér BHBA-koncentrációjának mérésére is képes. A humán vércukorszint és/vagy BHBA-szint meghatározási módszereit értékelő vizsgálatok jó egyezést mutattak az Optium Xceed műszerrel kapott értékek és a laboratóriumi referenciamódszerek eredményei között (Byrne és munkatársai, 2000; Ronald, 2008). A kézi mérőműszerrel végzett BHBA-tesztet továbbá több humán vizsgálatban érzékenyebbnek találták a vizeletmintákon végzett ketonteszteknél a diabéteszes ketózis vagy a diabéteszes ketoacidózis diagnosztizálására és nyomon követésére (Bektas és munkatársai, 2004; Ham és munkatársai, 2004; Guerci és munkatársai, 2005; Noyes és munkatársai, 2007; Taboulet és munkatársai, 2007). A szerzők ismeretei szerint az irodalomban olvasható néhány beszámoló e kézi mérőműszer 2
szarvasmarhákon (Endecott és munkatársai, 2004; Jeppesen és munkatársai, 2006; Kupczyński és Cupok, 2007; Oetzel és McGuirk, 2007; Iwersen és munkatársai, 2009), valamint kutyákon és macskákon (Hoenig és munkatársai, 2008) történő alkalmazásáról. Az e vizsgálatok során kapott BHBA eredmények összességében rendkívül ígéretesek a szarvasmarhák szubklinikai ketózisának és a kutyák és a macskák diabéteszes ketoacidózisának kimutatása szempontjából. E vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsa az Optium Xceed műszer és egy laboratóriumi módszer pontosságát a vér BHBA- és glükózszintjének mérésében, valamint értékelje e teszt istállópróbaként való használhatóságát a tejelő tehenek szubklinikai ketózisának diagnosztizálásában. 2. Anyag és módszer A vizsgálatban a törökországi Aydin közelében működő öt tejtermelő tehenészet összesen 78 holstein tehene (életkor: 3 8 év) szerepelt. Az állományban tett látogatásunk napján mintát vettünk minden olyan, az ellés utáni 5. és 60. nap között lévő tehéntől, amelyek a tejtermelő gazdák szerint és a klinikai vizsgálat eredményei alapján egészségesek voltak. A teheneknek korábban 1 6 laktációjuk volt, és a vizsgálat idején napi tejtermelésük 22,0 és 36,5 kg között volt. A mintavétel a téli istállózási időszakban, 2007 decembere és 2008 márciusa között történt. A vizsgálati időszakban az állattartó épületek környezeti hőmérséklete 17 és 23 C között volt. Az Optium Xceed műszert a glükóz- és a BHBA-szint olyan beteg melletti mérésére fejlesztették ki, amelyet véralvadásgátlót nem tartalmazó kapilláris teljesvér-mintákon végeznek (Anonymous, 2006a). A gyártó állítása szerint a véralvadásgátlóként heparint vagy EDTA-t tartalmazó vénás teljesvér-mintákat is lehet használni a 30 percen belüli glükóz- és BHBAmérésekre (Anonymous, 2005, 2006c). A glükóz- és a béta-keton tesztcsíkok vénás mintákra vonatkozó validálása alapján minden vizsgált tehén torkolati vénájából K 3 -EDTA-val bevont vércsövekbe vettük a vérmintákat. Az evés után valószínűleg kialakuló vérbeli BHBA-csúcs elkerülése érdekében a mintákat a reggeli etetés után 4 5 órával vettük (Eicher és munkatársai, 1998; Oetzel, 2004). Az EDTA-s teljesvér-minta 10 μl-es mennyiségeit az Optium Xceed műszerrel (Abbott Diabetes Care Ltd., Whitney, Egyesült Királyság) azonnal analizáltuk a BHBA- és glükóz-koncentrációk meghatározása céljából. Egy mintát mikrokapilláris cső és mikrocentrifuga (Nuve Ltd., Isztanbul, Törökország) segítségével szeparáltunk hematokritmeghatározás céljából. A minták fennmaradó részét a mintavétel után 20 percen belül 3000 g- vel 10 percig centrifugáltuk. A plazmát elkülönítettük, műanyag csövekben tároltuk, majd a vizsgálat előtt 4 C hőmérsékleten hűtöttük. A teljes vér BHBA- és glükóz-koncentrációinak meghatározásához az Optium Xceed műszert a gyártó által összeállított használati útmutató (Anonymous, 2006b) szerint működtettük, és a minták vizsgálata előtt napi rendszerességgel minőségellenőrzési reagenseket (Anonymous, 2006b) futtattunk át a műszeren. A műszer enzimatikus alapú elektrokémiai technikával méri a teljes vér glükóz- és BHBA-koncentrációját. Röviden: amikor a vérmintát felviszik a glükóz- vagy béta-keton tesztcsíkra, a vérben lévő glükóz vagy BHBA reakcióba lép a tesztcsík által tartalmazott reagenssel, és ez egy gyenge elektromos áram keletkezését eredményezi. A műszer megméri ezt az áramot, és a szenzor kijelzi az eredményt. Az áram erőssége a vérmintában lévő glükóz vagy BHBA mennyiségétől függ (Anonymous, 2006a). A gyártó jelentései szerint a kézi glükóz- és ketonanyag-mérő rendszer e vizsgálatban alkalmazott változata 20 és 10 másodperces tesztidejű glükóz- és BHBA-szint méréseket végez 0,6 és 1,5 μl térfogatú vérmintákon. A megadott analitikai méréstartomány 1,1 27,8 mmol/l a glükóz és 0 8,0 mmol/l a BHBA esetében (Anonymous, 2005, 2006c). 3
A vér glükóz- és BHBA-koncentrációjának a kézi mérőműszerrel végzett istállópróba jellegű meghatározása után ezen anyagok vérplazmabeli koncentrációit ugyanazon a napon meghatároztuk a laboratóriumban is, a kereskedelemben kapható reagensek alkalmazásával. A plazma BHBA- és glükóz-koncentrációit egy kémiai analizátor (Merck Microlab 200, Darmstadt, Németország) segítségével mértük a D-3-hidroxibutirát-dehidrogenáz (Randox Laboratories Ltd., Co. Antrim, Egyesült Királyság) és a hexokináz (Diasis Ltd., Isztanbul, Törökország) meghatározási módszerekkel a tesztkészletek gyártóinak útmutatója szerint. Ezeket az enzimatikus meghatározási módszereket laboratóriumi referenciamódszerekként vagy összehasonlításra szolgáló módszerekként alkalmaztuk. Minden mérést egyazon kutató (H. Voyvoda) végzett. A statisztikai elemzéseket Excel táblázatkezelő program (Microsoft Corporation, Redmond, WA, Egyesült Államok) és Analyse-it szoftver (Analyse-it Software Ltd., Leeds, Egyesült Királyság) segítségével végeztük. Korábban a Kolmogorov Szmirnov-próbával megvizsgáltuk, hogy az adatok normális eloszlásúak-e. Mind a BHBA-, mind a glükózkoncentrációk normális eloszlást mutattak, ezért mindegyik paraméter adatait átlag ± szórás (SD) formában fejeztük ki. Az átlagok közötti különbségek szignifikanciáját Student-féle t- próbával vizsgáltuk párosított minták esetében. A szubklinikai ketózisos tehenek (BHBA 1200 vagy 1400 μmol/l) és a nem ketózisos tehenek (BHBA < 1200 μmol/l) vérének glükózkoncentrációit a Student-féle nem páros t-próbával hasonlítottuk össze. A két módszerrel kapott eredmények közötti korrelációt a Pearson-féle korreláció elvégzésével értékeltük. A módszerek közötti egyezést a Bland Altman különbség diagrammal (Bland és Altman, 1986) és a Passing Bablok regresszióval (Passing és Bablok, 1983) igazoltuk, összehasonlító módszerként a laboratóriumi módszereket alkalmazva (Jensen és Kjelgaard-Hansen, 2006). A különbségeket p < 0,05 érték esetén tekintettük statisztikailag szignifikánsnak. A kézi mérőműszeres ketonteszt értékelését a plazma BHBA-koncentrációi mint a szubklinikai ketózis meghatározásának arany szabvány módszere alapján végeztük. Azokat a teheneket tekintettük szubklinikai ketózisban szenvedőnek, melyek BHBAkoncentrációja 3000 és 1200 μmol/l (Geishauser és munkatársai, 1998; Stöber, 2002; Sakha és munkatársai, 2007), illetve 1400 μmol/l (Duffield, 2000; Geishauser és munkatársai, 2000, 2001; Carrier és munkatársai, 2004; Oetzel, 2004) volt; ezeket az állatokat jelöltük valódi pozitívoknak, míg az 1200 μmol/l alatti plazma BHBA-koncentrációval rendelkező teheneket nem ketózisosnak tekintettük. A kézi mérőműszeres BHBA-mérés szubklinikai ketózis kimutatására való alkalmasságának meghatározása céljából a definiált pozitív szubklinikai ketózis kritériumokra vonatkozóan kiszámítottuk a módszer érzékenységét, specificitását, pozitív előrejelző értékét (pv+; a pozitív teszteredményt adó szubklinikai ketózisos tehenek aránya) és negatív előrejelző értékét (pv ; a negatív teszteredményt adó nem ketózisos tehenek aránya). 3. Eredmények A jelen vizsgálathoz a szubklinikai ketózist 1200 vagy 1400 μmol/l-es plazmabeli BHBA-koncentrációként határoztuk meg. Ha küszöbértékként 1200 μmol/l-es plazmabeli BHBA-koncentrációt alkalmaztunk, a vizsgált tehenek 33,3%-át (26/78) lehetett szubklinikai ketózisosnak tekinteni, és a szubklinikai ketózisos tehenek állományokon belüli aránya 14,3% és 42,1% között változott. A vizsgálatba vont tehenészetek mindegyikében ki lehetett mutatni szubklinikai ketózisos teheneket. Ha a plazma-bhba küszöbértéket 1400 μmol/l-re vagy ennél magasabbra emeltük, 20 tehenet (25,6%) lehetett szubklinikai ketózisosnak diagnosztizálni (1. táblázat). A kézi mérőműszerrel végzett mérés alapján a megvizsgált 78 tehén 32,0%-ánál (25/78) állt fenn 1200 μmol/l-es, 24,3%-ánál (19/78) pedig 1400 μmol/l-es BHBA/liter EDTA-val alvadásgátolt teljes vér koncentrációval járó szubklinikai ketózis. A szubklinikai ketózisos tehenek 4 8 évesek voltak, 2 6 korábbi laktációval. A szubklinikai 4
ketózisos esetek többsége a laktáció első három hetében volt kimutatható, és a laktáció későbbi szakaszaiban kevesebb eset fordult elő. A két különböző módszerrel mért BHBA- és glükóz-koncentrációk átlag ± szórás értékeit a 2. táblázat mutatja be. A kézi mérőműszerrel mért BHBA-koncentrációk 300 és 2900 μmol/l, a laboratóriumi módszerrel mértek pedig 200 és 3000 μmol/l között voltak. Összességében a két módszerrel kapott BHBA eredmények egymástól szignifikánsan különböztek (Studentféle páros t-próba, p < 0,01): az EDTA-val alvadásgátolt teljesvér-minták kézi mérőműszeres mérése átlagosan 36,7 μm/l-rel magasabb értékeket adott a laboratóriumi módszerrel mért eredményeknél (2. táblázat). A kézi mérőműszerrel és a laboratóriumi módszerrel mért adatok közvetlen összehasonlítása viszont azt tárta fel, hogy a két módszer között kitűnő korreláció volt (r = 0,97). A két módszer közötti különbséget az 1A. ábrán feltüntetett Bland Altman különbség diagram szemlélteti: ez az ábra minden egyes minta esetében az eredmények átlagával (x tengely) összehasonlítva tünteti fel a két módszerrel kapott eredmények közötti különbséget (y tengely). A különbség diagram vizsgálata egy csekély, 36,7 μmol/l-es pozitív torzítást tárt fel, szűk konfidencia-intervallummal (KI) (95%-os KI: 6,7 66,8 μmol/l) és szűk egyezési határértékekkel. A központi 0,95-os intervallum (átlagos különbség ± 2 SD) összességében a két módszerrel kapott eredmények jó egyezését mutatta a BHBA-mérés tekintetében (1A. ábra). Mindössze egyetlen kiugró érték volt megfigyelhető, melynek esetében a kézi mérőműszerrel mért és a laboratóriumi értékek közötti különbség (1400, ill. 1090 μmol/l) potenciálisan szignifikáns volt (1A. ábra). A Passing-Bablok regressziószámítás ugyancsak lineáris összefüggést mutatott a két módszer között a vizsgált BHBA koncentrációtartományban (1B. ábra). A glükóz-koncentrációk a kézi mérőműszer esetében 2,11 és 4,72 mmol/l, a laboratóriumi módszerrel pedig 1,78 és 4,05 mmol/l között változtak. Összességében a kézi mérőműszerrel szignifikánsan (p < 0,001) magasabb glükóz-koncentrációkat kaptunk, mint a laboratóriumi módszerrel (2. táblázat). A két módszerrel kapott glükóz-koncentrációk Pearson-féle korrelációanalízise jó, de erősen szignifikáns korrelációt (r = 0,63; p < 0,001) mutatott. A Bland Altman különbség diagram kicsi, de tényleges pozitív torzítást mutatott, szűk konfidenciaintervallummal (95%-os KI: 0,182 0,358); az egyezési határértékek ugyanakkor szélesek voltak (2A. ábra). A vér kézi mérőműszerrel mért glükóz-koncentrációi a laboratóriumi referenciamódszerrel kapott értékeknél 1,04 mmol/l-rel magasabb és 0,50 mmol/l-rel alacsonyabb határok között változhatnak (2A. ábra). Négy minta esetében azonosítottunk potenciálisan szignifikáns kiugró értékeket: ezekben az esetekben a kézi mérőműszerrel mért értékek magasabbak voltak, mint a laboratóriumi referenciamódszerrel kapottak (4,22 ill. 2,59 mmol/l, 4,50 ill. 3,21 mmol/l, 3,77 ill. 2,64 mmol/l, 4,77 ill. 3,61 mmol/l) (2A. ábra). A Passing- Bablok elemzés nem-lineáris korrelációt tárt fel a két vércukormérési módszer között, 1,10-es meredekséggel (95%-os KI: 0,95 1,34) és nullához közeli ( 0,06) y tengelymetszettel (2B. ábra). A Passing Bablok regresszió és a Bland Altman diagram eredményei alapján a két módszer közötti egyezés a vér glükóz-koncentrációja tekintetében nem volt annyira jó, mint a vér BHBA-koncentrációja esetében. A szubklinikai ketózisos tehenek glükóz-koncentrációi mindkét módszerrel szignifikánsan (p < 0,001) alacsonyabbaknak adódtak, mint a szubklinikai ketózistól mentes tehenek értékei, a szubklinikai ketózis két különböző küszöbértékének alkalmazásakor egyaránt (2. táblázat). A 78 tehén összesített adatainak elemzése azt is feltárta, hogy szignifikáns negatív korreláció van a laboratóriumi referenciamódszerekkel mért BHBA és glükóz között (r = 0,64; p < 0,01), míg a kézi mérőműszerrel mért BHBA és glükóz közötti korrelációs koefficiens értéke 0,54 és szignifikáns (p < 0,01) volt. A kézi mérőműszer szubklinikai ketózis kimutatásában nyújtott tesztteljesítményét 1200 μmol/l-es vagy 1400 μmol/l-es plazmabeli BHBA-küszöbérték alkalmazásakor a 3. táblázat mutatja be. A 1400 μmol/l-es küszöbérték esetén a kézi mérőműszer kombinált érzékenysége és specificitása jobb volt. A 90%-os érzékenység és a 98%-os specificitás 95%- os pozitív előrejelző értéket és 97%-os negatív előrejelző értéket eredményezett (3. táblázat). 5
A 98%-os specificitás azt mutatja, hogy a kézi mérőműszeres BHBA-mérés esetén a hamis pozitív eredmények aránya 2%. 1. táblázat A 1200 μmol/l-es vagy 1400 μmol/l-es plazmabeli BHBA-koncentrációk alapján szubklinikai ketózisosnak minősített tehenek gyakorisági táblázata A tehenészet száma Az egyes tehenészetekben kiválasztott tehenek száma A szubklinikai ketózisos tehenek száma a BHBA 1200 μmol/l BHBA 1400 μmol/l 1 21 3 (14,3%) 2 (9,5%) 2 19 8 (42,1%) 6 (31,6%) 3 8 3 (37,5%) 2 (25,0%) 4 17 7 (41,2%) 5 (29,4%) 5 13 5 (38,5%) 5 (38,5%) Összesen 78 26 (33,3%) 20 (25,6%) 2. táblázat A két különböző módszerrel mért BHBA- és glükóz-koncentrációk összesített átlag ± szórás értékei és a szubklinikai ketózisos (BHBA 1200 vagy 1400 μmol/l) és a szubklinikai ketózistól mentes (BHBA < 1200 μmol/l) tehenek száma Paraméter Módszer Laboratóriumi Kézi mérőműszeres BHBA (μmol/l) Az összes tehén 1077,4 ± 576,2 (n = 78) 1114,1 ± 570,0* (n = 78) Tehenek <1200 μmol BHBA-val 724,2 ± 193,8 (n = 52) 798,1 ± 219,7 (n = 53) Tehenek 1200 μmol BHBA-val 1748,1 ± 494,1 (n = 26) 1784,0 ± 499,7 (n = 25) Tehenek 1400 μmol BHBA-val 1902,0 ± 460,9 (n = 20) 1947,4 ± 463,5 (n = 19) Glükóz (mmol/l) Az összes tehén 3,25 ± 0,42 (n = 78) 3,52 ± 0,48** (n = 78) Glükóz <1200 μmol BHBA esetén 3,38 ± 0,35 (n = 53) 3,65 ± 0,45 (n = 53) Glükóz 1200 μmol BHBA esetén 2,98 ± 0,42*** (n = 26) 3,25 ± 0,45*** (n = 25) Glükóz 1400 μmol BHBA esetén 2,89 ± 0,40*** (n = 20) 3,14 ± 0,42*** (n = 19) *A laboratóriumi módszertől p<0,01 szinten statisztikailag szignifikánsan különbözik **A laboratóriumi módszertől p<0,001 szinten statisztikailag szignifikánsan különbözik ***A <1200 μmol BHBA mellett mért glükóz-koncentrációtól p<0,001 szinten statisztikailag szignifikánsan különbözik 6
4. Megbeszélés A szarvasmarhapraxisban a betegségek diagnosztizálása vagy folyamatos ellenőrzése érdekében gyors és megbízható tesztekre van szükség. A jelen vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a humán egészségügyben alkalmazott kézi mérőműszer bárminemű további kalibrálás vagy módosítás nélkül a teljesvér-minták BHBA-koncentrációjának pontos és gyors mérését teszi lehetővé, és az e műszerrel végzett mérés istállópróbaként használható a szubklinikai ketózis kimutatására az egyes tehenekben és állományszinten egyaránt. Az egészséges teheneket a szubklinikai ketózisos állatoktól megkülönböztető, vérben mért BHBA-koncentrációk küszöbértékeit az egyes vizsgálatokban mintegy 1000 és 1400 μmol/l közöttinek találták (Duffield, 2000; Geishauser és munkatársai, 2000; Stöber, 2002). A szubklinikai ketózis küszöbértékének azonban általánosan a 1200 μmol/l-es (Geishauser és munkatársai, 1998; Stöber, 2002; Sakha és munkatársai, 2007) vagy a 1400 μmol/l-es (Nielen és munkatársai, 1994; Geishauser és munkatársai, 2000; Duffield, 2003; Carrier és munkatársai, 2004; Oetzel, 2004; Rollin, 2006) vérsavóbeli BHBA-koncentrációt tekintették. A konkrét választott küszöbérték rendszerint csak csekély mértékben befolyásolja az állományszintű eredmények értékelését (Oetzel, 2004). Klinikai ketózis esetén általában sokkal magasabbak ( 3000 μmol/l) a vér BHBA-koncentrációi (Stöber, 2002; Oetzel, 2004). A jelen vizsgálatban a vér 78 tehénben mért BHBA-koncentrációi 200 és 3000 μmol/l között változtak, és a laboratóriumi módszer esetében a kapott eredmények 33,3%-a, a kézi mérőműszeres mérés esetében pedig azok 32,0%-a meghaladta az 1200 μmol/l-es küszöbértéket. Ha 1400 μmol/l-es küszöbérték alkalmazása mellett végeztük el a mérést a két módszerrel, szintén hasonló százalékos arányban találtunk szubklinikai ketózisos teheneket (25,6%, illetve 24,6%). A BHBA-koncentrációk etetéssel összefüggő napszakos változását (Eicher és munkatársai, 1998; Duffield, 2000) vizsgálatunkban nem tekintettük problémának, mivel minden tehéntől rögzített időpontokban vettük a vérmintákat. Emiatt a laboratóriumi módszerrel és a kézi mérőműszeres méréssel egyaránt az etetés utáni időszakra jellemző magas BHBAszintek adódnának, ami kizárja a teszt jellemzőire vonatkozó téves következtetéseket. A szubklinikai ketózisos tehenek kapott arányai a vizsgálatba vont tehenek korlátozott száma miatt nem tekinthetők reprezentatívnak; úgy tűnik azonban, hogy e betegség jelentős probléma a törökországi Aydin tartomány tejelő tehenészeteiben. A Különbség (kézi mérőműszeres mérés laboratóriumi módszer) Azonosság Torzítás (36,7) 95%-os egyezési határértékek ( 224,7 298,1) A BHBA átlagkoncentrációja (μmol/l) y = 1,00x + 45,7 B BHBA (μmol/l) laboratóriumi módszer 7 BHBA (μmol/l) kézi mérőműszeres mérés 1. ábra: A kézi mérőműszeres mérés és a laboratóriumi módszerek BHBA mérésre való alkalmasságának összehasonlítása 78 tehén vérmintáin. (A) Bland-Altman különbség diagram. (B) Passing Bablak regressziós szóró-
dási diagram. A szaggatott vonal ekvivalenciát jelent, a folyamatos vonal pedig a Passing Bablak regressziót jelöli (zárójelben a 95%-os konfidencia-intervallumok): BHBA kézi mérőműszer = 1,00 (0,94/1,08) BHBA laboratóriumi módszer + 47,50 ( 28,38/99,41) A Különbség (kézi mérőműszeres mérés laboratóriumi módszer) Azonosság Torzítás (0,270) 95%-os egyezési határértékek ( 0,499 1,039) A glükóz átlagkoncentrációja (mmol/l) B y = 1,10x 0,06 Glükóz (mmol/l) kézi mérőműszeres mérés Glükóz (mmol/l) laboratóriumi módszer 2. ábra: A kézi mérőműszeres mérés és a laboratóriumi módszerek glükóz-mérésre való alkalmasságának összehasonlítása 78 tehén vérmintáin. (A) Bland-Altman különbség diagram. (B) Passing Bablak regressziós szóródási diagram. A szaggatott vonal ekvivalenciát jelent, a folyamatos vonal pedig a Passing Bablak regressziót jelöli (zárójelben a 95%-os konfidencia-intervallumok): glükóz kézi mérőműszer = 1,00 (0,95/1,34) glükóz laboratóriumi módszer 0,06 ( 0,87/0,42) A jelen vizsgálatban a vér BHBA-koncentrációinak mérésére használt kézi mérőműszer szignifikánsan magasabb értékeket adott, mint a laboratóriumi módszerek (2. táblázat), jóllehet a két BHBA-mérési módszer között kitűnő korreláció (r = 0,97) és jó egyezés adódott (1A. és 1B. ábra). Az e vizsgálatban a kézi mérőműszeres mérés során kapott magasabb BHBA-értékek az EDTA-t tartalmazó vérminták használatával magyarázhatók, mivel az általunk kapott eredmények eltértek az Iwersen és munkatársai (2009) által leírttól; utóbbi szerzők alvadásgátló nélküli teljesvér-mintákat használtak és a kézi mérőműszerrel kissé alacsonyabb BHBA-értékeket kaptak, mint a szabványos laboratóriumi módszerrel. A két módszerrel kapott átlagértékek közötti szignifikáns különbség klinikai szempontból irreleváns lehet. Az e vizsgálatban kapott BHBA-értékek közötti szignifikáns különbség elsősorban a csoportok összehasonlítására használt páros t-próbától függött, amely inkább a két csoportok közötti emelkedett (vagy csökkent) értékekre vonatkozó általános tendencia jelenlétét hangsúlyozza, nem pedig az átlagértékekben meglévő valódi különbséget tükrözi (Bland és Altman, 1986). Két különböző módszer továbbá tökéletes korrelációs koefficienst (r = 1) mutathat, mégis jelentős mértékű torzítás állhat fenn közöttük (Bland és Altman, 1986; Jensen és Kjelgaard- Hansen, 2006). Klinikai és biológiai szempontból a BHBA kézi mérőműszerrel vagy a laboratóriumi módszerrel történő mérése egymással szabadon felcserélhetően használható, mivel a kézi mérőműszerrel kapott BHBA-eredmények kiváló korrelációt és jó egyezést mutattak az arany szabványnak tekintett laboratóriumi eredményekkel (1A. és 1B. ábra). A kézi mérőműszeres mérés valójában túlbecsülte a BHBA-koncentrációkat (torzítás = +36,7, vagy százalékban kifejezve 4,4%), de mindössze egyetlen kiugró értéket regisztráltunk, amely esetében a kézi mérőműszerrel kapott és a laboratóriumban mért értékek közötti különbség potenciálisan szignifikáns volt (1400 ill. 1090 μmol/l) (1A. ábra). Eredményeink megerősítik a szarvasmarhákon (Kupczyński és Cupok, 2007; Oetzel és McGuirk, 2007; Iwersen és munkatársai, 2009), illetve kutyákon és macskákon (Hoenig és munkatársai, 2008) korábban végzett csekély számú vizsgálat, valamint több humán orvostudományi vizsgálat (Byrne és munkatársai, 8
2000; Chiu és munkatársai, 2002; Anonymous, 2006c; Noyes és munkatársai, 2007; Ronald, 2008; Yoong és munkatársai, 2008) során kapott eredményeket, melyek azt mutatták, hogy a kézi mérőműszerrel végzett mérés eredményei jó korrelációban voltak a laboratóriumi módszerekkel kapott értékekkel. E kézi mérőműszer szarvasmarhákon történő alkalmazásáról először egy 2004-ben megjelent kongresszusi összefoglaló számolt be, amely a módszer pontosságára vonatkozó információkat nem tartalmazott (Endecott és munkatársai, 2004). Az újabb vizsgálatok azt mutatták, hogy a kézi mérőműszerrel kapott BHBA-értékek magas fokú korrelációt mutattak a laboratóriumi módszerrel kapott eredményekkel, 0,92 és 0,99 közötti korrelációs koefficienssel (Jeppesen és munkatársai, 2006; Kupczyński és Cupok, 2007; Oetzel és McGuirk, 2007; Iwersen és munkatársai, 2009), és a két mérési módszer eredményei között jó egyezés mutatkozott (Kupczyński és Cupok, 2007; Oetzel és McGuirk, 2007). A jelen vizsgálatban a két BHBA-mérési módszer között kapott kitűnő korreláció (r = 0,97) és jó egyezés (1A. és 1B. ábra) alátámasztja a fent idézett vizsgálatok eredményeit. Amint azt leírták (Oetzel és McGuirk, 2007), ezek az eredmények annak tulajdoníthatók, hogy mindkét technika azonos analitikai alapelv szerint működik. 3. táblázat A kézi mérőműszer teljesítménye a tehenek szubklinikai ketózisának diagnosztizálásában a plazma BHBA két különböző küszöbértéke mellett Küszöbértékek Érzékenység (%) Specificitás (%) pv+ (%) pv (%) BHBA 1200 μmol/l 85 94 88 91 BHBA 1400 μmol/l 90 98 95 97 Szarvasmarhákban a kézi glükométerek legfontosabb alkalmazási területe a neonatológia, valamint a glükóztartalmú oldatok intravénás infúzióban történő beadásának összes esete (Rollin, 2006). Ezek az eszközök segíthetnek továbbá az I. típusú ketózis diagnosztizálásában és megkülönböztetésében (Herdt, 2000; Rollin, 2006), jóllehet a glükóz-koncentráció mérése tejelő tehenekben nem túl jó indikátora az energiastátusznak (Rollin, 2006). A kézi mérőműszeres mérés esetén a BHBA-eredményekhez hasonlóan a glükóz-koncentrációk is szignifikánsan magasabbnak adódtak, mint a laboratóriumi módszerrel kapottak (2. táblázat). Ez az eredmény összhangban volt Kupczyński és Cupok (2007) eredményeivel, akik EDTA-val alvadásgátolt teljesvér-mintákat használtak és a kézi mérőműszerrel kissé magasabb glükózkoncentrációkat kaptak tejelő tehenekben, mint a laboratóriumi módszerrel. A BHBAeredményekkel ellentétben a glükóz-koncentrációk tekintetében viszonylag jó korreláció (r = 0,63) adódott a két mérési módszer között. Az általunk kapott eredmények kissé eltérnek (viszonylag jó korreláció: r = 0,59 0,79) néhány nemrégiben végzett vizsgálat eredményeitől, melyek során mintegy 0,78-es korrelációt kaptak (Kupczyński és Cupok, 2007; Oetzel és McGuirk, 2007). A korrelációs koefficiens a két változó közötti összefüggés erősségét méri, nem pedig a két változó közötti egyezés mértékét (Bland és Altman, 1986). Ezért lehet, hogy az e vizsgálatban a két módszerrel kapott glükóz-koncentrációk közötti viszonylag jó egyezés klinikai szempontból nem jelentős. A Passing Bablok regresszió és a Bland Altman diagram amely a regresszió-analízisnél informatívabb a módszerek összehasonlítására (Bland és Altman, 1986) azt jelezte, hogy a vér glükóz-koncentrációja esetében a két módszer közötti egyezés nem volt olyan jó, mint a vér BHBA-koncentrációja esetében (1. és 2. ábra). A Bland Altman diagrammal kapott torzítási adatok elszigetelt értelmezése félrevezető lehet, és az egyezési határértékek vizsgálata megfelelőbb módszer lehet (Bland és Altman, 1986; Jensen és Kjelgaard-Hansen, 2006). A jelen vizsgálatban a Bland Altman diagrammal kapott eredmények alapján a 95%-os egyezési határértékek olyan szélesek voltak, hogy a kézi mérőműszerrel mért vércukor-koncentrációk a laboratóriumi referenciamódszerrel kapott értékeknél 1,04 mmol/l-rel (18,7 mg/dl) magasabb és azoknál 0,50 mmol/l-rel (9,0 mg/dl) alacsonyabb értékek között változhattak (2A. ábra). Ezért a vér glükóz-koncentrációjának a kézi 9
mérőműszerrel történő mérése különösen alacsony glükóz-koncentrációk mellett az eredmények téves értelmezéséhez vezethet tejelő tehenek esetében. Az általunk kapott eredmény hasonló volt a Rollin (2006), valamint Oetzel és McGuirk (2007) által leírt megfigyelésekhez, akik arról számoltak be, hogy általában a hordozható, kézi glükométerek és konkrétan az Optium Xceed eszköz kisebb pontosságú a tejelő tehenek vércukor-koncentrációinak mérésére. Eredményeink ugyanakkor különböznek a kézi mérőműszerrel humán teljesvér-mintákon (Batki és munkatársai, 2002; Solnica és munkatársai, 2003; Anonymous, 2005; Ronald, 2008) és szarvasmarhák teljesvér-mintáin más glükométerekkel (Roeder és munkatársai, 1996; Rumsey és munkatársai, 1999) kapott glükóz-koncentrációktól, mely utóbbi vizsgálatokkal összehasonlítva a plazma laboratóriumi referenciamódszerrel történő mérése esetében erős korreláció és jó egyezés adódott. Nem egyértelmű az, hogy a jelen vizsgálat miért adott más vizsgálatétól eltérő eredményeket. Jól ismert, hogy egy adott módszer eltérő körülmények között szignifikáns mértékű variabilitást mutathat. A kézi mérőműszer a megadott specifikációk szerint 10 és 50 C közötti hőmérséklet, valamint 10% és 90% közötti relatív páratartalom mellett működik (Anonymous, 2006a). A tesztcsíkok humán alkalmazására vonatkozó útmutató szerint a legjobb eredmények akkor érhetők el, ha a vércukormérésre szolgáló tesztcsíkokat 15 és 40 C közötti hőmérsékleten használják (Anonymous, 2005). A hematokritértékek szintén jelentős mértékben befolyásolhatják az emberi vérben kézi glükométerekkel mért glükóz-koncentrációkat. Általában a magas hematokrit a vércukoreredmények alábecslésével, az alacsony hematokrit pedig azok túlbecslésével volt összefüggésbe hozható (Tang és munkatársai, 2000). A gyártó állítása szerint a 20% és 70% közötti tartományba eső hematokrit-értékek 16,7 mmol/l-es glükózszint mellett nem befolyásolják az eredményeket (Anonymous, 2005). A jelen vizsgálatba bevont 78 tehén esetében a hematokrit-értékek 32% és 43% között voltak. Mivel a jelen vizsgálati időszakban a mérőműszert elfogadható időjárási körülmények között használtuk, a vizsgálatba bevont állatok hematokrit-értékei pedig a gyártó által a vizsgálathoz ajánlott határértékek közé estek, kizárható, hogy ezek a tényezők befolyásolták volna a glükóz-meghatározás pontosságát. Mindkét módszer enzimreakción alapul, ennélfogva a módszertani variabilitás is kizárható. A csak elég jó egyezés ugyanakkor a mérési technikának lehet tulajdonítható, mivel a kézi mérőműszert az emberi vér vizsgálatára fejlesztették ki és standardizálták. A kézi glükométerek általában a vörösvérsejtekben és a plazmában lévő glükózt mérik, és a vizsgálat elvégzése során a vörösvérsejtekben lévő glükóz mennyisége kiegyenlítődik a plazmakomponens glükóztartalmával (Batki és munkatársai, 2002; Solnica és munkatársai, 2003). Az ember (Mackay, 1932) és néhány más emlősfaj (Coldman és Good, 1967) között azonban különbség van a glükóz vörösvérsejtek és plazma közötti megoszlása tekintetében a teljesvér-mintákban. Egy Cozzi és munkatársai (2006) által végzett vizsgálatban két humán felhasználásra kifejlesztett kézi glükométer kutyákon alkalmazva a laboratóriumi referenciaértékektől akár 39%-kal eltérő eredményeket produkált, míg egy kifejezetten állatorvosi alkalmazásra kifejlesztett kézi glükózszint-ellenőrző eszköz a laboratóriumi referenciaértékekkel statisztikailag ekvivalens (2%) glükóz-eredményeket adott. A szubklinikai ketózisos és szubklinikai ketózistól mentes tehenek glükóz-koncentrációi közötti szignifikáns különbség (2. táblázat), valamint a BHBA- és a glükóz-koncentrációk között e vizsgálat során megfigyelt viszonylag jó, de statisztikailag szignifikáns negatív korreláció hasonló a Sakha és munkatársai (2007) által kapott eredményekhez, és összhangban van azzal a ténnyel, hogy a szarvasmarha szubklinikai ketózisa esetében a hypoglykaemia az a hajtóerő, amely végül ketonaemiát okoz (Bruss, 1997; Stöber, 2002). A betegség során azonban a tejelő szarvasmarháknál jelentős mértékű hypoglykaemia jelenléte nélkül is kialakulhat ketonaemia (Oetzel és munkatársai, 2004). Következésképpen nem volt meglepő, hogy ebben a vizsgálatban a vér glükózszintje nem állt erős korrelációban a vér BHBA-koncentrációjával. A kézi mérőműszerrel végzett BHBA-mérés az 1200 μmol/l-es plazmabeli BHBAküszöbértékek alkalmazásakor 85%-os érzékenységet és 90%-os specificitást mutatott. Ha a szubklinikai ketózis meghatározására 1400 μmol/l-es plazmabeli BHBA-küszöbértéket al- 10
kalmaztunk, a kézi mérőműszeres mérés érzékenysége 90%-os, specificitása pedig 98%-os volt (3. táblázat). A 1400 μmol BHBA/L vér küszöbérték alkalmazása esetén a mérés jó specificitása biztosítja a hamis pozitív eredmények alacsony (2%-os) arányát. Ezek az eredmények összhangban vannak annak a csekély számú közelmúltbeli vizsgálatnak az eredményeivel (Kupczyński és Cupok, 2007; Oetzel és McGuirk, 2007; Iwersen és munkatársai, 2009), amelyek során a kézi mérőműszerrel végzett mérés érzékenysége 85% és 100% között, specificitása pedig 97% és 100% között volt. A tejelő tehénállományok szubklinikai ketózis szempontjából történő ellenőrzésére számos különböző, vizeletmintákkal és tejmintákkal végzendő istállópróba áll rendelkezésre, de ezek egyikének sincs tökéletes érzékenysége és specificitása a vér BHBA-koncentrációjának mérésével összehasonlítva (Oetzel, 2004; Iwersen és munkatársai, 2009). A vizeletmintákkal végzett ketontesztek általában jó érzékenységgel, ugyanakkor gyenge specificitással rendelkeznek (Oetzel, 2004; Rollin, 2006). Emiatt ezek a tesztek hasznosak az egyes beteg tehenek értékelésére, de kevésbé jól használhatók az állomány szubklinikai ketózisra irányuló ellenőrzésére. A tejminták ketonszintjének vizsgálatára irányuló, a nitroprusszid reakción alapuló istállópróbák általában nem annyira érzékenyek, mint a vizeletmintákon végzett mérések (Oetzel, 2004; Rollin, 2006). Az irodalomban közölt vizsgálati eredmények alapján Oetzel (2004) összefoglalta a tejminták BHBAkoncentrációjának mérésére szolgáló szemikvantitatív tesztcsíkos módszer teljesítményét a vérsavó 1400 μmol/l-es BHBA-koncentrációjához viszonyítva, és megállapította, hogy a szubklinikai ketózisra irányuló teszt érzékenysége és specificitása eléggé függ az alkalmazott küszöbértékektől, amelyek hatással vannak arra, hogy a teszt mennyire alkalmas a szubklinikai ketózis egyedi állatokban vagy állományszinten történő diagnosztizálására és nyomon követésére. A szubklinikai ketózisban szenvedő és attól mentes tehenek megkülönböztetésére leginkább ajánlott 1400 μmol/l-es plazmabeli BHBA-küszöbértékek (Nielen és munkatársai, 1994; Geishauser és munkatársai, 2001; Duffield, 2003; Carrier és munkatársai, 2004; Oetzel, 2004; Rollin, 2006) alkalmazásakor az e vizsgálatban használt kézi mérőműszeres mérés érzékenysége 90%-os, specificitása pedig 98%-os volt (3. táblázat). E mérés kombinált érzékenysége és specificitása sokkal jobb, mint a jelenleg kapható, vizelet- és tejmintákkal végzendő istállópróbáké, melyeket Oetzel (2004) foglalt össze, ezért e mérési módszer alkalmazható mint vérmintákkal végzett istállópróba a szubklinikai ketózis kimutatására az egyes tehenekben éppúgy, mint az egész állomány szintjén. A gyakorló állatorvosok napi rutinmunkájuk során több tesztet is igénybe vehetnek a diagnózis állományszintű vagy az egyes állatok szintjén történő megerősítésére. Ideális esetben a szarvasmarhapraxisban használt vizsgálati eljárásoknak gyors és megbízható eredményeket kell adniuk, emellett csak minimális műszerigényűeknek és olcsónak kell lenniük. Az e vizsgálatban használt kézi mérőműszer megfelel mindezeknek a feltételeknek. A kézi mérőműszer legutóbbi változata mintánként 10 másodperc alatt pontos BHBA eredményeket ad, 1,5 μl teljesvér-mintát igényel, és a mérési módszernek csak kevés operátorfüggő lépése van. A BHBA-koncentráció vérben történő egyszerű mérésével a szubklinikai ketózis korábban diagnosztizálható, mint a vizelet- és a tejmintákon végzett, rutinszerűen alkalmazott istállópróbákkal, mivel a BHBA-nak és más ketonanyagoknak el kell érniük egy transzportmaximumot, mielőtt kiválasztódnának a vizeletbe és a vérbe (Bruss, 1997; Laffel, 1999). Ehhez társul még az is, hogy a módszer megfizethető, a műszer beszerzésének idején (beszerzési ár: mintegy 70 dollár) éppúgy, mint annak alkalmazásakor (körülbelül 4 dollár/bhba teszt). Egy BHBAteszt költsége általában kisebb, mint ha egy vérmintát laboratóriumba küldenénk BHBAmeghatározás céljából. Összefoglalva: a jelen vizsgálat eredményei bizonyították, hogy a kézi mérőműszerrel a vér BHBA-koncentrációi gyorsan és hitelesen megmérhetők, és e módszer istállópróbaként felhasználható a szubklinikai ketózis kimutatására. A módszer ugyanakkor nem eléggé pontos ahhoz, hogy a klinikai gyakorlatban alkalmazható legyen a tejelő tehenek vérglükózkoncentrációinak meghatározására. 11
12
Köszönetnyilvánítás A vizsgálatot az Abbott Turkey Division Diabetes Care támogatta a kézi mérőműszer, az elektrokémiai tesztcsíkok és a kontroll oldatok rendelkezésre bocsátásával. Irodalomjegyzék Anonymous, 2005. MediSense Optium Blood Glucose Test Strip Instructions for Use. Anonymous, 2006a. Abbott Optium Xceed Diabetes Monitoring System. User s Guide <http://www.abbottdiabetescare.com/ Anonymous, 2006b. MediSense Glucose and Ketone Control Solutions. Anonymous, 2006c. Optium Blood b-ketone Test Strip Instructions For Use. Batki, A.D., Nayyar, P., Holder, R., Thomason, H.L., Thorpe, G.H.G., 2002. Evaluation of MediSense SoftSense Blood Glucose Sensor. Medical Device Agency Evaluation Report, MDA 02002. Bektas, F., Eray, O., Sari, R., Akbas, H., 2004. Point of care blood ketone testing of diabetic patients in the emergency department. Endocrine Research 30, 395 402. Bland, J.M., Altman, D.G., 1986. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1 (8476), 307 310. Bruss, M.L., 1997. Lipids and ketones. In: Kaneko, J.J., Harvey, J.W., Bruss, M.L. (Eds.), Clinical Biochemistry of Domestic Animals, fifth ed. Academic Press, San Diego, pp. 83 117. Byrne, H.A., Tieszen, K.L., Hollis, S., Dornan, T.L., New, J.P., 2000. Evaluation of an electrochemical sensor for measuring blood ketones. Diabetes Care 23, 500 503. Carrier, J., Stewart, S., Godden, S., Fetrow, J., Rapnicki, P., 2004. Evaluation and use of three cowside tests for detection of subclinical ketosis in early postpartum cows. Journal of Dairy Science 87, 3725 3735. Chiu, R.W., Ho, C.S., Tong, S.F., Ng, K.F., Lam, C.W., 2002. Evaluation of a new handheld biosensor for point-of-care testing of whole blood betahydroxybutyrate concentration. Hong Kong Medical Journal 8, 172 176. Coldman, M.F., Good, W., 1967. The distribution of sodium, potassium and glucose in the blood of some mammals. Comparative Biochemistry and Physiology 21, 201 206. Cozzi, M.E., Harris, C.N., Lawrence, A.J., Semon, R., Shridhara, A., Matthew, M.W., 2006. Clinical Evaluation of the Hand- Held Abbott Alpha TRAK Blood Glucose Monitoring Systems for Use with Dog and Cat Blood Samples. www.abbottanimalhealth.com/, ALPHA-033. Dohoo, I.R., Martin, S.W., 1984. Subclinical ketosis: prevalence and associations with production and disease. Canadian Journal of Comparative Medicine 48, 1 5. Duffield, T., 2000. Subclinical ketosis in lactating dairy cattle. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 16, 231 253. Duffield, T., 2003. Minimizing subclinical metabolic diseases. In: Proceedings of Tri-State Dairy Nutrition Conference, Fort Wayne, pp. 1 14. Duffield, T.F., 2004. Monitoring strategies for metabolic disease in transition dairy cows. In: Proceedings of the 23rd World Buiatrics Congress, Quebec, Canada, July 11 16, 2004. Duffield, T., 2006. Impact of subclinical ketosis on health and performance. In: Proceedings of the North American Veterinary Conference, vol. 20, Orlando, Florida, pp. 13 16. Eicher, R., Liesegang, A., Bouchard, E., Tremblay, A., 1998. Influence of concentrate feeding frequency and intrinsic factors on diurnal variations of blood metabolites in dairy cows. In: Proceedings of the 31st Annual Convention of the American Association of Bovine Practitioners, Rome, GA, pp. 198 202. Endecott, R.L., Black, C.M., Notah, K.A., Petersen, M.K., 2004. Blood ketone levels of young postpartum range cows increased after supplementation ceased. Journal of Dairy Science 87 (Suppl. 1), 114. Gasteiner, J., 2000. Ketose, die bedeutendste Stoffwechselerkrankung der Milchkuh, vol. 27. Viehwirtschaftliche Fachtagung, BAL Gumpenstein, Germany. Geishauser, T., Leslie, K., Kelton, D., Duffield, T., 1998. Evaluation of five cowside tests for use with milk to detect subclinical ketosis in dairy cows. Journal of Dairy Science 81, 438 443. Geishauser, T., Leslie, K., Tenhag, J., Bashiri, A., 2000. Evaluation of eight cow-side ketone tests in milk for detection of subclinical ketosis in dairy cows. Journal of Dairy Science 83, 296 299. Geishauser, T., Leslie, K., Kelton, D., Duffield, T., 2001. Monitoring for subclinical ketosis in dairy herds. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 23, S65 S70. Gravert, H.O., 1991. Indikatoren zur Beurteilung der Energiebilanz der Milchkuh. Monatshefte für Veterinarmedizin 46, 536 537. Guerci, B., Tubiana-Rufi, N., Bauduceau, B., Bresson, R., Cuperlier, A., Delcroix, C., Durain, D., Fermon, C., Le Floch, J.P., Le Devehat, C., Melki, V., Monnier, L., Mosnier-Pudar, H., Taboulet, P., Hanaire-Broutin, H., 2005. Advantages to using capillary blood beta-hydroxybutyrate determination for the detection and treatment of diabetic ketosis. Diabetes and Metabolism 31, 401 406. Ham, M.R., Okada, P., White, P.C., 2004. Bedside ketone determination in diabetic children with hyperglycemia and ketosis in the acute care setting. Pediatric Diabetes 5, 39 43. Herdt, T.H., 2000. Variability characteristics and test selection in herd-level nutritional and metabolic profile testing: metabolic disorders of ruminants. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 16, 387 403. Hoenig, M., Dorfman, M., Koenig, A., 2008. Use of a hand-held meter for the measurement of blood beta-hydroxybutyrate in dogs and cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 18, 86 87. Iwersen, M., Falkenberg, U., Voigtsberger, R., Forderung, D., Heuwieser, W., 2009. Evaluation of an electronic cowside test 13
to detect subclinical ketosis in dairy cows. Journal of Dairy Science 92, 2618 2624. Jensen, A.L., Kjelgaard-Hansen, M., 2006. Method comparison in the clinical laboratory. Veterinary Clinical Pathology 35, 276 286. Jeppesen, R., Enemark J.M.D., Enevoldsen, C., 2006. Ketone body measurement in dairy cows. In: Proceedings of the 24th World Buiatrics Congress, Nice, France, Ref. OS 43 2. Kupczyński, R., Cupok, A., 2007. Sensitivity and specificity of various tests determining b-hydroxybutyrate acid in diagnosis of ketosis in cows. Electronic Journal of Polish Agricultural Universities 10 (3). Laffel, L., 1999. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metabolism Research and Reviews 15, 412 426. LeBlanc, S., 2006. Monitoring programs for transition dairy cows. In: Proceedings of the 26th World Buiatrics Congress, Nice, France, pp. 460 472. Mackay, E.M., 1932. The distribution of glucose in human blood. The Journal of Biological Chemistry 97, 685 688. Nielen, M., Aarts, M.G.A., Jonkers, A.G.M., Wensing, T., Schukken, Y.H., 1994. Evaluation of two cowside tests for the detection of subclinical ketosis in dairy cows. Canadian Veterinary Journal 35, 229 232. Noyes, K.J., Crofton, P., Bath, L.E., Holmes, A., Stark, L., Oxley, C.D., Kelnar, C.J.H., 2007. Hydroxybutyrate near-patient testing to evaluate a new end-point for intravenous insulin therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis in children. Pediatric Diabetes 8, 150 156. Oetzel, G.R., 2004. Monitoring and testing dairy herds for metabolic disease. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 20, 651 674. Oetzel, G.R., McGuirk, S., 2007. Cowside blood BHBA testing with a hand-held ketometer fact sheet-version 2, 9/27/07, University of Wisconsin-Madison, School of Veterinary Medicine. Osborne, T.M., Leslie, K.E., Duffield, T., Petersson, C.S., Ten Hag, J., Okada, Y., 2002. Evaluation of keto-test in urine and milk for the detection of subclinical ketosis in periparturient Holstein dairy cattle. In: Proceedings of the 35th Conference of the American Association of Bovine Practitioners, Rome, GA, pp. 188 189. Passing, H., Bablok, W., 1983. A new biometrical procedure for testing the equality of measurements from two different analytical methods. Journal of Clinical Chemistry and Clinical Biochemistry 21, 709 720. Roeder, B.L., Schaalje, B., Kelly, E.J., Clark, F.D., 1996. A rapid method for determination of blood glucose concentration in cattle. Journal of the American Veterinary Medical Association 208, 707 710. Rollin, F., 2006. Tools for a prompt cowside diagnosis: what can be implemented by the bovine practitioner? In: Proceedings of the 24th World Buiatrics Congress, Nice, France. www.ivis.org/proceedings/wbc/wbc2006/ rollin.pdf. Ronald, Ng., 2008. Precision Xceed Pro System, an advanced point-of-care system for measuring blood glucose and ketone. Point of Care: The Journal of Near-Patient Testing and Technology 7, 161. Rumsey, T.S., Kahl, S., Elsasser, T.H., 1999. Field method for monitoring blood glucose in beef cattle. Journal of Animal Science 77, 2194 2200. Sakha, M., Ameri, M., Sharifi, H., Taheri, I., 2007. Bovine subclinical ketosis in dairy herds in Iran. Veterinary Research Communications 31, 673 679. Solnica, B., Naskalski, J.W., Sieradzki, J., 2003. Analytical performance of glucometers used for routine glucose selfmonitoring of diabetic patients. Clinical Chimica Acta 331, 29 35. Stöber, M., 2002. Ketose, lipomobilisationssyndrom. In: Dirksen, G., Gründer, H.D., Stöber, M. (Eds.), Innere Medizin und Chirurgie des Rindes, fourth ed. Parey Buchverlag, Berlin, pp. 649 664. Taboulet, P., Deconinck, N., Thurel, A., Haas, L., Manamani, J., Porcher, R., Schmit, C., Fontaine, J.P., Gautier, J.F., 2007. Correlation between urine ketones (acetoacetate) and capillary blood ketones (3-betahydroxybutyrate) in hyperglycaemic patients. Diabetes and Metabolism 33, 135 139. Tang, Z., Lee, J.H., Louie, R.F., Kost, G.J., 2000. Effects of different hematocrit levels on glucose measurements with handheld meters for point of care testing. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 124, 1135 1140. Walsh, R.B., Walton, J.S., Kelton, D.F., LeBlanc, S.J., Leslie, K.E., Duffield, T.F., 2007. The effect of subclinical ketosis in early lactation on reproductive performance of postpartum dairy cows. Journal of Dairy Science 90, 2788 2799. Yoong, Ng.W., Crystal, Y.W.M., Jacob, E., 2008. Blood ketone testing in the clinical laboratory-technical evaluation of teststrips. Singapore General Hospital Proceedings 17, 88 93. 14