A fekvőbeteg-ellátás szakmai szabályozási és finanszírozási feladatai Tartalomjegyzék 1, A kórház-típusok (ellátási szintek) meghatározása...2 1.1 általános kórház szakkórház tengely.... 2 1.2 az aktív krónikus tengely szerint... 2 1.3 progresszivitási szint (hierarchia)...3 2, Az egyes kórház-típusok kompetenciáinak (feladatának) meghatározása A tevékenységek (OENO és HBCS) kategorizálása aszerint, hogy milyen ellátási szinten végezhetők...3 2.1 A centrum meghatározása:...3 2.2 A kompetencia-listák meghatározása... 4 2.3 A súlyponti kórházak... 5 3. A minimumfeltételek kórház-típusonkénti újraszabályozása...5 4. A szakmák szakmacsoportok kérdésének felülvizsgálata...6 A mátrix osztályok problémája...6 5. Beutalási rend ellátási kötelezettség...7 6. A finanszírozási szabályok harmonizálása a fentiekkel...7 6.1, A hierarchikus, progresszív ellátásból fakadó feladatok és a TVK összeegyeztetése8 6.2, A krónikus ellátás finanszírozása... 8 6.3, Az ambuláns ellátások terjedésének támogatása... 9 6.4 Egyéb technikák... 9 Kincses Gy. - 1-2006/2007
A fekvőbeteg-ellátás működésének átalakítása A fekvő-kapacitás átszabása csak az első (jelentős) lépcső a kórházi szféra átalakításában. Ezt a szakmai és finanszírozási szabályok átalakításának kell követnie. A feladat egy többdimenziós tér kialakítása, amelynek a tengelyei: 1. A kórház-típusok (ellátási szintek) meghatározása 2. Az egyes kórház-típusok kompetenciáinak (feladatának) meghatározása (A tevékenységek (OENO és HBCS) kategorizálása aszerint, hogy milyen ellátási szinten végezhetők) 3. A minimumfeltételek kórház-típusonkénti újraszabályozása 4. A szakmák szakmacsoportok kérdésének felülvizsgálata 5. A finanszírozási szabályok harmonizálása a fentiekkel. 1, A kórház-típusok (ellátási szintek) meghatározása Az új rendszerben egy elég bonyolult struktúra jön létre, de a szükséges dimenziók tisztázása nélkül nem lehet tiszta rendszereket alkotni. Javasolt felosztási szempontok: 1.1 általános kórház szakkórház tengely. Alapelv (a törvény vhr-nek megfelelően): általános kórház az, ami - a lakosság számára minimum az alapvető kórházi szolgáltatások spektrumát nyújtja, így a kapacitás-lekötésnél az elérési idő számításnál, mint alapkórház figyelembe vehető (jelenleg: négy alapszakma) Tisztázandók - tényleg mind a négy alapszakma kell-e? (pl.: nincs szülészeti osztály, de van szülészeti szakrendelés, terhesgondozás, egynapos sebészet stb.) - mi a besorolása a csonka kórházaknak amelyek nem szakkórházak, csak éppen nincs gyermek-osztályuk vagy szülészetük 1.2 az aktív krónikus tengely szerint - Aktív ellátást (is) nyújtó kórház ( kórház ) - Rehabilitációs szak-kórház - Krónikus ellátást nyújtó szak-kórház (krónikus osztályok, ápolás, hospice) A fentiekből következik, hogy - Egy kórház alap-besorolását az adja, hogy melyik a legmagasabb szint, amit ebből a spektrumból végez. Tehát: ha egy kórházban van rehab és ápolás, akkor az rehab kórház, az aktív és ápolás az aktív stb.) - A rehabilitációt érdemes külön csoportnak venni. A rehab ma már rég nem szanatórium, rég nem egy hotelszárny a fizioterápiás részleg mellett, hanem a korai rehabilitáció egy igen komoly erőforrás-igényű (kvázi aktív) ellátás, speciális szabályokkal. - Az új törvény kapcsán a krónikus osztályon elszámolt korlátozott kompetenciájú aktív ellátás nem teszi aktív kórházzá az intézményt. Kincses Gy. - 2-2006/2007
1.3 progresszivitási szint (hierarchia) Vélhetően az új törvény fogalmait is figyelembe véve az alábbi szinteket kell meghatározni (felsorolás: lentről felfele) - helyi kórház: nem igazán kórház, azaz: vagy a csonka kórház (azaz nincs meg az összes szükséges alapszakma), de politikai és mentálhigiéniás okokból ide sorolhatók azok a krónikus kórházak is, amelyek o jogosultak aktív ellátás nyújtására a krónikus osztályon, és (együttes feltételként) o egyéb, aktív kórházi ellátást kiváltó ellátást nyújtanak (egynapos sebészet, nappali kórház, kúraszerű stb.) - általános (alap)kórház: az alapszakmákat és bizonyos folyamatos üzemet (odatelepített ügyelet, készenlét stb.) biztosító, nem súlyponti kórházak - súlyponti kórházak: főbb jellemzőjük: o meghatározott szakma-struktúra (azaz minimum milyen szakmákat kell biztosítania) o emelt, de még mindig korlátozott kompetencia o folyamatos üzem (365X24 órás felvétel) bizonyos területeken - Országos feladatkörű speciális intézetek Itt van egy kis gond, mert a törvény felsorol egy szűk intézményi kört, és nem biztos, hogy csak ezek látnak el országos feladatot. Logikus kérdésként merül fel a regionális kórházak kérdése. Véleményem szerint erre (ilyen státusú kórházak létrehozására) nincs szükség, hanem helyette a centrumok (kompetencia központok) rendszerét kell kialakítani. Tehát: kórház-típusban van a kiemelt kórház, és nincs regionális kórház, de léteznek centrumok, amelyek regionális feladatokat látnak el. 2, Az egyes kórház-típusok kompetenciáinak (feladatának) meghatározása A tevékenységek (OENO és HBCS) kategorizálása aszerint, hogy milyen ellátási szinten végezhetők A kórházi szintek feladat-meghatározásához meg kell határozni az egyes ellátási szintek kompetenciáját tevékenység szinten. A feladat annyival módosul, hogy a centrum (kompetencia-központ) mint intézményszint nem létező, de mint ellátási hierarchia szint: igen. 2.1 A centrum meghatározása: - regionális, vagy régióközi feladatot ellátó, - súlyponti kórházra vagy szakkórházra épülő, - speciális szakterületre (is) szakosodott intézményrész (tehát nem feltétlenül önálló szervezeti egység!), - amely o emelt kompetenciájú (tehát bizonyos ellátások csak itt nyújthatók) o munkáját speciális minimumfeltételek alapján végzi. Kincses Gy. - 3-2006/2007
2.2 A kompetencia-listák meghatározása Mindez egy iterációs cikluson keresztül lehetséges. 2.2.1 Fel kell kérni a szakmai kollégiumokat, hogy az egyes szakmák által végezhető tevékenységeket (HBCs, OENO) sorolják be az ellátás minimális szintje szerint: - Ambulánsan is nyújtható i. háziorvos, ii. szakrendelés, iii. speciál-szakrendelés/szakambulancia - Kórházban nyújtandó i. krónikus osztályon krónikus minimum-feltételek mellett nyújtható, ii. krónikus osztályon aktív ellátásként nyújtható iii. közkórházban nyújtható iv. súlyponti kórházban/speciális feltételeknek megfelelő szakkórházban nyújtható v. centrumban nyújtható (a centrum megnevezésével) A kórházak tekintetében ez a mai csillagos HBCs rendszer pontosabb és szakmaibb meghatározása, mert teljeskörű, és a kórházakban is öt szintű (lásd fent), nemcsak HBCs szintű, hanem adott esetben OENO alapú (pl.: a fej-nyak egyéb betegségei HBCs globálisan nem kategorizálható progresszivitás szerint, de az ide tartozó tevékenység-kódok igen) 2.2.2 Meg kell nézni, hogy a fenti javaslatok alapján milyen centrumok kialakítására jött javaslat, ebből kell egy javaslatot készíteni arra, hogy az egyes szakterületeken milyen (típusú) centrumokra van szükség. 2.2.3 A forgalmi adatokból meg kell nézni, hogy mekkorák az egyes javasolt centrumok kompetenciájába tartozó várható esetszámok. Ez dönti el, hogy valóban reálisak-e a javaslatok, vagy melyeket kell összevonni. 2.2.4 Ezek után egy szűkebb szakmapolitikai csoportnak kell kialakítani a centrumok végleges rendszerét. Meg kell határozni, hogy milyen centrumokra van szükség, és az egyes centrumok milyen szakmákra, osztályokra telepíthetőek (pl.: oto-neurológia lehet f-o-g, neurológai osztályon is), milyen társszakmák folyamatos elérhetősége szükséges hozzá (azonos telephelyen), milyen személyi tárgyi feltételeket kell meghatározni. Ez alapján és a sürgősségi szempontok alapján együttesen lehet kijelölni, hogy az egyes centrumokból hányra van szükség, és milyen elérhetőséggel. Kincses Gy. - 4-2006/2007
2.3 A súlyponti kórházak A fenti lista alapján (a kollégiumok véleménye szerint milyen tevékenységek azok, amelyek csak súlyponti kórházban végezhetők) kell meghatározni a súlyponti kórházak feladatát, elvárt szerkezetét, működését. Meghatározandó: melyek azok a funkciók, amelyekkel feltétlenül rendelkeznie kell egy súlyponti kórháznak? Ezekhez milyen szervezeti egységekkel és képességekkel kell bírnia? (mindez a súlyponti kórházak kötelező minimumfeltételeit jelenti.) Vélhetően kötelező: Folyamatos üzem (365X24 órában), valamilyen sürgősségi osztályra, fogadóhelyre építve Megadott szakmákban biztosítani kell az ellátást, Diagnosztikai minimumok. Nem feltétlenül saját részleg, és nem feltétlenül saját telephely, de megadott elérési idő mellett. (Nem feltétlenül kell CT a súlyponti kórházba, de megadott időn belül oda kell érni ) A fentiek kialakításában a szakmai kollégiumok mellett az OSZMK-nak lehet érdemi szerepe. 3. A minimumfeltételek kórház-típusonkénti újraszabályozása A fentiekből következik, hogy újra kell szabályozni a minimumfeltételeket. A minimumfeltételeket úgy a szervezeti, személyi és tárgyi oldalról három szinten kell meghatározni: Intézmény-szint. Kórház-típusonként meg kell határozni a közös minimumot (ami nélkül pl. nem súlyponti kórház a súlyponti kórház), Osztály szint. Az egyes osztályoknak a működési engedélyben szereplő tevékenységeknek megfelelő minimumfeltételek. Tevékenység szint. Az egyes tevékenységekhez (HBCs/ONO) kell a speciális minimumfeltételeket hozzárendelni. A helyes sorrend tehát: 1. az egyes kórháztípusok kompetenciájának tisztázása elemi tevékenység szinten 2. az egyes kórháztípusok feladatainak tisztázása 3. ehhez rendelt minimumfeltételek. A minimumfeltételek része az egyes szakmákban a minimális ágyszám meghatározása, ami nélkül nem művelhető önálló osztályként egy szakma. Kétféle számot kell meghatározni: minimális ágyszám önálló osztályként minimális ágyszám mátrix működéshez. (vélhetően ez sem lehet 10-nél kevesebb, mert a szakfeladat ellátásához szükséges szakembert nem tartja el, nem biztosítható az ügyelet, készenlét stb.) Kincses Gy. - 5-2006/2007
4. A szakmák szakmacsoportok kérdésének felülvizsgálata Az elmúlt hetek történései bizonyították, hogy rendet kell csinálni a szakmák kérdésében. Itt az alábbi tengelyeket kell összehangolni: a szakmák, azaz önálló szakfeladattal és feltételrendszerrel rendelkező diszciplínák, valamint szubdiszciplinák (szakterületek) meghatározása az intézményi szervezeti egység-típus ( osztály ) meghatározása ellátási szintenként, azaz milyen szakma, szakterület(csoport) lehet önálló osztály, a szakképesítések rendszere (lásd: szakmák) Kézenfekvőnek látszik az a kiindulás, hogy egy szakma az nem más, mint az adott szakképesítéshez tartozó tevékenységek összessége, illetve az ennek befogadására hivatott szervezeti egység. A helyzet bonyolultabb, mert pl. a fül-orr-gége területén létezik a foniátria, mint szakvizsga, a járóbeteg-szakellátás szempontjából ez értelmezhető is mint szervezetiegység-kód (létezik ilyen szakrendelés), de természetesen nem léteik ilyen osztály, illetve osztálykód. Ugyanakkor létezik olyan osztály, amelyik ellát foniátriai betegeket, de ez lehet fül-orr-gége, de lehet stroke rehabilitáció vagy neurológia is További problémát jelent, hogy egyes szakterületek (pl.: hemodinamika, fej-nyak sebészet) szervezeti egység szintjén a speciális eszközigény miatt önállósodtak, ugyanakkor a szakképesítés szintjén nem önálló területek. Így érethető a jelen helyzet bonyolultsága, mert az OEP finanszírozási célból készítette el az általa használt szakmakódokat, amelyik egyfajta kényszer-összerendezését jelenti a szakmáknak és szakmacsoportoknak. A tisztázásban alapelvként kell tekinteni, hogy szakma az, amelyiknek nevesített szakképesítése van. A szervezeti egység ettől eltérhet, de a minimumfeltételek szintjén össze kell rendezni a szervezeti egység-típusokat és a szakképesítéseket. Vélhetően be kell vezetni a szakterület fogalmát, ami egy szakmán belül vagy határterületeken nevesíthető szakterületeket jelenti. A fogalom-hierarchia (ontológia) technikájával fel kell építeni az egyes szakmák lehetséges hierarchiáját, azaz a szakmacsoportokat. Itt a gyermeknőgyógyászat típusú problémákat kell kezelni, azaz melyik szakmacsoportba sorolandó, vagy az eseti döntés hogyan kezelhető. A mátrix osztályok problémája A mátrix nem szakma, hanem működési mód. Ebből fakad, hogy a mátrix osztály nem önálló szakmakódon futó osztály, hanem létező (rész)osztályok új szervezeti formája. Tehát a működési engedély, a minimumfeltétek teljesülése, a finanszírozási szerződés teljesülése szempontjából a mátrixot alkotó rész-osztályok számítanak, és ezeknek a külön engedéllyel, szerződéssel rendelkező rész-osztályoknak lehet egy szervezeti egység (de nem osztály) azonosítója a finanszírozási elszámolásokhoz. Tehát: a mátrix osztály rendelkezik önálló szervezeti egység azonosítóval, de ez nem szakmakód, hanem egység-azonosító. Ebből következik, hogy külön kell kezelni a szervezeti-egység azonosítókat (I. bel, II. bel, mátrix stb.) és a szakmakódokat. Lényeges, hogy miután a mátrix osztály részosztályok meghatározott együttese, csak olyan teljesítmény számolható el a mátrix osztályról, amelynek nyújtására valamelyik rész-osztály jogosult. Kincses Gy. - 6-2006/2007
A mátrix osztályokra egyetlen speciális elszámolási szabálynak kell vonatkoznia: az ágykihasználás mérésénél és szankcionálásánál a mátrix egésze számít, nem pedig az egyes rész-osztályok elvi ágyszáma. 5. Beutalási rend ellátási kötelezettség A fenti tisztázott kompetenciájú rendszer a progresszivitás elvének megfelelően kvázi automatikusan kijelöli a betegutakat. Az ellátórendszer hierarchikus kapcsolata C E N T R U M O K Regionális, országos szint Súlyponti kórházak Megyei szint Alapkórházak Kistérségi eü központok kistérségi szint szakrendelések háziorvosok Lakosok Települési szint A mellékelt ábrának megfelelően a háziorvosok alapértelmezésként tartoznak egy RI-hez, kistérségi egészségügyi központhoz vagy alap-kórház RI-hez. A szakrendelések egy alapkórházhoz tartoznak. Egy terület alapkórházai egy adott súlyponti kórházhoz tartoznak. Ha a súlyponti kórházban valamely szakterületen nincs centrum, akkor meg van határozva, hogy milyen szakterületen milyen centrumba küldheti tovább a betegeit. A fenti ábrán lentről felfele a beutalási rendet kapjuk meg, fentről lefelel pedig az ellátási területeket, amely progresszivitási szintenként és szakmánként változhat. 6. A finanszírozási szabályok harmonizálása a fentiekkel. A finanszírozásban tovább kell menni azon az úton, hogy a finanszírozási szerződés a működési engedély és a kapacitás-lekötés függvényében osztályonként HBCs kódokra lebontott szakfeladatokra történik. Minimum az alábbi problémákkal kell szembenéznünk: 1. A hierarchikus, progresszív ellátásból fakadó feladatok és a TVK összeegyeztetése 2. A krónikus ellátás finanszírozása 3. Az ambuláns ellátások terjedésének támogatása Kincses Gy. - 7-2006/2007
6.1, A hierarchikus, progresszív ellátásból fakadó feladatok és a TVK összeegyeztetése A következő alapelveket kellene követni: - A kórházak alap TVK-ja a centrumokban ellátandó esetek nélkül kerülnek meghatározásra. Ezek finanszírozása akár külön kasszából/külön mechanizmus szerint történhet. Így, ha egy súlyos esetet köteles egy kórház ellátni, ez nem terheli az alap-tvk-ját. - Ha a TVK az ellátási kötelezettség figyelembevételével van meghatározva, akkor a más által ellátott eseteket ebben figyelembe kell venni. A probléma általánosan is értelmezhető: a beteg-mobilitás és a TVK kérdéseként. A centrumok a kényszer-mobilitást jelentik, ahol kötelező a problémát kezelni. De ha szolgáltatói versenyt akarunk, akkor általánosan is kell kezelni a kérdést. Ezért megvizsgálandó az a változat, hogy ha a beteg saját kérésére megy máshova, akkor az esetre jutó tvk megfeleződik az elhagyott és a befogadó intézmény között. 6.2, A krónikus ellátás finanszírozása Itt két problémát kell rendezni: a. A krónikus ágyakon ellátható aktív esetek finanszírozása b. A rehabilitáció finanszírozása a) A krónikus osztályon ellátott aktív esetekre két változat lehetséges: - Emelt napidíj Amennyiben az ellátás besorolható a krónikus osztályon végezhető HBCs-k valamelyikébe, akkor (maximum a HBCs normatív napjának megfelelő napig) emelt napidíj jár a kórháznak. Célszerű kimondani feltételként az alábbiakat: - Csak erre engedéllyel rendelkező osztályrészről számolható el ilyen eset - A jelentési kötelezettség megegyezik az aktív osztály jelentésével, és ugyanúgy megtörténik a HBCs besorolás - Finanszírozás ugyanakkor napidíj alapú, de az adott HBCs 75-85%-ban maximált - Hotel alapdíj + ambuláns pontok Nappali kórház stb. esetében megfontolandó az is, hogy egy alacsonyabb (pontosabban a hotelköltségeket és az általános ápolási költségeket lefedő) alap-napidíj van, amihez a végzett tevékenységek (kivizsgálások, terápiák ambuláns pontjai társulnak. Az így elszámolható díj felső határa: az adott ellátás HBCs szerinti besorolásának 75-85%-a. A törvényi felhatalmazás értelmében mindkét esetben maximálni kell az elszámolható eseteket. (TVK) b) a rehabilitáció finanszírozása A rehabilitációban egységesíteni kell a finanszírozást a járó és a fekvő ellátás között. Tehát: a jelenlegi magasabb napidíjjal szemben az egyes kúrákra kell kidolgozni a kezelési csomagok, ellátási eset-csoportok átalánydíját. Ezek a díja egységes a fekvő és a járóbeteg esetében. Ezekhez a díjakhoz az alábbiak társulhatnak: - Ápolási napi díj, ha a beteg ellátása a fekvőbeteg-ellátásban indokolt. Ez csak a hotel és az általános ápolási költségeket fedezi. Differenciálni maximum a beteg önellátó-képessége miatt szabad. - Szállítási költség/útiköltség-térítés ambuláns esetben. Kincses Gy. - 8-2006/2007
6.3, Az ambuláns ellátások terjedésének támogatása Itt kiemelten az egynapos sebészettel foglalkozom. Szembesülni kell azzal, hogy Magyarországon az egynapos sebészeti ellátások aránya igen alacsony, és még a rossz szabályozás adta lehetőségeket sem éri el. Ennek okai vélhetően: - A szabályozók alapvetően a kórházak számára tették lehetővé az egynapos sebészetet, ott pedig úgy az ágyfeltöltési, mind a paraszolvenciális érdekek a fekvő felé tolják el az ellátás zömét. - A szabályozásban meghatározó szakmai kollégium tagjai alapvetően a kórházi szférát képviselik, így nem érdekük, hogy ez a tevékenység kórházon kívülre kerüljön. - A lehetséges tevékenységi spektrum szűkebb a nemzetközi gyakorlatnál - Kulturális, mentális problémák: a lakos nehezebben fogadja el, nem megoldott az otthoni felügyelet, észlelés, visszajutás problémája. A megoldás érdekében: - Az egynapos sebészetet ezért egyértelműen a járóbeteg-szakellátásba kell sorolni, úgy tevékenység, szakmai szabályozás és kassza szinten is. - Az egynapos sebészeti ellátású beteget amennyiben a lakóhely megközelíthetősége, a szociális környezet stb. indokolja az ellátás biztonsága érdekében egy alacsony hoteldíj mellett pár napra felvehetik az ápolási részlegre. - Az egynapos ellátás költségét a HBCs 90%-ában célszerű meghatározni. A sebészet tekintetében olyan konstrukciót célszerű kialakítani, amely szerint a műtét egynapos ellátásban történik, de a szociális, kulturális stb. okok miatt lehetőség van 1-3 nap közötti befekvésre az ápolási osztályon. Ez a részleg természetesen nem sebészet, a standardjai nem magasabbak, de az alapszintű észlelés, az első orvosi kontroll stb. lehetőségei adottak. Az egy eset összköltsége értelemszerűen nem lehet magasabb, mintha kórházban látták volna el. 6.4 Egyéb technikák. Általában is meg kell fontolni a rehabilitációnál leírt technikát: az ambulánsan, nappali kórházként, kúraszerűen is végezhető ellátások esetében a HBCs analógiára meg kell csinálni a Homogén Ellátási Csoportokat, amelyek nem tartalmazzák a hotelköltségeket. Így ezek ambulánsan is eset-átalányban finanszírozhatók. Szintén megfontolandó az a technika, hogy a fenti elvek alapján épül fel egy kórház TVKja, de ezek után az ellátás egyes szegmenseinek TVK-ja (forintosítva) összeadódik, és a kórház ebből a globális TVK kontingensből (budget) gazdálkodik. A pont-forint értékek alapján kialakul egy váltószám, és így pl. egy el nem használt fekvő súlyszám a váltószámnak megfelelő (jelenleg: 100.000) járó pontot használhat. Ennek feltétele az, hogy az E. Alapban is csak a tervezés szintjén legyen elkülönítve a járó és a fekvő kassza, a későbbiekben viszont a fenti váltószámok alapján tudja követni a tevékenység-tömeg elmozdulását. Budapest, 2006. december 2007. február. Dr. Kincses Gyula Kincses Gy. - 9-2006/2007