Minimál invaziv sebészet Dr. Huszty Gergely The cleaner and gentler the act of operation, the less the patient suffers, the smoother and quicker his convalescence, the more exquisite his healed wound. Berkeley George Andrew Moynihan (1920)
A minimál invaziv sebészet jelentése Laparoscopia, thoracoscopia, mediastinoscopia, endoscopos műtétek operációs endoscopok Minimal access surgery, keyhole surgery. A műtétek lényegi része többnyire változatlan, csaknem mindegyik műtétnek van hagyományos megfelelője.
A minimál invaziv sebészet története Philip B. Bozzini (1806): Frankfurt (urológus) Lichtleiter: gyertyafényt vetített be Antoine Jean Desormeaux (1853): Párizs (sebész) Izzó alkohol és terpentin fénye, lencsrendszer Maximilian Nitze (1948-1906): Berlin (urológus) Cystoscop. Izzó platinaszál, később (Edison, 1887) villanykörte fényét vetítette a hólyagba.
A minimál invaziv sebészet története Dimitri Oscarovic Ott (Szentpétervár): 1901 (nőgyógyász) Ventroscopia vagina fornixán keresztül hasűri betekintés NOTES! Világító spekulum Georg Kelling (Drezda): 1902. (sebész) Celioscopia kutyán cystoscoppal trokár, pneumoperitoneum Hans Christian Jacobaeus (Stockholm): 1910. (belgyógyász) Cystoscoppal végzett thoracoscopia emberen (TBC) és diagnosticus laparoscopia ascites eredetének vizsgálata; metastaticus göb felismerése
A minimál invaziv sebészet története Bertram Bernheim (USA): 1911. (sebész) Organoscopia, Annals of Surgery 12mm-es proctoscop peritonealis carcinosis inoperabilitas Halsted pancreas carcinomas betegén (John s Hopkins) Heinz Kalk (Frankfurt): 1921. (sebész) Külön behatolás az insuffláló gáz számára Számos májbiopszia Veress János (Kapuvár): 1938 (pulmonológus) Rugós obturátorral ellátott tű a biztonságos mellkasi punctio céljára
A minimál invaziv sebészet története Harald H. Hopkins: 1953. rúdlencsés optika Üvegcsövek és lencsék rendszere: sok fényt lehetett a testüregekbe juttatni George Berci (Bérci György): 60-as és 70-es évek: TV + endoscop Tarasconi: 1975, (Brazília), University of Passo Fundo Medical School (nőgyógyász): első resectios műtét: salpingectomia Camran Nezhat: 1977 (Buffalo, NY, USA): első TV-n végzett beavatkozás (nőgyógyász) 1980-as évek: számos radikális kismedencei műtét
A minimál invaziv sebészet története Kurt Semm 1981 Erich Muhe 1985 Mouret 1987 Pelosi et al 1992 Laparoscopic appendectomy Laparoscopic cholecystectomy Video laparoscopic cholecystectomy Single-puncture laparoscopic appendectomy Navarra et al 1997 SILS cholecystectomy Kalloo et al 2000 First animal NOTES Reddy 2004 First human NOTES appendectomy Marescaux et al (Swanstrom?) 2007 First human NOTES cholecystectomy
A laparoscopia eszközei, formái Veress-tű (insufflatio), trokárok, fogók, ollók, kliprakók Laparoscopos torony: insufflator, gázpalack, koagulátor, monitor
A laparoscopia eszközei, formái Behatolás módszerei: insufflatioval (Veress-tű), vagy: direkt behatolás, nyílt trokárbevezetés, optikai trokár.
A laparoscopia eszközei Behatolás módszerei: insufflatioval (Veress-tű), vagy: direkt behatolás, nyílt trokárbevezetés, optikai trokár.
A laparoscopia eszközei Haemostasis Mechanikai: klip, öltés, varrógépek Hőhatáson alapuló: elektrokauter, ultrahangos vagy bipoláris elektromos szövetheggesztő, lézerek Szövetragasztók/helyi prokoagulánsok
A laparoscopia eszközei, formái Single port Hand assisted (deviceless) Gasless laparoscopy
A laparoscopia eszközei, formái Robot laparoscopia Nagyobb képi részletgazdagság, 3D, rendkívül finom preparálási lehetőség. Gyakorlati előnye a standard laparoscopiához képest többnyire nehezen kimutatható.
Távsebészet 2001 New York Strasbourg Prof. Marescaux LC
A laparoscopia kontraindikációi Cardiorespiratoricus elégtelenség ill. csökkent terhelhetőség Megnövekedett intraabdominalis nyomás venas rezisztencia nő (IVC kompresszió), a venás visszaáramlás csökken, a vérnyomás és az afterload nő. Hypovo- és normovolaemia: a megnövekedett venas rezisztencia dominál: kisebb venas visszaáramlással Hypervolaemia: a hypertonia dominál, nagyobb venas visszaáramlással Pl.: 15 Hgmm-nél: RR: 10-20% CVP 30% szívindex: 30% Légzési hatások - megnövekedett mellkasi nyomás, hypercarbia lélegeztetéssel többnyire kompenzálható A narcosis többnyire nagyobb cardiovascularis kockázatot jelent, mint a laparoscopia. Előrehaladott terhesség (3. trimester) Portalis hypertensio (chirr. hep.) Súlyos véralvadási zavar Sebésztechnikai nehézségek (korábbi kiterjedt műtétek, kismedencei besugárzás )
A laparoscopia előnyei Kevesebb fájdalom Gyorsabb felépülés Rövidebb kórházban töltött idő Kevesebb vérzés, kisebb szöveti trauma A belszervek a külvilággal kevesebbet érintkeznek (kontamináció esélye csökken) Gyorsabb regeneráció és jobb munkaképesség Kevesebb sebszövődmény Jobb esztétikai eredmény, kisebb hegesedés OLCSÓBB!
A laparoscopia hátrányai Speciális gyakorlat, kényelem Műtéti idő Speciális szövődmények
NOTES: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Egyelőre kísérleti jellegű, de terjed: csak Németországban eddig 3356 NOTES műtét. Endoscopos beavatkozások a behatolási szervek falain kívül: transvaginalis, transgastricus, transcolonicus, transrectalis, transvesicalis (előzményei pl. transgastricus endoscopos pancreas pseudocysta drainage, PEG implantatio)
NOTES: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Leggyakoribb: transvaginalis cholecystectomia, transvaginalis appendectomia (India!) Nincsen (bőr)sebszövődmény. Olcsóbb? Kevesebb fájdalom? Valamely zsiger sértésével! Technikai problémák: triangulatio, biztonságos szervzárás Egyelőre főleg laparoscoppal asszisztált beavatkozások, ill. a nagyobb célszerv eltávolítása történhet pl. a hüvelyen át (hibrid NOTES, radevous NOTES)
A laparoscopia jelene gyakori laparoscopos beavatkozások Diagnosztikus laparoscopia Onkológia: resecabilitás megítélése/staging alsó harmadi nyelőcsőtumor, gyomortumor (met.? carcinosis?), pancreas (májmetastasis?), malignus lymphoma Acut sebészet alhasi fájdalom, tompa hasi sérülések Cholecystectomia Hernioplastica Acut sebészet: appendectomia, sutura (pylorus perf.), stomaképzés Bariátriai sebészet, reflux ellenes műtétek Vastagbél resectiok Atípusos gyomorresectio Pancreas farok resectio, splenectomia Egyéb : urológia (nephrectomia, prostatectomia, vasectomia ), thoracoscopia, nőgyógyászat
A laparoscopia határai (egyelőre) ritkább laparosc. beavatkozások Gyomorresectiok Májresectiok Pajzsmirigy műtétei Nagy hasnyálmirigy műtétek
1. Cholecystectomia A leggyakoribb laparoscopos műtét A laparoscopia minden előnye kimutatható
Jean Francois Calot: 1891 1. Cholecystectomia
1. Cholecystectomia
1. Cholecystectomia A korábban gyakori szövődmények ritkábbak, de: éppen a legsúlyosabb szövődmények gyakoribbak lettek laparoscopia során! Epeúti sérülés, jobb art. hepatica sérülése (3-5/1000)
Epeúti sérülések elkerülése: (SAGES - safe cholecystectomy) 1. Hepatocysticus háromszög epehólyag felőli részének kipreparálása (a d. hepaticust és choledochust nem kell látni). 2. Az epehólyag alsó harmadát az epehólyagágyból célszerű kipreparálni a képletek átmetszése előtt. 3. Összesen két képlet futhat az epehólyagra. 4. Időben kell konvertálni. 5.
Laparoscopos cholecystectomia
2. Appendectomia Metaanalízis (Li, X. BMC Gastroenterol. 2010 Nov 3;10:129. doi: 10.1186/1471-230X-10-129.): 1990-2009 között 42 RCT 5292 beteg 12 perccel hosszabb op. idő árán: Rövidebb kórházi tartózkodás (0.6 nap) Hamarabb megkezdett munka (4.5 nap) Szignifikánsan kevesebb fájdalom és sebszövődmény (postop. ileus ugyanannyi) Néhány szövődmény talán (nem szignifikáns) gyakoribb: abscessus, UTI, vérzés
2. Appendectomia
3. Hernioplastica Inguinalis / femoralis sérvek TAPP: transabdominalis preperitonealis technika TEP: totalis extraperitonealis technika Hasfali LVHR: laparoscopic ventral hernia repair A sérvkaput belülről zárjuk úgy, hogy a behatolás nem a sérvkapun keresztül történik.
3. Hernioplastica Előnyök: kisebb postop. fájdalom, extrém gyors terhelhetőség (munkaképesség, sport), ritkább idegi eredetű fájdalom (vs. Lichtenstein), nagyon alacsony rekurrencia-arány, fokozott előny kétoldali (esetleg incipiens) sérveknél Hátrányok: általános anaesthesia igény (?), nem mindig kivitelezhető TAAP: transabdominalis preperitonealis technika TEP: totalis extraperitonealis technika Hasfali LVHR: laparoscopic ventral hernia repair A sérvkaput belülről zárjuk úgy, hogy a behatolás nem a sérvkapun keresztül történik.
Inguinofemoralis sérvek 1. Külső sérvkapu beszűkítése: Stromayr 1559, Purmann 1694, Czerny 1877 2. Belső sérvkapu szűkítése/megerősítése külső behatolásból: Lucas-Championnière 1881 Bassini 1889 (1894) 3. Preperitonealis eljárások Lotheissen 1898 McVay 1942 Shouldice 1945 Lichtenstein 1987
Inguinofemoralis sérvek
Inguinofemoralis sérvek
Inguinofemoralis sérvek - TAPP
Inguinofemoralis sérvek - TEP Laparoscopos módszer, melynek során végig a peritoneumon kívül történik a műtét: extraperitonealis. Előnye: hasűri behatolás nincsen, egyes szerzők még kisebb recidivaarányról számolnak be (de nem RCT-k!) néhány szövődmény talán gyakoribb (seroma, 2014). Mindkét módszer egyformán nagyon jó!
Inguinofemoralis sérvek - TEP