Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest (igazgató: Dr. Kupcsulik Péter)
|
|
- Enikő Barna
- 7 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Magyar Sebészet 2009; 62(3): DOI: /MaSeb EREDETI KÖZLEMÉNY A NOTES-ról és az általa létrehívott egyéb minimálisan invazív sebészeti technikákról (hibrid NOTES, NOTUS, SPS, SILS), valamint a sebészeti szemléletre gyakorolt hatásukról NOTES and other minimally invasive surgical techniques of similar disciplines (hybrid NOTES, NOTUS, SPS, SILS), and their impact on surgical approaches LUKOVICH KUPCSULIK PÉTER Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest (igazgató: Dr. Kupcsulik Péter) 2004-ben egy új technikával ismerkedett meg a világ, melyet természetes szájadékokon keresztüli endoscopos sebészetnek (NOTES) neveztek el. A módszerrel kapcsolatosan kérdések sora fogalmazódott meg, s bár számos problémára a mai napig nem sikerült megoldást találni, egyre újabb cikkek jelennek meg a módszer humánalkalmazásáról. A fennálló megoldatlan kérdések megkerülésére számos új műtéttechnikai megoldást fejlesztettek ki (hibrid NOTES, NOTUS, SPS, SLIS stb.), mely a problémákat ugyan nem küszöböli ki teljesen, egyes esetekben mégis reális megoldást jelenthet. Ismeretük és kritikus elemzésük fontos a kor sebészének. A módszerek bármelyikének alkalmazása a korábban lefektetett sebészeti és flexibilis endoscopos elvek felülvizsgálatát igényli. Bár ezeket sok esetben axiómaként kezelik, léteznek irodalmi adatok a tőlük eltérő kezelési elvekre is. A természetes szájadékokon keresztüli sebészet által felvetett szokásos kérdések (melyik behatolási kapu a legalkalmasabb, hogyan zárjuk a viscerotomiás nyílást, hogyan előzzük meg az infekciót, ki fogja végezni a NOTES-műtétet), kritikus elemzése csak a korábban gold standard -ként alkalmazott technikák okozta szövődmények (pl. laparoscopos műtétek utáni sebinfekció, sérv) tükrében érdemes. Humánadatok szerint a NOTES-műtét minimális fájdalommal jár, a betegek általában aznap elhagyhatják a kórházat. Elegendő-e ilyen rövid posztoperatív observatio, és elhagyható-e a cholecystectomia utáni drainage? A humáneredmények alkalmasak az új technikával kapcsolatos korai következetések levonására is. A laparoscopia fejlődése során felmerült problémák retrospektív elemzése lehetőséget teremthet a NOTES fejlődése során elkövethető hibák elkerülésére. Kulcsszavak: természetes szájadékokon keresztüli sebészet (NOTES), humáneredmények, hibrid NOTES-technikák A new surgical technique called Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) evolved in Although numerous problems arose regarding this method and most of them are unresolved yet several new articles about the human application have been published. In order to find solutions of a certain extent, new techniques have been developed (hybrid NOTES, NOTUS, SPS, SLIS, etc). Although these could not eliminate difficulties completely, they do provide some solutions in many cases. It is very important for the surgeon of modern days to be familiar with these techniques and analyze them in a critically. Application of these methods requires a review of principles of surgery and flexible endoscopy. Although in many cases these are considered axioms, there data exist in literature of different management principles, as well. It is fundamental that critically review of the basic questions of NOTES (which natural orifice is the best, how to close the viscerotomy, how to avoid infection, who should carry out the NOTES surgery) is carried out in relation of the complications of the original gold standard methods (e.g. frequency of infection or hernia after laparoscopy). Based on human data there is minimal postoperative pain after the NOTES procedure, and patients in general will leave the hospital on the same day. Is such a short postoperative stay enough and can we entirely dismiss drainage after cholecystectomy? Results of the human procedures are adequate to draw further conclusions regarding the new technique. Retrospective analysis of problems occurring during the evolution of laparoscopy can make it possible to avoid mistakes that can be made in the development of NOTES. Keywords: natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES, human results, hybrid NOTES techniques Beérkezett: április 20.; elfogadva: május Levelezési cím/corr. address: Dr. Lukovich Péter, Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, 1082 Budapest, Üllői út 78., Tel./Fax: (06 1) , lukovich66@fre .hu ISSN Akadémiai Kiadó, Budapest
2 114 Lukovich P. és Kupcsulik P. Bevezetés A sebészet fejlődésében a 20. század közepére, második felére a legtöbb szerv műtéteinek technikai részletei kikristályosodtak. Ugyanakkor megjelent egy új igény: a betegeket kevésbé invazív megoldásokkal meggyógyítani. Ez indította útjára többek között a különböző invazív radiológiai technikákat, az intraluminalis endoscopos terápiás beavatkozásokat, és a 20. század utolsó évtizedeiben a sebészetben a magyar gyökerekkel is rendelkező minilaparotomiából történő műtéteket 1, majd később a laparoscopia térhódítását ben jelent meg Kalloo publikációja egy transgastricusan végzett peritoneoscopos beavatkozásról 2, mely a gastroenterologia és sebészet robbanásszerű fejlődését indította meg. Rao 2006-ban a Digestive Disease Week kongresszusán már 12 emberen transgastricusan végzett appendectomiáról számolt be, 2007-ben pedig megtörtént az első emberen végzett transvaginalis cholecystectomia is 3. S bár csupán 4 év telt el a kezdeti lépésektől, a világon természetes szájadékokon keresztül (NOTES-technikával) emberen végzett és publikált műtéti beavatkozások száma jelenleg már meghaladta az 500-at. A célként kitűzött kizárólag természetes szájadékon keresztül végzett műtét azonban több okból kifolyólag (triangulatio megoldatlansága, viscerotomia biztonságos zárásának hiánya) nem kivitelezhető biztonságosan, s ezért számos új műtéti típust dolgoztak ki. A NOTES és az általa létrehívott egyéb minimálisan invazív sebészeti technikák alkalmazása számos kérdést vet fel, mely jó néhány sebészeti alapelv felülvizsgálatát igényli. A laparoscopia fejlődése mint a NOTES előfutára Az elmúlt 20 évben a laparoscopos technika is szédületes iramban fejlődött. Érdemes megvizsgálni a kezdetek során a laparoscopos cholecystectomia (LC) műtéteknél megfogalmazott relatív és abszolút kontraindikációkat: ma már nem akadály pl. a korábban végzett hasi műtét, a terhesség, az acut cholecystitis, a májcirrhosis 4, és képesek vagyunk akár intraoperatív cholangiographiát is laparoscoposan elvégezni. A laparoscopia majd minden szerv sebészetében és a tumorsebészetben is helyet kapott. Németországban ma már a cholecystectomiák 91%-át laparoscoposan végzik (5%-os konverzió mellett), és csupán a fennmaradó 9% nyitott műtét. A laparoscopos vastagbélműtétek aránya már 20% körül jár (ezek 40%-a sigmaresectio) 5. (2007-ben az SE I. sz. Sebészeti Klinikán a cholecystectomiák 90,13%- át [274/306] végeztük laparoscoposan, és 15 esetben [5,47%] konvertáltunk.) Az invazivitás csökkentésének további igénye, már szinte a laparoscopia kezdetei óta fennáll. Ennek egyik útja az eszköz méretének csökkentése volt: így fejlesztették ki az 5 mm-es eszközparkot, majd a még vékonyabb 3, esetenként 2 mm-es eszközöket 6. Máskor a portok helyett az epehólyag rögzítésére csupán 1 mm-es Kirshner-drótot alkalmaznak 7. Használatukkal a fájdalom mértéke, illetve a sérvképződés veszélye is csökkenthető. Sőt, a korábban 4 portból végzett cholecystectomia helyett sok esetben 3 port segítségével is biztonságosan eltávolítható az epehólyag 8. A NOTES előzményei A NOTES-műtétek során a hasüregbe történő behatolás nem a hasfalon át, hanem valamely természetes testnyíláson (száj, végbél, hüvely, húgycső) keresztül egy üreges szervbe (gyomor, vastagbél, hüvely, hólyag) vezetett endoscop segítségével készített viscerotomián történik. A flexibilis eszközzel végzett tervezett perforatio nem újdonság a gastroenterologiában (pl. pancreas-pseudocysta miatt végzett cysto-duodenostomia). A legújabb s talán a legnagyobb reménnyel kecsegtető eljárás ezek közül a pancreasnecrosis miatt végzett transgastricus necrectomia 9. Bár eleinte a módszer hasüregi alkalmazásáról számoltak be, jelentek meg cikkek transoesophagealis mediastinalis exploratióról 10 és retroperitonealis urológiai beavatkozásokról (nephrectomia és pyelonplasica 11, transumbilicalisan, 1 port segítségével donorvese-eltávolítás 12, pyelonplastica, ureteroneocystostomia 13 ) is. NOTES és hibrid NOTES-technikák A technikai kérdések közül legfontosabbnak számító triangulatio jelenleg sincs megoldva, s így ésszerű időhatárok között kizárólag természetes szájadékokon keresztüli műtétek jelenleg nem kivitelezhetők biztonságosan (a Marescaux által kizárólag természetes szájadékon keresztül végzett cholecystectomia 3 órás volt 14 ). Ez hívta életre a különböző hibrid NOTES és egyéb speciális sebészeti beavatkozásokat (1. táblázat). A hibrid elnevezés ebben az esetben azt jelenti, hogy a NOTES-műtét kivitelezéséhez a természetes testnyíláson bevezetett eszköz mellett 1 vagy 2 laparoscopos eszközt is használnak, a specimen eltávolítására pedig a természetes szájadékot (leggyakrabban a hüvelyt) használják fel. A módszerrel a cholecystectomia perc alatt kivitelezhető, szükség esetén intraoperatív cholangiographia is végezhető 15, sőt kórosan kövér betegeknél 16 és korábbi műtétek okozta összenövések esetében is alkalmazható 17. A leggyakrabban alkalmazott hüvelyi út mellett transgastricus hibrid cholecystectomiát is végeztek már, ahol a gyomron keresztül flexibilis endoscoppal végezték a preparálást, és a köldökön keresztül bevezetett laparoscopos epehólyagfogóval történt a feltárás. Az átlagos műtéti idő ebben az esetben azonban 200 perc volt 18, ami igazolta azt a korábban már állatkísérletek során beigazolódott tényt, hogy a flexibilis eszközökkel a műtét csak jóval nehezebben kivitelezhető. A NOTES jelenleg egyik legfontosabb előnye lehet, hogy nincs hasfali metszés: a posztoperatív fájdalom kisebb, nincs esély a sérvképződésre, s szebb kozmetikai
3 A NOTES-ról és a sebészeti szemléletre gyakorolt hatásáról táblázat. A NOTES és az újabb minimálisan invazív sebészeti technikák Műtéti típus megnevezése Rövidítés A technika rövid leírása Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery Hibrid NOTES NOTES Kizárólag természetes szájadékon keresztül végzett merev és/vagy flexibilis endoscopos műtét NOTES és hasfali trokár(ok)on keresztül végzett műtét Single Port Surgery SPS Egy trokáron (melynek több munkacsatornája van) keresztül végzett műtét Single Laparoscopic Incision Transabdominal SLIT Egy hasfali metszésbe helyezett több trokáron keresztül végzett műtét Natural Orifice Transumbilical Surgery NOTUS Köldökbe helyezett trokár(ok)on keresztül végzett műtét Embrionyc Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery No visible scar surgery E-NOTES eredmény érhető el. Ezek az előnyök azonban a hibrid NO- TES technikák alkalmazása során elvesznek. Legalább az utóbbi hátrány elkerülésére találták ki a no visible scar kifejezést, illetve műtéti módot, amikor az asszisztenciához használt laparoscopos trokárt a köldökben helyezik el (Natural Orifice Transumbilical Surgery NOTUS). A műtéti terület több irányból történő megközelítése és triangulatio létrehozása történhet több természetes szájadékon keresztüli eszköz bevezetésével is (pl. a kövérség sebészetében alkalmazott sleeve gastrectomiánál) 19, ilyen esetekben azonban nő a NOTES szövődményeinek (infekció, varratinsufficientia) lehetősége is! Megfelelő triangulatio eléréshez reális alternatívát jelenthet még a robottechnika alkalmazása ban az egyik legérdekesebb megoldásnak a Nebraskai Egyetem által készített robot tűnik, mellyel transgastricusan a peritonealis űrbe juttatása után sikeresen végeztek cholecystectomiát sertésen. A módszer előnye lehet, hogy akár több ilyen robot is bejuttatható a hasüregbe. Kérdés, hogy a robot által kifejthető különböző erők (dissectio, fogó, húzó) nagysága elegendő-e a biztonságos műtét kivitelezéséhez 20. A másik talán kevésbé bonyolult megoldás az extracorporalis mágnesek segítségével végzett asszisztencia 21. Egy trokáron keresztüli sebészet (single-port surgery, SPS) Kizárólag a szebb kozmetikai eredmény hívta létre az egyetlen trokáron keresztüli sebészetet. Előfutára a köldökbe helyezett 3 kis trokáron keresztül végzett cholecystectomia 22. Ebben az esetben a szerzők által bevallottan is hatékony triangulatio a hagyományos egyenes eszközökkel nem kivitelezhető. Ezt a hátrányt hidalják át az új fejlesztésű hajlítható eszközök. Vannak már speciális háromcsatornás trokárok is, melyen keresztül egy 5 mm-es laparoscopos merev eszköz, illetve két 2,8 mm-es flexibilis eszköz bevezethető, s a módszert a szerzők a NOTES-műtétnél könnyebben kivitelezhetőnek tartják 23, és singleport technikával állatkísérletek során sertéseken sigmaresectiót is végeztek már mindössze 13 perc alatt! 24 Az egy trokáron keresztül végzett műtétek esetében nem érhető el hatékony triangulatio bár speciális finommechanikai platformokkal is (Highly Versatile Single Port System) is végeznek kísérleteket 25. Várhatóan csak átmeneti műtéti típus lesz. Egy metszésen keresztül végzett laparoscopos sebészet (Single Laparoscopic Incision Transabdominal Surgery, SLIT) A laparoscopos műtétek egyik hátránya, hogy a nagyobb specimen eltávolításához bár a műtét teljesen kivitelezhető laparoscoposan egy hosszabb hasfali metszés szükséges. Ide több trokárt elhelyezve a műtét elvégezhető, bár a megfelelő eszközhasználat így is jelentősen korlátozott. A kövérség sebészetében alkalmazzák az egy metszésen keresztül végzett laparoscopos beavatkozást. Gyomorgyűrű felhelyezésekor a hasfalon ejtett kb. 4 cm-es bőrmetszésen át 4 portot vezettek be, melyen keresztül elvégezték a gyomorgyűrű beültetését, majd a bőrmetszésben helyezték el a gyűrű portrészét. 55 perces volt a beavatkozás, és a beteg csupán 1 napot töltött a kórházban. Ebben az esetben a hasfalon ejtett 4 cm-es metszés felhasználható volt a port behelyezésére 26.
4 116 Lukovich P. és Kupcsulik P. Milyen szemléletváltást igényel a NOTES? A természetes szájadékokon keresztüli sebészet elve számos, korábban evidenciának számító szabályt hág át, akár az endoscopos belgyógyászok, akár a sebészek szemszögéből vizsgáljuk. Viscerotomia. Az utóbbi években a flexibilis endoscopia fejlődésével a különböző bonyolult intraluminalis műtéti beavatkozások (mucosectomia, endoscopos submucosus dissectio) térhódításával az endoscopia legveszélyesebb szövődményének kockázata, a perforatio esélye és száma is nőtt. Ez a szövődmény ma már nem képez egyértelműen műtéti indikációt, jó eredménnyel megkísérelhető intraluminalis zárása endoscopos klippek alkalmazásával 27. Ugyanakkor ezek a perforatiós nyílások általában kicsik. A NOTES kivitelezéséhez szükséges nagyobb nyílás zárásához új módszerek kidolgozására van szükség, melylyel a bélfal teljes vastagságában, gyorsan, egyszerűen és biztonságosan zárható. Az idáig kidolgozott eljárások (pl. Endocinch, Eagle Claw VII, T-tag, Ovesco) egyike sem teljesíti maradéktalanul az elvárásokat. A laparoscopos műtétekben áttörést hozott a laparoscopos varrógépek elterjedése, várható, hogy flexibilis változataik (pl. Surgassist) hoznak majd megoldást erre a problémára. Az egészséges szerv falán készített viscerotomia igényli leginkább a paradigmaváltást a sebészeti gondolkodásban. Milyen kockázatot jelent ez? Irodalmi adatok szerint a gyomorsutura varratelégtelensége 0,5 2%, vastagbélvarrat esetében ez 1 3% közé tehető. De ezek a beavatkozások beteg szerven, gyulladt szöveteken történnek. Ugyanakkor egyes műtéti típusoknál már mi, sebészek áthágjuk ezt a szabályt: pl. a pancreas-pseudocysták esetében végzett Juras-műtétkor, amikor a pseudocystának a gyomor hátsó falába való szájaztatásához a gyomor első, egészséges falán végzünk enterotomiát. A viscerotomia insufficientiájának vs. a hasfali metszés kérdésének mérlegeléséhez meg kell vizsgálnunk a hasfalon ejtett metszés zárásának elégtelenségét a sérv kialakulásának esélyét is. Laparoscopos epehólyageltávolítás során nyert adatok elemzése azt mutatta, hogy a műtét után 0,5 3%-ban számolhatunk a hasfali metszésnél szövődménnyel (elsősorban sérv kialakulásával), s ezek ¾- e az umbilicalis port helyén alakul ki. Laparoscopos vastagbél-resectióknál (ahol a specimen eltávolításához egy nagyobb metszés szükséges) ez természetesen gyakoribb. A sebfertőzést egy metaanalízis 4,6%-osnak találta, szemben a nyitott műtét 7%-os sebinfekciójával 28, s ezek ¾-e a specimen eltávolításának sebzésében alakult ki 29. Vajon a NOTES elvének alkalmazása mellett lehet-e előnyös kompromisszumot kötni? Vannak olyan esetek, amikor mindenképpen előnyös lehet a természetes szájadékok felhasználása? Ilyen lehet például a transgastricusan végzett gastroenterostomia készítése, melynél a gastrotomiás nyílás felhasználható, s így a gyomor megnyitása nem hordoz magában felesleges kockázatot 30. De előnyös lehet a specimen eltávolítása a természetes szájadékon keresztül (transvaginalis specimeneltávolításról már 15 éve is jelent meg beszámoló 31 ; Vereckei és munkatársai 2003-ban is alkalmazták laparoscoposan a lép eltávolításhoz 32 ). Különösen kézenfekvő lehet a módszer, ha a műtéti helyzetből mintegy következik, például uterusra propagáló colontumor hysterectomiával együtt végzett resectiójánál 33 vagy egyéb okból végzett hysterectomiánál a transvaginalis eltávolítás 34. A sebészeknek az új behatolási mód kihívást jelent. A leggyakrabban alkalmazott transvaginalis út, a culdotomia azonban már régóta alkalmazott és kidolgozott behatolási mód a nőgyógyászati beavatkozásoknál (fertilitási műtétek, tuba ligatura). A culdotomia szövődménye kb. 1%-os, bélperforatio, dyspareunia, infertilitás, infekció lehetnek 35. A transvaginalis laparoscopos beavatkozás sem újdonság! 36 Az egyéb utak (transcolonicus, transgastricus, esetleg transvesicalis) ismeretlenek a sebészek és gasztroenterológusok számára, pontos kidolgozásuk, illetve elsajátításuk elengedhetetlenül szükséges a módszer biztonságos alkalmazásához. Drain. Viszonylag egyszerűnek tűnő kérdés a cholecystectomia után a drain visszahagyásának kérdése, mégis NOTES alkalmazása esetében ennek újraértékelése szükséges. Míg laparoscopos technika esetében a műtét végeztével egy Winslow-draint hagyunk vissza az esetleges vérzés, epesérülés észlelésére és a váladék elvezetésére, az elsősorban Dél-Amerikában végzett transvaginalis hibrid cholecystectomiák után mivel a betegek 4 6 órával később már távoznak a kórházból egyszerűen nincs lehetőség drain visszahagyására. Az új technika el kell hogy gondolkodtassa a sebészeket: vajon a betegek hány százalékánál hasznos a visszahagyott drain, és szükséges-e egyáltalán? Nem helyettesíthető-e szükség esetén UH-vezérelt drainage-zsal, s az ezekben az esetekben amúgy is elkerülhetetlen epeúti endoscopos beavatkozással? Egyes randomizált felmérések szerint a Winslow-drain visszahagyása felesleges 37. Posztoperatív observatio. Vajon mennyi observatio szükséges egy cholecystectomia után? A laparoscopos módszer a tapasztalatok szerint akár egynapos sebészeti ellátásként is biztonságos végezhető 38,39 NOTES esetében a legnagyobb tapasztalattal rendelkező brazil munkacsoport (32 betegnél végeztek hibrid transvaginalis cholecystecomiát) a betegeket a beavatkozás után 6 órával elengedte: mindössze 7 beteg igényelt fájdalomcsillapítót a posztoperatív 1. napon. (Három esetben intraoperatív cholangiographiát is végeztek a műtét alatt, két beteg pedig kórosan kövér volt. A műtéti idő perc között változott, egy beteget a kiterjedt adhaesiók miatt laparoscoposan operáltak, a többiek esetében nem volt szükség konverzióra 40.) Infekció. Nem kerülhető el az infekció kérdésköre. A sebészet történetében a dezinfekció, sterilizálás alkalmazása fontos mérföldkő volt. A hasfalon keresztüli beavatkozásokhoz évszázadok alatt kidolgoztuk a megfelelő technikákat, a kézfertőtlenítéstől a bőr steril drape-pel történő leragasztásán keresztül az antibiotikum-profilaxisig. Ennek
5 A NOTES-ról és a sebészeti szemléletre gyakorolt hatásáról 117 ellenére egyre súlyosabb infekciók okoznak gondot a sebészeti osztályokon: gondoljunk csak az MRSA-, ESBL-fertőzésekre. A természetes szájadékokon keresztüli sebészet esetén a bőrflóra problémája elkerülhető lenne. De vajon megoldható-e a behatolási kapuk kielégítő dezinfekciója? Egyes esetekben azt gondolom, igen, pl. a transvaginalis út esetében; máskor talán nem is szükséges, mint pl. a transgastricus útnál. Az új behatolási mód miatt új módszereket, eszközöket kell kifejleszteni, melyekkel az infekció kockázata csökkenthető. Ilyen lehet pl. a steril overtube alkalmazása. Az antibiotikus profilaxist a behatolási kapu baktériumflórájához kell adaptálni. Műtéti kockázat. Milyen kockázat fogadható el az új módszer esetében, mikor javasolnánk betegünknek ezt a módszert? A válasz szinte magától adódik: amennyiben nem haladja meg a jelenleg gold standard -ként alkalmazott LC szövődményarányát! De vajon tisztában vagyunk-e mindannyian azzal, hogy a laparoscopos cholecystectomia szövődményaránya még napjainkban is mintegy kétszerese a hagyományos laparotomiából végzett műtéteknek? Ennek ellenére vajon akadna-e ma olyan sebész vagy belgyógyász, aki ne a laparoscopos módszert javasolná betegének? Ki végezze a beavatkozásokat? A gasztroenterológusok mellett szól a flexibilis endoscopok használatában elért jártasságuk. (A világ számos országában az endoscopia nem kizárólag a belgyógyászok privilégiuma, gyakran a sebészek maguk végzik.) Ugyanakkor a megjelent humánbeavatkozásokról szóló cikkek alapján is látható az a korábban már kísérletesen is bizonyított tény: a flexibilis eszközzel végzett beavatkozásokhoz használt, a munkacsatornán átvezetett eszközök gyengék, hajlékonyak, a műszer irányítása bonyolult. A humáneredmények szerint a műtéti idő a merev eszközökkel végzett hibrid NOTES-műtétekhez képet 2 4-szeres, a szövődmények száma jelentősen nagyobb, a sikerességi ráta jóval alacsonyabb! Új eszközök kifejlesztése szükséges, főleg, ha tiszta NOTES-műtéteket akarunk végezni. S abban a pillanatban a gasztroenterológus belgyógyászok eszközismeretből származó előnye meg fog szűnni. Az új technika alkalmazásában a sebészek szerepét erősíti a műtéti technikák ismerete mellett az a tény is, hogy szövődmény esetében konverzióra, laparoscopos vagy laparotomiás műtéti befejezésre lehet szükség! A NOTES sok műtét esetében a ma már gold standard -nek tartott laparoscopos eljárástól lényegében kizárólag a behatolási kapuban különbözik. A laparoscopiában kidolgozott megoldások ismerete és alkalmazása épp ezért a NOTESműtétekhez elengedhetetlen. (Ezért sok esetben érthetetlenek azok a felmérések, kongresszusi közlemények, melyek a laparoscopiában bevált módszereket, tényeket nem veszik figyelembe. Az insufflálást szobalevegővel vagy CO 2 - vel végezzük-e? A NOTES-technikával végzett beavatkozás kisebb nyomáson is elvégezhető-e?) Hogyan sajátíthatjuk el az új módszert, és mikor vagyunk rá felkészülve? Erre jelenleg nincs a világon kidolgozott és elfogadott konszenzus, nincs a műtétes szakmákban olyan szabályozás, mely pontosan meghatározná, mikor végezhető egy új beavatkozás. De a gold standard - nek számító technikával való összehasonlítás elengedhetetlen. Ennek hiányában alakulhat ki, hogy NOTES-műtétet engedélyeznek olyan helyen, ahol a szövődmények aránya a gyakorlás során 34%-ról csak 18%-ra csökken, és a gyakorlás utolsó stádiumában is csak 72% a sikerességi arány! Ebből szinte következett, hogy 10 betegből 4 betegnél laparoscopos konverzióra, s egy további betegnél biloma miatt UH-vezérelt drainage-ra és endoscopos stentbehelyezésre volt szükség 41. A NOTES-ot sokan csupán a technikai fejlesztések kényszerének tartják. Vajon van-e igény az orvosok és a betegek részéről az új módszerre? A betegek véleményéről korábban több alkalommal történt felmérés 42,43, s a módszer elfogadottsága jóval 50% felett volt. A betegek véleményének felmérése ebben az esetben azért is fontos, mivel a természetes szájadékok felhasználása a betegek intim szféráját érinti. A Magyarországon végzett felmérés a módszer elfogadottságát kisebbnek találta, de meghaladta az 50%-ot 44. Az orvosok közül a nőgyógyászok véleményét már kikérték (70%-uk elfogadhatónak tartotta a transvaginalis utat, de csak 29% javasolná betegének) 45, és a kutatócsoportunk által végzett felmérés szerint a beavatkozást későbbiekben potenciálisan végző gasztroenterológusok és sebészek véleménye sem volt elutasító. 43 A NOTES és az általa létrehívott új technikák (NO- TUS, SILS, SPS) jelenleg keresik a helyüket, nemcsak a sebészetben (2. táblázat), hanem az urológiai és nőgyógyászati műtéteknél is. Jelenleg a laparoscopia kezdetéhez hasonlóan elsősorban egyszerű beavatkozásokat végeznek (diagnosztika 46, cholecystectomia, appendectomia 47,48 ) de vélhetően a laparoscopos technikával való hasonlóság miatt fejlődése gyorsabb lesz. Már vannak humán ered- 2. táblázat. A NOTES-szal és egyéb minimálisan invazív technikákkal végzett humánbeavatkozások Műtéti típus Cholecystectomia Appendectomia Diagnosztikus beavatkozás (staging, májbiopszia) Sleeve gastrectomia Gyomorgyűrű-implantáció Módszer NOTES, hibrid NOTES, NOTUS, SPS NOTES, hibrid NOTES, NOTUS, SPS NOTES NOTUS SILS
6 118 Lukovich P. és Kupcsulik P. mények vastagbél-resectiókról 49, illetve a kövérség sebészetében használatos sleeve gastrectomiáról is 50. A módszer alkalmazásának lehetősége felmerült az intenzív osztályos diagnosztikában, de olyan speciális indikáció is szóba jött, mint pl. a boncolás. (Kegyeleti okokból a világon 40%-kal csökkent a boncolások száma.) A NOTES olyan újdonság lehet, mint a laparoscopia volt a sebészetben 20 évvel ezelőtt. Utóbbi bevezetése főleg a kezdeti időszakban a technika pontos kidolgozottságának hiányában számos elkerülhető, súlyos szövődményhez vezetett. Ennek tanulságul kell szolgálnia a NOTES bevezetésekor is! Irodalomjegyzék 1 Rozsos I: A minimálisan invasiv cholecystectomia alternatívái. Orv Hetil 1993; 134(20): Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, Magee CA, Kantsevoy SV: Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60(1): Grady D: Doctors Try New Surgery for Gallbladder Removal. Accessed at 20/health/20surgery.html. Letöltés ideje: október Déry L, Galambos Z, Kupcsulik P, Lukovich P: Cirrhosis and cholelithiasis. Laparoscopic or open cholecystectomy? Orv Hetil 2008; 149(45): Rösch T: Who votes for NOTES? Gut 2008; 57: Lee KW, Poon CM, Leung KF, Lee DW, Ko CW: Twoport needlescopic cholecystectomy: prospective study of 100 cases. Hong Kong Med J 2005; 11(1): Cuesta MA, Berends F, Veenhof AA: The invisible cholecystectomy : A transumbilical laparoscopic operation without a scar. Surg Endosc 2008; 22: Trichak S: Three-port vs standard four-port laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003; 17(9): Seewald S, Groth S, Omar S, Imazu H, Seitz U, de Weerth A, Soetikno R, Zhong Y, Sriram PV, Ponnudurai R, Sikka S, Thonke F, Soehendra N: Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess: a new safe and effective treatment algorithm (videos). Gastrointest Endosc 2005; 62(1): Gee DW, Willingham FF, Lauwers GY, Brugge WR, Rattner DW: Natural orifice transesophageal mediastinoscopy and thoracoscopy: a survival series in swine. Surg Endosc 2008; 22(10): Desai MM, Rao PP, Aron M, Pascal-Haber G, Desai MR, Mishra S, Kaouk JH, Gill IS: Scarless single port transumbilical nephrectomy and pyeloplasty: first clinical report. BJU Int 2008; 101(1): Gill IS, Canes D, Aron M, Haber GP, Goldfarb DA, Flechner S, Desai MR, Kaouk JH, Desai MM: Single Port Transumbilical (E-NOTES) Donor Nephrectomy. J Urol 2008; 180(2): Desai MM, Stein R, Rao P, Canes D, Aron M, Rao PP, Haber GP, Fergany A, Kaouk J, Gill IS: Embryonic Natural Orifice Transumbilical Endoscopic Surgery (E- NOTES) for Advanced Reconstruction: Initial Experience. Urology 2009; 73(1): Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D: Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007; 142(9): Ramos AC, Murakami A, Galvão Neto M, Galvão MS, Silva AC, Canseco EG, Moyses Y: Notes transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy 2008; 40: Decarli L, Zorron R, Branco A, Lima FC, Tang M, Pioneer SR, Zanin I Jr, Schulte AA, Bigolin AV, Gagner M: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) Transvaginal Cholecystectomy in a Morbidly Obese Patient. Obes Surg 2008; 18: Zornig C, Mofid H, Emmermann A, Alm M, von Waldenfels HA, Felixmüller C: Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients. Surg Endosc 2008; 22: Abe N, Takeuchi H, Ueki H, Matsuoka H, Yanagida O, Masaki T, Mori T, Sugiyama M, Atomi Y: Cholecystectomy by a combined transgastric and transparietal approach using two flexible endoscopes. J Hepatobiliary- Pancreat Surg 2009; 16(1): Mintz Y, Horgan S, Savu MK, Cullen J, Chock A, Ramamoorthy S, Easter DW, Talamini MA: Hybrid natural orifice translumenal surgery (NOTES) sleeve gastrectomy: a feasibility study using an animal model. Surg Endosc 2008; 22: Lehman AC, Dumpert J, Wood NA, Redden L, Visty AQ, Farritor S, Varnell B, Oleynikov D: Natural orifice cholecystectomy using a miniature robot. Surg Endosc 2009; 23(2): Scott DJ, Tang SJ, Fernandez R, Bergs R, Goova MT, Zeltser I, Kehdy FJ, Cadeddu JA: Completely transvaginal NOTES cholecystectomy using magnetically anchored instruments. Surg Endosc 2007; 21(12): Nguyen NT, Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, Wilson SE: Laparoscopic Transumbilical Cholecystectomy without Visible Abdominal Scars. J Gastrointest Surg 2008; DOI: /s Zhu JF, Hu H, Ma YZ, Xu MZ, Li F: Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report. Surg Endosc 2009; 23(4): Leroy J, Cahill RA, Peretta S, Marescaux J: Single Port Sigmoidectomy in an Experimental Model with Survival. Surg Innov 2008; 15(4): Can S, Fiolka A, Mayer H, Knoll A, Schneider A, Wilhelm D, Meining A, Feussner H: The mechatronic support system HVSPS and the way to NOTES. Minimum Invasive Ther Allied Technol 2008; 17(6): Nguyen NT, Hinojosa MW, Smith BR, Reavis KM: Single Laparoscopic Incision Transabdominal (SLIT) Surgery Adjustable Gastric Banding: A Novel Mini-
7 A NOTES-ról és a sebészeti szemléletre gyakorolt hatásáról 119 mally Invasive Surgical Approach. Obes Surg 2008; 18: Magdeburg R, Collet P, Post S, Kaehler G: Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc 2008; 22(6): Winslow ER, Fleshman JW, Birnbaum EH, Brunt LM: Wound complications of laparoscopic vs open colectomy. Surg Endosc 2002; 16(10): Mayol J, Garcia-Aguilar J, Ortiz-Oshiro E, De-Diego Carmona JA, Fernandez-Represa JA: Risks of the minimal access approach for laparoscopic surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar insertion. World J Surg 1997; 21(5): Lukovich P, Kádár B, Jónás A, Sadatakhavi M, Váradi G, Tari K, Kupcsulik P: Transgastric gastro-jejunal anastomosis with flexible endoscope on a biosynthetic model. Orv Hetil 2007; 148(4): Zornig C, Emmermann A, von Waldenfels HA, Felixmüller C: Colpotomy for specimen removal in laparoscopic surgery. Chirurg 1994; 65(10): Vereczkei A, Illenyi L, Arany A, Szabo Z, Toth L, Horváth OP: Transvaginal extraction of the laparoscopically removed spleen. Surg Endosc 2003; 17(1): Papp A, Lukovich P, Déry L, Kupcsulik P: Transvaginalis specimen eltávolítással végzett laparoscopos rectosigmoidealis resectio és hysterectomia (A Magyar Sebész Társaság 59. Kongresszusa, Debrecen, jún ). Absztrakt. Magy Seb 2008; 61(3): Dozois EJ, Larson DW, Dowdy SC, Poola VP, Holubar SD, Cima RR: Transvaginal colonic extraction following combined hysterectomy and laparoscopic total colectomy: a natural orifice approach. Tech Coloproctol 2008; 12(3): Shibahara H, Shimada K, Kikuchi K, Hirano Y, Suzuki T, Takamizawa S, Fujiwara H, Suzuki M: Major complications and outcome of diagnostic and operative transvaginal hydrolaparoscopy. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33: Gordts S, Puttemans P, Gordts S, Brosens I, Campo R: Transvaginal laparoscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19(5): Tzovaras G, Liakou P, Fafoulakis F, Baloyiannis I, Zacharoulis D, Hatzitheofilou C: Is there a role for drain use in elective laparoscopic cholecystectomy? A controlled randomized trial. Am J Surg 2008; DOI: /j.amjsurg Gurusamy K, Junnarkar S, Farouk M, Davidson BR: Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2008; 95(2): Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, Davidson BR: Day-case versus overnight stay in laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD Cardoso RA et al.: Notes transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endosc 2008; 40: Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Parthasarathi R, Senthilnathan P, Praveenraj P: Transumbilical endoscopic cholecystectomy in humans: first feasibility study using a hybrid technique. Endosc 2008; 40: Varadarajulu S, Tamhane A, Drelichman ER: Patient perception of natural orifice transluminal endoscopic surgery as a technique for cholecystectomy. Gastrointest Endosc 2008; 67(6): Peterson CY, Ramamoorthy S, Andrews B, Horgan S, Talamini M, Chock A: Women s positive perception of transvaginal NOTES surgery. Surg Endosc 2008; DOI: /s Gerő D, Lukovich P, Hulesch B, Pálházy T, Kecskédi B., Kupcsulik P: Inpatients and specialists opinions about Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Surgical Technology International (közlésre elfogadva) 45 Thele F, Zygmunt M, Glitsch A, Heidecke CD, Schreiber A: How do gynecologists feel about transvaginal NOTES surgery? Endosc 2008; 40: Zorrón R, Soldan M, Filgueiras M, Maggioni LC, Pombo L, Oliveira AL: NOTES: Transvaginal for Cancer Diagnostic Staging: Preliminary Clinical Application. Surg Innov 2008; 15(3): Bernhardt J, Gerber B, Schober HC, Kähler G, Ludwig K: NOTES case report of a unidirectional flexible appendectomy. Int J Colorectal Dis 2008; 23: Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Parthasarathi R, Senthilnathan P, Prasad M: Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES world s first report. Surg Endosc 2008; 22(5): Bucher P, Pugin F, Morel P: Single port access laparoscopic right hemicolectomy. Int J Colorectal Dis 2008; 23: Nguyen NT, Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, Wilson SE: Laparoscopic transumbilical sleeve gastrectomy without visible abdominal scars. Surg Obes Relat Dis 2009; 5(2): 275 7
Transvaginalis cholecystectomia állatmodellen kezdeti tapasztalataink
Magyar Sebészet 2009; 62(3): 120 124 DOI: 10.1556/MaSeb.62.2009.3.3 EREDETI KÖZLEMÉNY Transvaginalis cholecystectomia állatmodellen kezdeti tapasztalataink Transvaginal cholecystectomy in animal model:
RészletesebbenA laparoszkópos sebészet invazivitásának csökkentése természetes szájadékok és hasfali defektusok felhasználásával a műtéti specimen eltávolítására
EREDETI KÖZLEMÉNY A laparoszkópos sebészet invazivitásának csökkentése természetes szájadékok és hasfali defektusok felhasználásával a műtéti specimen eltávolítására Lukovich Péter dr. 1 Bokor Attila dr.
RészletesebbenÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK 277 Magyar Sebészet 2007; 60 : 277 283 DOI: 10.1556/MaSeb.60.2007.6.1 Wéber György Hossein Bahri Ferencz Andrea Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató
RészletesebbenLegújabb laparoszkópos technikák a nőgyógyászati sebészetben
ÚJABB MŰTÉTI ELJÁRÁSOK Legújabb laparoszkópos technikák a nőgyógyászati sebészetben Sziller Péter dr. Langmár Zoltán dr. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Szülészeti és Nőgyógyászati
RészletesebbenA laparoszkópos cholecystectomia fejlődése az 1994-ben és 2007-ben végzett cholecystectomiák tükrében
KLINIKAI TANULMÁNYOK A laparoszkópos cholecystectomia fejlődése az 1994-ben és 2007-ben végzett cholecystectomiák tükrében LUKOVICH PÉTER DR. VANCA TÍMEA DRD. GERŐ DÁNIEL DRD. KUPCSULIK PÉTER DR. Semmelweis
RészletesebbenFulminans colitis ulcerosa a sebész szemével
FIGAMU X. kongresszusa Balatonalmádi, 2015.04.17-19. Fulminans colitis ulcerosa a sebész szemével Besznyák István Uzsoki utcai Kórház, Sebészeti - Onkosebészeti Osztály, Budapest 1 Milyen műtétet végez
RészletesebbenA Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelõintézet Tudományos Bizottsága meghívja Önt tudományos ülésére: Helye:
M E G H Í V Ó Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelõintézet Tudományos Bizottság A Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelõintézet Tudományos Bizottsága meghívja Önt tudományos ülésére: Minimál invazív
RészletesebbenMinimál invaziv sebészet
Minimál invaziv sebészet Dr. Huszty Gergely The cleaner and gentler the act of operation, the less the patient suffers, the smoother and quicker his convalescence, the more exquisite his healed wound.
RészletesebbenA laparoszkópia szerepe a 80 évesnél idősebb betegek epekövességének megoldásában
A laparoszkópia szerepe a 8 évesnél idősebb betegek epekövességének megoldásában Kakucs Tímea dr. Harsányi László dr. Kupcsulik Péter dr. Lukovich Péter dr. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi
RészletesebbenA rosszindulatú daganatos halálozás változása 1975 és 2001 között Magyarországon
A rosszindulatú daganatos halálozás változása és között Eredeti közlemény Gaudi István 1,2, Kásler Miklós 2 1 MTA Számítástechnikai és Automatizálási Kutató Intézete, Budapest 2 Országos Onkológiai Intézet,
RészletesebbenKreditpontos. Laparoszkópos varrástanfolyam. 2012. október 8 20.
Kreditpontos laparoszkópos tanfolyamok 2012. október 8 20. Semmelweis Egyetem Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet George Berci Laparoszkópos Tréning Centrum Herceghalom Október 8-9. Október 10-11.
RészletesebbenPerioperatív táplálás a gyakorlatban
Nutricia Szakértői Mesterkurzus Perioperatív táplálás a gyakorlatban Dr. Lukovich Péter A mai műtéti gyakorlatban hány %-ban végeznek még régi típusú műtétet (hagyományos laparotomia) ill., újabb típusú
RészletesebbenA minicholecystectomiák és a ROMICRO -szett innovációja
A minicholecystectomiák és a ROMICRO -szett innovációja PhD értekezés tézisei Dr. Ferenczy József Programvezető: Prof. Dr. Bellyei Árpád Program megnevezése: Sebészeti beavatkozások kísérletes és klinikai
Részletesebben1. Emlődaganatok neoadjuváns kezelésének hatása a műtéti technikára Témavezető: Dr. Harsányi László PhD egyetemi docens
SZAKDOLGOZAT TÉMAJAVASLATOK A 2012/2013 tanévre Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. sz. Sebészeti Klinika SEBÉSZET 1. Emlődaganatok neoadjuváns kezelésének hatása a műtéti technikára 2.
Részletesebbenmár mindenben úgy kell eljárnunk, mint bármilyen viaszveszejtéses öntés esetén. A kapott öntvény kidolgozásánál még mindig van lehetőségünk
Budapest Régiségei XLII-XLIII. 2009-2010. Vecsey Ádám Fémeszterga versus viaszesztergálás Bev e z e t é s A méhviaszt, mint alapanyagot nehéz besorolni a műtárgyalkotó anyagok különböző csoportjaiba, mert
RészletesebbenSTUDENT LOGBOOK. 1 week general practice course for the 6 th year medical students SEMMELWEIS EGYETEM. Name of the student:
STUDENT LOGBOOK 1 week general practice course for the 6 th year medical students Name of the student: Dates of the practice course: Name of the tutor: Address of the family practice: Tel: Please read
RészletesebbenEnder Ferenc, II. OBMK Kocsis Adrienn, II. OBMK
A robotizált prostatectomia előnyei Ender Ferenc, II. OBMK Kocsis Adrienn, II. OBMK 2009. május 6. MATE mini-szimpózium Budapest Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Egészségügyi Mérnök Képzés A davinci
RészletesebbenAchalasia és Zenker diver1culum. Endoszkópos terápia. Gyökeres Tibor MHEK, Gasztroenterológia
Achalasia és Zenker diver1culum Endoszkópos terápia Gyökeres Tibor MHEK, Gasztroenterológia Achalasia cardiae Mo8litási zavar myentericus neuronok X nyelészavar (>90%), emésztetlen étel regurgitáció (76-91%),
RészletesebbenInnováció a műtőben a műtős-szakasszisztensek szemszögéből
Innováció a műtőben a műtős-szakasszisztensek szemszögéből Péczeli András vezető műtősasszisztens Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Szombathely Mi is az innováció? Az innováció egy kreatív ötletből születő
RészletesebbenSzegedi úti akadémia PROSZTATA BETEGSÉGEK MŰTÉTEI A JÁRÓBETEG ELLÁTÁSBAN ÉS AZ EGYNAPOS SEBÉSZETEN LEHETŐSÉGEK, HATÁROK Dr.
Szegedi úti akadémia 2017 PROSZTATA BETEGSÉGEK MŰTÉTEI A JÁRÓBETEG ELLÁTÁSBAN ÉS AZ EGYNAPOS SEBÉSZETEN LEHETŐSÉGEK, HATÁROK Dr. Siller György Egynapos sebészeten végzett műtétek aránya országonként Egynapos
RészletesebbenRobot kamerakezelővel támogatott laparoszkópos colectomia
Robot kamerakezelővel támogatott laparoszkópos colectomia Előadó: Király Nándor 2008.11.26. Előadás tartalma Laparoszkópos colectomia Robot kamerakezelő AESOP Robot támogatott laparoszkópos colectomia
RészletesebbenNYOMÁSOS ÖNTÉS KÖZBEN ÉBREDŐ NYOMÁSVISZONYOK MÉRÉTECHNOLÓGIAI TERVEZÉSE DEVELOPMENT OF CAVITY PRESSURE MEASUREMENT FOR HIGH PRESURE DIE CASTING
Anyagmérnöki Tudományok, 39/1 (2016) pp. 82 86. NYOMÁSOS ÖNTÉS KÖZBEN ÉBREDŐ NYOMÁSVISZONYOK MÉRÉTECHNOLÓGIAI TERVEZÉSE DEVELOPMENT OF CAVITY PRESSURE MEASUREMENT FOR HIGH PRESURE DIE CASTING LEDNICZKY
RészletesebbenMŰTÉT VAGY KONZERVATÍV TERÁPIA?
MŰTÉT VAGY KONZERVATÍV TERÁPIA? [acut hasi kórképek megítélése a sebész szemszögéből] Dubecz AMla 1. Kit? ACUT HAS = MŰTÉT? 2. Mikor? 3. Hogyan? ACUT CHOLECYSTITIS LÁZ & LEUKOCYTOSIS n=198 beteg Nem gangrénás
RészletesebbenRobot segítségével végzett donor nephrectomia. Enrique Elli, Garth Jacobsen, és Santiago Horgan
Robot segítségével végzett donor nephrectomia Enrique Elli, Garth Jacobsen, és Santiago Horgan Szabados Ádám Tartalom a rendszer páciens kiválasztás és műtét előtti evaluáció az alkalmazott technológia
RészletesebbenConstruction of a cube given with its centre and a sideline
Transformation of a plane of projection Construction of a cube given with its centre and a sideline Exercise. Given the center O and a sideline e of a cube, where e is a vertical line. Construct the projections
RészletesebbenEXTRACORPORALIS KERINGÉSTÁMOGATÓ ESZKÖZÖK HASZNÁLATA A THORACOABDOMINALIS AORTASEBÉSZETBEN
EXTRACORPORALIS KERINGÉSTÁMOGATÓ ESZKÖZÖK HASZNÁLATA A THORACOABDOMINALIS AORTASEBÉSZETBEN DR. SZATAILILLA, DR. LEGEZAPÉTER, DR. OLÁH ZOLTÁN, DR. SÓTONYI PÉTER Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság
RészletesebbenA prokalcitonin prognosztikai értéke
A prokalcitonin prognosztikai értéke az első 24 órában Dr. Tánczos Krisztián SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Carlet et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:11 Carlet
Részletesebben2465-06 Műtét lebonyolítása követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai
2465-06 Műtét lebonyolítása követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai 1. feladat gastrostomia műtéthez, és közben tájékoztassa őt a műtéti megoldás lehetőségeiről! A tájékoztatás során az alábbiakra térjen
RészletesebbenA STRATÉGIAALKOTÁS FOLYAMATA
BUDAPESTI CORVINUS EGYETEM VÁLLALATGAZDASÁGTAN INTÉZET VERSENYKÉPESSÉG KUTATÓ KÖZPONT Szabó Zsolt Roland: A STRATÉGIAALKOTÁS FOLYAMATA VERSENYBEN A VILÁGGAL 2004 2006 GAZDASÁGI VERSENYKÉPESSÉGÜNK VÁLLALATI
RészletesebbenPROSPECTIVE ASSESSMENT OF THE RISK OF BACTEREMIA IN CIRRHOTIC PATIENTS AFTER EUS WITH AND WITHOUT FNA
PROSPECTIVE ASSESSMENT OF THE RISK OF BACTEREMIA IN CIRRHOTIC PATIENTS AFTER EUS WITH AND WITHOUT FNA Fernández ndez-esparrach G, Gimeno-Garc García a AZ, Pellisé M, Almela M*, Sendino O, Zabalza M, Llach
RészletesebbenA kompressziós tûzõdrót rendszer
Az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet, OMSZ Járó- és Fekvõbeteg Ellátó Egység közleménye A kompressziós tûzõdrót rendszer DR. SZOKOLY MIKLÓS, DR. LÁSZLÓ GYULA Érkezett: 2001. december 7. ÖSSZEFOGLALÁS
RészletesebbenMiskolci Egyetem Gazdaságtudományi Kar Üzleti Információgazdálkodási és Módszertani Intézet Factor Analysis
Factor Analysis Factor analysis is a multiple statistical method, which analyzes the correlation relation between data, and it is for data reduction, dimension reduction and to explore the structure. Aim
RészletesebbenMark Auspitz, Fayez Quereshy, Allan Okrainec, Alvina Tse, Sanjeev Sockalingam, Michelle Cleghorn, Timothy Jackson
Mark Auspitz, Fayez Quereshy, Allan Okrainec, Alvina Tse, Sanjeev Sockalingam, Michelle Cleghorn, Timothy Jackson Division of General Surgery, University Health Network, University of Toronto, Toronto,
RészletesebbenPhenotype. Genotype. It is like any other experiment! What is a bioinformatics experiment? Remember the Goal. Infectious Disease Paradigm
It is like any other experiment! What is a bioinformatics experiment? You need to know your data/input sources You need to understand your methods and their assumptions You need a plan to get from point
RészletesebbenÚj típusú, cement nélküli csípõprotézis
A Pécsi Honvédkórház Baleseti Sebészeti Osztályának közleménye Új típusú, cement nélküli csípõprotézis DR. NOVÁK LÁSZLÓ, DR. MÁTHÉ TIBOR Érkezett: 2002. március 20. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk egy új típusú
RészletesebbenKLINIKAI ÉS EGÉSZSÉG- GAZDASÁGTANI EVIDENCIÁK A VASTAGBÉLSZŰRÉSBEN
Vastagbélszűrési disszeminációs workshop Szeged, 2015. május 12. KLINIKAI ÉS EGÉSZSÉG- GAZDASÁGTANI EVIDENCIÁK A VASTAGBÉLSZŰRÉSBEN Prof. Dr. Boncz Imre PTE ETK Egészségbiztosítási Intézet AZ ELŐADÁS TÉMÁJA
RészletesebbenUltrasound biomicroscopy as a diagnostic method of corneal degeneration and inflammation
Ultrasound biomicroscopy as a diagnostic method of corneal degeneration and inflammation Ph.D. Thesis Ákos Skribek M.D. Department of Ophthalmology Faculty of Medicine University of Szeged Szeged, Hungary
RészletesebbenAngol Középfokú Nyelvvizsgázók Bibliája: Nyelvtani összefoglalás, 30 kidolgozott szóbeli tétel, esszé és minta levelek + rendhagyó igék jelentéssel
Angol Középfokú Nyelvvizsgázók Bibliája: Nyelvtani összefoglalás, 30 kidolgozott szóbeli tétel, esszé és minta levelek + rendhagyó igék jelentéssel Timea Farkas Click here if your download doesn"t start
RészletesebbenAz új és azóta visszavont minimumfeltétel rendszer anomáliáiról
Az új és azóta visszavont minimumfeltétel rendszer anomáliáiról Halmosné Mészáros Magdolna, Békés Megyei Képviselô-testület Pándy Kálmán Kórháza, Gyula A minimumfeltétel rendszer az elmúlt több mint 10
RészletesebbenEmlődaganatok neoadjuváns kezelésének hatása a műtéti technikára Témavezető: Dr. Harsányi László egyetemi docens
SZAKDOLGOZAT - TÉMAJAVASLATOK A 2013/2014 tanévre Semmelweis Egyetem Budapest Általános Orvostudományi Kar I. sz. Sebészeti Klinika Emlődaganatok neoadjuváns kezelésének hatása a műtéti technikára Csírasejtes
RészletesebbenA vesedaganatok sebészi kezelése
A vesedaganatok sebészi kezelése Szendrői Attila Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum Az Európai Urológus Testület képzőhelye Robson elvek (1963) Nincs szisztémás kezelés -radikális
RészletesebbenAz Evidence Based és a SACS TM kapcsolata a sztóma körüli bőrelváltozások területén
Az Evidence Based és a SACS TM kapcsolata a sztóma körüli bőrelváltozások területén A világon egyre több országban az egészségügyi döntéshozatalban (mind szolgáltatói, mind biztosítói oldalon) a medicinában
Részletesebben2465-06 Műtét lebonyolítása követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai
2465-06 Műtét lebonyolítása követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai 1. feladat gastrostomia műtéthez, és közben tájékoztassa őt a műtéti megoldás lehetőségeiről! - lehetséges műtéti megoldások - a laparoszkópos
RészletesebbenMODIFIED WIDMAN FLAP MÓDOSÍTOTT WIDMAN LEBENY
MODIFIED WIDMAN FLAP MÓDOSÍTOTT WIDMAN LEBENY ELŐNYE Minimális szövet-veszteség A teljes tasak epithelium és az alatta lévő fellazult, gyulladt kötőszövet eliminálása Minimális postoperativ fájdalom Minimális
Részletesebben"Surviving Sepsis Campaign" irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek
"Surviving Sepsis Campaign" irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest Az ellenfél: Prof. Rudas László, Szeged A vizsgálat célja:
RészletesebbenSemmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika Az epeutak sebészete
Az epeutak sebészete Dr. Szíjártó Attila Története: 1882 Carl Langenbuch: első cholecystectomia 1890 Kehr: extrahepatikus epesebészet kidolg 1931 Mirizzi: periop. Cholangiographia 1942 Caroli: radiomanometria
RészletesebbenAZ ANABOLIKUS ÉS SZEKVENCIÁLIS KEZELÉS HELYE AZ OSTEOPOROSIS TERÁPIÁJÁBAN
AZ ANABOLIKUS ÉS SZEKVENCIÁLIS KEZELÉS HELYE AZ OSTEOPOROSIS TERÁPIÁJÁBAN SEMMELWEIS EGYETEM Általános Orvostudományi Kar Semmelweis Egyetem Anabolikus kezelések teriparatid abaloparatid romosozumab Szekvenciális
RészletesebbenLaparoszkópos vagy nyílt appendectomia?
Laparoszkópos vagy nyílt appendectomia? DEDE KRISTÓF DR. MERSICH TAMÁS DR. ZARÁND ATTILA DR. BESZNYÁK ISTVÁN DR. BARANYAI ZSOLT DR. ATKÁRI BENCE DR. JAKAB FERENC DR. Fővárosi Önkormányzat Uzsoki Utcai
RészletesebbenMinimál invazív eljárások az urológiában IX. PROGRAM február (csütörtök-szombat)
A Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet Tudományos Bizottsága meghívja Önt tudományos ülésére: Minimál invazív eljárások az urológiában IX. Orvosoknak akkreditált képzés, 20 pont Szakképesítések,
RészletesebbenA "Risk-based" monitoring háttere és elméleti alapja
MAGYAR KLINIKAI FARMAKOLOGUSOK, XV. TOVABBKÉPZŐ NAPOK Debrecen, 2013. december 12 14.. Dr. Szakolczai-Sándor Norbert A "Risk-based" monitoring háttere és elméleti alapja 2011 INC Research, LLC 1 Agenda
RészletesebbenA háti szakasz scoliosisának módosított instrumentálása Elsô klinikai tapasztalatok a CAB horgok alkalmazásával
A Debreceni Orvostudományi Egyetem, Ortopédiai Klinika és a **Szent János Kórház, Ortopéd-Traumatológiai Osztály közleménye A háti szakasz scoliosisának módosított instrumentálása Elsô klinikai tapasztalatok
RészletesebbenSzívkatéterek hajlékonysága, meghajlítása
Szívkatéterek hajlékonysága, meghajlítása Összefoglalás A szívkatéter egy olyan intravaszkuláris katéter, amelyet a szívbe vezetnek, ültetnek be diagnosztikus vagy terápiás célból. A katéterek felvezetés/eltávolítás
RészletesebbenWHO Surgical Safety Checklist. Napi ajánlat. Dr. Lám Judit X. Betegbiztonsági Fórum
WHO Surgical Safety Checklist Napi ajánlat Dr. Lám Judit X. Betegbiztonsági Fórum 2010. 10. 07. A WHO betegbiztonsági kezdeményezései Clean Hands (1. Global Safety Challenge) Safe surgery save lives (2.
RészletesebbenFunkcionális töréskezelés a IV-V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában
A Pécsi Orvostudományi Egyetem Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinikájának közleménye Funkcionális töréskezelés a IV-V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában DR. TÓTH FERENC, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF,
RészletesebbenFényderítő hatású-e a megélt tapasztalat a kimenetelre?
Fényderítő hatású-e a megélt tapasztalat a kimenetelre? Szerzők: Kovács Árpád Ferenc 1, Perényi Anett Anna 1, Fülöp Zsolt Zoltán 2 Témavezető: Dr. Kovács Judit 3 1 ÁOK VI., Marosvásárhelyi Orvosi és Gyógyszerészeti
RészletesebbenTÁMOP-2.4.8-12/1-2012-0001 A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése. A hasi sérv. Dr.
TÁMOP-2.4.8-12/1-2012-0001 A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése A hasi sérv Dr. Wéber György Előadó: Prof. Dr. Wéber György igazgató Kísérletes és Sebészeti
RészletesebbenEgynapos sebészeti ellátás: kinek is jó? Csináljunk kasszát
Egynapos sebészeti ellátás: kinek is jó? Csináljunk kasszát Dr. Tóth Gábor Siófok 2014 április 2. Definíció Az egynapos sebészeti ellátás olyan speciális, a kórházi kezelést kiváltó ellátás, amely speciális
RészletesebbenComputer Architecture
Computer Architecture Locality-aware programming 2016. április 27. Budapest Gábor Horváth associate professor BUTE Department of Telecommunications ghorvath@hit.bme.hu Számítógép Architektúrák Horváth
Részletesebben2014. évi Vándorgyűlése
Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekció 2014. évi Vándorgyűlése 2014. október 3-4. Második értesítő Pécs, Tudásközpont 7622 Pécs, Universitas utca 2/A Tisztelt Kolléganők és Kollégák! Nagy
RészletesebbenARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Intraoperatív carotis interna stent implantatio videoangioszkópiás kontroll mellett
1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Intraoperatív carotis interna stent implantatio videoangioszkópiás kontroll mellett Írta: DR. KOLLÁR LAJOS, DR. KASZA GÁBOR, DR. ROZSOS ISTVÁN, DR. MENYHEI GÁBOR, DR. SZABÓ MÁRIA,
RészletesebbenKreditpontos tanfolyamok
Kreditpontos tanfolyamok PROGRAMFÜZET Semmelweis Egyetem Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet Budapest 2012. október 24-26. Az endoszkópos sebészet aktualitásai 2012. október 29-31. Mikrosebészet
RészletesebbenEmlődaganatok neoadjuváns kezelésének hatása a műtéti technikára Témavezető: Dr. Harsányi László egyetemi tanár
SZAKDOLGOZAT TÉMAJAVASLATOK A 2014/2015 TANÉVRE Semmelweis Egyetem Budapest Általános Orvostudományi Kar I. sz. Sebészeti Klinika Emlődaganatok neoadjuváns kezelésének hatása a műtéti technikára Csírasejtes
RészletesebbenOROSZ MÁRTA DR., GÁLFFY GABRIELLA DR., KOVÁCS DOROTTYA ÁGH TAMÁS DR., MÉSZÁROS ÁGNES DR.
ALL RIGHTS RESERVED SOKSZOROSÍTÁSI CSAK A MTT ÉS A KIADÓ ENGEDÉLYÉVEL Az asthmás és COPD-s betegek életminõségét befolyásoló tényezõk OROSZ MÁRTA DR., GÁLFFY GABRIELLA DR., KOVÁCS DOROTTYA Semmelweis Egyetem
RészletesebbenCashback 2015 Deposit Promotion teljes szabályzat
Cashback 2015 Deposit Promotion teljes szabályzat 1. Definitions 1. Definíciók: a) Account Client s trading account or any other accounts and/or registers maintained for Számla Az ügyfél kereskedési számlája
RészletesebbenEN United in diversity EN A8-0206/419. Amendment
22.3.2019 A8-0206/419 419 Article 2 paragraph 4 point a point i (i) the identity of the road transport operator; (i) the identity of the road transport operator by means of its intra-community tax identification
RészletesebbenAz idegkímélő műtéti technika jelentősége a mélyen infiltráló endometriosis sebészetében
Az idegkímélő műtéti technika jelentősége a mélyen infiltráló endometriosis sebészetében Bokor Attila dr. 1 Csibi Noémi dr. 1 Lukovich Péter dr. 2 Brubel Réka dr. 1 Joó József Gábor dr. 1 Rigó János dr.
RészletesebbenLAPAROSCOPY / LAPAROSZKÓPIA
_V.1./2010 H-4032 Debrecen, Lóverseny u. 5. Tel./fax: + 36 52 486 034 e-mail: emd.kft@mail.datanet.hu U LAPAROSCOPY / TABLE OF CONTENTS TARTALOMJEGYZÉK CHAPTERS PAGE/OLDAL FEJEZETEK 5,5 MM TRO 1, 5,5 MM
RészletesebbenNEM NEUTROPENIÁS FELNÕTT BETEGEK INVAZÍV CANDIDA-INFEKCIÓJA
NEM NEUTROPENIÁS FELNÕTT BETEGEK INVAZÍV CANDIDA-INFEKCIÓJA Infektológiai Szakmai Kollégium Az invazív (akut hematogén) candidiasis bizonyos kockázati csoportba sorolható betegek körében elõforduló súlyos
RészletesebbenAz ellátás szakmai megfelelősége, minősége, biztonsága az integráció tükrében. Dr. Margitai Barnabás MBA, M.Sc - DEMIN XI. Debrecen, 2011.06.02-03.
Az ellátás szakmai megfelelősége, minősége, biztonsága az integráció tükrében. Dr. Margitai Barnabás MBA, M.Sc - DEMIN XI. Debrecen, 2011.06.02-03. - Betegbiztonság - Biológiai biztonság Az EU Tanácsának
RészletesebbenSEBÉSZETI ELŐADÁSOK Magyar nyelvű képzés, IV.évfolyam 2012/2013. 1. félév, 7. szemeszter (Kedd: 8.15-11.00)
SEBÉSZETI ELŐADÁSOK Magyar nyelvű képzés, IV.évfolyam 2012/2013. 1. félév, 7. szemeszter (Kedd: 8.15-11.00) IX. 4. A nyílt sérülések és azok osztályozása Dr. Tóth 3 óra A nyílt sérülések megjelenési formái
RészletesebbenPercutan Achilles-ínvarrat endoszkópos kontrollal (Elõzetes közlemény)
Az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Osztályánek közleménye Percutan Achilles-ínvarrat endoszkópos kontrollal (Elõzetes közlemény) DR. HALASI TAMÁS, DR. HEHL ISTVÁN, DR. BEREZNAI ISTVÁN
RészletesebbenINTELLIGENT ENERGY EUROPE PROGRAMME BUILD UP SKILLS TRAINBUD. Quality label system
INTELLIGENT ENERGY EUROPE PROGRAMME BUILD UP SKILLS TRAINBUD WP4: Deliverable 4.5 Development of voluntary qualification system Quality label system 1 INTELLIGENT ENERGY EUROPE PROGRAMME BUILD UP SKILLS
RészletesebbenUROLOGY / UROLÓGIA PREPARATION OF INSTRUMENTS MŰSZEREK ELŐKÉSZÍTÉSE PRE_HU-EN_V.1./2010
_ H-4032 Debrecen, Lóverseny u. 5. Tel./fax: + 36 52 486 034 e-mail: info@emd.hu U UROLOGY / TABLE OF CONTENTS TARTALOMJEGYZÉK CHAPTERS PAGE/OLDAL FEJEZETEK TOOLS FOR CLEANING PRE 1 TISZTÍTÓ ESZKÖZÖK PRE
RészletesebbenA SZEMCSEALAK ALAPJÁN TÖRTÉNŐ SZÉTVÁLASZTÁS JELENTŐSÉGE FÉMTARTALMÚ HULLADÉKOK FELDOLGOZÁSA SORÁN
Műszaki Földtudományi Közlemények, 83. kötet, 1. szám (2012), pp. 61 70. A SZEMCSEALAK ALAPJÁN TÖRTÉNŐ SZÉTVÁLASZTÁS JELENTŐSÉGE FÉMTARTALMÚ HULLADÉKOK FELDOLGOZÁSA SORÁN SIGNIFICANCE OF SHAPE SEPARATION
RészletesebbenTrombózis profilaxis (TP): van egyáltalán jelentősége? Gál János
Trombózis profilaxis (TP): van egyáltalán jelentősége? Gál János Miért merül fel a kérdés? mert a körülmények változnak A pesszimista a szélre panaszkodik, az optimista várja míg irányt vált, a realista
RészletesebbenA sebészi indikáció szerepe a posztoperatív morbiditásban/mortalitásban
A sebészi indikáció szerepe a posztoperatív morbiditásban/mortalitásban Lázár György SZTE ÁOK Sebészeti Klinika, Szeged Szegedi Intenzíves Találkozó, Szeged, 2013. november 14-16. Lehet a kockázatot csökkenteni?
RészletesebbenAn#bio#kum-profilaxis műté# és endoszkópos beavatkozások elő= az infektológus szemével. Mit, mikor, meddig?
An#bio#kum-profilaxis műté# és endoszkópos beavatkozások elő= az infektológus szemével. Mit, mikor, meddig? Szabó Bálint Gergely Egyesíte= Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet, Infektológiai
RészletesebbenIP/09/473. Brüsszel, 2009. március 25
IP/09/473 Brüsszel, 2009. március 25 A mobiltelefon-használat nő, míg a fogyasztói árak csökkennek: a Bizottság jelentése szerint az európai távközlési ágazat ellenáll a gazdasági lassulásnak 2008-ban
RészletesebbenNew trends in colorectal surgery - what does it mean for the pathologist?
New trends in colorectal surgery - what does it mean for the pathologist? Attila Bursics Uzsoki Teaching Hospital Department of General Surgery and Surgical Oncology CRC - néhány epidemiológiai adat Európában
RészletesebbenLázas beteg az intenzív osztályon: a differenciáldiagnosztika
Lázas beteg az intenzív osztályon: a differenciáldiagnosztika problémái Székely Éva Lázas beteg az intenzív osztályon az infektológus megközelítésében 2011. október 8. A láz o Normál testhőmérséklet: szájban
RészletesebbenARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. A transperitonealisan végzett aorto-iliacalis érrekonstrukciók általános sebészeti szövıdményei
1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI A transperitonealisan végzett aorto-iliacalis érrekonstrukciók általános sebészeti szövıdményei Írta: DR. ARATÓ ENDRE, DR. ROZSOS ISTVÁN, DR. KASZA GÁBOR, DR. KOLLÁR LAJOS Beteganyag
RészletesebbenCOLORECTALIS DAGANATOK LAPAROSCOPOS SEBÉSZETE
COLORECTALIS DAGANATOK LAPAROSCOPOS SEBÉSZETE Lázár György, Paszt Attila, Simonka Zsolt, Rokszin Richárd, Ábrahám Szabolcs Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ,
RészletesebbenUsing the CW-Net in a user defined IP network
Using the CW-Net in a user defined IP network Data transmission and device control through IP platform CW-Net Basically, CableWorld's CW-Net operates in the 10.123.13.xxx IP address range. User Defined
RészletesebbenPARADIGM SHIFT IN THE DIAGNOSIS AND THERAPY OF ACUTE APPENDICITIS. Mán Eszter M.D. Ph.D. Thesis UNIVERSITY OF SZEGED FACULTY OF MEDICINE
PARADIGM SHIFT IN THE DIAGNOSIS AND THERAPY OF ACUTE APPENDICITIS Mán Eszter M.D. Ph.D. Thesis UNIVERSITY OF SZEGED FACULTY OF MEDICINE DEPARTMENT OF SURGERY SUPERVISOR Prof. Lázár György M.D., Ph.D.,
RészletesebbenPécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Ápolás és Betegellátás Intézet Ápolástudományi Tanszék. Dr. Váradyné Horváth Ágnes főiskolai adjunktus
Draingondozás Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Ápolás és Betegellátás Intézet Ápolástudományi Tanszék Dr. Váradyné Horváth Ágnes főiskolai adjunktus Draingondozás célja: Szövetek tehermentesítése
RészletesebbenA Fraxiparine optimális kiszerelési skálájának köszönhetôen a legjobb hatékonyság/biztonság arányt nyújtja.
A Fraxiparine optimális kiszerelési skálájának köszönhetôen a legjobb hatékonyság/biztonság arányt nyújtja. Kiszerelés Dózis Térítési díj 90% kiemelt támogatás esetén (HUF) Fraxiparine 0,2 ml 1 900 NE
RészletesebbenSzakmai önéletrajz. Dr. Wéber György, intézetvezető egyetemi tanár. Munkahely:
Dr. Wéber György, intézetvezető egyetemi tanár Szakmai önéletrajz Munkahely: Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet (igazgató) H-1089 Budapest, Nagyvárad
RészletesebbenHU ISSN 1787-5072 www.anyagvizsgaloklapja.hu 62
Kockázatalapú karbantartás Új törekvések* Fótos Réka** Kulcsszavak: kockázatalapú karbantartás és felülvizsgálat, kockázatkezelés, kockázati mátrix, API RBI szabványok Keywords: risk-based inspection and
RészletesebbenFirst experiences with Gd fuel assemblies in. Tamás Parkó, Botond Beliczai AER Symposium 2009.09.21 25.
First experiences with Gd fuel assemblies in the Paks NPP Tams Parkó, Botond Beliczai AER Symposium 2009.09.21 25. Introduction From 2006 we increased the heat power of our units by 8% For reaching this
RészletesebbenKÓRHÁZHIGIÉNE INFECTION CONTROL
KÓRHÁZHIGIÉNE INFECTION CONTROL A nosocomiális fertőzések felderítésére alkalmazott surveillance-ok tapasztalatai a váci Jávorszky Ödön Kórházban, 2014 Surveillance of nosocomial infections in 2014 at
RészletesebbenHasi parenchymás szervek képalkotó diagnosztikája
Hasi parenchymás szervek képalkotó diagnosztikája KOLLÁR Attila klinikai főorvos, általános igazgatóhelyettes Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika, Budapest Történeti előzmények: RTG
RészletesebbenMelyik stentgraftothasználjuk? Új, regiszter alapú prospektív tanulmány
Melyik stentgraftothasználjuk? Új, regiszter alapú prospektív tanulmány Menyhei Gábor PTE KK Érsebészeti Klinika Az ICVR (International Consortium of Vascular Registries) nevében StentgraftokAAA ellátására
RészletesebbenGottsegen National Institute of Cardiology. Prof. A. JÁNOSI
Myocardial Infarction Registry Pilot Study Hungarian Myocardial Infarction Register Gottsegen National Institute of Cardiology Prof. A. JÁNOSI A https://ir.kardio.hu A Web based study with quality assurance
RészletesebbenMŰSZAKI TUDOMÁNY AZ ÉSZAK-ALFÖLDI RÉGIÓBAN 2010
MŰSZAKI TUDOMÁNY AZ ÉSZAK-ALFÖLDI RÉGIÓBAN 2010 KONFERENCIA ELŐADÁSAI Nyíregyháza, 2010. május 19. Szerkesztette: Edited by Pokorádi László Kiadja: Debreceni Akadémiai Bizottság Műszaki Szakbizottsága
RészletesebbenDrénkészletek. Sebdrenáló készletek teljes választéka különböző igények kielégítésére
Drénkészletek Sebdrenáló készletek teljes választéka különböző igények kielégítésére Felhasználóbarát drénrendszer Drenálás alacsony nyomáson Miért ne választaná az alacsony vákuumos drenálást? Az alacsony
RészletesebbenTudományos Ismeretterjesztő Társulat
Sample letter number 5. International Culture Festival PO Box 34467 Harrogate HG 45 67F Sonnenbergstraße 11a CH-6005 Luzern Re: Festival May 19, 2009 Dear Ms Atkinson, We are two students from Switzerland
RészletesebbenPalliatív endoszkópia az onkológiában
Palliatív endoszkópia az onkológiában Dr Topa Lajos Szent Imre Egyetemi OktatókórházKórház, Budapest Gasztroenterológia Nyelőcsőtumorok palliatív kezelése A vékony és vastagbél tumoros szűkületeinek palliatív
RészletesebbenA BÜKKI KARSZTVÍZSZINT ÉSZLELŐ RENDSZER KERETÉBEN GYŰJTÖTT HIDROMETEOROLÓGIAI ADATOK ELEMZÉSE
KARSZTFEJLŐDÉS XIX. Szombathely, 2014. pp. 137-146. A BÜKKI KARSZTVÍZSZINT ÉSZLELŐ RENDSZER KERETÉBEN GYŰJTÖTT HIDROMETEOROLÓGIAI ADATOK ELEMZÉSE ANALYSIS OF HYDROMETEOROLIGYCAL DATA OF BÜKK WATER LEVEL
RészletesebbenSemmelweis Egyetem. Prognózis becslés - van egyáltalán értelme? Magas rizikójú műtétek morbiditás/mortalitás előrejelzésében. Iványi Zsolt MD PhD
Prognózis becslés - van egyáltalán értelme? Magas rizikójú műtétek morbiditás/mortalitás előrejelzésében Iványi Zsolt MD PhD Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Semmelweis Egyetem SZINT 2013.
RészletesebbenÚj kísérőirat szövegezés Kivonatok a PRAC szignálokkal kapcsolatos ajánlásaiból
17 December 2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Új kísérőirat szövegezés Kivonatok a PRAC szignálokkal kapcsolatos ajánlásaiból A PRAC 2015. november 30 december 3-i ülésén elfogadva
Részletesebben