ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Átírás

1 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK 277 Magyar Sebészet 2007; 60 : DOI: /MaSeb Wéber György Hossein Bahri Ferencz Andrea Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Pécs (Intézetvezető: Prof. Dr. Wéber György) Természetes testnyílásokon keresztül történő sebészet: a NOTES technika Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Absztrakt A Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) a természetes testnyílásokon keresztül bevezetett, majd transluminálisan (transgastricus, -colonicus, -vaginalis vagy -vesicalis) a hasüregbe jutott flexibilis endoszkóppal illetve ennek továbbfejlesztett változataival végzett hasi műtéteket jelenti. Elvileg a módszer lehetőséget nyújt az invazivitás és a posztoperatív fájdalom további csökkentésére, a posztoperatív hasfali sérvek elkerülésére és a kozmetikai eredmények javítására. Bár a módszer kísérleti fázisban van és számos alapvető kérdés még válaszra vár, az intenzív kutatások sok elvi és technikai újdonsággal gyarapíthatják a minimal invazív sebészet lehetőségeit. Jelen közlemény áttekintést kíván nyújtani a NOTES technika hazai és nemzetközi kísérletes eredményeiről, klinikai vonatkozásairól. Kulcsszavak: minimálisan invazív sebészet, NOTES, új technika Abstract In Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) a flexible endoscope is passed through a natural orifice of the body and intra-abdominal procedures can be performed through a transvisceral (transgastric, -colonic, -vaginal or -vesical) incision. Principally, this state-of-the-art technology decreases invasiveness and postoperative pain, prevents postoperative hernia formation and improves cosmetic results. However, numerous questions regarding the technique are unanswered yet. Further research is necessary to extend the armamentarium of minimally invasive surgery. This article reviews the current state of experimental results and clinical approaches of NOTES. Keywords: minimal invasive surgery, NOTES, new technique Bevezetés Napjaink sebészi szemléletét a műtéti megterhelés csökkentése jellemzi. Mérföldkő ebben a törekvésben a laparoszkópos technika, mely a klasszikus sebészi gondolkodást alapvetően változtatta meg. Igazolta, hogy a műtéti metszés nagysága fontos szerepet játszik a beteg felépülésében, az egyedül is mindent megoldó, virtuóz sebész helyébe a multidisciplinaris megközelítés került és bebizonyította, hogy a technika rendkívüli mértékben képes javítani a sebész készségét és operatív lehetőségeit. Ez utóbbit jól reprezentálja a Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) technika, melynek koncepcióját 1994-ben, Wilk [1] írta le. Elvileg a módszer mely a természetes testnyílásokon keresztül bevezetett, majd transluminálisan a hasüregbe juttatott flexibilis endoszkóppal, illetve annak továbbfejlesztett változataival végzett hasi műtéteket jelenti lehetőséget nyújt az invazivitás további csökkentésére. A technika humán alkalmazása a posztoperatív fájdalom és az adhéziók számának csökkenését, a posztoperatív hasi sérvek kiküszöbölését, valamint metszésnélküli (incisionless) és hegnélküli (no-scar surgery) műtétet ígér. A laparoszkópos műtét ergonómiai szempontból megterhelő és ismert a minimal access surgery related surgeon morbidity syndrome is. A NOTES ergonómiai szempontból optimális így nemcsak a beteg, hanem a sebész számára is előnyös. A módszer a műtői sterilitás koncepcióját is megváltoztathatja, hiszen a beavatkozáshoz csak az endoszkópnak kell sterilnek lennie. Közlésre érkezett/received: Levelező szerző/corr. author: Dr. Wéber György, PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, 7624 Pécs, Kodály Zoltán út 20., Tel.: (06 72) , Fax: (06 72) , gyorgy.weber@aok.pte.hu ISSN: Akadémiai Kiadó, Budapest

2 táblázat. Természetes testnyíláson történő sebészi beavatkozások állatkísérletes előzményei Szerző Beavatkozás Sertések száma Kísérlet jellege Transgastricus feltárás: Kalloo et al. [2] (2004) Hasűri exploráció és májbiopszia 12 5 Jagannath et al. [3] (2005) Tuba ligatúra 6 Kantsevoy et al. [4] (2005) Gastrojejunostomia 2 Park et al. [5] (2005) Cholecystectomia Cholecysto-gastrosztómia 11 8 Wagh et al. [6] (2005) Exploráció, oophorectomia parcialis hysterectomiával 9 6 Wagh et al. [7] (2006) Oophorectomia és tubectomia 6 Merrifield et al. [8] (2006) Parcialis hysterectomia 5 Kantsevoy et al. [9] (2006) Splenectomia 6 Matthes et al. [10] (2007) Distalis pancreatectomia 6 Hu et al. [11] (2007) Hasfali sérvműtét 2 Transcolonicus feltárás: Pai et al. [12] (2006) Cholecystectomia 5 Fong et al. [13] (2007) Hasűri exploráció 6 Fong et al. [14] (2007) Transvaginalis feltárás: Hasfali sérvműtét transcutan mágneses irányítással 5 Ryou et al. [15] (2007) Transcolonicus feltárással kombinálva: distalis pancreatectomia 3 2 Scott et al. [16] (2007) Cholecystectomia mágneses irányítással 4 Transvesicalis feltárás: Lima et al. [17] (2006) Hasűri exploráció és májbiopszia 3 5 Lima et al. [18] (2007) Thorakoszkópia és tüdőbiopszia 6 Lima et al. [19] (2007) Transgastricus feltárással kombinálva: nephrectomia 6 Elsőként Kalloo és munkatársai [2] bizonyították be sertésmodellen 2004-ben, hogy transgastricus peritonealis exploráció kivitelezhető. Ezt követően számos publikáció [3 19] jelent meg a transoral-transgastricus, transanal-transcolonicus, illetve transvaginális úton, sertéseken végzett hasi és kismedencei műtétekről (1. táblázat). Logikus lehetőség a transvesicalisan végzett hasűri exploráció és májbiopszia [17], illetve a transgastricus feltárással kombinált nephrectomia [18], azonban a transvesicalis úton végzett thorakoszkópia [19] meglehetősen bizarr gondolatnak tűnik. A NOTES jelenlegi technikai korlátai miatt jelentek meg a hibrid megoldások, mely a laparoszkópos és endoszkópos megközelítés különböző kombinációját jelenti. Shih [20] kísérleteiben a kezdetleges NOTES eszközök intraabdominális manővereit, trokáron keresztül, hagyo-

3 279 mányos laparoszkópos eszközökkel segíti. A hibrid megoldásra példa Perretta állatkísérlete is [21], amelyben Veress-tű segítségével, a szokásos módon hoztak létre és tartottak fenn pneumoperitoneumot, de az epehólyag eltávolítása már transgastricus úton, flexibilis gasztroszkóp segítségével történt. Unger [22] cadavereken végzett transcolonicus appendectomia tapasztalatairól számolt be 2005-ben. Whiteford [23] ugyancsak cadavereken végzett transanalis endoszkópos mikrosebészeti (TEM) eszközökkel sigma resectiót, en bloc lymphadenectomiát és készített primér anastomosist hasfali metszés nélkül. A NOTES humán vonatkozásai Seifert [24] transgastricusan endoszkóppal bevezetett Dormia kosárral végezte el a nekrotikus pancreas debridementjét. Az egyik beteg elhalt lépét is transgastricusan távolította el. Emberen az első transgastricus appendectomiát Rao and Reddy végezte 2003-ban, Hyderabadban (India). A műtétet videó formájában mutatták be [25], publikált közlemény erről nincs. Az első transgastricus cholecystectomiát Swanstrom végezte el ez év júniusában, publikált közlemény erről sincs, csupán a napi sajtó hírei közt olvashatunk róla [26]. Hazey és munkatársai [27] első klinikai tanulmányukban már a transgastricus peritoneoszkópia diagnosztikus értékét elemzik. Pancreas daganat kiterjedésének megítélése céljából végzett tíz betegnél az egyik vizsgáló hagyományos laparoszkópos vizsgálatot (átlagosan 12,3 perc alatt) majd egy másik vizsgáló transgastricus diagnosztikus peritoneoszkópiát (átlagosan 24,8 perc alatt). A műtéti exploráció adatai szerint a két módszer diagnosztikai pontossága közel azonos volt. Transvaginális úton, hibrid technikával sikeres cholecystectomiát végeztek egy 30 éves betegen, Marescaux és munkatársai 2007 áprilisában, Strasbourgban. A műtéthez kétcsatornás flexibilis gasztroszkópot és hagyományos endoszkópos eszközöket használtak. Pneumoperitoneumot Veress-tű segítségével hozták létre, CO 2 gázzal. A posztoperatív szak eseménytelen volt: a betegnek nem voltak fájdalmai, nem volt hasfali varrat és a műtét után másnap haza engedték [28]. Hibrid technikával végzett cholecystectomiát Bessler is [29]. Zornig [30] ugyancsak transvaginálisan végzett sikeres cholecystectomiát flexibilis endoszkóp nélkül, hagyományos laparoszkópos eszközöket és egy 5 mm-es köldök trokárt használva. Ide sorolhatjuk saját esetünket is, amikor laparoszkópos splenectomia után a lép eltávolítása transvaginálisan történt [31]. A NOTES technikája A NOTES kísérleti fázisban lévő módszer, így egységes protokoll még nem alakult ki. A műtét technikai kivitelezésére az irodalomban a következő adatok állnak rendelkezésre. Műtéti előkészítés. A premedikált állatok, rendszerint sertések, általános az endotracheális anesztézia és az antibiotikum profilaxis [3, 4, 7, 8,]. Az endoszkóp kémiai dezinfekciója glutaraldehidben történik, gázsterilizálása pedig etilénoxidban [2, 3, 6 8]. Műtéttechnika. Fontos, hogy a flexibilis endoszkóp szájon keresztüli bevezetésekor az érintett területet trauma ne érje. Transoral-transgastricus beavatkozáskor, a standard egycsatornás endoszkópot használva a succus leszívása után a gyomor antibiotikumos átmosása következik. Ehhez főként neomycint és polymyxin B-t használnak [2], de vannak, akik a cefalosporinokat részesítik előnyben [6 8]. A peritoneális térbe való kilépés előtti antibiotikum-lavage szignifikánsan csökkentette a kezdeti kísérletek során észlelt peritonitist, illetve az intraabdominális abscessusok gyakoriságát. Transanal-transcolonicus beavatkozás előtt, a vastagbél megfelelő előkészítéséhez alapos hashajtás és beöntések szükségesek. Az anus környékét betadinnal mossák le, majd az endoszkóp bevezetése után lokális antibiotikumos lavage (cefalosporin) illetve a colon betadinos átöblítése következik [12 14]. A szájüregi kontamináció megelőzése érdekében overtube technikával vezetik be a második, kétcsatornás gasztroszkópot. A hasüregbe való kilépéshez a szerzők többsége a gyomor elülső falán történő metszést ajánlja. A kísérletek elején endoszkópos ultrahangos készüléket használtak a gastrotomia helyének kijelölésre, de ez a módszer nem vált be [6]. A hasüregbe jutás után komoly gondot okoz a környezet stabilizálása, a műtéti terület és az eszközök optimális, háromszögben való beállítása. A flexibilis endoszkóp méretét és mozgékonyságát a nyelőcső átmérője határozza meg. Az endoszkóp flexibilitása, mely a hagyományos gastroenterológiai használat során rendkívül előnyös, itt azonban megnehezíti a célszerv erőteljes és biztonságos megragadását, stabilizálását. Az endoszkóp munkacsatornája és a vizuális tengely egy vonalba esik, ez nagymértékben korlátozza a szövetek kellő feltárását és a sebészi manipulációhoz elengedhetetlen tartás ellentartás kivitelezését [32 35]. A gastrotomiás/colotomiás nyílás létrehozása, majd zárása a transluminalis sebészet egyik kulcsfontosságú lépése. Ehhez számos új endoszkópos vágó és záró eszközt fejlesztettek ki (a háromcsatornás ShapeLock technológián alapuló eszköz [34, 35], The Stringer Device [36], EndoCinch és az Eagle Claw [37]). A hagyományos, elsődlegesen vérzéscsillapításra használható endoclippek nem alkalmasak a gyomor vagy colon sebszéleinek egyeztetésére, korrekt zárására. Vizsgálták a speciálisan erre a célra kifejlesztett varrógépek alkalmazhatóságát is. Gastrotomiás nyílás zárására sikerrel alkalmaztak, állatkísérletben polyetilén alapanyagú, a szív kamrai szeptumdefektusainak zárására alkalmas occludert is [34].

4 280 Megoldásra váró legfontosabb kérdések 1. Van-e egyáltalán klinikai értelme és előnye, a laparoszkópos feltáráshoz használt kis hasfali metszés helyett valamely természetes testnyíláson keresztül való megközelítést választani? Az eddigi biztató, elsősorban állatkísérletes tapasztalatok szerint van értelme a természetes testnyíláson keresztül való megközelítést választani, de a műtéttechnika, indikáció, kontraindikáció, szövődmények ellátása és a monitorozás részleteit további kiterjedt kísérletes és klinikai vizsgálatoknak kell tisztázni. 2. Ki végezze a műtétet? A NOTES a gastroenterológusok által végzett endoszkópos és a sebészek által művelt laparoszkópos feltárás határterületén helyezkedik el. Jogosan merül fel a kérdés, hogy ki végezze ezeket a transluminális műtéteket. A sebészek többségének nincs elegendő endoszkópos gyakorlata, a gastroenterológusok pedig szövődmény esetén nem tudják konvertálni a műtétet, explorálni a hasüreget. Ezért célszerű kezdetben e beavatkozásokat tapasztalt laparoszkópos sebész és endoszkópos közreműködésével, műtőben végezni [25, 33]. A medencei, nőgyógyászati indikációval végzett beavatkozásoknál egyértelmű a nőgyógyász részvétele is. Az interdiszciplinaris ellátás felveti már a beavatkozás előtti együttműködés igényét is, speciális ún. NOTES-osztályok megszervezésének a szükségét. Természetesen a műtőnek is meg kell felelnie ezeknek az igényeknek (NOTES-műtő). A megfelelő tréning, az endoszkópos megközelítés és gyakorlat elsajátítása minden, ezt a technikát használni kívánó sebész számára ajánlott [25, 32, 33]. 3. A természetes testnyílások flórája fokozza-e peritonealis infekció veszélyét? Nem tudjuk és a visceralis punctio fiziológiai, valamint bakteriológiai hatásai sem tisztázottak. 4. Pneumoperitoneum? A sebészi manőverekhez elengedhetetlen a megfelelő peritoneális inszuffláció. Használnak endoszkópos készülékkel bejuttatott szobalevegőt és a hagyományos laparoszkópiában elterjedt, CO 2 gázzal történő inszufflációt is [35]. A hagyományos laparoszkópos inszufflátorhoz képest a flexibilis endoszkópon keresztül lényegesen kisebb a beáramló gáz mennyisége és nem nyomáskontrollált. A másik szempont, hogy a bél megnyitásakor nagy mennyiségű gáz juthat a gyomor-bélrendszerbe, előidézve annak kóros feszülését. Transluminális sebészetben a peritoneális inszuffláció biztonságos kezelésére még nem áll rendelkezésünkre megfelelő eszköz, és a hagyományos endoszkópos illetve laparoszkópos inszufflátorok egyike sem használható biztonsággal. Az inszuffláció, a folyamatos nyomáskontroll és a deszuffláció problematikája további vizsgálatok tárgyát képezi [38 40]. 5. A peritoneális behatolás helyének megválasztása. Transgastricus behatolásból a retroflexiós helyzet miatt jelenleg még korlátozottan hozhatók látótérbe a felső hasfél szervei. Ezzel szemben a kismedencei szervekre egyenes rálátást biztosít. Technikailag a transcolonicus behatolás jobb áttekinthetőséget ad a felső hasi szervekre (máj, epehólyag, gyomor). Az infekció miatti aggályok felvetik a transvaginalis út lehetőségét. 6. Megbízhatóan zárható-e az endoszkóppal penetrált zsigerek fala? Egyenlőre nem. A biztonságosan, könnyen kivitelezhető technikák továbbra is fejlesztés, illetve kipróbálás alatt állnak. 7. Eszközfejlesztés. A rutin endoszkópiában használt eszközöket intraluminális alkalmazásra (biopszia, polipectomia, vérzéscsillapítás) fejlesztették ki, jelenlegi formájukban nem alkalmasak transluminális beavatkozásokra. A megfelelő optikai feltárás, a nagy felbontású megjelenítés, a szövetek tartása ellentartása, a gastrointestinalis anastomosisok korrekt varrása, az esetleges vérzés biztonságos ellátása, a penetrált zsigerek falának zárása mind olyan megoldatlan technikai kérdés, mely új, biztonságosan alkalmazható többcsatornás endoszkópok, kézi műszerek, inszufflátorok kifejlesztését igényli. Komoly előrelépés várható a hasüregen belüli sebészi eszközök és kamera külső, mágneses navigálásától [14, 16]. 8. Betegbiztonság. A beavatkozás következtében előforduló szövődmények (peritoneális infekció, vérzés, környező szervek/struktúrák károsodása, ileus stb.) tekintetében zero toleranciát hirdet a NOTES White paper is [25] és valamennyi szerző egyetért abban, hogy humán alkalmazás csak biztonságos eszközparkkal, a technikát és komplikációkat uralni képes orvos számára engedhető meg. A módszer klinikai bevezetése előtt a szakmai kollégiumoknak állást kell foglalni számos kérdésben. Ezek közé tartozik a beteg kivizsgálása, a kockázati tényezők és előnyök felmérése, a beteg előkészítése, a technika kivitelezése/kivitelezhetősége, az egyes betegségcsoportokra vonatkozó indikáció és kontraindikáció áttekintése. Klinikai alkalmazás csak az Etikai Bizottság engedélye és szoros kontrollja mellett ajánlott. Kívánatos, hogy az eredmények tudományos feldolgozása érdekében minden klinikai adat kerüljön egységes adatbázisba. A NOTES-kutatás támogatottsága A NOTES technika kutatásának előmozdítása érdekében, 2005-ben megalakult a Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR), mely SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) és az ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) munkacsoportja [25]. Az európai kutatások fejlesztése érdekében az European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) és az European Association for Endoscopic Surgery

5 281 (EAES) megalapította az EURO-NOTES Foundationt, mely eddig 350,000 -val támogatta a NOTES-al kapcsolatos vizsgálatokat. Az első EURO-NOTES workshopot 2007 szeptemberében Göteborgban tartották [41]. A módszer iránti rendkívüli érdeklődést jelzi, hogy az alig négy hónapja alakult European Association for Transluminal Surgery (EATS)-nek már több mint 900 tagja van [42]. A New European Surgical Academy [43] ugyancsak megalakította a Natural Orifice Surgery / Scarless Operations (NOS/SLO) munkacsoportját, mely elsősorban a tranvaginális feltárás lehetőségeit vizsgálja. A munkacsoport fejlesztette ki NOTES beavatkozások végzéséhez a flexibilis, többcsatornás TED-t (Transdouglas Endoscopic Device) [44]. Hazai törekvések Az első hazai, in vitro próbálkozásról Lukovich és munkatársai számoltak be: transgastricus gastrojejunalis anasztomózist készítettek flexibilis endoszkóppal egy bioszintetikus modellen [45]. A Magyar Sebész Társaság Kísérletes Sebészeti Szekció 2007 évi XXI. Kongresszusán már több előadás foglalkozott e kérdéssel, Gál I. összefoglaló előadása pedig rendkívül indulatos vitát generált [46]. Élénk érdeklődéssel kísért referátumot tartott e témakörben legutóbb, Sárváron, a Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekció XII. Kongreszszusán Sándor J. [47]. A szellem kiszabadult a palackból, azonban a módszer tényleges értékét egyelőre még senki sem tudja megítélni. PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutató Intézet aktívan részt kíván venni a NOTES fiziológiai és technikai alapproblémáinak kutatásában, és intézetünk teret kíván biztosítani minden, e téma iránt érdeklődő kutató számára. Célszerűnek látjuk a hazai kutatók munkájának összehangolását, koordinálását, melyhez ugyancsak felajánljuk Intézetünk lehetőségeit [48]. A tendencia egyértelműen jelzi a flexibilis endoszkópos technika felértékelődését és célszerű a sebészek ilyen irányú képzése decemberében szervezett haladó laparoszkópos kreditpontos tanfolyamunk egyik témája már a NOTES illetve a flexibilis endoszkópos technika. Összefoglalás NOTES technika nemzetközi kutatási eredményeit és hazai törekvéseit áttekintve elmondhatjuk, hogy a minimálisan invazív sebészet új szakasza kezdődhet el, melynek középpontjában a stressz-, és fájdalommentes, valamint a metszés- és hegnélküli műtétek állnak. Jelenleg még korai arról beszélni, hogy mely sebészi betegségek kezelésére alkalmas ez a technika, azonban már most megjósolható, hogy lesznek olyan hasi és medencei elváltozások melynek megoldására megfelelő, új endoszkópos eszközök birtokában a NOTES technika egy valódi alternatív lehetőség, esetleg elsődlegesen választott műtéti módszer lesz. Számos kérdésre és műtéttechnikai problémára azonban csak további kísérletes és klinikai vizsgálatok adhatnak egyértelmű választ. Irodalomjegyzék 1. Wilk PJ: Method for use in intra-abdominal surgery. US Patent ; 297: Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, Magee CA, Kantsevoy SV: Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60 : Jagannath SB et al.: Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model. Gastrointest Endosc 2005, 61 : Kantsevoy SV, Jagannath SB, Niiyama H, Chung SS, Cotton PB, Gostout CJ, Hawes RH, Pasricha PJ, Scorpio DG, Magee CA, Pipitone LJ, Kalloo AN: Endoscopic gastrojejunostomy with survival in a porcine model. Gastrointest Endosc 2005; 62 : Park PO, Bergstrom M, Ikeda K, Fritscher, Ravens A, Swain P: Experimental studies of transgastric gallbladder surgery: cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis. Gastrointest Endosc 2005; 61 : Wagh MS et al.: Endoscopic transgastric abdominal exploration and organ resection: initial experience in a porcine model. Clin Gastroenterol Hepatol 2005, 3 : Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC: Survival studies after endoscopic transgastric oophorectomy and tubectomy in a porcine model. Gastrointest Endosc 2006; 63 : Merrifield BF, Wagh MS, Thompson CC: Peroral transgastric organ resection: a feasibility study in pigs. Gastrointest Endosc 2006; 63 : Kantsevoy SV, Hu B, Jagannath SB, Vaughn CA, Beitler DM, Chung SS, Cotton PB, Gostout CJ, Hawes RH, Pasricha PJ, Magee CA, Pipitone LJ, Talamini MA, Kalloo AN: Transgastric endoscopic splenectomy: is it possible? Surg Endosc 2006; 20 : Matthes K, Yusuf TE, Willingham FF, Mino- Kenudson M, Rattner DW, Brugge WR: Feasibility of endoscopic transgastric distal pancreatectomy in a porcine animal model. Gastrointest Endosc 2007; 66 : Hu B, Kalloo AN, Chung SS, Cotton PB, Gostout CJ, Hawes RH, Pasricha PJ, Isakovich NV, Nakajima Y,

6 282 Kawashima K, Kantsevoy SV: Peroral transgastric endoscopic primary repair of a ventral hernia in a porcine model. Endoscopy 2007 May; 39(5) : Pai RD, Fong DG, Bundga ME, Odze RD, Rattner DW, Thompson CC: Transcolonic endoscopic cholecystectomy: a NOTES survival study in a porcine model. Gastrointest Endosc 2006; 64 : Fong DG, Pai RD, Thompson CC: Transcolonic endoscopic abdominal exploration: a NOTES survival study in a porcine model. Gastrointest Endosc 2007; 65 : Fong DG, Ryou M, Pai RD, Tavakkolizadeh A, Rattner DW, Thompson CC: Transcolonic ventral wall hernia mesh fixation in a porcine model. Endoscopy Oct; 39(10) : Ryou M, Fong DG, Pai RD, Tavakkolizadeh A, Rattner DW, Thompson CC: Dual-port distal pancreatectomy using a prototype endoscope and endoscopic stapler: a natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) survival study in a porcine model. Endoscopy 2007 Oct; 39(10) : Scott DJ, Tang SJ, Fernandez R, Bergs R, Goova MT, Zeltser I, Kehdy FJ, Cadeddu JA: Completely transvaginal NOTES cholecystectomy using magnetically anchored instruments. Surg Endosc 2007 Aug 18; [Epub ahead of print] 17. Lima E, Rolanda C, Pego JM, Henriques-Coelho T, Silva D, Carvalho JL, Correia-Pinto J: Transvesical endoscopic peritoneoscopy: a novel 5 mm port for intra-abdominal scarless surgery. J Urol 2006 Aug; 176(2) : Lima E, Rolanda C, Pego JM, Henriques-Coelho T, Silva D, Osorio L, Moreira I, Carvalho JL, Correia- Pinto J: Third-Generation Nephrectomy by Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery. J Urol 2007 Oct 16; [Epub ahead of print] 19. Lima E, Henriques-Coelho T, Rolanda C, Pego JM, Silva D, Carvalho JL, Correia-Pinto J: Transvesical thoracoscopy: a natural orifice translumenal endoscopic approach for thoracic surgery. Surg Endosc 2007 Jun; 21(6) : Shih SP, Kantsevoy SV, Kalloo AN, Magno P, Giday SA, Ko CW, Isakovich NV, Meireles O, Hanly EJ, Marohn MR: Hybrid minimally invasive surgery a bridge between laparoscopic and translumenal surgery. Surg Endosc 2007 Aug; 21(8) : Perretta S, Dallemagne B, Coumaros D, Marescaux J: Natural orifice transluminal endoscopic surgery: transgastric cholecystectomy in a survival porcine model. Surg Endosc 2007 Oct 11; [Epub ahead of print] 22. Unger E, Mayr W, Gasche C: Design and instrumentation of new devices and methods for performing appendectomy at colonoscopy. Abstract. Gastrointest Endosc 2005; 61 : Whiteford MH, Denk PM, Swanstrom LL: Feasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc 2007 Oct; 21(10) : Seifert H, Wehrmann T, Schmitt T, Zeuzem S, Caspary WF: Retroperitoneal endoscopic debridement for infected peripancreatic necrosis. Lancet 2000; 356 : D. Rattner, A. Kalloo, et al.: ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery White Paper Surg Endosc 2006; 20 : gallbladder/ 27. Hazey JW, Narula VK, Renton DB, Reavis KM, Paul CM, Hinshaw KE, Muscarella P, Ellison EC, Melvin WS: Natural-orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial. Surg Endosc 2007 Aug 14; [Epub ahead of print] 28. Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D: Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007; 142 : Bessler M, Stevens PD, Milone L, Parikh M, Fowler D: Transvaginal laparoscopically assisted endoscopic cholecystectomy: a hybrid approach to natural orifice surgery. Gastrointest Endosc 2007 Sep 22; [Epub ahead of print] 30. Zornig C, Emmermann A, von Waldenfels HA, Mofid H: Laparoscopic cholecystectomy without visible scar: combined transvaginal and transumbilical approach. Endoscopy 2007 Oct; 39(10) : Vereczkei A, Illényi L, Arany A, Szabó Z, Tóth L, Horváth ÖP: Transvaginal extraction of the laparoscopically removed spleen. Surg Endosc 2003; 17 : Malik A, Mellinger JD, Hazey JW, Dunkin BJ, MacFadyen BV: Endoluminal and transluminal surgery: current status and future possibilities. Surg Endosc 2006; 20 : Willingham FF, Brugge WR: Taking NOTES: translumenal flexible endoscopy and endoscopic surgery. Curr Opin Gastroenterol 2007 Sep; 23(5) : Pasricha P: A next generation therapeutic endoscope: development of a novel endoluminal surgery system with birds-eye visualization and triangulating instruments. Abstract. Gastrointest Endosc 2005; 61 : Swanstrom LL, Whiteford M, Khajanchee Y: Developing essential tools to enable transgastric surgery. Surg Endosc 2007 Nov 1; [Epub ahead of print] 36. Fong DG: Transcolonic access to the peritoneal cavity using a novel incision and closer device. Abstract. Gastrointest Endosc 2006; 63 : Valdivieso E, Saenz R, Claudio N: Natural orifice transluminal endoscopic surgery: putting together minimally invasive techniques for a new era. Gastrointest Endosc 2007; 66 : 340 2

7 Meireles O, Kantsevoy SV, Kalloo AN, Jagannath SB, Giday SA, Magno P, Shih SP, Hanly EJ, Ko CW, Beitler DM, Marohn MR: Comparison of intraabdominal pressures using the gastroscope and laparoscope for transgastric surgery. Surg Endosc 2007 Jun; 21(6) : McGee MF, Rosen MJ, Marks J, Chak A, Onders R, Faulx A, Ignagni A, Schomisch S, Ponsky J: A reliable method for monitoring intraabdominal pressure during natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg Endosc 2007 Apr; 21(4) : Bergström M, Swain P, Park P: Measurement in intraperitoneal pressure and the development of a feedback control value for regulating pressure during flexible transgastric surgery (NOTES). Gastroint Endosc 2007; 66 : Benhidjeb T, Witzel K, Barlehner E, Stark M: Natural Orifice Surgery (NOS) Konzept. Vision und Rationale für einen Paradigmenwechsel. Chirurg 2007 Jun; 78(6) : Lukovich P, Kádár B, Jónás A, Sadakthavi M, Váradi G, Tari K, Kupcsulik P: Transgastricus gastrojejunalis anasztomosis készítése flexibilis endoszkóppal bioszintetikus modellen. Orvosi Hetilap 2007; 148(4) : Gál I: Fikció vagy valóság? A NOTES. Magyar Sebész Társaság Kísérletes Sebészeti Szekció XXI. Kongresszusa, Pécs, Sándor J: Transzlumenális sebészet. Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekció XII. Kongresszusa, Sárvár,