Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Az intraocularis melanomák kezeléséről Készítette: A Szemészeti Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások Az intraocularis (a chorioideából, a corpus ciliarérből vagy az irisből kiinduló) melanomák terápiájában kombinált kezelési elvek érvényesítendők, melyek közül azonban a nem sebészi beavatkozások jelentősége itt nagyobb mint más malignus daganatok esetén, ugyanis törekedni kell a szemgolyó megtartására, amennyiben az még látóképességgel rendelkezik (lézerkezelés, sugárkezelés). Fontosnak tartjuk leszögezni, hogy az intraocularis tumorok kezelésével kapcsolatban, mivel alapvetően ritka daganatokról van szó, nincs olyan mennyiségű tapasztalat, ami lehetővé tenné a kezelési elvek protokollszerű deklarálását. Bonyolítja továbbá a helyzetet, hogy érzékszervről van szó, tehát az egyéni (tumor/beteg) mérlegelésnek a szokottnál sokkal tágabb teret kell biztosítani. Az alábbiak tehát csak irányelveknek tekintendők. 1. Általános jellemzők Felnőttkorban a leggyakoribb intraocularis daganat a melanoma. Ez a rosszindulatú, pigmentált daganat leggyakrabban az uvea hátsó részében, a chorioideában, ritkábban az uvea elülső részeiben, a corpus ciliaréban vagy az irisben fordul elő. A klinikailag hasonló megjelenésű melanomák igen eltérő szöveti típust mutathatnak, az alacsony malignitású és távoli metasztázist ritkán adó orsósejtes A típustól, az orsósejtes B típuson át, a magas malignitású, gyakran metasztatizáló epiteloid sejtes melanomáig. Az elkülönítés csak enukleácio után végzett szövettani vizsgálatokkal lehetséges. Enukleációra azonban a sugárterápia fejlődése miatt egyre ritkábban kerül sor. Transsclerális tűbiopsziát a szúrcsatorna mentén történő extrabulbáris terjedés és a haematogen szórás veszélye miatt nem végzünk. Az üvegtesti tér felől történő (vitrectomiás) biopszia pedig, a beavatkozás bonyolult és veszélyes volta miatt (intraocularis vérzést, ablatio retinaet okozhat) nem terjedt el a gyakorlatban. Ezért az alkalmazandó terápiás eljárás kiválasztása és végrehajtása -- legyen az a daganat kimetszése (iridectomia, iridocyclectomia), szem eltávolítása, a daganat irradiációja, termoterápiája vagy fotokoagulációja -- pontos szövettani diagnózis nélkül történik. A megfelelő kezelési mód kiválasztására vonatkozó döntésünket a klinikai lefolyás (az epiteloid sejtes melanomák gyorsabban növekednek, hamar okoznak ultrahang B képes vizsgálattal kimutatható chorioideális exkavációt), és a daganat elhelyezkedése (az uvea hátsó részében gyakoribbak a magasabb malignitású melanomák) segítheti. Ezen kívül mind a kezelés elindításakor, mind az ellenőrző vizsgálatok során esetleges távoli metasztázisok kimutatására alapos kivizsgálást kell végezni. Nagy szemészeti onkológia centrumok statisztikája szerint a leggyakrabban (és legjobb eredménnyel) végzett terápiás eljárás a sugárzó izotópot tartalmazó applikátorokkal (sclerára varrt, kagyló alakú fém eszközökkel) végzett kontakt irradiáció, a második leggyakrabban végzett eljárás a szem külső besugárzása, és a korábban nagyszámban végzett enukleáció csak a harmadik helyre szorult. A megfelelő terápiás eljárás kiválasztása a szemben lévő daganat méretétől (elsősorban ultrahanggal mért vastagságától, legnagyobb prominenciájától) is függ. A 3,0 mm-nél kisebb prominenciájú (amíg dióda lézer nem állt rendelkezésre, addig a lézerkezelésre való alkalmasság felső határa 1,5 mm prominencia volt) daganatokon diódalézerrel transzpupilláris termoterápiát (TTT-t) végzünk, az 3,0 és 5,0 mm közé esőket Ruténium applikátorral irradiáljuk, az ennél nagyobb prominenciájú daganatok esetén, kevés kivételtől eltekintve (pl. monoculus beteg), az enucleatiót javasoljuk. II. Diagnosztikai teendők A chrorioidea melanoma felismerése az esetek 1/3-ban rutin szemészeti vizsgálat során véletlenül, az esetek 2/3-ban a beteg panaszai miatt végzett vizsgálat kapcsán kerül felismerésre. A panaszok lehetnek intraoculáris tumorra jellegzetesek (metamorphopsia, egyenes vonalak megtöretése a látótérben, látótérkiesés), vagy kevésbé jellegzetesek (úszkáló homályok, homályos látás, látáscsökkenés). A típusos formában jelentkező (feszes ablatio retinae-t okozó, barna színű, esetenként narancssárga pigment szemcséket tartalmazó, kezdetben lapos, kerek, majd nagyjából szabályos félgömbalakúra növekedő) daganatot szemtükörrel is könnyű felismerni. Az ultrahang ( B képen tömött szövet, chorioidea exkaváció, A képen alacsony, 30% körüli, reflektivitás), és a fluoreszcein angiográfiás vizsgálat (közepesen erezett daganat, jellegzetes foltos festékkiáramlás) az oftalmoszkópos diagnózist diagnózist megerősíti. A bulbus ekvátora mögött, különösen a hátsó póluson, elhelyezkedő daganatok általában hamarabb (kisebb méret mellett) kerülnek felismerésre, mint a chorioidea perifériáján vagy a corpus ciliarén elhelyezkedő daganatok.
2 Diagnosztikai problémát csak az atípusos formában jelentkező melanomák jelenthetnek, melyek színe (amelanotikus melanoma), vagy alakja eltér a szokásostól. Az elváltozás daganat volta ilyenkor is nagy biztonsággal kimondható (pl. chorioideális vérzésektől, makula degenerációtól, hegektől és ablatio retinae-től biztonsággal elkülöníthető). A problémát az atípusos chorioidea melanomának más intraocularis daganatoktól (hemangiomától, metastaticus daganatoktól, vagy más ritkább intraocularis daganattól) való elkülönítése jelentheti. Ilyenkor más képalkotó eljárások alkalmazására (CT, MRI, color doppler UH, indocyanin zöld angiográfia, scanning lézer oftamoszkópia, optikai koherencia tomográfia, ultrahang biomikroszkópia) is sor kerülhet. Ezek ritkán nyújtanak valóban értékes plusz információt a differenciáldiagnosztikai kérdés eldöntéséhez. Bizonytalan esetekben, különösen ha a másik szem ép, a régi elvet kell alkalmazni, azaz ha nem lehet biztosan kizárni a szemben levő daganat malignus voltát, akkor a tumort malignus elváltozásként kell kezelni. Egy ilyen döntést napjainkban, amikor általában a tumor irradiatiójának szükségességét kell mérlegelni, még könnyebb meghozni, mint régen, amikor a szem, esetleg indokolatlanul történő, eltávolításáról volt szó. III. Kezelés 1. Sebészeti kezelés A choriodea melanomák hagyományos kezelési módja a szem műtéti eltávolítása volt, ami a szemgolyó falát át nem törő daganat esetén az enukleáció bulbi, orbitalis terjedés esetén az exenteratio orbitaet jelentette. Az előbbi műtét után a megmaradó szemhéjak és a műtét során kialakított conjunctiva zsák prothesis (műszem) viselését lehetővé teszik. Az egyszerű enukleáció után betett prothesis nem mozog, ez a beteget kozmetikai szemopontból zavarhatja. E probléma megoldására sokan az orbitába ültetett implantatumok alkalmazását javasolják, melyeken a külső szemizmokat rögzítik, és így az implantatumra rögzített pothesis mozgatása lehetővé válik. Az orbitális implantatum kilökődhet, conjunctiva necrosist vagy orbitális gennyedést okozhat, ami még akkor is előfordulhat, ha a prothesis rögzítése az implantatumra nem a conjunctiván átnyúló rögzítő csapokkal történik. Kozmetikai szempontból hasonló eredményt hozhat és nem jár komplikációkkal, ha az enukleáció u.n. mozgócsonkos módszerrel, a külső szemizmok összevarrásával történik. Az orbitális implantátumok alkalmazását ennek ellenére választható alternatívának tartjuk. Exenteratio orbitae során a szemgolyóval együtt a szemhéjakat és az orbita teljes bennékét is eltávolítjuk, műtét után a szemhéjak bőrével bélelt üreg alakul ki, melyet csak szemüveghez rögzített u.n. exoprothesissel, ami a pislogás hiánya miatt kozmetikailag nem megfelelő, vagy szemtakaróval (fekete kendővel) lehet eltakarni. Külön problémát jelentenek az irisből kiinduló melanomák. Ezek irradiációja elhelyezkedésük (a bulbus falától messze vannak) és a lencse közelsége nem megoldható. Ugyanakkor látható helyen vannak, ezért hamar felismerésre kerülnek, kevésbé malignus voltuk miatt ritkán adnak metasztázist, így gyakrabban kerül sor a szem eltávolítása helyett a daganat iridectomiás vagy iridocyclectomiás eltávolítására (block excisiojára). Az első kérdés az irisben elhelyezkedő többé vagy kevésbé pigmentált daganat esetén mindig a leiomyomától való elkülönítés, amiben a megjelenés és a lassabb vagy gyorsabb növekedés mellett az irisen végzett fluoreszcein angiográfia segíthet. A következő feladat annak eldöntése, hogy az irisből kiinduló, esetleg a csarnokzugra is ráterjedő tumor érinti-e a corpus ciliarét is. Nagy statisztikák szerint a csak az irisre korlátozódó melanomát az iris 1/4-ét (egy kvadránst) érintő iridectomiával, a corpus ciliaréra ráterjedő tumort a körkerület 1/8-át magába foglaló iridocyclectomiával lehet biztonsággal eltávolítani. Az ennél nagyobb kiterjedésű melanomák esetén célszerű az enukleáció mellett dönteni. A csarnokzugra való terjedést gonioszkópiával, a corpus ciliare érintettségét pedig, az ultrahangos vizsgálat mellett, Lange lámpa vagy diafanoszkóp transscleralis alkalmazásával lehet eldönteni, amikor a szokásos módszertől eltérően nem a pupilla világos vagy sötét voltát, hanem az iris gyök és a corpus ciliare közötti világos sáv meglétét vagy hiányát figyeljük. 2. Lézerterápia A fotokoaguláció csak a T1a N0 M0 stádiumú, tehát 7 mm-nél nem nagyobb alapátmérőjű, 2 mm-nél nem nagyobb prominenciájú, extraocularis kiterjedést, a környéki nyirokcsomók érintettségét és távoli metastasist nem mutató esetekben jöhet szóba. Ezt azonban a szerzők többsége inkább elméleti felső határként értékeli, és a gyakorlatban ennél szigorúbb indikációs szempontokat használ. A chorioidea melanomák fotokoagulációja a Meyer-Schwickerath által leírt módszer szerint több lépésben történik. Először a tumor környezetét coaguláljuk körkörösen egy vagy két sorban, 200-500 mikron átmérőjű, viszonylag kis energiájú (0,2-0,5 W), hosszú (0,5-1,0 szekundum) expozíciós idővel leadott gócokkal. A fotokoaguláció során a nagyobb retinalis ereket el kell kerülni. Négy - hat hét alatt a tumor körül pigmentált 2
3 heges gyűrű alakul ki, melynek területében a chorioideális erek nagy része elzáródott. A következő lépés a tumor széli részeinek, szintén gyűrű alakban történő fotokoagulációja. Ehhez 500-1000 mikron átmérőjű, nagyobb energiájú (0,5-1,0 W), 0,5-1,0 szekundum expozíciós idővel leadott gócokat használunk. Újabb 4-6 hetet várunk, ezalatt a tumor kis prominenciájú, széli részeinek hegesedése is bekövetkezik. A zsugorító hatás, szerencsés esetben, a kezelt területen belül, annak közvetlen közelébe eső, tumor részekre is kiterjed, így azok a következő lépésben történő kezelésre alkalmasabbá válnak. A tumor belső területének koagulációja 1 vagy 2 ülésben meg kell hogy történjen. Arra törekszünk, hogy az egyes tumor részeket egy kezelés során elhegesítsük, mert a koagulált területeken kialakuló szürkésfehér heg általában nem teszi lehetővé, hogy ugyanarra a részre még egyszer visszatérjünk. A leírtakból kiderül, hogy önmagában fotokoagulációval csak kis területű és kis prominenciájú chorioidea melanomák pusztíthatók el. Határesetekben helyesebb, ha a kontakt, ruténium applikátorokkal történő, irradiáció mellett döntünk. A chorioidea melanomák sugárérzékenysége oxigén- ellátottságuktól függ. Ha vérellátásukat előzetes fotokoagulációval lerontjuk, akkor, a sugárérzékenység csökkentése révén, rontjuk a későbbi, béta sugarakkal történő, besugárzás kilátásait. Mivel a fotokoagulációval egyébként irradiációra alkalmas eseteket arra alkalmatlanná lehet tenni, fontos kiemelni, hogy fotocoagulációt csak akkor szabad elvégezni, ha a rendelkezésre álló adatok alapján várható, hogy a daganat egyedül fotokoagulációval elpusztítható. Minden más esetben helyesebb, ha az irradiáció az első lépés, és a fotokoagulációra csak azt követően, a besugárzott tumor zsugorodásának gyorsítása, vagy a visszamaradt tumor residuum elpusztítása céljából kerül sor. Ezen elvek alkalmazását megkönnyíti az, hogy a radiogén hegesedés általában pigmentációval jár, ami a posztirradiációs fotocoagulációt könnyebbé és eredményesebbé teszi. A dióda lézer megjelenésével egy új lehetőség nyílt meg a chorioidea melanomák kezelésében, mely a korábbi elveket és gyakorlatot számos vonatkozásban megváltoztatta. Dióda lézerrel a műszer beállításától függően kétféle hatás érhető el. Ha a gócátmérő kisebb (50-500 um), a teljesítmény nagy (> 1 W), akkor rövid (< 1 sec) expozíciós idő mellett is a tumorban magas (> 65 o C) hőmérséklet jön létre az eredmény direkt sejtnekrózis. Ilyenkor a fehérjék hődenaturációja jön létre, ezért a hatást termokoagulaciónak nevezünk. A koaguláció létrejöttét a szövetek elfehéredése jelzi. Ha az átmérő nagyobb (> 1 mm), a teljesítmény kisebb (< 500 mw), akkor hosszú (> 10 min) expozíciós idő mellett a tumorban létrejövő hőmérséklet csak 45-65 o C lesz, az eredmény indirekt sejtkárosodás. Ilyenkor a mitochondriumok mennek tönkre, leáll a sejt energiatermelése, ezért termokoaguláció nélküli termoterápiás hatásról beszélünk. A szövetek elfehéredése termoterápiás hatás mellett nem jön létre ( lassú főzés technikája ). Az intraocularis daganatok termoterápiáját réslámpához vagy operáló mikroszkóphoz csatlakoztatott dióda lézerrel végezzük, az eljárást transzpupilláris termoterápiának (TTT-nek) nevezzük. Termoterápia során nincs szükség a tumor felszínének egymást érő gócokkal való lefedésére. A tumor közepét egy góccal, nagyobb területű tumor esetén több, egymással nem érintkező góccal melegítjük. Nem helyes a 3,0 mm-nél nagyobb prominenciájú tumorokat (sem retinoblasztomát, sem melanomát) TTT-vel kezelni. A közepes méretű (3,0-5,0 mm prominentiájú) intraoculáris tumorok legjobb kezelési módja továbbra is a Ruthenium applicatorral történő irradiáció. Figyelembe kell venni, hogy irradiációnál a scleravastagság (átlagosan 0,8 mm) még hozzáadódik a tumor vastagsághoz, és elégtelen TTT hatás esetén a tumor növekedése hamar meghaladhatja az irradiálhatóság határát. A dióda lézeres kezelés, különösen ha termokoaguláció történik, a felszín elhegesítése révén értékelhetetlenné teszi a flag vizsgálatot (nem elegendő az ultrahang, color doppler is végzendő a kontrollok során!), valamint a hegesítés tovább csökkenti a melanomák, amúgy sem magas sugárérzékenységét. Minden 3,0-nél vastagabb tumor TTT kezelésével annak tesszük ki a beteget, hogy a még irradiálható daganata a TTT kezelés miatt nem kapja meg időben a sugárkezelést és emiatt a szemét enukleálni kell. A TTT csak a kis (3,0 mm-nél kisebb prominenciájú) tumorok kezelésére alkalmas! A szendvics therápiának van létjogosultsága, de az az 5,0 mm-nél vastagabb tumoroknál alkalmazandó, akkor és úgy, hogy a beteg tudja, hogy ha nem zsugorodik a daganata a TTT után, akkor a szemét enukleálni kell. Mióta az országban több helyen működik dióda lézer, emelkedik azon eseteknek a száma, melyek felismeréskor közepes méretűek voltak, elvileg megmenthetőek lettek volna, de végül mégis enukleációra kerülnek. Egységes kezelési elvek, tumor terápiás protokollok szükségesek! A meglevő protokollokat a TTT miatt újra kell írni, széles körben meg kell tárgyalni! Elfogadás után szigorúan be kell tartani! A kis chorioidea melanomákat akár kezelés nélkül is lehet hagyni, csak sűrűn ellenőrizni kell. A TTT kezelés jelentősége abban áll, hogy segítségével azokat a melanomákat, melyek növekednek még azelőtt el lehet pusztítani mielőtt a közepes méretet elérnék, de ha már közepes méretűek, akkor irradiálni kell őket. És ez annak 3
4 ellenére így van, hogy igaz az a megállapítás, hogy a TTT kisebb károsítással pusztítja el a daganatot, mint az irradiáció. 3. Sugárterápia A kis és közepesen nagy (TNM beosztás szerint T1 N0 M0 és T2 N0 M0 kategóriájú) chorioidea melanomák kezelése világszerte, a szem eltávolítása helyett egyre inkább, kontakt béta-sugárzó applikátorokkal történik. A sugárzó izotóp tartalmú applikátorokkal, arra alkalmas esetekben, a szemben lévő daganatot a szem, és gyakorlati szempontból is használható látás megőrzésével lehet elpusztítani, anélkül, hogy a beteg életkilátasai romlanának. A sikeres sugárkezelés feltétele a megfelelő indikációs szempontok betartása, a pontos dozimetriai számítások és a tumor lokalizációja után a szabályoknak megfelelően vérehajtott irradiáció, valamint a betegek rendszeres ellenőrzése. 3.1 Ruténium applikátorkezelés A 25 éven át használt, klasszikus elveknek megfelelően a chorioidea melanoma Ruténium applikátorral történő kontakt beta-sugárkezelésre alkalmas, ha megfelel az alábbi feltételeknek: 1. Prominenciája, a sclera belső felszínétől ultrahanggal mért legnagyobb vastagsága, nem nagyobb, mint 5 mm. 2. Alapjának legnagyobb átmérője nem haladja meg a 15 mm-t. 3. Nem áll összefüggésben a corpus ciliare-vel. 4. Hátsó széle legalább 1 papilla átmérő (1,5 mm) távolságra van a papillától. 5. Nem törte át a bulbus falát. A nemzetközi irodalomban megjelent közléseknek megfelelően indokolnak látszik a prominenciára vonatkozó 5 mm-es határ felülvizsgálata. Egyéni mérlegelés alapján az 5 mm-nél nagyobb prominenciájú chorioidea melanomák Ruténium irradiációja is felvállalható. Ilyen esetekben az ellenőrzések, a metasztázis irányában történő kivizsgálások és a kiegészítő lézerkezelések jelentősége még hangsúlyosabbá válik. A Ruténium-106 sugárzó izotópot tartalmazó applikátort, a tumornak száloptikás eszközzel történő transzsclerális átvilágítás (intraoperatív diafanoszkópia) segítségével tőrténő lokalizációja után úgy varrjuk a sclerára, hogy az eszköz a tumornak a sclerára rajzolt alapját befedje és azon minden irányban legalább 1 mm-rel túlérjen. Az applikátor lokalizációjának helyességéről és a sclerahoz való pontos illeszkedéséről célszerű intraoperatív ultrahang vizsgálattal meggyőződni. Az applikátort a tumor elpusztításához szükséges besugárzási idő elteltével egy újabb műtét során távolítjuk el a szemről. Ahhoz, hogy a chorioidea melanoma sugárkezelése sikeres legyen az applikátort addig hagyjuk a szemen, amíg a tumor belső felszínén az összdózis eléri a 100 Gy-t (10 000 rad-ot). A szükséges besugárzási időt az applikátor gyártási idejének, a béta sugarak szöveti elnyelődésének és az izotóp felezési idejének figyelembe vételével határozzuk meg. Kisebb prominencia és új applikátor esetén a szükséges besugárzási idő 2-3 nap, régi applikátorok és 4-5 mm prominencia esetén 2-3 hét is lehet. Bár a tumor elpusztítása szempontjából az összdózis a legfontosabb, az sem közömbös, hogy az adott sugármennyiség mennyi idő alatt éri a daganatot. Az egységnyi idő alatt leadott optimális sugármennyiség, az optimális dózisráta, 0,6-1 Gy/h (60-100 rad/h). Az aktuális dózisráta régebbi applikátorokkal történő besugárzás esetén sem süllyedhet a kritikus 0,01 Gy/min (1 rad/min) alá. A Ruténium-106 sugárzó izotóp felezési ideje 1 év. Másfél év után az applikátorok már nem használhatók, mert tumorölő dózis leadásához három hétnél is hosszabb idő lenne szükséges, vagy az aktuális dózisráta lenne kisebb mint 0,01 Gy/min (1 rad/min). Ezért egy-másfél évenként új applikátorokat kell vásárolni. 3.2 Külseő besugárzás Az ideális megoldás a protonbesugárzás lenne, mely egyelőre hazánkban nem áll rendelkezésre (egyedi elbírálás szerint külföldön esetleg megszervezhető). Egyébként a brachyterápiára nem alkalmas eseteknél ma általában enukleáció a javaslat. Monoculus betegeken, műtéti kontraindikáció esetén, egyéni elbírálás szerint esetleg alkalmazható a foton besugárzás is. Ez sztereotaxiás módszerrel (mint agy tumoroknál) vagy a Schippertechnika (mint a retinoblasztómánál) megkísérlésével lehetséges. Előbbi esetben két ülésben adott 40 Gy vagy 3x15=45 Gy, az utóbbi esetén 2-3 Gy/frakcióva150-60 Gy az összdózis. 4. Ellenőrző vizsgálatok A betegeket az irradiáció után rendszeresen ellenőrízni kell. Az ellenőrzések a besugárzás után az első negyedévben havonta, az első év végéig 3 havonta, a második évben 6 havonta, azután évente történnek. A kontrollok során a visus, látótér vizsgálat, szemnyomásmérés, fudusfoto, fluorescein vizsgálat mellett, arra alkalmas ultrahang berendezéssel, a prominencia, a legnagyobb alapátmérő és a reflectivitás meghatározását kell elvégezni. Az ellenőrzéseket addig folytatjuk, amig a daganat helyén a tumor teljes pusztulását mutató, a scleraig terjedő heg ki nem alakul. A vizsgálatnak az irradiáció előtt, és azt követően legalább évente egyszer, a metasztázis keresésre is ki kell terjedni. A metasztázis irányában történő kivizsgálás mellkas röntgen és hasi ultrahang vizsgálatból, laboratóriumi vizsgálatokból (vérsüllyedés, májfunkciós próbák) és, lehetőség szerint, 4
5 orbita és koponya CT, valamint csontscintigráfiás vizsgálatokból áll. Az évenkénti metasztázis kivizsgálás a tumor teljes elpusztítása után is indokolt, éppúgy mint enukleáció után, amit az illetékes onkológiai gondozó intézetben évente célszerű elvégeztetni. 5. A recidívák kezelése Recidíva a megfelelően végrehajtott irradiáció után ritka. Ha mégis kialakul annak általában az az oka, hogy az applikátor kezelés során az eszköz nem fedte be teljesen a tumor alapját, és az aktív zónából kinyúló széli tumor részletből a besugárzás után néhány hónappal újabb tumor növekedés indul ki. Ez típusosan a radiogén heg egyik szélénél növekvő szabályos, előbb lapos, majd félgömbalakú, lassan növekvő tumor formájában jelentkezik. Előfordulásával azért kell számolni, mert a daganatot a sugárkárosodott terület csökkentése, és különösen a hátsó pólus daganatai esetén a macula és a nervus opticust érő sugárkárosodás minimalizálása érdekében igyekszünk minél kisebb applikátorral befedni. Más esetekben a recidiva az eredeti tumor középső, legvastagabb részéből indul ki, ilyenkor a recidívát minden oldalról radiogén heg veszi körül. A recidívák kezelési elvei az első daganat terápiás elveivel azonosak. Lapos (3,0 mm-nél nem nagyobb prominenciájú) recidívákat, ha barna vagy fekete színűek, krypton vagy dioda lézerrel, ha vastagságuk 3,0 és 5,0 mm közé esik újabb irradiációval (reapplikáció) kezeljük. Ha a recidíva mérete meghaladja az applikátorral besugározható méretet, akkor enukleációt javaslunk. Monoculus betegeken ez utóbbi esetekben felmerül más kezelése formák (a szem külső besugárzásának és citosztatikus kezelésnek) az együttes alkalmazása is. 6. Extrabulbaris terjedés, távoli metasztázisok A szemfenéken kezdetben lapos pigmentált előemelkedés formájában jelentkező chorioidea melanoma típusosan az üvegtesti tér felé növekszik, maga előtt emeli a retinát, és feszes ablatio retinaet okoz. A daganat noduláris formája tovább növekedve áttöri a Bruch membránt és gomba alakot ölt, lassan az egész üvegtesti teret kitölti, és secudaer glaucoma kialakulásához vezet. Ritkábban a chorioidea melanoma diffúzan növekszik, alakja szabálytalan, és hamar infiltrálja sclerát. Extraocularis, orbitalis terjedéssel elsősorban a diffúzan növekvő formánál, vagy igen nagyra nőtt noduláris jellegű daganatnál lehet számítani. Enukleáció során minden esetben megvizsgáljuk a bulbus külső felszínét, gyanús esetben az orbitális szövetekből mintát veszünk. Az enukleált bulbus szövettani feldolgozása során a vizsgálatnak a chorioidea melanoma szöveti típusára, az esetleges sclerális infiltrációra és hátsó pólusi melanomák esetén a nervus opticus hüvely mentén történő terjedés vizsgálatára is ki kell terjedni. A sclera infiltrációját, az áttörést és az orbitális terjedést műtét előtt legtöbbször ultrahang, CT és MRI vizsgálattal is ki lehet mutatni. Hosszú ideje ismert, hogy a chrorioidea melanomák elsősorban a májba adnak metasztázist, ill. az, hogy a távoli metasztázisok nem ritkán először a májban mutathatók ki. A metasztázisok a tüdőben és a bőrben, kisebb gyakorisággal más belső szervekben fordulhatnak elő. Enukleáción átesett betegek adatainak statisztikai feldolgozásából tudjuk, hogy a metasztázis enukleáció után általában 2-4 éven belül kerül felismerésre, indokolt tehát a műtét vagy az eredményesnek minősített besugárzás után legalább 5 éven keresztül fél-egy évente elvégzendő metasztázis irányában történő kivizsgálás. Irodalmi ritkaságként enukleáció után 18, 20 sőt 42 évvel is leírtak biztosan az eltávolított szemből származó chorioidea melanoma metasztázist. Egyes feltételezések szerint a műtét során elkövetett manipuláció okozhat hematogén szórást, valószínűbb azonban, hogy már a műtét idején meglévő, csak az alkalmazott diagnosztikus módszerekkel ki nem mutatható távoli metasztázisokról van szó. E hosszú latencia idő azzal magyarázható, hogy a chorioidea melanomából származó daganatok lassan növekednek, és el kell érniük egy bizonyos nagyságot ahhoz, hogy a szokásos klinikai vizsgáló módszerekkel kimutathatóak legyenek. 7. Citosztatikus kezelés A citosztatikus kezelést chorioidea melanomás betegeken csak kimutatott távoli metasztázisok esetén tartjuk indokoltnak. IV. Rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék 1. Alberth B., Berta A.: Szemléletváltozások az intraocularis melanomák kezelésében. Szemészet 126: 67-70 (1989) 5
6 2. Alberth B., Berta A., Marek P.: Chorioidea melanomák contact béta-sugárkezelése Ruthenium applicatorokkal. Szemészet 129: 56-57 (1992) 3. Bajcsay A., Bánfalvi T., Berta A., Hajda M., Németh Gy., Récsán Zs., Salacz Gy., Süveges I., Tóth J.: A szem és adnexumainak rosszindulatú daganatai. in: Kásler Miklós /Szerk./: Az onkoterápia irányelvei. 661-702 old., B + V Lap- és Könyvkiadó Kft, Budapest, 2001. 4. Barabás K., Kovács B.: A malignus chorioidea melanoma transzpupilláris thermotherapiája. Szemészet 137: 9-13 (2000) 5. Bartlema YM, Oosthuis J.A., Journée-de Korver J.G., Tjho-Heslinga R.E., Keunen J.E.E: Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy in chorioideal melanoma: 5 years experience. Br. J. Ophthalmol. 87: 1370-1373 (2003) 6. Damjanovich J., Berta A., Vezendi L.: Results of contact ß - Irradiation of choroidal melanomas. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 36: 67-68 (1997) 7. Berta A: Szemfenéki daganatok laser-therapiája. Újabb Eredmények a Szemészetben. Az Országos Szemészeti Intézet kiadványai. 1989/1: 55-82 (1989) 8. Berta A., Kolozsvári L., Rigó Gy., Damjanovich J., Alberth B.: Intraocularis tumorok Ruthenium irradiatiójával szerzett tapasztalataink. Az első négy év eredményei. Szemészet, 128: 16-17 (1991) 9. Berta A., Damjanovich J., Vezendi L.: Az intraocularis daganatok diagnosztikája és terápiája I. Chorioidea melanoma. Újabb eredmények a szemészetben. Az Országos Szemészeti Intézet Kiadványai. Budapest, 1997/1, 5-16 (1997) 10. Berta A., Damjanovich J., Vezendi L.: Az intraocularis daganatok korszerű ellátása. Kórház 5: 19-21 (1998) 11. Berta A., Damjanovich J.: Az intraocularis daganatok korai felismerésének és eredményes kezelésének lehetőségei. Háziorvos Továbbképző Szemle 3: 28-30 (1998) 12. Berta A.: Intraocularis tumorok sugárkezelése Ruthenium-106 tartalmú, bétasugárzó szemészeti applikátorokkal. A Magyarországon 1986 és 1999 között végzett kezelések tapasztalatai. Magyar Onkológia 49: 53-57 (2005) 13. Damjanovich J., Berta A.: Ruthenium 106 izotóppal irradiált intraocularis daganatok kiegészítő lézerkezelésével nyert tapasztalataink. Szemészet 132: 7-10 (1995) 14. Németh J.: Intraocularis tumorok echográfiája. in: Németh J. (szerk.): Echoophthalmographiai alapismeretek. Tömő utcai füzetek 3, 21-24, 1993. 15. Németh J.: Szemtumor vagy vérzés? In: Harkányi Z., Morvay Z. (szerk.): UltraSzonográfia. Általános és vaszkuláris ultrahangdiagnosztika orvosok és szonográfusok részére. Minerva, Budapest, 351-357, 374, 2001. 16. Németh J., Sényi K., Harkányi Z., Kovács R., Morvay Z., Nagy E., Tóth J.: A color Doppler-ultrahang szerepe a szemgolyó és az orbita daganatainak diagnosztikájában. Szemészet 132, 239-242, 1995. 17. Németh J., Tapasztó B., Tóth J., Harkányi Z.: Szemészeti daganatok színkódolt ultrahangvizsgálatának értékelése a szövettani eredmények tükrében. Magyar Onkológiai 49: 35-41, 2005. 18. Osterhuis J.A. et al.: Transpupillary Thermotherapy in Chorioideal Melanomas. Arch. Ophthalmol. 113: 315-321 (1995) 19. Shields C.L.: Transpupillary Thermotherapy in the Management of Chorioideal Melanoma. Ophthalmolgy 103: 1642-1650 (1996) 6
7 20. Shields C.L. et al.: Transpupillary Thermotherapy for Choroidal Melanoma. Tumor Control and Visual Results in 100 Consecutive Cases. Ophthalmology 105: 581-590 (1998) 21. Szabó Á., Nyíri S., Németh J., Gyenes Á.: Melanoma malignum chorioideae echomorfológiája B-képek elemzése alapján. Szemészet 126, 159-165, 1989. A szakmai protokoll érvényessége: 2009. december 31. 7