AJÁNLÁS AZ A. CAROTIS SZÛKÜLETÉNEK KEZELÉSÉRE Annak eldöntése, hogy a carotisbetegséget carotisendarterectomiával (CEA), endovascularis úton (CAS carotid artery stenting), vagy konzervatív úton kell-e kezelni, függ a beteg neurológiai statusától, ezért alapfeltétel a stroke-ban jártas neurológus vizsgálata (a javasolt egységes vizsgálati lapot az 1. táblázat tartalmazza); a szûkület súlyosságától ezért tárgyaljuk a diagnosztikus vizsgálatokat és azok jelentôségét; egyéb tényezôktôl (komorbiditás, restenosis stb). Mivel ezek sem ismertek széles körben, ezért ezeket a 2. táblázatban foglaljuk össze, a legújabb európai és egyéb ajánlásokra támaszkodva. A carotisendarterectomia és az endovascularis beavatkozás biztonságosságának megfelelô értékeléséhez egyaránt fontos, hogy országszerte egységes nevezéktant és szempontokat használjunk. Ezért ezzel kapcsolatban is teszünk javaslatot, ugyancsak nemzetközi ajánlásokra támaszkodva (3 5. táblázat). Carotisendarterectomia és másodlagos stroke-prevenció tünetmentes betegeken Egy közelmúltban megjelent metaanalízis szerint (Lancet 2004;363:1491-502.) olyan hetvenöt évesnél fiatalabb betegeken, akiknél az ultrahangvizsgálat 70%-os vagy annál súlyosabb tünetmentes carotisszûkületet igazolt, a gyorsan elvégzett carotisendarterectomia az ötéves strokerizikót 12%-ról 6%-ra mérsékelte (beleértve a 3%-os perioperatív morbiditást is). Egy amerikai és egy európai vizsgálat igazolta, hogy a carotisendarterectomia hatásos rizikócsökkentô beavatkozás, ha a stroke-kal azonos oldali a. carotis interna szûkülete 70%-nál nagyobb: nyolc mûtétet kell végezni ahhoz, hogy a következô két év során megelôzzünk egy stroke-ot (NASCET, 1991; Gorelick, 2002). Az 50 69% közötti carotisstenosis esetén a mûtét ugyan átlagosan 29%-kal csökkentette az ismétlôdô stroke relatív kockázatát, de a különbség a gyógyszerrel kezelt csoporthoz képest csak marginálisan volt szignifikáns (p=0,045); 20 mûtét szükséges ahhoz, hogy két év alatt egy stroke-ot megelôzzünk. Carotisangioplastica és -stentbehelyezés Az endovascularis beavatkozások a carotisrekonstrukció viszonylag új és ígéretes módszereinek tekinthetôk. Másodlagos prevencióval kapcsolatos 33 esetsorozat szisztematikus összehasonlításakor az endovascularis beavatkozásoknál gyakoribb volt a szövôdmények aránya, mint endarterectomia esetében (Golledge, 2000). A két módszert közvetlenül összehasonlító randomizált vizsgálatoktól várható annak eldöntése, hogy kiválthatja-e a carotisendarterectomiát az endovascularis beavatkozás, és ha igen, milyen indikációban. Néhány ilyen vizsgálatot a szövôdmények magas aránya miatt félbeszakítottak (Naylor, 1998; Alberts, 2001). A CAVATAS vizsgálatban nem találtak különbséget a carotisendarterectomia és az endovascularis beavatkozás között a szövôdmények arányában, viszont mindkét módszer esetén magas szinten, 10% körül mozgott a beavatkozást követô 30 napon belül a stroke vagy a halálozás aránya. A módszer és az alkalmazott eszközök azonban folyamatosan fejlôdnek angioplastica, majd angioplastica stent behelyezésével, még utóbb angioplastica stentbehelyezéssel és protektív eszköz alkalmazásával, így a szövôdmények arányának csökkenése várható. Az egyik, már lezárult vizsgálatban például a beavatkozást követô 30 napon belül a stroke vagy halálozás aránya mind az endarterectomiával kezelt, mind a stentcsoportban 2% volt. Ezzel szemben a jelenleg futó EVA-3S vizsgálat elôzetes adatai szerint a protektív eszköz nélküli stentbehelyezés során a beavatkozást követô 30 napon belül a stroke vagy halálozás aránya 26%, protektív eszköz alkalmazásakor 10% volt (EVA-3S, 2004). A közelmúltban lezárult vizsgálatok szerint a protektív eszközzel végzett stentbehelyezés carotisstenosis esetén nem kevésbé hatásos, mint az endarterectomia. A carotisangioplastica és -stentelés néhány indikációs területe már körvonalazódott (lásd az ajánlást). A nemzetközi szakirodalom jelenleg még javasolja a carotisendarterectomiát az endovascularis beavatkozásokkal összehasonlító, randomizált vizsgálatok (CREST, SPACE, EVA-3S) folytatását (Hobson, 2003; Kilaru, 2002; Veith, 2001). Az endovascularis carotisrekonstrukció indikációs köre e vizsgálatok eredményétôl függôen változhat a következô években. AJÁNLÁS AZ A. CAROTIS SZÛKÜLETÉNEK KEZELÉSÉRE 13
1. táblázat. Vizsgálati lap a carotisstenosisban szenvedô beteg endovascularis beavatkozással (stent behelyezésével, CAS), illetve endarterectomiával (CEA) végzett kezeléséhez Neurológiai javaslat a carotisstenosis konzervatív terápiával, endovascularis érmûtéttel vagy endarterectomiával végzett kezelésére Beteg neve:.................................................... TAJ-száma:.................................................... Életkora:...................................................... Kezelôorvos, osztály:............................................. Elôzmények (a korábbi kórtörténet röviden, különös tekintettel a vascularis eseményekre, a tünetek oldaliságára, az esetleges korábbi mûtétekre): Társult betegségek és azok kezelése: A beteg neurológiai statusa: Beavatkozás elôtt a NIH-skála értéke:................................. dátum: (a NIH-skála beavatkozás utáni értékét is javasolt rögzíteni az elbocsátás elôtt, illetve a késôbbi ellenôrzéskor): A CT-angiográfia, DSA vagy MRA idôpontja, részletes leírása, különös tekintettel a NASCET-vizsgálat szerint mért stenosisra, annak lokalizációjára, nyaki helyzetére és a többi ér állapotára: A beavatkozást megelôzôen készült koponya-ct/-mri leírása és dátuma: 14
A ultrahang-vizsgálati lelet részletes leírása: Szükséges-e a beavatkozás elôtt az embolia detektálása: igen nem (a megfelelôt karikázza be) Ha volt emboliadetektálás, annak eredménye: Restenosisról van szó?................................... igen nem Sebészetileg nem hozzáférhetô stenosis áll fenn?................ igen nem Irradiációs stenosisról van szó?............................ igen nem Tandemstenosisról van szó?............................... igen nem Komorbid megbetegedés miatt van szükség endovascularis stentbehelyezésre (CAS)? igen nem Ha igen: részletezze, mely komorbiditás miatt szükséges az endovascularis beavatkozás az endarterectomia helyett: Szükséges-e valamilyen eddig el nem végzett vizsgálat? igen nem Ha igen, részletezze: Javasolt-e a beavatkozás alatt vagy a posztoperatív szakban, vagy utána speciális monitorozás: igen nem Ha igen, részletezze (például: transcranialis dopplervizsgálat, EP stb.): Összefoglaló neurológiai vélemény (miért javasolja a CAS, illetve a CEA alkalmazását? Ha egyiket sem javasolja, akkor térjen ki arra, milyen konzervatív kezelést ajánl, illetve mikor szükséges újabb vizsgálat vagy mérlegelés):................................................................................................... dátum a neurológus aláírása AJÁNLÁS AZ A. CAROTIS SZÛKÜLETÉNEK KEZELÉSÉRE 15
2. táblázat. Szempontok a carotisendarterectomia és az endovascularis stentbehelyezés elôtti rizikóbecsléshez Rizikó Meghatározás Belgyógyászati Sürgôs revascularisatiót igénylô coronariabetegség, betegségek: stabil vagy nem stabil angina, congestiv szívbetegség, a carotisstent vélhetôleg veseelégtelenség, kevesebb veszéllyel jár krónikus obstruktív tüdôbetegség, biológiailag elôrehaladott életkor, nagyfokú elhízás. Anatómiai viszonyok, Carotisendarterectomia utáni restenosis, angiográfiai eltérések: ellenoldali carotisocclusio, a carotisendarterectomia tandemlaesio, szövôdménnyel járhat, a plakk az a. carotis internában 3 cm-nél, vagy nehezen az a. carotis communisban 5 cm-nél hosszabb, kivitelezhetô a C2 csigolya magassága fölötti a carotiseltérés, a clavicula alá érô carotislaesio, korábbi radikális nyaki mûtét pharyngealis tumor miatt (sugárkezeléstôl függetlenül), a nyaki régió korábbi besugárzása, spinalis immobilitást okozó különbözô állapotok (anatómiai eltérések; korábbi nyaki gerinc mûtét stb.), rövid és vastag nyak, a bifurcatio magasabb elhelyezkedésével, az ellenoldali n. laryngeus bénulása. Neurológiai kórállapotok: Multiplex lacunaris vagy territorialis infarktusok, carotisendarterectomia friss, súlyos stroke (<7 nap), nem ajánlott, a progrediáló neurológiai tünetek. CAS-beavatkozás elônyére nincs bizonyíték, ezért konzervatív kezelés ajánlott Klinikai irányelv szintjén a 2003-as nemzetközi ajánlások még óvatosak: jól meghatározott esetekre vonatkozó javaslatok születtek, de az összehasonlító klinikai vizsgálatok folytatásának szükségességét hangsúlyozzák. Ugyanezt hangsúlyozza a 2004-es Cochrane-analízis, amely a két eljárás carotisendarterectomia, endovascularis stentbehelyezés esetén a korai stroke, illetve a korai halálozás hasonló arányú veszélyére, valamint a hosszú távú jótékony hatás hasonlóságára hívja fel a figyelmet. A Cochrane-analízis arra is rámutat, hogy jelenleg még nincsenek adatok az endovascularis beavatkozás restenosist befolyásoló hatásáról sem. Ezért a jelenlegi álláspont szerint a carotisstenosis mûtéti kezelésének felmerülése esetén elsôsorban az endarterectomia választandó. Ez a gyakorlatban úgy is fogalmazható, hogy ha nincsen jelentôs komorbiditás, akkor carotisendarterectomia, ha van, akkor általában endovascularis beavatkozás (CAS) választandó. Ajánlás A carotisrekonstrukciót minden esetben stroke-kezelésben jártas neurológus által végzett vizsgálat elôzze meg. Javasolt, hogy a neurológiai osztályok vezetôi állítsák össze a stroke kezelésében jártas neurológusaik listáját. 3. táblázat. Az endovascularis stentbehelyezés ellenjavallatai carotisstenosis esetén Relatív kontraindikációk Legalább 70%-os, tünetet adó vagy tünetmentes (NASCET) stenosis fennállása és intracranialis arteriovenosus malformatio az angiográfia veszélyes. Abszolút kontraindikációk stenosis intraluminalis thrombussal, olyan stenosis, amely nem érhetô el biztonságosan. A beavatkozás biztonságosságát, a következmények megítélését tovább javítja, ha emboliadetektálást, illetve neuropszichológiai vizsgálatokat végeznek a beavatkozás elôtt és után, ezért szakmai szempontból az ilyen irányú fejlesztések is támogatandók. Az a. carotis szûkülete súlyosságának megítélésére vagy DSA-vizsgálatot kell végezni, vagy legalább két, azonos eredményt adó nem invazív módszert kell alkalmazni (ultrahangvizsgálat, MRA, CTA). A carotisendarterectomia, illetve az endovascularis beavatkozás elôtt közvetlenül (legkésôbb az azt megelôzô napon) duplex ultrahangvizsgálat (ismételt) végzése ajánlott, az idôközben esetleg kialakult carotisocclusio lehetôségének kizárására. Mivel az endovascularis beavatkozás egyik legnagyobb veszélye az eszköz felvezetése során kialakuló embolisatio, ezért kiemelkedô jelentôségû a plakk felszínének ultrahangvizsgálata (mobilis-e a plakk? a plakk felszíne fokozott emboliaveszélyre utal-e? szubklinikus microembolisatio?) Az ultrahangvizsgálatot lehetôleg stroke-központban végezzék, illetve a nyaki ultrahangvizsgálat területén tapasztalattal rendelkezô szakember végezze. A stenosis súlyosságának meghatározására a NASCET-módszer alkalmazása javasolt. Ne végezzenek carotisrekonstrukciót az agyállomány, a nyaki és az intracranialis erek képalkotó vizsgálata nélkül. Kiterjedt kérgi infarktus fennállása esetén nem ajánlott korai mûtét. Ha a betegnél korábban tranziens ischaemiás attak vagy minor stroke zajlott (kis CT-eltérés), és állapota neurológiailag stabil, a beteg neurológiai állapotától függôen a carotisrekonstrukció lehetôleg minél hamarabb elvégzendô. Tervezett koronarográfia, valamint a perifériás erek obliteratív betegsége miatti angiográfiás vizsgálat elôtt is javasolt nyaki ultrahangvizsgálat végzése. Carotisstenosis gyanúja esetén a beteget még az angiográfia elôtt vizsgálja meg stroke-kezelésben jártas neurológus. Ha endovascularis carotisrekonstrukció jön szóba, ak- 16
4. táblázat. Definíciók és szövôdményráták a beavatkozással összefüggô, 30 napos szövôdmény megítélésére Definíciók a beavatkozással összefüggô, 30 napos komplikáció megítélésére kidolgozandó, egységes intézeti protokollhoz Neurológiai komplikáció: olyan neurológiai károsodás, amely a NIH-skála legalább egypontos növekedését eredményezi. TIA: a neurológiai tünetek 24 órán belül megszûnnek. Reverzíbilis stroke: a neurológiai eltérések egy napon túl és 30 napon belül szûnnek meg. Permanens stroke: a neurológiai szövôdmények 30 napon túl is fennállnak. Minor deficit: olyan neurológiai károsodás, amely (a beteg korábbi állapotához képest) a NIH-skála <4 pontos növekedését jelenti anélkül, hogy aphasia vagy hemianopsia jelen lenne. Major deficit: olyan neurológiai károsodás, amely a NIH-skálán több mint négypontos súlyosbodást jelent, vagy aphasia, illetve hemianopsia alakult ki. Ha az adott kezelôhely szövôdményrátája meghaladja az alábbi százalékos értékeket, akkor részletes elemzés szükséges az okok feltárására: tünetmentes tünetet adó minor reverzíbilis stroke 3,5% 6% major reverzíbilis stroke 2% 3% minor permanens stroke 3% 4,5% major permanens stroke 2% 3% halálozás 0 0 kor az angiográfia is olyan intézetben végzendô, ahol adottak az endovascularis beavatkozás feltételei. Noha a nemzetközi ajánlásokban még nem szerepelhetett, a közelmúltban megjelent analízis szerint 3100, tünetmentes carotisszûkületes beteg adatainak feldolgozásakor kiderült, hogy olyan, hetvenöt évesnél fiatalabb betegeken, akiknél az ultrahangvizsgálat 70%-os vagy súlyosabb tünetmentes carotisszûkületet jelzett, a gyorsan elvégzett carotisendarterectomia az ötéves stroke-rizikót 12%-ról 6%-ra csökkentette (Lancet, 2004). Carotisrekonstrukciós érmûtét javasolt szimptómás betegeknél 70 99%-os stenosis esetén, stroke után, ha a betegnek nincs súlyos neurológiai maradványtünete. A fenti javaslat csak az olyan intézményekre vonatkozik, ahol a perioperatív szövôdmények (minden stroke és halál) aránya <6% (I. szintû evidencia). Egyes olyan betegeknél is javasolható carotisendarterectomia, akiknek a stenosisa 50 69%-os és nincsen súlyos neurológiai károsodásuk. Ez is csak olyan intézményekesetén javasolt, ahol a perioperatív szövôdmények aránya <6% (III. szintû evidencia). Nem javasolt carotisrekonstrukciós érmûtét, ha a stenosis mértéke <50% (I. szintû evidencia). Carotisrekonstrukciós érmûtét nem javasolható olyan intézményekben, ahol a szövôdmények aránya meghaladja a NASCET vagy az ECST vizsgálatban közölt arányt (I. szintû evidencia). Kétoldali szignifikáns stenosis vagy egyik oldali stenosis és ellenoldali elzáródás fokozott rizikónak tekintendô. Ilyenkor különösen fontos a domináns félteke állapotának vizsgálata. A cerebrovascularis rezervkapacitás vizsgálata is ajánlott (SPECT- vagy TCD-vizsgálat jön szóba). Ha egyéb szempont nem módosítja, akkor kétoldali stenosis esetén a rekonstrukció a lehetô leghamarabb azon az oldalon végzendô, ahol a rezervkapacitás <10%. Carotisrekonstrukció során thrombocytaaggregációgátlás a mûtét elôtt, alatt és után is szükséges. Három nappal a mûtét elôtt a beteg már lehetôleg ne kapjon clopidogrelt. Acetilszalicilsav még a mûtét alatt is adható. Carotisstentmûtétet követôen 3 6 hónapig clopidogrel és acetilszalicilsav adandó, majd monoterápia indokolt (II. szintû evidencia). Ahol rendelkezésre áll, a mûtét alatt és a posztoperatív szakban elektrofiziológiai- vagy TCD-monitorozás ajánlott (például a beavatkozás utáni embolisatio vagy hiperperfúzió szövôdményének észlelése miatt) (IV. szintû evidencia). A carotisrekonstrukción átesett beteg mind a neurológus, mind a beavatkozást végzô orvos rendszeres ellenôrzésére szorul (IV. szintû evidencia). Percutan transluminalis carotisangioplastica stentbehelyezéssel (CAS) végezhetô carotisendarterectomia helyett, ha a carotisendarterectomia egyébként indokolt volna, de jelentôs komorbiditás áll fenn, a stenosis sebészileg nincsen hozzáférhetô helyen, a stenosist irradiáció okozta, tandemstenosis észlelhetô a nyakon, restenosis alakult ki a carotisendarterectomia után, ellenoldali szignifikáns carotisszûkület vagy -occlusio áll fenn. (Az indikációkat részletesen a 2. táblázat tartalmazza). A betegeket az endovascularis beavatkozás után a neurológusnak és a beavatkozást végzônek is ellenôriznie kell (IV. szintû evidencia). Ajánlott, hogy a carotisrekonstrukciót végzô osztály elôre rögzített és a nemzetközi tapasztalatokat figyelembe vevô dolgozzon ki egy olyan kritériumrendszert, amellyel saját peri- és posztoperatív szövôdményrátáját folyamatosan, objektív módon követni tudja (3, 4., 5. táblázat). Összegzés A neurológus mérlegelve a kórelôzményt, a neurológiai vizsgálat eredményét, a laboratóriumi és egyéb klinikai adatokat (a belgyógyászati állapotot, a kardiológiai statust, az altathatóságot), valamint a képalkotó vizsgálatok eredményét a jelen útmutatóban foglaltakra támaszkodva, írásban tesz ajánlást a konzervatív vagy invazív AJÁNLÁS AZ A. CAROTIS SZÛKÜLETÉNEK KEZELÉSÉRE 17
5. táblázat. A NIH-stroke-skála Pontszám Tudat Éber, élénk, reagál 0 Aluszékony, minimális stimulációval ébreszthetô, együttmûködô, válaszol, reagál 1 Kellô számban ismétlôdô stimulációra felfigyel, de letargiás vagy kábult; kellôen erôs fájdalomingerre nem sztereotip mozgást végez 2 Csak reflexes motoros vagy autonóm effektusokkal vagy egyáltalán nem válaszol, petyhüdt, nincsenek reflexek 3 Kérdésekre adott válasz (dátumra és életkorra vonatkozó; csak az elsô válasz minôsítendô) Mindkét válasz helyes 0 Egy válasz helyes 1 Mindkettô helytelen 3 Utasítások végrehajtása (a beteget felszólítjuk, hogy nyissa ki vagy csukja be a kezét és a szemét; csak az elsô válasz minôsítendô; adható pont, ha egyértelmû kísérletet tesz, de a végrehajtás nem komplett) Mindkét utasítást végrehajtja 0 Egyik utasítást végrehajtja 1 Egyik utasítást sem hajtja végre 2 Szemmozgások Normális 0 Részleges tekintésbénulás; adható pont, ha a tekintés abnormális, de nincs kifejezett deviatio vagy teljes tekintésbénulás 1 Kifejezett deviatio, vagy a tekintésbénulás nem gyôzhetô le oculocephalicus manôverrel 2 Látótér Nincsen látótérkiesés 0 Parciális hemianopsia 1 Teljes hemianopsia 2 Facialis paresis Enyhe 1 Parciális 2 Komplett 3 Izomerô a felsô végtagon, csak a gyengébb oldalon A végtagot 90 fokos pozícióban 10 mp-ig megtartja 0 A végtagot 90 fokos pozícióban megtartja, de 10 mp-en belül süllyeszti 1 A végtagot nem tudja megtartani 90 fokos pozícióban 10 másodpercig, de van némi erôkifejtés a gravitáció ellenében 2 A végtag leesik, nincs erôkifejtés a gravitáció ellenében 3 Nincsen mozgás 4 Pontszám Izomerô az alsó végtagon, csak a gyengébb oldalon 30 fokos pozícióban 5 másodpercig megtartja 0 5 másodperces periódus végére a végtag félmagasságra süllyed 1 Az ötmásodperces periódus végére a lábat leejti, de van némi erôkifejtés gravitációval szemben 2 A végtagot azonnal leejti, nincs erôkifejtés gravitációval szemben 3 Nincs mozgás 4 Végtagataxia Ataxia egy végtagon 1 Ataxia két végtagon 2 Érzôkör (tûvel vizsgálva) Nincsen érzészavar 0 Érzészavar enyhétôl a közepesig: a beteg a tûszúrást kevéssé élesnek, illetve tompának érzi, de érzi, hogy megszúrták 1 Súlyostól a teljes érzéskiesésig: a beteg nem érzi a szúrást 3 Neglect Nincs neglect 0 Vizuális, tactilis vagy auditoros féloldali neglect 1 Kifejezett féloldali neglect 2 Dysarthria Enyhétôl a közepesig a: beteg hibásan ejt ki legalább néhány szót, de kis nehézséggel megérthetô 1 Beszéde érthetetlen 2 Aphasia Enyhétôl a közepesig: megnevezési hibák, szótalálási nehézség, paraphasia, és/vagy a megértés kifejezett károsodása 1 Súlyos Broca- vagy Wernicke- (ezek variánsa) aphasia 2 Teljes beszédképtelenség vagy globális aphasia 3 Maximális pontszám: 33 pont NIH: National Institute of Health kezelésre, valamint annak módjára is (endarterectomia vagy endovascularis beavatkozás). Ha a neurológus nem rendelkezik a döntéshez szükséges adatokkal, akkor javaslatot tesz ezek beszerzésére, illetve a hiányzó vizsgálatok elvégzésére. A vélemény dokumentálására ûrlap használatát javasoljuk (1. táblázat). Az invazív kezelés technikájának kiválasztása a beavatkozást végzô szakember felelôssége. Amennyiben a stroke-kezelésben jártas neurológus javaslatával a carotisrekonstrukciót végzô szakember szakmai szempontból nem ért egyet, elvárt, hogy rögzítse eltérô véleményének írásos szakmai indoklását a beteg dokumentációjában. 18