II./3. Fejezet: Osteogenesis imperfecta Ritka, de komplex tüneteit okozva jelentős problémát és különböző szakmák együttműködését igénylő betegség az osteogenesis imperfecta. A fejezet a klinikai tünetek részletes bemutatásával, a diagnosztika, a felosztás megismertetésén át ad információkat a terápiás lehetőségekről is. Az áttanulmányozás után képes lesz a betegség felismerésére, és képet kap a terápiás lehetőségekről. II./3.1. Definíció Korán kezdődő, ismétlődő, a csontok szilárdságának romlásával, a végtagok és a gerinc deformitásával, olykor sorozatos csonttörési kaszkáddal járó betegség, nem csak csontokat érintő igen változatos tünetekkel. II./3.2. Előfordulás Hazai betegszámról nincsenek pontos adatok, becslések szerint pár százra tehetők. II./3.3. Etiologia Igen ritka öröklődő megbetegedés, amely a kötőszövet fő alkotóelemének, az I típusú kollagénnek, mennyiségi és/vagy minőségi összetételében beállt változás következtében jön létre. A leggyakoribb genetikai eltérés az láncot kódoló COL1A1 és COL1A2 gén defektusa következtében jön létre. Férfiakat és nőket egyaránt érint. A genetikai hátterét tekintve autoszomális domináns és recesszív formákat különítünk el. A spontán mutáció mellett mozaicizmus is szerepet játszik létrejöttében. II./3.4. Klinikai tünetek Klinikai tünetei sceletalis és extrasceletális csoportra oszthatóak, melyek közül az előbbiek a meghatározók pathológiás törések, ill. azok következményes deformitásai folytán. A mozgásszervi károsodások és a fájdalom a beteg életét behatárolja, életminőségét rontja. Sceletalis tünetek: gyakori, minimális behatásra bekövetkező csottörések, azok gyakori deformitásokkal való gyógyulása, a terhelésnek kitett csontok alaki változása, elgörbülése. Extrasceletalis tünetek, a kötőszövet érintettsége következtében, szinte minden szövetet érintenek. A bőr szakadékony, az izületek lazák, gyakoriak a herniációk. Mindezek a mozgások beszűküléséhez, kontrakturákhoz vezetnek, a beteg kerekesszékbe kényszerülhet. A sérülésekkel jelentkező fájdalom a deformálódással páhuzamosan állandósulhat. A sclera gyakran kék, pubertas után vezetéses halláscsökkenés alakulhat ki. Előfordulhatnak még dentinképződési zavarok, korai fogvesztéssel, kardiálisan szívbillentyű zavarok.
1. ábra: A kékes sclera nem mindig kerül felismerésre, emiatt sokszor osteoporosisos betegként kezelik II./3.5. Diagnosztika Anamnézis A szülői osteogenesis imperfecta, saját és családi meglevő sorozatos csonttörési anamnézis. A fenti szervek felsorolt tünetei. Fizikális vizsgálatok A végtagok a törzs, a fogazat és a sclerák megtekintése. Az ízületek lazaságának vizsgálata, izomerő, hallás vizsgálata. Sérvkapuk megtekintése, megtapintása, szívhangok meghallgatása. 2. ábra: Számos csigolyatest törés és a scoliosis miatt extrém mértékben deformálódott a mellkas, fokozódott a háti görbület, csökkent a magasság Laboratóriumi vizsgálatok Többnyire nincs eltérés. Néha a serum alkalikus foszfatáz és a vizelet hidroxi-prolin ürítése emelkdett lehet. Csontdenzitometriás vizsgálat Az esetek jelentős részében-de nem mindig!- csökkent értéket ad. Az osteopenia testszerte jellemző. Röntgen vizsgálat Vékony corticalis, jellegzetes csonttörések többnyire a diaphysiseken. A törések következtében kialakuló görbületek elsősorban az alsó végtagon, amelyek a combon anterolateralis görbületet hoznak létre. A csontok metaphysisét és epiphysisét érintve növekedési zavar, radiologiailag popcorn calcificatio.
3. ábra: Számos csigolyatest törés és a scoliosis miatt extrém mértékben deformálódott a mellkas, ami könnyebben vezet alsó légúti szövődményekhez 5. ábra:osteogenesis imperfecta miatt deformálódott medence 4. ábra: Számos csigolyatest törés és a scoliosis a háti és ágyéki Rtg felvételeken 6. ábra: Jelentős mértékben deformálódott alsó végtagokosteogenesis imperfecta II. típusa Csontbiopszia Végső esetben -ha a klinikai kép nem egyértelmű- a diagnosztika utolsó lépcsőjében válhat indokolttá. A crista iliaca biopsiája során nyert anyagban vékony kollagénszálak láthatók, kóros szerkezetű fonatos csontszerkezet mellett. II./3.5.1. Differenciál diagnosztika Idiopathiás juvenilis osteoporosis, Cushing-syndroma II./3.6. Felosztás A betegség hét típusát különböztetjük meg. Ezek súlyossága: I típus < IV, V, VI, VII típus < III típus < II típus. I. Típus: normális, vagy enyhén retardált testmagasság, gyakori kyphoscoliosis, genu valgum, kék sclera, pubertas után kialakuló vezetéses halláscsökkenés, a törések következtében kialakult deformitások jellemzik. A dentinogenesis imperfecta ritka. A kollagén szerkezete normális, a mennyisége csökken. II. Típus: legsúlyosabb, perinatalis halálozással járó forma. Már intrauterin és perinatalisan sorozattörések, deformitások jellemzik, a csont ásványianyag tartalma drámaian alacsony. A sclera sötét. III. Típus: súlyos, progrediáló forma, alacsony növéssel, deformációkkal, scoliosissal, szürkés, vagy fehér sclerával, gyakran dentinogenesis
imperfectával jár. IV. Típus: közepesen súlyos forma: Mérsékelten alacsony növés, scoliosis, alsó végtagi görbeség, a kor előrehaladtával fehéredő sclera és csökkenő csonttörések jellemzik. Halláskárosodás és dentinogenesis imperfecta ritka. V. Típus: közepesen súlyos forma enyhe növekedésbeli retardaltsággal. Az alkar interosseális membran calcifikatiója miatt a radiális fej dislocatioja jöhet létre. A callusképződés hyperplasticus, a sclera fehér. A csont szövettani képe jellegzetes, vastag hálószerű csont lamelláció látható. VI. Típus: középsúlyostól a súlyosig terjedő formák alkotják. Kissé elmaradt hosszfejlődés, scoliosis, a csontszövet osteoid gazdagsága, a halpikkelyszerű szövettani lamelláltság jellemzi. Nem jár a fogazat kóros eltérésével. Az OI esetk csak kevesebb,mint 5 %-t alkotják. VII. Típus: Középsúlyos forma. Eddig csak kanadai (Quebec) lakosok körében írták le. Növekedésben való elmaradottság, rövidebb felkar és combhossz jellemzi II./3.7. Terápia Nem gyógyszeres terápia Rendszeres fogászati és fülészeti kontroll. A fogazat megfelelő pótlása, korrigálása. Hallás zavara esetén hallókészülék vagy műtéti korrekció. Rendszeres ortopédiai gondozás, gyógytorna betanítás és mozgásszervi kontrollálás. Sok esetben van szükség ortézisek hosszantartó viselésére. A meglevő mozgást zavaró, elesést elősegítő görbületek lehetőség szerinti korrekciója. Kalciumdús vegyes táplálkozás, nagyobb súly emelésének elkerülése, elesés prevenció oktatása. Szükség szerint lakókörnyezet biztonságossá tétele. Lakossági tájékoztatás elősegítése betegklubok létrehozásával, betegtájékozatók megjelentetésével. Szükséges lehet pszichologus bevonása is. Az osteogenesis imperfecta ellátása team munkát igényel. Gyógyszeres kezelés Basisterápia: kalcium és D-vitamin. A gyógyszeres kezelések közül a biszfoszfonát kezelés tűnik mai tudásunk szerint a legalkalmasabbnak a betegség proressziójának a megfékezésére. A pamidronát mellett alendronáttal is megfigyeltek tucatnyi beteg körében több vizsgálatban töréscsökkentő hatást. Napjainkban zolendronát adása célszerű. Növekedésben levő gyermekeknél beszámolnak hgh kezelés pozitív eredményeiről is. Feltételezhetően a génterápia forradalmi változást hozhat a kórkép gyógyításában. Műtét Az osteogenesis imperfectás csont viselkedése eltér az egészséges csonttól. Gyakori a hyperplasztikus hegképződés,az alkalmazott rögzítés módja is eltér emiatt az egészséges csontétól. A Kirschner- drótos tűzés, gipszelés mellett az intramedulláris rögzítés kap kiemelt szerepet. A csavaros, lemezes osteosynthesis kerülendő, mivel a csavarok körüli corticalis csont spongializálódik. Nagyobb deformitás esetén a Sofield-technika alkalmazásával ún. Szalámi osteotomiával a jelentős deformitás is korrigálható. Kiemelt figyelmet kell, hogy kapjon a korai mobilizálás és a műtét utáni rehabilitáció.
7. ábra: Szalámi osteotomiával történt deformitáskorrekció II./3.8. Irodalom Bucsi László: Osteogenesis imperfectával kapcsolatban végzett morfológiai és klinikai vizsgálataim. Kandidátusi értekezés 1994 Somogyi P: Osteogenesis imperfecta 369-374 in. Metabolikus csontbetegségek szerk. Lakatos Péter, Takács István 2006 Medintel Kiadó