ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGEK REHABILITÁCIÓJA Kardiológiai Szakmai Kollégium Dr. Berényi István, Dr. Czuriga István, Dr. Simon Attila, Dr. Simon Éva, Dr. Szász Károly, Dr. Veress Gábor Bevezetés A szív-érrendszeri betegségek szerte a világon vezető szerepet játszanak a halálozásban (1,2). Jelen anyag a koszorúér betegek (stabil angina, szívizom infarktus, revaszkularizáció után lévők) kardiológiai rehabilitációjával, a másodlagos prevenció nem gyógyszeres területével foglalkozik. A gyógyszeres szekunder prevenció, a társbetegségek gyógyszeres kezelése tekintetében utalunk egyéb módszertani ajánlásokra. Cardiovascularis történések megelőzése, a megfelelő fizikai aktivitás fenntartása, a független életvitel, a jó életminőség biztosítása nagy kihívást jelent a kardiológiai rehabilitáció számára. A kardiológiai rehabilitáció az egyik leghatékonyabb módja a szekunder prevenciónak, a cardiovascularis rizikó csökkentésének, illetve a kardiológiai betegek hosszú távú gondozásának (3,4,5,6). A kardiológiai rehabilitáció módszertanában és epidemiológiai szemléletében több szállal kapcsolódik a primer prevencióhoz is (7). A kardiológiai rehabilitáció definíciója: Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint a kardiológiai rehabilitáció mindazon tevékenységek összessége, amelyek révén a cardiovascularis eseményt elszenvedett betegek saját tevőleges közreműködésükkel a legjobb egészségi-, fizikai-, mentális- és szociális állapotba kerülhetnek, és ennek révén megőrizhetik, illetve visszanyerhetik az őket megillető társadalmi pozíciójukat és aktív életvitelüket. A kardiológiai ellátás fejlődésével arányosan nő a rehabilitációt igénylő betegek száma (1,8). Az útmutató célja, hogy: ajánlásokat nyújtson a kardiológiai rehabilitáció alapvető elemeinek megvalósításához, segítse a rehabilitációs munkahelyeket saját programjuk kidolgozásában és fejlesztésében, megvilágítsa az egészségügyi szolgáltatást nyújtók, az egészségügyi biztosítók, a fogyasztók és az egészségpolitika megalkotói és döntéshozók számára, hogy mennyire összetett, átfogó természetű, secunder prevenciót alkalmazó életmódi programokról van szó (1,9,10). A kardiológiai rehabilitáció létjogosultságát igazoló tudományos tények, evidenciák A multifaktoriális kardiológiai rehabilitáció létjogosultságát a szakirodalomban fellelhető bizonyítékokon alapuló eredmények és kimutatott hatások igazolják. E területen nehezíti a bizonyítékok megszerzését és értékelését, hogy a vizsgált kardiológiai rehabilitációs programok különböztek összetevőikben, időtartamukban és intenzitásukban, más-más betegpopulációt érintettek. A kardiológiai rehabilitáció két alapvető programjának, a fizikai edzésnek, valamint az egészségnevelésnek, tanácsadásnak és viselkedésterápiának - hatékony alkalmazása melletti tudományos evidenciák besorolására az egyéb szakmai ajánlásokhoz hasonlóan az A-B-C szinteket használtuk:
A B C A megfelelő felépítésű, ellenőrzött (randomizált és nem-randomizált) vizsgálatok statisztikailag szignifikáns eredményei következetesen alátámasztják a vonatkozó ajánlásokat. A tudományos adatok kevésbé következetes eredményeket szolgáltató megfigyeléses vagy ellenőrzött vizsgálatokból származnak. Szakértői véleménnyel alátámasztott állítás; a rendelkezésre álló tudományos eredmények nem egybehangzóak, vagy nem végeztek idevonatkozó, ellenőrzött vizsgálatokat. 1 A kardiológiai rehabilitációs programok számottevően csökkentik a az összesített mortalitást (3,4,11,) és a kardiovaszkuláris mortalitást (3,4,11) szívizominfarktus után (A evidencia). Az utolsó metaanalízis a reinfarktus ráta csökkenését is alátámasztja (3). 2 Javítja a lipid profilt: emeli a HDL koleszterin szintet, csökkenti az LDL-koleszterint, csökkenti a triglicerid szintet. (12) (A evidencia) 3 Elősegíti a testsúlyfelesleg csökkentését, a normál testsúly megtartását (13) (B evidencia) 4 Csökkenti a betegek panaszait, javítja életminőségét (3) (B evidencia) 5 Javítja a betegek lelki állapotát, mérsékli a szorongást, pszichológiai disztresszt. Megkönnyíti a betegek beilleszkedését a társadalomba. (14,15,16). (B evidencia) 6 Javítja a fizikai terhelhetőséget, fokozza az izomerőt és állóképességet, javítja a testedzési szokásokat (14) (A evidencia). 7 Növeli a dohányzást véglegesen abbahagyó betegek számát (17). (B evidencia) Mindezek alapján érthető, hogy mind az amerikai, az európai kardiológiai társaságok módszertani ajánlásaiban I. osztályú indikáció a beteg kardiológiai rehabilitációs programba irányítása akár ST elevációval járó, akár nem ST elevációval járó akut koronária szinrdóma, szívizom revaszkularizáció után. A kardiológiai rehabilitáció feltétel- és követelményrendszere A rehabilitációs program leghatékonyabb akkor, ha az acut szaktól kezdődően történik, és megszakítás nélkül folytatódik a beteg élete végéig. Általános alapelv, hogy az acut cardialis eseményt követően (pl. infarctus vagy szívműtét) vegyen részt minden beteg a korai kardiológiai rehabilitációban. Krónikus szívbetegek újbóli rehabilitációs kezelésére állapotváltozásuktól függően kerülhet ismét sor. Kardiológiai rehabilitáció fázisait a 1. táblázatban tüntettük fel. Vannak intézeti programok a magas rizikójú, vagy mozgásukban korlátozott, vagy halmozott pszichoszociális problémákkal küszködő betegek részére, ill. ambuláns programok a jó általános állapotú, életvitelű, alacsony rizikójú, klinikailag stabil betegek számára. A szervezett program lehet egyéni vagy csoportos, egy rehabilitációs központhoz kötött, vagy otthoni aktivitásra épülő is. A bentlakásos és ambuláns programok céljai azonosak, az előbbiek felépítése összetettebb, hogy biztosítani tudják a komplexebb ellátást. Az intézeti rehabilitáció előnye, hogy az akut cardialis esemény után rövid idővel már elkezdhető a rehabilitáció, bevonhatók a szövődményes, nagy rizikójú a súlyosabban korlátozott, vagy idősebb betegek (akiknek gyakran jelentős társbetegségeik is vannak). Ezek a programok zökkenőmentesen elősegíthetik az átmentet a kórházi kezelés időszakából az önálló életvitelt biztosító otthoni életbe (18). A kardiológiai rehabilitációs osztály, ambulancia személyi- és tárgyi feltételeit a jelenleg hatályos 60/2003 (X.20.) és 6/2004 (III.23.) ESzCsM. által kiadott rendeletek szabályozzák. A rehabilitáció
eredményesen csak multidiszciplináris csoportmunka formájában végezhető. Orvosi rehabilitációban jártas kardiológus által vezetett team tagjai (a gyógytornász, pszichológus, dietetikus, szakasszisztens, ápoló, szociális munkatárs, rehabilitációs tevékenység terápeuta, egészségnevelő) összehangolt munkája biztosítéka a program hatékonyságának. A kardiológiai rehabilitáció programja: 1. Állapotfelmérés, rizikó sztratifikáció Részletes szakorvosi vizsgálat, pszichológiai exploráció alapján a szívbetegek alacsony, közepes fokú és magas kockázati csoportba oszthatók. A kockázat megítéléséhez szükséges a bal kamra funkció, terhelhetőség, kiváltható ischaemia, ritmuszavar hajlam ismerete, a revaszkularizáció teljességének, a társbetegségek ismerete. A kockázat besorolási tényezőket a 2. táblázatban tüntettük fel. Mindezen tényezők alapján állítjuk össze a rehabilitációs kezelés programját, a beteg mozgásprogramját illetve jellemezhetjük funkcionális állapotát, társadalmi szerepeinek ellátására való képességét, teszünk javaslatot a hosszútávú szekunder prevenciós eljárásokra. A beteg meglévő és elvesztett képességeinek, funkcióképességének és fogyatékosságának meghatározására a nemzetközi osztályozást alkalmazzuk (19). Mozgáskezelés A fizikai tréning a kardiológiai rehabilitáció sarokköve, nélküle hatékony, átfogó rehabilitációs programot nem lehet összeállítani. A mozgásprogramban egyaránt helyet kap a dinamikus, jellemzően az aerob testmozgás, illetve a rezisztencia tréning (20). A tréning előírásával, kontraindikációkkal kapcsolatos részletekre utalunk a társ társaságok módszertani leveleire (21,22). Korai mobilizáció Az acut eseményt (pl. AMI vagy szívműtét) követő korai mobilizáció célja a thromboemboliás szövődmények és a fizikai, valamint a pszichés dekondicionálódás elkerülése. Az acut szakban végzett kis intenzitású, ellenőrzött gyógytornát a beteg fokozatosan bővülő ellenőrzött tevékenységét foglalja magába. A korai mobilizáció megkezdhető, ha a beteg hemodinamikailag stabil, jelentős ritmus- vagy ingerületvezetési zavara nincs, valamint egyéb kontraindikáció nem áll fenn. Fizikai edzésprogram A fizikai tréning szabadidős (és esetleg munkahelyi) fizikai aktivitás alkategóriája, ami tervezett, strukturált és ismétlődő testmozgást jelent a fizikai erőnlét egy vagy több összetevőjének fenntartása, vagy fejlesztése céljából (23). Erősen javasolt tünethatárolt terheléses vizsgálat elvégzése tréningre alapozott kardiológiai rehabilitációs program megkezdése előtt. A terheléses teszt ismételt elvégzése szükségessé válhat, ha a klinikai állapot változása ezt indokolja. A teszt eredményeinek magába kell foglalnia az alábbiakat: szívfrekvencia és ritmus, jelek és tünetek, ST-szakasz változásai, hemodinamikai változások, Borg skála értékek és terhelhetőség. Ha terheléses vizsgálat nem kivitelezhető, a funkcionális kapacitást egyéb eszközökkel (pl. járástesztek, specifikus kérdőívek) szükséges jellemezni. A beteg rizikó stratifikációja során szerzett adatok alapján határozzuk meg, hogy milyen mértékű felügyeletet és monitorozást igényel a tréning során (21,24,25).
Az egyénre szabott aerob- és rezisztencia tréninget, az állapotfelmérés és a rizikó stratifikáció eredményei, a társbetegségek (pl. perifériás érbetegség, váz-izomrendszer állapota) figyelembevételével, a beteg és a program céljainak ismeretében határozzuk meg. A tréninget a programot vezető vagy kezdeményező orvosnak kell felügyelnie, szükség esetén módosítani és jóváhagyni. A tréning előírásnak tartalmaznia kell az edzés gyakoriságát (GY), intenzitását (I), tartamát (T), módját (M) és a progresszió ütemét (P). Aerob tréningnél javasolt: GY: 3-5 nap/hét; I: a terhelhetőség 50-80%-a; T:20-60 perc; M: gyaloglás, járószalag, kerékpár, evezés, lépcsőjárás, kéz- és lábergométerek, illetve más módok folyamatos vagy intervallum tréning formájában, szükség szerint. Rezisztencia tréningnél javasolt: GY:2-3 nap/hét; I:10-15 ism./egység mérsékelt fáradásig; T:1-3 egység 8-10 különböző alsó- és felső végtagi gyakorlattal, M:gimnasztika, elasztikus szalag, boka és kéz súlyok, szabad súlyok, bordásfal, erőgépek. Az edzés tartalmazzon bemelegítést, lazítást és nyújtó gyakorlatokat minden tréning alkalommal. A tréning progresszióját a klinikai állapot változása határozza meg. A tréning előírást egészítsük ki a fizikai aktivitás növeléséré irányuló tanácsadással (ld. Fizikai aktivitás fejezet). A jól vezetett tréning eredményeként a beteg megérti és megtanulja a biztonsági szabályokat a tréninggel kapcsolatban, felismeri a figyelmeztető jeleket és tüneteket. A beteg jobb fizikai terhelhetőséget, flexibilitást, izomerőt és erőkifejtő képességet ér el. Tünetei csökkennek, fizikai megerőltetések kevésbé terhelik meg, pszicho-szociális jóléte nő. Fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadás. A fizikai aktivitás a vázizmok összehúzódása következtében létrejövő bármely testmozgás, mely a nyugalmi szint fölötti energiafelhasználást eredményez. A fizikai aktivitás felosztható szabadidőben végzett fizikai aktivitásra (sport, rekreációs tevékenység és edzés, mint alkategóriák), melyet szabad időben végzünk és az egyén érdeklődésén, igényein alapul, és munkahelyi fizikai tevékenységre, mely a munkavégzéssel kapcsolatos. Továbbá, a fizikai aktivitást aerob és anaerob csoportba sorolhatjuk aszerint a kémiai energiatermelési mód szerint, mely az adott fizikai aktivitást főképp jellemzi. A fizikai aktivitást általában kérdőívekkel, vagy interjúkkal mérhetjük melyek szemi-kvantitatív, vagy kvantitatív átlagát adják az energia felhasználásnak, ami az egyén adott időszak alatt szabadidőben és/vagy munkaidőben végzett fizikai aktivitásával függ össze (23). Fel kell mérni a beteg aktuális fizikai aktivitásának szintjét és igényeit háztartási, foglalkozási és szabadidős tevékenység tekintetében. Az aktivitás értékelésénél vegyük figyelembe a kort, nemet, mindennapi életvitelt, mint pl. autóvezetési szokásokat, szexuális aktivitást(26), sportot és a háztartási munkát. Értékelni kell a változtatásra való készséget, az önbizalmat, a fizikai aktivitás növelésének korlátait és a változtatást elősegítő szociális tényezőket. Adjunk tanácsot, támogassunk és tájékoztassunk a kezdetben, majd a követés során szükséges fizikai aktivitási szintről. Határozzunk meg olyan tréning programot, mely az egyén elvárásainak megfelel (Ld. Fizikai edzésprogram fejezet). A tájékoztatás során lássuk el a beteget oktatási anyagokkal. Fontoljuk meg a terheléses vizsgálat elvégzését vagy stimulált munkavégzést nehéz fizikai munkát végzők esetén. Folyamatosan bíztassuk a betegeket arra, hogy napi 30-60 perc tartamú közepes intenzitású fizikai munkát végezzenek 5 (lehető legtöbb) nap egy héten. Mérjük fel a beteg napirendjét ahhoz, hogy foglalhatna az magába több aktivitást (pl. parkoljon távolabb, legalább két emeletnyit lépcsőzzön, sétáljon ebédszünetben). Kezdetben javasoljunk alacsonyabb szintű fizikai aktivitást, hogy elkerüljük a váz-izomrendszeri sérüléseket, majd tanácsoljuk a fizikai aktivitás fokozatos növelését. Óvjuk a beteget attól, hogy hirtelen erőteljes fizikai
aktivitásba (pl. tenisz vagy hólapátolás) kezdjen. Értékeljük újra a beteg aktuális képességeit a tréningprogram progressziójától függően. Mindezek következtében várható, hogy a beteg nagyobb mértékben vesz részt ház körüli, munkahelyi és szabadidős tevékenységekben. Pszicho-szociális jóléte javul, a stressz csökken, funkcionális önellátása nő, illetve számíthatunk a fogyatékosság megelőzésére, javul az esély az önálló életvitelre, a kitűzött célok elérésére. Pszichoszociális intervenció Az akut koszorúsér történés jelentős hatást gyakorol a beteg pszichés állapotára. A pszichés problémák döntő része a betegség okozta krízissel függ össze, alkalmazkodási zavarnak tekinthető (BNO: F43), mely pszichés támogatással vagy spontán is oldódik. A betegek egy jelentős csoportjában (kb. minden ötödik betegnél) klinikai szintű, diagnosztizálandó és kezelendő pszichés zavar alakul ki. Ezek közül a depressziós epizód (BNO: F33) felismerésének és kezelésének van legnagyobb jelentősége. Másrészt számos egyéb pszichológiai (pl. hosztilitás, A- illetve D típusú személyiségjegyek, krónikus családi vagy munkahelyi stressz) és szociális (szociális izoláció, alacsony szocioökonómiai státusz) tényezőről igazolták, hogy a kardiovaszkuláris megbetegedés önálló rizikó tényezője. A pszicho-szociális helyzet a betegek életminőségének egyik meghatározó tényezője. Pszichés zavarok gyakran feltárhatók a rehabilitációs programmal történő együttműködés problémáinak (non-compliance) hátterében is. A kardiológiai rehabilitációs teamben dolgozó pszichológus, mentálhigienikus, szociális munkatárs a team többi tagjával hangolja össze a pszichoszociális intervenciókat. Az anamnézisfelvételbe illesztett, a pszichés zavar kulcstüneteire fókuszáló kérdések, illetve szűrő-tesztként is alkalmazható rövid kérdőívek pl. a Kórházi Depresszió és Szorongás Skála és standardizált diagnosztikus kérdőívek (27) segítségével lehet meghatározni a szichoszociális distressz mértékét (mely magába foglalja a depresszió, szorongás, ellenséges viselkedés klinikailag jelentős szintjének kimutatását, a szociális izoláció, családi helyzet, szexuális diszfunkció okozta distresszt és az esetleges élvezeti szerek abúzusát) (28). Egyéni és/vagy kiscsoportos oktatás és tanácsadás keretében segítsük a szívbetegek stresszel való megküzdését és az egészségesebb életmód kialakítását. Ha lehetséges, ebbe vonjuk be a családtagokat és a beteg környezetének más tagjait is. Egyéni terápiára többnyire csak kivételes eseteken kerül sor, amikor a beteg pszichés állapota ezt szükségessé teszi. Minden betegnek adjunk lehetőséget relaxációs módszerek (pl. progresszív izomrelaxáció, autogén tréning, tai-chi, jóga) elsajátítására. Tanítsunk és támogassunk önsegítő stratégiákat. Klinikailag jelentős pszichoszociális distressz esetén kezdeményezzük a beteg mentálhigiénés-pszichiátriai gondozását. Mindezek következtében a beteg pszichés egyensúlya, önismerete javul, pszichés megküzdési mechanizmusok alakulnak ki, csökken a betegségből származó elmagányosodás, csökken a kóros szorongás, depresszió mértéke, egészségtudatosabb életvitel alakul ki, mely egyben a dohányzás, alkoholfogyasztás és más élvezeti szerek használatának csökkenéséhez vagy abbahagyásához vezethet. A rehabilitációs program minden szintjén javul a beteg együttműködése.
Étkezési tanácsadás és testsúly kontroll Az egészségtelen táplálkozás (az energiafelhasználáshoz képest túlzott energiabevitel, zöldség és gyümölcsfogyasztás visszaszorulása, fokozott zsír- és gyorsan felszívódó szénhidrátbevitel) a koszorúsérbetegség kialakulásának lényeges eleme. Minden kardiológiai rehabilitációs programba bekapcsolódó betegnél el kell végezni a táplálkozással kapcsolatos felmérést illetve intervenciót, melynek integrálását a teamban dolgozó dietetikus végzi. Minden betegnek lehetőséget kell kapnia, hogy a klinikai állapota alapján szükséges dietetikai intervenció egyéni vagy csoportos formában megvalósuljon. Táplálkozási anamnézis felvételével nyerjünk információt a beteg napi átlagos kalóriafelvételéről, össz. zsír- és transzzsír valamint sófogyasztásáról. Egyben ítéljük meg az étkezési szokásait, mely magába foglalja a zöldség- és gyümölcsfogyasztást, teljes kiőrlésű gabonafélék és halak fogyasztását, a napi étkezések számát, nassolási szokásokat, alkoholfogyasztást, otthonán kívüli étkezések gyakoriságát. Mérjük a testsúlyt, testmagasságot, csípőkörfogatot, számoljuk a BMI-t. Meg kell határozni a diétás intervenció célját a testsúly, a társbetegségek (diabetes mellitus, magasvérnyomás-betegség, szívelégtelenség, veseelégtelenség, stb.) figyelembevételével. Olyan diétás módosításokat írjunk elő, melyek a telített zsírok és koleszterin fogyasztás célértékeinek megfelelnek. Egyénre szabott tervet kell kialakítani a társbetegségek (diabetes mellitus, magasvérnyomás-betegség, szívelégtelenség, veseelégtelenség, stb.) figyelembevételével. Azoknak a betegeknek, akiknél a BMI > 25 kg/m 2 és/vagy csípőkörfogat férfiakban >102 cm, nőknél >88 cm tervezzünk egyénre szabott, fokozatos testsúly csökkentést (mely legalább 5%-os, de ideális esetben >10%, 0,5-1 kg/hét ütemű). Úgy tervezzük meg a programot, hogy az megfelelő tápanyag és rostbevitel mellett kalóriabevitel csökkenést eredményezzen, egyben növeljük az energia felhasználást a fizikai edzésprogram és fokozott fizikai aktivitást eredményező életmódi változások segítségével. Figyelembe kell venni a kulturális szokásokat és a beteg kívánalmait. Adjunk tanácsokat, oktassuk a beteget (és ideális esetben családtagjait) a diétás célokról és azok elérési lehetőségeiről. Az oktatásban adjunk helyet viselkedésváltoztatási és együttműködést javító stratégiáknak. Részleteket illetően utalunk a társ társaságok ajánlásaira (29,30,31). Dohányzással kapcsolatos tanácsadás A dohányzás népegészségügyi jelentősége és a kardiovaszkuláris betegségek kiváltásában játszott szerepe szükségessé teszi, hogy a kardiológiai rehabilitáció egyik súlyponti kérdése legyen. A team minden tagjának feladata a dohányzással való szembenézés. Minden rehabilitációs egységben törekedni kell szervezett, dohányzásról való lemondást elősegítő programok kialakítására, az ebben résztvevő, megfelelő gyakorlattal rendelkező team tagok (orvos, pszichológus, egészségnevelő) megnevezésével, a kompetencia körök előzetes meghatározásával. A dohányzásról való lemondást elősegítő program a kardiológiai rehabilitáció egyik leginkább költséghatékony komponense (32). Dokumentáljuk a beteg korábbi és jelenlegi dohányzási szokásait. Dohányzó betegnél mérjük fel a lemondásra való készséget és tárjuk fel az eredményességet befolyásoló pszichoszociális faktorokat. A leszokás korai fázisában rendszeresen kérdezzünk rá a dohányzási állapotra. Ha a beteg még nem kész a lemondásra, motiválnunk kell a döntés meghozatala érdekében. Ha készen áll a lemondásra ebben segítenünk kell (5T: Tudakozódj, Tanácsolj, Tervezz, Támogass, Tevékenyen ellenőrizz!)
Minimális intervenció: Egyéni oktatás és tanácsadás, melyet betegtájékoztató nyomtatványok segítenek. Az orvos, team tagok (családtagok) támogatják a beteget a lemondásban, megpróbálják bevonni a beteg környezetében élőket a lemondás folyamatába. A visszaesések megelőzésére probléma megoldási feladatok, a túlzott félelmek (pl. testsúly növekedés, feszültség) csökkentése, élethelyzetek gyakorlása. Optimális intervenció: Hosszútávú egyéni tanácsadás vagy csoport intervenció. Gyógyszeres segítés nikotinpótló kezelés (a kontraindikációk figyelembe vétele különösen fontos), buproprion, varenicline. Használhatunk kiegészítő kezeléseket (pl. hipnózis, akupunktura). Ha a beteg nemrég hagyta el a dohányzást, akkor a visszaesést megelőző technikákat kell tanítani számára. Társbetegségek kezelése Diabetes mellitus Minden betegnél dokumentáljuk a cukor anyagcsere betegség jelenlétét vagy hiányát. A nem cukorbetegként azonosított betegeknél is javasolt az orális glukóz tolerancia teszt elvégzése (33). Cukorbetegeknél részletezzük az esetleges szövődmények (szem-, vese-, lábszövődmények, autonom és perifériás neuropathia) jelenlétét, a hypo- vagy hypergikaemia előfordulását, a gyógyszeres és diétás kezelést, valamint a beteg ezekkel kapcsolatos compliancet, a vércukor ellenőrzési szokásokat. Fizikai terhelés előtt határozzuk meg a vércukor szintet (lehetőség szerint HgbA1c-t), azonosítsuk azokat a betegeket, akiknél magas a terheléssel kapcsolatos komplikációk esélye. Oktassuk a beteget és a team tagjait a hypo- vagy hyperglikaemia jeleire, a szükséges intervenciókra. A tréningprogram előírásánál vegyük figyelembe a cukorbeteg gyógyszeres kezelését, fokozottan ügyeljünk a megfelelő hidráltsági állapotra (34). Javasolt önálló diétás tanfolyam a cukorbetegek számára, melyen az alapvető kórélettani, diétás ismereteket, a gyógyszereléssel kapcsolatos tudnivalókat, a szövődmények megelőzését és nem gyógyszeres kezelését, az önmonitorozást, a gondozási folyamatot sajátíthatja el a beteg. Magasvérnyomás-betegség Mérjük a vérnyomást legalább két alkalommal, mindkét karon. Dokumentáljuk a korábban felismert magasvérnyomás-betegséget, a gyógyszeres kezelést és a beteg ezzel kapcsolatos compliancet. Azonosítsuk azokat a körülményeket, amik befolyásolhatják a vérnyomást. Szakmai előírásoknak megfelelően (35) jelöljük ki a célértékeket és törekedjünk ezek elérésére a gyógyszeres kezelés módosításával. A rehabilitációs módszerek közül az alábbiak igazoltan hatékonyak a magasvérnyomás-betegség kezelésében: relaxációs technikák alkalmazása, testsúly normalizálása, aerob tréning, a fizikai aktivitás emelése, egészséges étrend, dohányzás elhagyása. E területeket illetően utalunk az ajánlás megfelelő fejezeteire. Zsír anyagcsere betegségek Minden koszorúsér betegnél ismerni kell a lipid státuszt (összkoleszterin, HDL-koleszterin, LDLkoleszterin, triglicerid szint) az azt esetlegesen kóros irányba mozdító tényezőket (pl. étrend, alkohol fogyasztás, gyógyszerek, stb.). Dokumentáljuk a lipid státuszt, a gyógyszeres kezelést és
a beteg ezzel kapcsolatos compliancet. Az érvényes ajánlások függvényében határozzuk meg a beteg célértékeit és döntsünk a gyógyszeres kezelés szükségességéről, célérték feletti vérzsír értékeknél a gyógyszeres kezelés módosításáról. A rehabilitációs módszerek közül az alábbiak igazoltan hatékonyak a magas vérzsír értékek kezelésében: testsúly normalizálása, aerob tréning, a fizikai aktivitás emelése, egészséges étrend. E területeket illetően utalunk az ajánlás megfelelő fejezeteire. Egészséges magatartás oktatása, tanácsadás, a helyes életmód, viselkedés kialakítása A betegokató programeredményességét a program minősége határozza meg (36). A programnak a beteg számára lényegesnek (a beteg tudásával, hitével, körülményeivel szinkronban levőnek), egyénre szabottnak, kell lennie, mely lehetőséget ad a visszajelzésre, a beteg újbóli megerősítésére és cselekvésre, az akadályok elhárítására serkenti a beteget. A viselkedés módosítása több vizsgálatban is hatékonyabb volt, mint a konkrét tudás megszerzése. Egyéni megbeszélések, audio-vizuális technikák és írott tájékoztatók alkalmazása javítja az eredményességet. Az egyéni oktatás mellett a csoportos foglalkozások az ajánlottak, amit a teamből erre a feladatra felkészült tagok (orvos, egészségnevelő, diplomás ápoló) végeznek. Törekedni kell a szervezett, didaktikus oktatási program kialakítására és működtetésére és a minőség folyamatos ellenőrzésére. Az oktatás a rehabilitációs program fenti elemein túlmenően felöleli az alábbiakat (37). 1. Az infarktus, érelmeszesedés gyógyulásának menete, prognózis. 2. Mellkasi fájdalom, fenyegető kardialis tünetek, teendők a panaszok fellépése esetén (subl. nitrát használata, segítségkérés). 3. Kardiológiai elsősegély, a reanimáció alapjai. 4. Gyógyszeres kezelés. 5. Rizikófaktorok. A korai életkorban (nőknél 65 éves kor, férfiaknál 55 éves kor alatt) szívizom infarktust elszenvedők közvetlen hozzátartozóit a prevenciós ajánlás alapján figyelmeztetni kell fokozott rizikójukra, javasolni kell rizikó státuszuk felmérését a kedvező életmódi változások elérését (7).
1. táblázat Kardiológiai rehabilitáció fázisai I. Fázis: A betegség akut szaka (kardiológiai vagy szívsebészeti őrző, vagy fekvőbeteg osztály). Cél és feladat: megelőzni a hosszú ágynyugalom káros hatásait, beteg felvilágosítása betegségéről és a várható kezelésekről megkezdeni a veszélyeztetettség felmérését, megkezdeni a rizikófaktorok változtatását, megkezdeni a mozgáskezelést, csökkenteni a rokkantság érzését, meghatározni a beteg szomatikus és pszichés állapotát és korai terhelhetőségét. II. Fázis: A betegség konvaleszcens fázisa, korai és késői szakaszra osztható. Helye: fekvőbeteg rehabilitációs osztály (intézet) és/vagy rehabilitációs szakambulancia. Időtartama: korai konvaleszcens szakasz 2-12 hét, késői konvaleszcens szakasz 3-6 hónap. Cél és feladat: IIa. Korai konvaleszcens szakasz: kockázat felmérés a klinikai állapotnak megfelelő mozgáskezelés, életvitel, tevékenység megtanítása, a betegséggel kapcsolatos ismeretek átadása a betegnek és hozzátartozóinak, folytatni a rizikófaktorok módosítását, pszichoszociális problémák megoldása, szorongás, depresszió, betegségtudat csökkentése, munkába való visszatérés elősegítése. II.b. Késői konvaleszcens szakasz: ellenőrzött edzésprogram végzése, funkcionális állapot javítása, rekreációs tevékenység, egészségnevelés folytatása, munkába állás. III. Fázis: Posztkonvaleszcens vagy fenntartó fázis. Helye: önszerveződő betegklubok, szervezetek és sportegyesületek a családorvos közreműködésével. Időtartama: folyamatosan a beteg élete végéig. Cél és feladat: a fenntartó edzésprogramok rendszeres végzése, a megtanultak életvitelszerű gyakorlati hasznosítása, szüntelen erőfeszítés a rizikófaktorok módosítására.
2. táblázat Rehabilitációra kerülő betegek kockázati besorolása (rizikó sztratifikáció) Alacsony kockázat (mindegyik feltételnek teljesülni kell) Közepes fokú kockázat (bármelyik megléte esetén ide sorolandó) Magas kockázat (bármelyik megléte esetén ide sorolandó) Nincs jelentős kísérőbetegség, Teljes mértékű műtéti vagy intervenció korrekció történt (pl. teljes revaszkularizáció) Szövődménymentes akut kórházi szak Nincs szívelégtelenség Jó beteg compliance 65 év alatti életkor Sem nyugalomban, sem terhelés alatt nem mutatható ki ischaemiás EKG-eltérés (EKG, Holter) ill. ha van az enyhe fokú és nagy terhelési fokozatnál jelenik meg. Gyógyszer hatására megszűnnek a tünetek és/vagy 6,5 MET fölé nő az ischaemia küszöbe Nyugalmi EF > 40% Nincs komplex arrhythmia és/vagy pitvarfibrilláció Kedvező pszicho-szociális körülmények Nem súlyos társbetegség Részleges műtéti vagy intervenciós korrekció Nem jelentős szövődményekkel társuló akut kórházi szak, Szívelégtelenség (NYHA II), Kielégítő beteg compliance 65-75 év közötti életkor Közepes fokú az ischaemia küszöb (4,5-6,5 MET ) stabil anginával vagy a nélkül) Csökkent bal kamra pumpafunkció (EF 25-40%) de a terheléses kapacitás még megtartott >4,5 MET) Jól kontrollálható ritmuszavar Kedvezőtlen pszichoszociális körülmények Súlyos társbetegségek Jelentős reziduális eltérések Szövődményes akut kórházi szak, korai gyógyulási folyamat Szívelégtelenség (NYHA III-IV). Rossz betegcompliance 75 év feletti életkor Alacsony küszöbnél jelentkező extenzív ischaemia (4,5 MET vagy annál kevesebb), vagy tenzió esés. Kezelésre nem jól reagáló angina pectoris Csökkent bal kamra funkció (EF <25%) és alacsony terheléses kapacitás (<4,5 MET). Tartós vagy nem tartós kamrai tachycardia Halmozottan kedvezőtlen pszicho-szociális körülmények
Irodalom: 1. Gianuzzi P, Saner H, Björnstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A, Dugmore L, Hambrecht R, Hellemans I, McGee H, Perk J, Vanhees L, Veress G: Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Phisiology of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2003; 24: 1273-1278. 2. Wilma Scholte op Reimer, Maarten L, Simoons, Eric Boersma, Anselm K. Gitt: Cardiovascular Diseases in Europe Euro Heart Survey 2006 Sophia Antipolis, France 2006 3. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA: Meta-Analysis: Secondary Prevention Programs for Patients with Coronary Artery Disease. Ann Intern Med. 2005; 143: 659-672. 4. Taylor RS, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al.: Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004; 116: 682-692. (PMID: 10027821) 5. McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW: Randomised trials ofr secondary prevention programmes in coronary heart disease: systematic review. BMJ. 2001; 323: 957-962. (PMID: 11679383) 6. Ades PA: Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med 2001; 345: 892-902. 7. Graham I, Atar D, Borch-Johhnsen K, Boysen G, Burell G, et al: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 (Supp 2): E1-E40. 8. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1993; 831: 1-122. 9. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, et al: Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update. Circulation. 2007; 115: 2675-2682. 10. Berényi I, Gara I, Hoffmann A, Kende M, Kéthelyi J, Sándori K, Szász K, Tahy Á, Veress G: A kardiológiai rehabilitáció szakmai- és szervezeti irányelvei (feltétel- és követelményrendszer). Orvosi Hetilap 1997; 138 (33): 2065-2072. 11. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, et al: Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (1): CD001800. 12. Leon AS, Sanchez O: Meta-analysis of the effects of aerobic exercise training on blood lipids. Circulation. 2001; 104(suppl II): II-414 II-415. 13. Wing RR, Hill JO. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr. 2001; 21: 323 341. 14. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, et al.: Cardiac rehabilitation. Clinical practice
guideline. No.17 Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute. AHCPR No.96-0672. October 1995. 15. Linden W, Stossel C, Maurice J: Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease a meta-analysis. Arch Intern Med 1996; 156: 745-752. 16. Mullen PD, Mains Da, Velez R: A meta-analysis of controlled trials of cardiac patienteducation. Patient Educ Couns 1992; 19: 143-162. 17. Egan FM. A review of current approaches to cardiac in-patienteducation. Nursing Review 1999; 17: 8-12. 18. Cobelli F, Tavazzi L: Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. Journal of Cardiovascular Risk 1996; 3:172-175. 19. A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO). WHO 2001. ESzCsM, OEP, Medicina Könyvkiadó 2004. 20. Perk J, Veress G: Cardiac rehabilitlation applying exercise physiology in clinical practice. Eur J Appl Physiol. 2000; 83(4-5): 457-462. 21. Thompson PD, Buchner D, Pińa IL et al.: Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Circulation. 2003;107:3109-3116. 22. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ et al: Exercise and Acute Cardiovascular Events Placing the Risks Into Perspective. Circulation. 2007;115:2358-2368. 23. Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2003; 10: 319-327. 24. Fletcher GF, Balady GJ, Ezra A, et al.: AHA scientific statement: exercise standards for testing and training. Circulation 2001; 104: 1694-1740. 25. American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th ed. Champaign. III: Human Kinetics Publishers; 2004. 26. Taylor HA: Sexual Activity and the Cardiovascular Patient: Guidelines. Am J Cardiol 1999; 84: 6N-10N. 27. Perczel Forintos D., Kiss Zs., Ajtay Gy.: Kérdőívek és becslőskálák a klinikai pszichológiában, 2005, Animula, Budapest. 28. Albus Ch, Jordan J, Herrmann-Lingen Ch: Screening for psychosocial risk factors in patients with coronary heart disease recommendations for clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 Feb;11(1):75-9.
29. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report: Circulation. 2002; 106: 3143-4321. 30. Utczás Anna: A diétás tanácsadás, mint az intézeti kardiológiai rehabilitáció eszköze. Új diéta 2007; (5): 6-9. 31. Porier P, Giles TD, Bray GA, et al.: Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition. Physical Activity, and Metabolisam. Circulation. 2006; 113: 898-918. 32. Le Foll B, Melihan-Cheinin P, Rostoker G, Lagrue G; Working Group of AFSSAPS: Smoking cessation guidelines: evidence-based recommendations of the French Health Products Safety Agency. Eur Psychiatry. 2005; 20 (5-6): 431-441. 33. Diabetes, Pre-diabetes, and Cardiovascular Diseases. Eur H J 2007; 28: 88-136. 34. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, et al., American Diabetes Association: Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29: 1433-1438. 35. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Scociety of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.: 2007 Guidelines for lthe management of arterial hypertension. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536. 36. Mullen PD, Simons-Morton DG, Remirez G, et al.: A meta-analysis of trials evaluating patient education and counseling for three groups of preventive health behaviors. Patient Educ Couns 1997; 32: 157-173. 37. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI. Am Coll Cardiol 2004;44:671-719