Gyógyszertár XIV. évf. 2. szám 2015. február GENERÁCIÓVÁLTÁS a tára mellett (18-20. oldal) PHARMA PRAXIS Az időskori fájdalmak gyógyszeres terápiája Tervezés, szervezés, irányítás A gyógyszertárvezető szerepe a D-vitamin-termékek expediálásában RENDEZVÉNY Gyógyszeres terápia időskorban Beszámoló a januári kötelező szinten tartó továbbképzésről BEMUTATJUK A patika mindenekelőtt egészségügyi intézmény Beszélgetés dr. Gyetvai Lászlóval, a MOSZ országos elnökségének tagjával AKTUÁLIS Megújult a MOSZ honlapja PARAGRAFUS A személyi jog és a tulajdonjog együttes átruházásának kérdései - 2. rész NYITOTT SZEMMEL Egészségügyi, gyógyszerpiaci hírek MAGÁNGYÓGYSZERÉSZEK ORSZÁGOS SZÖVETSÉGE Alapítva: 1991 XIV. évf. 2. szám 2015. február
Gyógyszertár-működtetés 2015. XX. Jubileumi Konferencia Programelőzetes (előadói felkérések) INNOVATÍV GYÓGYSZERÉSZET 2015. március 6. (péntek) 10.00 13.00 Dr. Samu Antal: Gondozási protokollok a gyakorlatban I. Dr. Szrogh Vivien Dr. Gyetvai László: Gondozási protokollok a gyakorlatban II. Prof. Dr. Halmos Gábor: Modern szemlélet és annak új innovatív megoldási lehetőségei a biofarmáciában Dr. Csóka Ildikó: Beteg-adherencia Dr. Juhász Éva: Elsősegélynyújtás a gyakorlatban. Reanimáció JOGI KÖRNYEZET ÉS GAZDASÁG 14.00 18.00 Dr. Vass Gellért: A gyógyszerellátással összefüggő jogi aktualitások Juhász Katalin: A gyógyszerellátás számviteli kérdései Szabó Zoltán: Adóügyek és kontrolling Dr. Zolnay Kriszta: Maradj éhes, maradj bolond! patikai marketing a hétköznapokban Kotán György: Esettanulmány a gyógyszertári ügyeletről Dr. György Péter: Egészségpénztári aktualitások FÓRUM I. TOVÁBBKÉPZŐ PROGRAM 2015. március 7. (szombat) 09.30 11.00 Szakmai előadások -MŰKÖDTETÉS 11.30 13.00 Dr. Jakab Zoltán: Innovatív gyógyszerek Dr. Illés Zsuzsanna: A generikusok szerepe a magyar gyógyszeriparban Dr. Simon Kis Gábor: Társadalompolitika Dedinszky Csabáné dr.: Informatikai aktualitások FÓRUM II. 14.00 18.00 Dr. Beneda Attila: Egészségügy 2015 Dr. Cseh Ildikó: A gyógyszertárak szakmai környezete Dr. Bidló Judit: Változások az OEP tevékenységében FÓRUM III. SZÜNET Dr. Ilku Lívia: A magyar gyógyszeripar helyzete Dr. Feller Antal: A gyógyszer-kereskedelem helyzete, tendenciák, lehetőségek, tervek I. Dr. Küttel Sándor: A gyógyszer-kereskedelem helyzete, tendenciák, lehetőségek, tervek II. Dr. Kató Bálint Dr. Kovács Zsolt: A gyógyítás és az üzlet, a beteg és a vásárló Péterfi Mira: Gyógyszertárak igényeire szabott kedvezményes ajánlatok az UniCredittől FÓRUM IV. 09.30 A MAGÁNGYÓGYSZERÉSZEK ORSZÁGOS SZÖVETSÉGE BESZÁMOLÓ KÖZGYŰLÉSE 2015. március 8. (vasárnap) A változtatás jogát fenntartjuk!
TARTALOM PHARMA PRAXIS Az időskori fájdalmak gyógyszeres terápiája 4 Receptúrai gyógyszerkészítés a mucoid plakk keratitis 8 terápiájában A 2014. évi GYOK Ifjúsági Fórumának győztes versenyelőadása Gyógyszertár a Magángyógyszerészek Országos Szövetsége Kiadványa Alapítva: 2002. január Tervezés, szervezés, irányítás 11 A gyógyszertárvezető szerepe a D-vitamin-termékek expediálásában TOVÁBBKÉPZÉS Gyógyszertári menedzsment 13 RENDEZVÉNY Gyógyszeres terápia időskorban 14 Beszámoló a januári kötelező szinten tartó továbbképzésről BEMUTATJUK A patika mindenekelőtt egészségügyi intézmény 16 Beszélgetés dr. Gyetvai Lászlóval, a MOSZ országos elnökségének tagjával AKTUÁLIS Kettős ellenállás 18 Generációváltás a tára mellett 1. rész Megújult a MOSZ honlapja 21 PARAGRAFUS A személyi jog és a tulajdonjog együttes átruházásának kérdései 2. rész 22 NYITOTT SZEMMEL Egészségügyi, gyógyszerpiaci hírek 24 Felelős kiadó és főszerkesztő: Dr. Mikola Bálint Felelős szerkesztő: Tóth Tamás Szerkesztőbizottság: Balázs László Barabás Éva Dr. Lovas Imre Dr. Mikola Bálint Dr. Nagy Balázs Dr. Samu Antal Dr. Simon Kis Gábor Dr. Szrogh Vivien Szakmai Tanácsadó Testület: felkérés alatt Nyomdai előkészítés: Balázs Ádám Nyomdai kivitelezés: Innova 2000 - Innovariant Nyomda Hirdetésfelvétel: Yooter Média Group Kft. ertekesites@ymg.hu tel.: 36/1 316 4556, 36/1 316 4598 KULTURÁLIS AJÁNLÓ Színház, komolyzene, kiállítás 28 A KOZMETIKUS TANÁCSOLJA Szemezgetés 30 REJTVÉNY Operaszerzők nagyjai 31 Az olasz opera: Alessandro Scarlatti A MOSZ címe: 1135 Budapest, Kerekes u. 9. V. em 6. telefon/fax: 361 236 09 74 info@magangyogyszereszek.hu ISSN 1588-8231 Minden jog fenntartva. A lapban megjelent valamennyi írásos és képi anyag közlési joga a Szerkesztőséget illeti. A megjelent anyagoknak vagy azok egy részének bármilyen formában történő másolásához, felhasználásához, ismételt megjelenéséhez a Szerkesztőség írásbeli hozzájárulása szükséges. A lapban megjelent hirdetések tartalmáért a Szerkesztőség felelősséget nem vállal. XIV. évfolyam évf. 2. szám 2. szám 2015. 2015. február február 3
PHARMA PRAXIS Az időskori fájdalmak gyógyszeres terápiája Annak ellenére, hogy a krónikus fájdalmak döntő többsége időskorban fordul elő, meglepően kevés útmutató létezik az idős betegek fájdalomcsillapítására vonatkozóan, és azok sem mindig bírnak a legmagasabb evidenciaértékkel. A szakirodalom például még abban sem egységes, hogy időskorban a fájdalomérzet fokozódik-e vagy csökken. Jelen írás célja a különféle gyógyszeres fájdalomcsillapítási lehetőségek geriátriai szempontjainak rövid áttekintése. A cikk nem foglalkozik az életvégi fájdalomcsillapítással és a fájdalomkrízisek kezelésével. Ugyancsak nem feladata a fájdalomcsillapítás alapelveinek és az egyes speciális fájdalmak kezelésének ismertetése, ezek más közleményekben megtalálhatók. 1,2,3 E rövid összefoglaló a teljesség igénye nélkül az időskori fájdalomcsillapítás klinikai-farmakológiai racionalitásaira hívja fel a figyelmet. A három leggyakoribb fájdalomlokalizáció időskorban a hátfájás, a csípő-, térd- és lábfájás, illetve az egyéb ízületi fájdalmak. Ebben a korcsoportban azonban más fájdalmak is gyakoriak, beleértve a neuropátiás fájdalmakat (herpesz, diabétesz), a kompressziós csigolyatöréseket, a daganatos eredetű fájdalmakat és egyéb krónikus, degeneratív betegségek okozta fájdalmakat is. Fontos tudni, hogy az idős betegek nagy része úgy gondolja, a fájdalom az öregedés szükségszerű velejárója, ami önmagában is az időskori fájdalomcsillapítás hiányosságaira utal. Egyes felmérések szerint az idős populációnak akár az 50 százaléka is szenvedhet olyan fájdalmaktól, amelyek hátrányosan befolyásolják a hétköznapi életüket. Az idősotthonokban élő gondozottak fele mindennapos fájdalmakat él át. Az idős személyek között a legmagasabb a fájdalomcsillapítókat hosszú távon rendszeresen szedők aránya. Egyúttal ez a populáció a leginkább érzékeny a gyógyszerek mellékhatásaira, valamint a polipragmázia miatt náluk a legnagyobb a gyógyszer-interakció kialakulásának a valószínűsége. Időskorban 6 30 százalékban fordulnak elő gyógyszermellékhatások, annak ellenére, hogy azok nagyrészt megelőzhetők lennének. 4 Ebben az életkorban a renális elimináció, a májmetabolizmus és a gyógyszerek iránti érzékenység is megváltozik. Ezek azonban az egyének szintjén nem azonos mértékben történnek, ezért időskorban a gyógyszeres terápia individuális beállítása szükséges. Itt kell megismerkednünk a geriátriai heterogenitás fogalmával is, ami azt jelenti, hogy a naptári életkor és a biológiai életkor (a szervezet biológiai állapota) nem feltétlenül azonos egymással. Léteznek középkorúak elégtelen szervi funkciókkal, tartalékkapacitás nélküli szervezettel, és vannak fitt idős emberek. Az esetleges társbetegségek ugyancsak alapvetően befolyásolhatják az aktuális terápiaválasztást. Speciális terápiás problémát jelent az úgynevezett elesett állapotú (frailty) beteg. Az elesett állapot diagnózisa, ha az alábbi öt tünetből a beteg legalább hárommal rendelkezik: a) súlyvesztés, b) extrém gyengeség, c) a kéz szorítóerejének gyengesége, d) lelassult járás, e) csökkent fizikai aktivitás. Az elesett állapotú betegeknél gyakran tapasztalható kognitív hanyatlás, depresszió és izomtömeg-csökkenés is, ami nehezíti a gyakori fájdalompanasz kezelését. Mindezek az idős betegek személyre szabott kezelésének szükségességét támasztják alá. Az időskori fájdalom kezelését befolyásoló tényezők Egy embernek egy időben többféle fájdalma is lehet. A felmérések szerint az idős betegek 28 59 százalékban jeleznek multiplex fájdalmakat, a nők több lokalizációban, mint a férfiak. 5,6 Egy 1,2 millió emberre kiterjedő vizsgálatban azt találták, hogy a 65 éves korosztályba tartozó vagy annál idősebb emberek 82 százalékának van legalább egy krónikus betegsége, 65 százalékuknak pedig kettő vagy több. 7 Az eltérő mechanizmusú fájdalmak (neuropátiás, muszkuloszkeletális, viszcerális stb.) tovább komplikálják a terápiát. Ezeket a beteg vizsgálata során külön-külön célszerű felmérni, és a terápia hatását külön-külön monitorozni. Ezért különösen fontos a fájdalom mérése. 8 Mi több, az idős betegeknél számos nem diagnosztizált vagy nem kezelt társbetegség fordulhat elő (például inkontinencia, kiszáradás), ami további bizonytalanságot okozhat a terápia kimenetelében. A geriátria egyik speciális problémája a polipragmázia. Egy felmérés szerint a 60 éves vagy annál idősebb betegeknek egy év alatt átlagosan 41 féle gyógyszert írtak fel. 9 Az idős emberek átlag 7 féle gyógyszert szednek egyidejűleg. 10 A mellékhatások gyakorisága pedig ismert módon összefügg a párhuzamosan szedett gyógyszerek számával. 11,12 Az idős betegek nagy része úgy gondolja, a fájdalom az öregedés szükségszerű velejárója. Az intellektuális leépülés ugyancsak megnehezíti a hatékony fájdalomterápiát. A 65 évnél idősebbek között jelenleg 5 százalék a demencia aránya, a 90+ korcsoportban azonban már több mint 50 százalék. Ugyanakkor a 85 évnél idősebbek ese- 4
PHARMA PRAXIS tén a fájdalom prevalenciája 72 százalék. A demenciával járó kommunikációs zavar nehezíti a krónikus fájdalomszindrómák felismerését, az akut fájdalom adekvát leírását, és így negatív módon befolyásolhatja a terápiás döntéseket. 13 Ebből kifolyólag komoly problémát jelent a demens betegek fájdalomfelmérése, amelynek megoldására különféle magatartási jelekre épülő skálákat dolgoztak ki. 14,15,16 Mivel a fájdalomcsillapítás mind a mai napig a betegek visszajelzésén alapul, a demens idős betegek kezelése speciális problémának számít. A fájdalomcsillapítással kapcsolatos attitűdök mind a beteg, mind az ellátó személyzet részéről befolyásolják a kezelést. A beteg részéről az erős opioidokkal kapcsolatos tévhitek, a hozzászokástól való félelem, az addikció veszélyének helytelen megítélése nemcsak az orvossal való együttműködés hiányosságait (noncomplience), hanem a terápia visszautasítását is eredményezheti. 17 Hasonlóképpen, az egészségügyi személyzet elavult vagy téves információi az erős opioidok idős személyek esetén történő alkalmazásáról elégtelen fájdalomcsillapításhoz vezethetnek. 18 Az idős betegek egy része sztoikus módon tűri a fájdalmat, ami az orvoshoz fordulás elmaradását eredményezheti. 19 Az időskori fájdalom gyógyszeres terápiájának alapjai Paracetamol A fájdalomcsillapítás alapja időskorban is a farmakoterápia. 20 Idős betegek esetén a szakirodalom elsődleges kezelésként a paracetamol adását javasolja, annak ellenére, hogy nem létezik nagy esetszámú, randomizált vizsgálat a 65+ korcsoportba tartozó betegeken. A fiatalabbaknál azonban a paracetamol számos mozgásszervi és egyéb fájdalom esetén hatékony, és számos terápiás útmutató egységes ebben a vonatkozásban. Mivel a paracetamol phenacetin-származék, ezért alkalmazása kapcsán különös gondossággal vizsgálták a májtoxicitást. A paracetamol maximális napi dózisa 4 gramm. Ez a dózis hosszú távon is biztonsággal alkalmazható, amennyiben a terápia indításakor nem áll fenn májműködési zavar. Akut májtoxicitás előfordulását írták le komoly malnutríció esetén, ezért ilyenkor nem javasolják a napi 2 gramm meghaladását. 21 Nem-szteroid gyulladáscsökkentők A nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) hatékonyak, ám óvatosan alkalmazandók, mivel az idős betegek kórházi felvételének csaknem egynegyedére (23,5 százalékára) nem-szteroid mellékhatás (például gasztrointesztinális ulceráció, vérzés) miatt kerül sor. 22 A gyomor-bélrendszeri mellékhatások misoprostol (prosztaglandin-analóg) vagy protonpumpa-inhibitor párhuzamos adásával csökkenthetők. Fontos megemlíteni, hogy a NSAID-ok a fennálló krónikus vesebetegségen ronthatnak, különösen, ha a beteg a NSAID-okkal egyidejűleg diuretikumot vagy ACE-gátlót is kap. 23 A NSAID-ok fokozhatják a vérnyomást, ennek átlagos értéke 5 Hgmm. 24 A szelektív COX-2 gátlók a fejlesztésük kapcsán várt elképzelésekkel ellentétben komoly mellékhatásokat okoznak, így kontraindikáltak cerebrovaszkuláris és ischaemiás szívbetegség esetén; csak óvatosan adhatók diabetes mellitusban, hiperlipidémiában, hipertóniában és dohányzók esetén. Idős betegek NSAID terápiájának aranyszabálya, hogy esetükben a legkisebb hatékony dózist a lehető legrövidebb időtartamig kell adagolni. Opioidok A tramadol kettős hatásmechanizmussal rendelkezik, nevezetesen gyenge opioid-agonista és monoamin- (norepinephrin és szerotonin) felvétel-gátló. A többi opioidnál gyengébb hatást fejt ki a légző- és a gasztro-intesztinális rendszerre. Ugyanakkor a monoamin felvételének gátlása miatt idős személyek esetén konfúziót okozhat. A tramadol ismert mellékhatása, hogy csökkenti a központi idegrendszer görcskészségének küszöbértékét, ezért akiknek anamnézisében epilepszia szerepel, vagy akiknek ismerten (primer vagy metasztatikus) agyi daganatuk van, a tramadol nem javasolt. Ha a beteg egyéb szerotoninerg gyógyszert is szed, a tramadol adásával vigyázni kell. 25 Egyes adatok szerint az idősek 20 százalékkal kevesebb gyógyszert igényelnek, annak ellenére, hogy a farmakokinetika az életkorral nem változik. 26 Elesett állapotú idős beteg esetén a napi 200 mg-nál nagyobb tramadoldózist nem javasolják. Az erős opioidok alkalmazását időskorban csak elvétve vizsgálták. Az addikciótól való félelem mind a betegek, mind az orvosok részéről fontos szempont a terápia visszautasítása vagy elindítása során. Több mint 25 ezer beteg hosszú távú, erős opioid kezelésének az adatait elemezték, olyanokét, akiknek anamnézisében nem szerepelt gyógyszerfüggőség, és mindössze 7 olyan beteget találtak, akiknél addikció alakult ki. 26 Nagyon kevés az olyan vizsgálat (ha van egyáltalán), amelyet nagyszámú idős beteg bevonásával végeztek az erős opioidok hatékonyságának megítélése céljából. Így számos egyéb gyógyszeres terápia mellett az erős opioid kezelés is a teljes populáció adatainak idősekre vonatkoztatott extrapolációján alapul. A polipragmázia miatt náluk a legnagyobb a gyógyszer-interakció kialakulásának a valószínűsége. A farmakokinetikának és a farmakodinámiának az életkor előrehaladtával történő változása miatt idős betegek esetén az opioidok szokásos kezdő dózisa a fiatalok kezdő dózisának a 25 50 százaléka. Innen indulva kell a dózist felfelé titrálni, egészen a kellő hatékonyság eléréséig. Időseknél 4 óránként XIV. évf. 2. szám 2015. február 5
PHARMA PRAXIS adott gyógyszer (például azonnal felszívódó morfin) esetén a kisegítő dózisok nem haladhatják meg a napi összdózis 5 százalékát. 27 Idősek esetén elsőként választott erős opioidnak nem javasolják a retard készítményeket, mert a mellékhatások előre nem kiszámíthatók. Mivel a rövid hatású szerek gyorsabban kiürülnek, az esetleges mellékhatás is kisebb problémát jelent. Azt is fontos tudni, hogy a 25 százaléknál kisebb dózisemelés a betegek számára általában nem fokozza egyértelműen a fájdalomcsillapítás mértékét. Ezért a titrálás során a beteg állapotát és a mellékhatásokat mérlegelve enyhe közepes fájdalom esetén 25 50 százalék, súlyos, kibírhatatlan fájdalom esetén 50 100 százalék dózisemelés javasolt. A dózisemelés a 100 százalékot sohasem haladhatja meg. Ez alól a fentanyl jelent kivételt, ahol a dózisemelés mértéke a tapaszok esetén csak 25 µg/ órás lépésekben, 2-3 naponta történhet. A buprenorphin hatékonysága nem mutat korcsoportfüggést, 30 farmakokinetikája veseelégtelenség során sem változik. 31 Ezért gyakran alkalmazott készítmény idős betegek súlyos, nem daganatos eredetű fájdalmában. A buprenorphin szublingvális és transzdermális kiszerelésben egyaránt elérhető. Veseműködési zavar esetén a morfin metabolitjai (morfin-3-glucuronid, morfin-6-glucuronid) akkumulálódnak, ami mellékhatásokhoz vezethet. Idősek esetén a morfin esetleges szedatív hatására is gondolni kell. Az oxycodon idősek esetén rövid plazmafelezési idejének és a toxikus metabolitok hiányának köszönhetően ugyancsak gyakran alkalmazott készítmény. Gyors hatású és retard oxycodon készítmény egyaránt elérhető. Adjuváns analgetikumok Az adjuváns analgetikumok olyan gyógyszerek, amelyek elsődleges indikációja nem a fájdalomcsillapítás, azonban egyes DAGANATOS FÁJDALOM Erős opioid+nsaid +/- adjuváns NEM DAGANATOS FÁJDALOM WHO ajánlások Gyenge opioid+nsaid +/- adjuváns NSAID +/- adjuváns I. II. III. V. Gyenge opioid IV. Max. dózisú NSAID III. Alacsony dózisú ibuprofen v. nem acetilált szalicilát II. Nem gyógyszeres és/vagy paracetamol I. A dóziseszkaláció mindig az adott gyógyszer plazmafelezési idejének a figyelembevételével történik. A dózisemelés rövid hatású opioid monoterápia esetén 2 óránként, hosszú hatású (retard) orális készítmények esetén 12 24 óránként, fentanyl tapasz, methadon vagy levorphanol esetén általában 72 óránként történhet (a fentanyl tapasz kapcsán indokolt esetben a 48 óránként történő csere is megengedhető). Egyes adatok arra utalnak, hogy 65+ életkorban az oxicodon hétszer nagyobb arányban okoz obstipációt, mint a transzdermális fentanyl. 28 Idősek esetében a transzdermális fentanyl nem daganatos fájdalomban hatékonyabb, mint a fiataloknál. 29 A fentanylt magas potenciája miatt időskorban nem elsődleges terápiaként javasolják, hanem más erős opioidok elégtelensége, vagy a dózislimitáló mellékhatás elérése után, az opioid-rotáció részeként. fájdalomszindrómákban is hatékonyak. Közéjük tartoznak többek között az antidepresszánsok, az antiepileptikumok és a kortikoszteroidok. A triciklusos antidepresszánsok (TCA-k) csak nagy óvatossággal alkalmazhatók, mert egyes mellékhatásaik (vizeletretenció, székrekedés, verejtékezés, homályos látás, szájszárazság) idősek esetén rosszul tolerálhatók; más mellékhatásaik (szedáció, orthostatikus hypotonia) fokozzák az elesések számát; bizonyos mellékhatásaik (glaukóma, aritmia, zavartság) pedig egyenesen veszélyesek lehetnek. A betegek 20 százaléka a mellékhatások miatt hagyja abba a kezelést. 10 Mindezzel együtt a TCA-k hatékonyak, NNT (number needed to treat) értékeik 2,1 2,8 közé esnek. A nortriptylin kevésbé antikolinerg hatású, mint a többi szer. A szerotoninvisszavétel-gátlók tolerálhatósága jobb, mint ami a TCA-k esetén tapasztalható, de fájdalomcsillapító hatásuk nem egyértelmű. A TCA-knál ugyancsak jobb tolerabilitással bírnak a szerotonin-noradrenalin visszavétel-gátlók (SNRI-k). Ez utóbbiak közül a duloxetin és a venlafaxine a választható szerek. SNRI választandó elsődleges 6
PHARMA PRAXIS adjuváns analgetikumként, ha a betegnél egyidejű depresszió áll fenn. A duloxetin nem adható májfunkciós zavar esetén, a venlafaxine dózisát pedig csökkenteni kell, ha vese- vagy májműködési zavar áll fenn. Az antiepileptikumok (például gabapentin, pregabalin, lamotrigine, levetiracetam, tiagabine, topiramate) hatékonyak neuropátiás fájdalmak esetén. Alkalmazásuk során alacsony kezdődózis és lassú dózisemelés javasolt ( start low, go slow ), mivel szedációt, zavartságot okozhatnak. A lamotrigine és a tiagabine kivételével valamennyi antiepileptikum dózisát a vesefunkció értéke szerint kell módosítani, veseműködési zavar esetén ezért ezek az elsődlegesen választandó szerek. Ha normális vesefunkció mellett májfunkciós zavar áll fenn, akkor a gabapentin, a pregabalin vagy a levetiracetam a választandó gyógyszer. A pregabalin anxiolitikus hatású, ezért szorongó betegek esetén ez az elsődlegesen választandó adjuváns antiepileptikum. A kortikoszteroidok számos fájdalomszindrómában (csontfájdalom, neuropátiás fájdalom, fokozott intracraniális nyomáshoz társuló fejfájás, ízületi fájdalmak, uréter- vagy bélobstrukció, gerincvelő-kompresszió) mutatnak fájdalomcsillapító hatást. A kortikoszteroidok és a NSAID-ok együttes adagolása erősen fokozza a perforációval járó gyomorfekély kialakulásának veszélyét. A szteroidok alkalmazása időskorban a már meglévő állapotok romlását okozhatja (például diabétesz, oszteoporózis, hipertónia), vagy új tüneteket válthat ki (agitáció, proximális miopátia, folyadékretenció, a bőr elvékonyodása, immunoszupresszió stb.). Ezért az idős betegek tartós szteroidkezelése egyéni megfontolást igényel. Összefoglalás Időskorban nagyon gyakori tünet a fájdalom. Ahhoz képest, hogy incidenciája az életkor előrehaladtával exponenciálisan fokozódik, és a fájdalomcsillapításhoz való jog alapjog, meglepően kevés az idős betegek fájdalmát és annak kezelését vizsgáló életkor-specifikus klinikai tanulmány. A fájdalomcsillapító terápia során az életkor előrehaladásával együtt járó fiziológiás változásokat, a társbetegségeket és az azok kezelésére alkalmazott gyógyszereket is figyelembe kell venni. A demencia nemcsak a fájdalom felmérését, hanem magát a terápiát is komplikáló tényező. A fájdalomcsillapítás individualizált kezelést jelent, ami időskorra különösen igaz. Aktualitása miatt e klinikai terület az orvostanhallgatók képzésében és a szakvizsgaképzésben is kiemelt szerepet kell hogy kapjon. Akik az idős betegek fájdalomcsillapításának egyéb aspektusai után is érdeklődnek, azoknak egy korábbi közleményre hívjuk fel a figyelmét. 32 Dr. habil. Telekes András, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház Onkológiai Osztályának osztályvezető főorvosa IRODALOMJEGYZÉK 1 Telekes A. A modern fájdalomcsillapítás alapelvei. Gyógyszerészet 2011; 5: 259 262. 2 Telekes A. Az áttörő fájdalom kezelése az onkológiában. Onkológia 2011; 1(4): 243 247. 3 Telekes A. A neuropathiás fájdalom és gyógyszeres kezelése. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2012; 17(2): 69 77. 4 Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR et al. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003; 289(9): 1107 1116. 5 Jakobsson U, Klevsgard R, Westergren A, Hallberg IR. Old people in pain: A comparative study. J Pain Symptom Manage. 2003; 26(1):625 36. 6 Miro J, Paredes S, Rull M, et al. Pain in older adults: A prevalence study in the Mediterranean region of Catalonia. Eur J Pain. 2007; 11(1):83 92. 7 Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med. 2002; 162(20):2269 76. 8 Telekes A: A fájdalom mérése. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2013; 18(1): 21 25. Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SH. Prescribing for older people. BMJ. 2008; 336(7644):606 9. 9 Barber JB, Gibson SJ. Treatment of chronic non-malignant pain in the elderly. Safety considerations Drug Saf. 2009; 32(6):457 74. 10 Johnell K, Klarin I. The relationship between number of drugs and potential drug-drug interactions in the elderly: A study of over 600,000 elderly patients from the Swedish prescribed drug register. Drug Saf. 2007; 30(10):911 8. 11 Green JL, Hawley JN, Rask K. Is the number of prescribing physicians an independent risk factor for adverse drug events in an elderly outpatient population? Am J Geriatr Pharmacother. 2007; 5(1):31 9. 12 Kelley A, Siegler E, Reid MC. Pitfalls and recommendations regarding the management of acute pain among hospitalized patients with dementia. Pain Med. 2008; 9(5):581 6. 13 Shega JW, Rudy T, Keefe FJ, et al. Validity of pain behaviors in persons with mild-to-moderate cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2008; 56(9):1631 7. 14 Chapman CR. Progress in pain assessment: The cognitively compromised patient. Curr Opin Anesthesiol. 2008; 21(5):610 6. 15 Kunz M, Scharmann S, Hemmeter U, Schepelmann K, Lautenbacher S. The facial expression of pain in patients with dementia. Pain. 2007; 133(1 3):221 8. 16 Lewis ET, Combs A, Trafton JA. Reasons for under-use of prescribed opioid medications by patients in pain. Pain Med. 2010; 11(6):861 71. 17 Kaasalainen S, Coker E, Dolovich L, et al. Pain management decision making among long-term care physicians and nurses. West J Nurs Res. 2007; 29(5):561 80. 18 Helme RD, Gibson SJ. The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001; 17: 417 31. 19 Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States. The Slone Survey. JAMA. 2002; 287(3):337 44. 20 Claridge LC, Eksteen B, Smith A, Shah T, Holt AP. Acute liver failure after administration of paracetamol at the aximum recommended daily dose in adults. Br Med J 2010; 341: c6764 21 American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1331 46. 22 Nikolaus T, Zeyfang A. Pharmacological treatments for persistent non-malignant pain in older persons. Drugs Aging 2004; 21: 19 41. 23 Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal antiinflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. 24 Ann Int Med 1994; 121: 289 300. 25 Barber JB, Gibson SJ. Treatment of chronic non-malignant pain in the elderly: safety considerations. Drug Safety 2009; 32: 457 74. 26 Mercadante S, Arcuri E. Pharmacological management of cancer pain in the elderly. Drugs Aging 2007; 24: 761 76. 27 Abraham J. Advances in pain management for older adult patients. Clin Geriatr Med 2000; 16:269-311. 28 Ackerman SJ, Knight T, Schein J, Carter C, Staats P. Risk of constipation in patients prescribed fentanyl transdermal system or oxycodone hydrochloride controlled-release in a California Medicaid population. Consult Pharm 2004; 19:118 32. 29 Otis J, Rothman M. A Phase III study to assess the clinical utility of low-dose fentanyl transdermal system in patients with chronic non-malignant pain. Curr Med Res Opin 2006;22: 1493 501. 30 Likar R, Vadlau EM, Breschan C, Kager I, Korak-Leiter M, Ziervogel G. Comparable analgesic efficacy of transdermal buprenorphine in patients over and under 65 years of age. Clin J Pain 2008; 24: 536 43. 31 Kress HG. Clinical update on the pharmacology, efficacy and safety of transdermal buprenorphine. Eur J Pain 2009; 13: 219 30. 32 Telekes A. Időskori krónikus fájdalmak és kezelésük. Háziorvosi Továbbképző szemle 2011; 16(7): 362 366. XIV. évf. 2. szám 2015. február 7
PHARMA PRAXIS Receptúrai gyógyszerkészítés a mucoid plakk keratitis terápiájában A 2014. évi GYOK Ifjúsági Fórumának győztes versenyelőadása A szem a legérzékenyebb érzékszervünk, amelynek kezelése csak irritációmentesen történhet. A szem természetes közege a könnyfolyadék, amelynek ph-ja, sűrűsége, viszkozitása, törésmutatója és felületi feszültsége is finoman szabályozott. Irritációt okozhat, ha nagyobb mértékben eltérünk ezektől a fiziológiás körülményektől, ezért fontos szem előtt tartani ezeket egy szemészeti készítmény tervezésekor, előállításakor. A doktornő második páciense egy kisfiú volt, akinek a szemrésében szintén plakkok jelentek meg. Az anamnézisben itt is hosszas előkezelés szerepelt, a kis beteget több helyen is látták, de sehol nem merült fel az acetylcysteinnel való kezelés lehetősége. A doktornő az előző betegéhez hasonló módon megkezdte a kezelést. A kisfiúnál azonban nem várt hatást, erős csípő érzést tapasztaltak. A doktornő ekkor vette fel a kapcsolatot a gyógyszerészkollégákkal. A probléma felismerése A Kaposi Mór Oktató Kórház egyik szemész főorvosnője két betege kapcsán vette fel a kapcsolatot a gyógyszerész kollégákkal. Az első páciense egy felnőtt férfi, akit már hoszszú ideje kezeltek conjunctivitis diagnózissal. Állapota a kezelések hatására nem javult, ezért jelentkezett a kórház szemészeti osztályán. A doktornő mucoid plakk keratitisre gyanakodott. Ez a kórkép a szemen kóros váladék képződésével jár, ami a corneán állandó gyulladási gócot jelentő plakkok kialakulását eredményezi. A mucoid plakkok leggyakrabban száraz szem szindrómában figyelhetők meg, de herpes zoster fertőzésben is megjelenhetnek [3]. A doktornő terápiának szteroidtartalmú szemcseppet, a plakkok oldására pedig a nemzetközi szakirodalom ajánlása alapján acetylcystein-tartalmú oldatot szeretett volna alkalmazni. Magyarországon azonban nem talált acetylcystein-tartalmú szemcseppet, ezért a parenterális használatra szánt Fluimucil injekciót alkalmazta, 5x1 cseppel naponta (ekkor még nem vette fel velünk a kapcsolatot). Az első adag hatására a beteg panaszai és a plakkok kiterjedése is a minimálisra csökkent, a második adag alkalmazását követően pedig ezek teljesen meg is szűntek. A kezelés alatt a páciens semmilyen mellékhatást nem tapasztalt. A szakirodalmi ajánlásoknak megfelelő, 10% acetylcystein-tartalmú készítmény szemcsepp formájában nincs forgalomban Magyarországon. A nemzetközi adatbázisokban pedig az acetylcystein csak a szokásos orális, intravénás és inhalációs beviteli módokban szerepel, így az importálás lehetősége sem jöhet szóba. Egyetlen utalást találtunk egy angol cég honlapján 5%-os és 10%-os acetylcystein hatóanyagú szemcseppekre, viszont aggályt kelt, hogy ezekkel kapcsolatban ott semmilyen további információ nem szerepel [4]. Ezeken kívül alacsonyabb hatóanyag-tartalommal találtunk még készítményeket, illetve összetételeket, azonban az ilyen koncentrációk nem alkalmasak a plakkok feloldására. Egy magisztrális készítmény is lehetőséget biztosíthat egy ritka betegség egyedi terápiájára. Magyarországon a betegséggel kapcsolatban egyetlen esettanulmány jelent meg a Szemészet című folyóirat 141. évfolyamában [3], amely kezelésként szintén a Fluimucil injekciót javasolja a főorvosnő által is alkalmazott adagolás szerint. Munkánkat először a Fluimucil injekciós oldat vizsgálatával kezdtük, hogy kiderítsük, megfelel-e a szemcseppekkel szemben támasztott követelményeknek, illetve, hogy mi okozhatta az esettanulmányunkban bemutatott második pá- 8
PHARMA PRAXIS ciensnél fellépő panaszokat. A Fluimucil injekció egy 10%-os oldat, ami megfelel a nemzetközi ajánlásoknak. ph-ja (6,73) a fájdalommentes tartományban van, azonban ozmolalitása (1294mOsmol/l) hiperozmotikus a könnyfolyadékhoz képest, ami magyarázata lehet a második páciens által tapasztalt mellékhatásoknak. Célkitűzés A fentiek ismeretében egy olyan N-Acetylcystein hatóanyagú magisztrális szemcsepp formulálását tűztük ki célul, amely alkalmas a mucoid plakk keratitis kezelésére. A készítmény összetételének optimalizálásánál a biofarmáciai, biokompatibilitási alapfeltételeknek való megfelelést is figyelembe vettük, továbbá, hogy a szemcsepp az eltartás során megfelelő kémiai stabilitással rendelkezzen. Anyagok és módszerek A könnyfolyadéknak a ph-ja, a sűrűsége, a viszkozitása, a törésmutatója és a felületi feszültsége is finoman szabályozott [1]. A könnyfolyadék fontosabb biofarmáciai jellemzői [5] sűrűség 1,0005 g/l törésmutató 1,336 viszkozitás 1,02 mpas felületi feszültség 46,2 mn/m (32oC-on) ph 7,3-7,7 Munkánk során az acetylcystein szubsztanciát gyakorlatban előforduló szemészeti oldószerekben (Aqua purificata, 0,9%-os nátrium-klorid oldat, Solutio ophthalmica cum benzalkonio FoNoVII., Solvens pro oculoguttis cum thiomersalo FoNoVII., acetát puffer, foszfát puffer) oldottuk fel. Az elővizsgálatok kiértékelését követően, amelyek során a kémhatást és az ozmolalitást vizsgáltuk, a nátrium-klorid (0,9%) oldatot, az acetát- és a foszfát-puffer oldatokat találtuk megfelelőnek a további vizsgálatokhoz. A kémhatást nátrium-hidroxid oldattal semlegesítettük. Vizsgálati minták Kódjelzés A minta összetétele S1 10% NAC + 0,9% NaCl + NaOH S2 10% NAC + acetát-puffer + NaOH S3 10% NAC + foszfát-puffer + NaOH F Fluimucil injekció (10%) A készítéshez Aqua purificatát, Acetylcysteinumot, Dinatrii phosphas dodecahydricust, Kalii dihydrogenophosphast, Natrii acetas trihydricust, Natrii chloridumot, Natrii hydroxidumot és Thiomersalum solutum 0,1%-ot használtunk. Minden oldatot megvizsgáltunk arra nézve, hogy milyen mértékben felel meg a könnyfolyadék fiziológiás sajátságainak. A vizsgálatokhoz a következő műszereket használtuk: WTW inolab level 2 típusú ph-mérő (WTVV GmbH, Weilheim, Németország); Anton Paar DMA 35 N digitális sűrűségmérő (Anton Paar GmbH, Graz, Ausztria); Oswald Fenske-féle kapilláris viszkoziméter (KUTESZ, Magyarország); KSV Sigma 700/701 felületi feszültségmérő (KSV Instruments, Finnország); K-7400 Semimicro Osmometer (Knauer GmbH, Berlin, Németország); HPLC (Shimadzu Class LC 10 / M10A (Japán). A vizsgálatok mindegyikét három párhuzamos mérést végezve a minták összemérésekor végeztük. Ezt követően egy hét, egy hónap és három hónap elteltével ismételten lemértük a szobahőmérsékleten, valamint a hűtőben tárolt minták ph-ját; és nagy hatékonyságú folyadékkromatográfiával a hatóanyag-tartalom meghatározását is elvégeztük; három hónap után pedig a minták felületi feszültségét is lemértük. Az eltarthatóság kapcsán a szobahőmérsékleten (15 25 C) és a hideg helyen (2 8 C) lévő tárolásra vonatkozó értékek is meghatározóak, ezért mindkét hőmérsékleten eltartottuk a vizsgálandó oldatokat. A vizsgálatokat a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karának Gyógyszertechnológiai és Biofarmáciai Intézetében végeztük. Eredmények, következtetések Az acetylcysztein-oldatok vizsgálati eredményeit az alábbi táblázatban összesítettük. A NAC-oldatok vizsgálati eredményei összeméréskor Mintakód Oldószer ph Ozmolalitás (mosmol/l) Felületi feszültség (mn/m) Törésmutató Hatóanyagtartalom (g/100ml) S1 0,9% NaCl-oldat 6,97 1,341 719 53,73 10,9 S2 acetát-puffer 6,9 1,341 741 45,32 10,5 S3 foszfát-puffer 6,9 1,342 744 42,08 10,7 F Fluimucil injekció 6,73 1,351 1249 53,46 - Mindegyik esetben euhidria figyelhető meg. A törésmutatók és a felületi feszültségek értékei a biofarmáciai elvárásoknak megfelelőek. A mért eredmények alapján az általunk elkészített oldatok hiperozmotikusak, ám még így is jobban megközelítik a könnyfolyadék biofarmáciai értékét, mint a klinikumban jelenleg alkalmazott injekció. A hatóanyag-tartalom eredményei az összemérésnek megfelelően alakultak. A tárolás során az acetát-pufferrel készült oldat esetében jelentős kémhatáscsökkenést tapasztaltunk, ami kedvezőtlen változás. A többi összetételről elmondható, hogy kémhatásuk a 6,8 8,5 közötti fájdalommentes tartományba esik. A hatóanyag-tartalom meghatározása során nyert eredmények alapján, az anyagokat szobahőmérsékleten tárolva az első hét folyamán kisebb, majd jelentősebb bomlás következett be. A hűtőben tárolt minták esetében három hónap után is elfogadható, öt százalékon belüli hatóanyagtartalom-változás történt. XIV. évf. 2. szám 2015. február 9