H u n g a r i a n R e v i e w o f S p o r t s M e d i c i n e

H u n g a r i a n R e v i e w o f S p o r t s M e d i c i n e 53. ÉVFOLYAM 2. SZÁM (2012/2) HU ISSN 0209-682X TARTALOMJEGYZÉK CONTENTS Dobos József: Lectori Salutem József Dobos: Lectori Salutem... 53 TÁRSASÁGI HÍREK NEWS OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF SPORT MEDICINE Beszámoló a Magyar Sportorvos Társaság 2011. évi közgyűléséről Report on the Annual Assembly of the Hungarian Society of Sport Medicine in 2011... 54 Dr. Malomsoki Jenő (1927-2011) Dr. Jenő Malomsoki (1927-2011)... 57 EREDETI KÖZLEMÉNYEK ORIGINAL ARTICLES Halasi Tamás, Pavlik Attila, Toman József: Jones-törés műtéti kezelése sportolóknál Tamás Halasi, Attila Pavlik, József Toman: Operative Treatment of the Jones Fracture in Athletes... 58 Sidó Zoltán, Pavlik Gábor: A jobb kamra echokardiográfiás vizsgálata elhízottaknál Zoltán Sidó, Gábor Pavlik: Echocardiographic Investigation of the Right Ventricle in Obese Subjects... 64 Pavlik Attila, Hidas Péter: Inveterált acromioclaviculáris ízületi ficam kezelése Attila Pavlik, Péter Hidas: Treatment of Inveterate Acromioclavicular Joint Dislocation... 68 SZERKESZTŐI ÚTMUTATÓ SZERZŐINKNEK EDITORIAL GUIDELINES FOR AUTHORS... 82

IMPRESSZUM SZERKESZTŐBIZOTTSÁG ELNÖKE / CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Pavlik Gábor FELELŐS SZERKESZTŐ / EDITOR IN CHIEF Dobos József SZERKESZTŐBIZOTTSÁG / EDITORIAL BOARD Farkas Anna Halasi Tamás Hidas Péter Jákó Péter Martos Éva Mikulán Rita Pavlik Attila Pucsok József Radák Zsolt TANÁCSADÓ TESTÜLET / ADVISORY BOARD Norbert Bachl (Ausztria / Austria) Frenkl Róbert (Magyarország / Hungary) Daniel Fritschy (Svájc / Switzerland) Dusan Hamar (Szlovákia / Slovakia) Tihanyi József (Magyarország / Hungary) Jerzy Widuchowski (Lengyelország / Poland) Borító fotó copyright / licence: S. Pytel / Shutterstock.com HU ISSN 0209-682X Kiadja a Magyar Sportorvos Társaság 1123 Budapest, Alkotás út 48. Kiadásért felel: Pavlik Gábor A borító és a címoldal a Krea-Fitt Kft. tervének felhasználásával készült. Tördelés, nyomdai előkészítés: S-Press Media Kft. Nyomdai munka: HVG Press Kft.

TÁRSASÁGI HÍREK / NEWS OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF SPORT MEDICINE LECTORI SALUTEM ÚJ (OLIMPIAI) ÉV, ÚJ REMÉNYEK Mit hoz 2012? A londoni olimpia után lesz-e szó a sportorvoslásról? Bizonyos szempontból remélem, hogy nem, hiszen akkor kerülünk elő, ha nincs siker. Akkor (szinte) minden és mindenki jó, megtette a magáét, csak hát az a fránya sportorvoslás Még akkor is, ha 1-2 éve ugyanaz a sportoló, ugyanazzal a sportorvosi háttérrel kimagaslóan szerepelt a VB-n vagy EB-n Ha vannak sikerek, akkor jó a sportoló, edző, vezető, körülmények. Sportorvoslás, sportpszichológia nem kerül terítékre. Félreértés ne essék, maguk a sportorvosok tudják legjobban, hogy hol szorít a cipő, hol lehetne, hol kell fejlődni, akár sokat, mely területen nem tudjuk a néhány évvel korábbi szintet elérni. Azonban víz nélkül nem lehet úszni, labda nélkül kézilabdázni, utánpótlás nélkül generációkon át élbolyban lenni. Nagyon nehéz tudomásul venni, hogy a még fennálló lehetőségeket sem aknázza ki az (él)sportvilág, hogy a még megmaradó szellemi kapacitást is igyekeznek néhányan leszólni, hogy szakképesítés nélkül is lehet olimpiai bajnoki cím reményében edző sportolók, kirakatcsapatok mellett tevékenykedni, hogy alapvető feltételek hiánya illetve minimális szintje mellett elvárás a sportorvoslással szemben a világszínvonalú teljesítés, hogy egyes esetekben a sport világában tevékenykedők viszik (kényszerítik) a sportolót a sporttól nagyon távol tevékenykedőkhöz. Kapnak-e választ 2012-ben a munka dandárját végző, egy sajtóorgánumban sem említett sportorvosok hangosan ki nem mondott kérdéseikre? Például arra, hogy miért nincs becsületük a sporteredményekért nem a magánszférában dolgozóknak? Miért kell több száz km-t utazni többszínű LED lámpák villogásáért, ha a gyakorlatban nem hasznosítható információkat kapunk? Miért kell tudományosan nem igazolt hatékonyságú módszerekért, kezelésekért, táplálék-kiegészítőkért kockáztatni több éves felkészülést, ne adj Isten eltiltást? Az olimpiai eredmények elfedik vagy megerősítik azt a közvélekedést, ami egyes (orvos) szakmai körökben is fennáll, hogy a sportorvoslás egyenlő a válogatott sportolók műtéteinek elvégzésével és a tiltott teljesítmény fokozással? Ha (reményeink szerint) lesz változás, csak fürdővizet öntik ki, vagy a gyereket is? A Sportorvosi Szemle 1985/3 számában (165-170 oldalak) jelent meg osztrák kollégánk, Prokop Ludwig tollából Sports Medicine in Crisis? című tanulmány. A Szemle 50 éves fennállása alkalmából a 2009/3 szám 119-121 oldalain reprint kereteiben ismét közöltük. Most a magyar sportorvoslás van nehéz helyzetben. Remélem, hogy a sportorvoslás infrastruktúrája ha nem is gyorsan, de javulni fog (egy külföldön légióskodó magyar sportolót idézve: a szoftver jó, a hardver szorul cserére), remélem, hogy a sportorvoslás ismét vonzóvá válik a fiatal orvosok számára, lesz kinek átadni a tapasztalatokat és nem nulláról kell építkezni később. Bízzunk a jó olimpiai eredményekben, a jó válaszokban és a kibontakozásban, az ígéretek beváltásában. Dobos József felelős szerkesztő SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 53

TÁRSASÁGI HÍREK / NEWS OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF SPORT MEDICINE BESZÁMOLÓ A MAGYAR SPORTORVOS TÁRSASÁG 2011. ÉVI KÖZGYŰLÉSÉRŐL REPORT ON THE ANNUAL ASSEMBLY OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF SPORT MEDICINE IN 2011 A Magyar Sportorvos Társaság 2011. december 15-én tartotta meg tisztújító közgyűlését. Dr. Pavlik Attila főtitkár megnyitója után prof. Pavlik Gábor elnök tartotta meg beszámolóját, de előtte felkéri a MST megjelent tagjait, hogy egy perces néma felállással adózzanak a legutóbbi közgyűlés óta elhunyt tagtársak emlékének. Dr. Malomsoki Jenő (1927-2011), Dr. Mészáros János (1948-2011) és Dr. Szalai István (1930-2011) életútjának rövid ismer- A Dalmady emlékéremmel 2011-ben Pavlik Attilát tüntették ki tetése során kiemelte, hogy mind a Magyar Sportorvos Társaság, mind a sportorvos társadalom méltán elismert és a sportegészségügy iránt elkötelezett, nagy tudású személyiségeit veszítette el. A MST Vezetőségének - 2010. december 14-ét követő változását ismertetve külön köszönetet mond a Tanácsadó Testület tagjainak munkájukért. A MST Vezetősége a 2011. évi elfogadott munkaterve szerint 2011. február 15-én tartotta első ülését, melynek kiemelt témája az Oktatási és Tudományos Bizottság összetétele és tervezett éves programja volt. A Bizottság elnöke Jákó Péter, tagjai: Hidas Péter (titkár), Apor Péter, Halasi Tamás, Mikulán Rita, Pucsok József és Sidó Zoltán. A 2011. évre tervezett tudományos rendezvények közül az alábbiak sikeres megrendezésére került sor: A commotio cerebri előfordulása, kezelése a sportgyakorlatban, A sportpszichológia szerepe és lehetőségei az olimpiai felkészülésben (a MSTT Sportpszichológiai Bizottságával közös szervezésben) valamint edzőtovábbképző konferencia 2011. július 5, edzőkonferencia 2011. október 25-26, edzői kongresszus 2011. november 25-26. 54 SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

TÁRSASÁGI HÍREK / NEWS OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF SPORT MEDICINE A Vezetőség 2011. április 14-i ülésének három kiemelt témakörének egyikeként a sportorvostan szakvizsga követelményeit, feltételrendszerét tárgyalta. A szakmai kollégiumok átalakulásáról, jövőjéről tájékoztatva elmondja, hogy egy Szakmai Kollégium alakult 180 résztvevővel. (A régebben működő 60 Szakmai Kollégium helyett most 60 tagozat van 3-3 tagozati taggal. Munkájukat tanácsok egészítik ki, a Sportegészségügyi Tanács 5 tagból áll, tehát összesen 8 fő alkotja a döntéshozó testületet.) A Sportegészségügyi Tagozat tagjai: Tóth Miklós (elnök), Pavlik Gábor és Varga Lehel; a tanács tagjai: Halasi Tamás, Jákó Péter, Martos Éva, Fröhlich Péter és Préda István. Az alakuló ülésre 2011. november 9-én került sor. A speciális esetek elbírálásának kérdései hangsúlyozottan egy válogatott öttusázó versenyzési engedélyét érintették. A kérdés többszöri kardiológiai konzultáció után megnyugtatóan lezárult. A 2012. évi Londoni Olimpiai Játékok közeledtével a Társaság állást foglalt a tudományosan meg nem alapozott táplálék-kiegészítők, eljárások túlzottnak látszó kínálatával kapcsolatban. A vezetőségi ülés 2011. szeptember 20-án kiemelt napirendi pontban tárgyalta a gyermekek autó-motor sportjának engedélyezését, tekintettel arra, hogy Dr. Páll Zoltán, Veszprém megyei sportfőorvos a kérdésben a MST állásfoglalását kérte. Konszenzus konferencia idegsebész, pszichológus, neurológus, gyermekgyógyász és közlekedési szakember bevonásával összehívására született javaslat, melynek megszervezésére a Társaság Vezetősége Dr. Páll Zoltánt kérte fel. A MST 2012. évi kongresszusának előkészületei már az év elején elkezdődtek. A kongresszus Tudo- Téglásy Györgynek gratulál Pavlik Gábor Radák Zsoltot köszönti Pavlik Gábor, a Társaság elnöke SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 55

TÁRSASÁGI HÍREK / NEWS OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF SPORT MEDICINE Gábor Antal a Magyar Sportorvos Társaság emléklapjával mányos és Szervező Bizottságának összetételét a Vezetőség a 2011. november 10-i ülésén az Elnökség javaslata alapján elfogadta. A kongresszus elnöke: Prof. Dr. Pavlik Gábor. Tudományos Bizottság: Jákó Péter (elnök), Budavári Ágota, Halasi Tamás, Martos Éva, Pucsok József, Radák Zsolt, Sidó Zoltán, Tóth Miklós. Szervező Bizottság: Pavlik Attila (elnök), Deák Valéria, Hidas Péter, Mikulán Rita, Osváth Péter, Tállay András, Téglásy György. A kongresszus a SE TSK (TF) Aulájában (1123 Budapest, Alkotás u. 44.), 2012. május 31 június 2. között kerül megrendezésre (a tervezett 8-10 perces előadások számának függvényében két vagy három napos rendezvényként). A MOTESZ Interdiszciplináris Fórumára, az V. Magyar Car di o vas cu laris Konszenzus Konferenciára 2011. november. 25-én került sor Budapesten. A Magyar Olimpiai Bizottság Orvosi Bizottságában a MST képviseletében Berkes István (elnök), Jákó Péter, Pavlik Gábor, Pucsok József, Téglásy Görgy valamint Tóth Miklós van jelen. A Társaság nemzetközi együttműködéseiről szólva beszámol a Salzburgban 2011. október 2629. között megrendezett FIMS és EFSMA ülésekről, valamint a Cseh Sportorvos Társaság 2011. november 12-én, Pozsonyban tartott éves Vándorgyűléséről, melyeken mint előadó is részt vett. Felhívja a figyelmet a Nemzetközi Sportorvos Társaság 2012. szeptember 27-30. között, Rómában megrendezendő kongresszusára, a Társaság tagjainak érdeklődésére számítva. A közgyűlés tagjai az elnöki beszámolót egyhangúlag elfogadták. Ezt követően Dobos József, az MST pénztárosa a Társaság 2011. Kausz Istvánt köszönti Pavlik Gábor 56 SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

TÁRSASÁGI HÍREK / NEWS OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF SPORT MEDICINE évi pénzügyi beszámolóját tartotta meg és előterjesztette a 2012. évi költségvetési tervezetet. Az Ellenőrző Bizottság nevében Osváth Péter kijelentette, hogy megvizsgálták a pénzügyi adatokat, áttekintették az elszámolást, és azokat rendben találták. Javasolta a pénzügyi beszámoló elfogadását. A közgyűlés résztvevői egy tartózkodás mellett (Dobos József) elfogadják a pénzügyi beszámolót. Dobos József kiegészítésképpen szót kérve a Társaság szaklapjában történő publikálás terén kérte a tagságot aktivitásának növelésére, különös tekintettel arra, hogy a folyóirat a sportorvoslás kiemelt jelentőségű sajtóorgánuma. Ezt követően Pavlik Gábor megnyitotta a 2011 évi Dalmady Emlékülést és a Jelölő Bizottság a Vezetőség elé terjesztett javaslata alapján ismertette a MST 2011. évi kitüntetetjeit. A sportegészségügy terén végzett tudományos kutató és gyakorlati munkája elismeréséül Csinády Jenő emléklapban részesült Radák Zsolt, A Magyar Sportorvos Társaság emléklapját Gábor Antal és Téglásy György vehették át, sportorvosi tudományos és gyakorlati munkájukért, A MST a sportegészségügy terén végzett sok évi munkásságának elismerésére a Sportorvoslásért emléklapot adományozott Kausz István részére, A sportorvoslás terén felmutatott tudományos kutatási eredményei és gyakorlati munkája alapján Pavlik Attilát tüntette ki a Társaság Dalmady Emlékéremmel. A MST 2011. évi közgyűlését és Dalmady Emlékülését Dr. Pavlik Attila Sportolók térdízületi és vállízületi instabilitásának kezelése c. emlékelőadása zárta. DR. MALOMSOKI JENŐ (1927-2011) Professzor dr. Malomsoki Jenő az Országos Sportegészségügyi Intézet megalakulásától 2001- ig, nyugdíjazásáig dolgozott a Kutató Osztályon. 1954-ben felvételt nyert a Műszaki Egyetem Vegyészmérnöki Karára. Az egyetem végeztével vegyészmérnökként folytatta munkáját a Sportkórház Kutató Osztályán. Malomsoki professzort a magyar sporttudomány, a teljesítmény-élettan, a spiroergometria egyik legkiválóbb szakértőjeként ismertük. Az 1960-as években a fizikai teljesítmény, az edzettség vizsgálatára komplex eljárást dolgozott ki. Hazánkban elsőként a kor igényeinek megfelelő spiroergometriás laboratóriumot alakított ki és azt nyugdíjazásáig vezette. A Magyarországon működő spiroergometriás laboratóriumok a Malomsoki-féle labor mintájára jöttek létre. A magyar sportélettan, a versenysport, a betegek rehabilitációja során alkalmazott vizsgálati módszerei elméleti és gyakorlati szempontból is jelentősek. A hazai és nemzetközi versenyeken résztvevő sportolók edzettségi állapotának ellenőrzésében és felkészítésében maradandót alkotott. A sportorvos képzésben, az egyetemi oktatásban, az osztály munkatársainak továbbképzésében kiemelkedő tevékenységet végzett. Éveken át vezette a német anyanyelvű hallgatók teljesítményélettani egyetemi oktatását. 1979-ben megjelent Gyakorlati spiroergometria című könyve elméleti és gyakorlati szempontból alapműnek tekinthető. A fiatalok képzésében kiemelkedő szerepe volt. Nyugdíjazása után is aktívan részt vett az egyetemi hallgatók, a munkavédelmi szakmérnökök, a sportorvosok oktatásában. Kutatási területe kémiai-biokémiai felkészültségéből adódóan a redox rendszer mélyebb vizsgálatára irányította. Az idegrendszeri aktivitás és a fáradékonyság mérésére bevezetett módszere világviszonylatban is újdonságnak számított. Elméleti és gyakorlati munkája mellett rendszeresen sportolt. Magas állami és miniszteri kitüntetéssel rendelkezett. 1976-ban a biológiai tudományok kandidátusa, 1989- ben a címzetes egyetemi tanári címet kapta meg. A Sportkórház dolgozói, a közvetlen munkatársak, a barátok és tisztelők valamint a sok-sok általa vizsgált sportoló nevében búcsúztunk dr. Malomsoki Jenő professzortól, a kiváló oktatótól, a tudóstól és a jó baráttól. Dr. Pucsok József SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 57

JONES-TÖRÉS MŰTÉTI KEZELÉSE SPORTOLÓKNÁL OPERATIVE TREATMENT OF THE JONES FRACTURE IN ATHLETES HALASI TAMÁS, PAVLIK ATTILA, TOMAN JÓZSEF Országos Sportegészségügyi Intézet, Sportsebészeti Osztály, Budapest ÖSSZEFOGLALÓ Az V. metatarsus proximális epi-metaphysealis határ fáradásos törésének (Jones-törés) rossz gyógyhajlama 110 éve, első leírása óta ismert. Az elváltozás sportolóknál jellemzően gyakoribb, mint normál populációban. A konzervatív kezelés - gyakori - sikertelensége esetén műtéti megoldás indokolt. A közlemény célja a kompressziós csavarozás eredményeinek ismertetése. Az OSEI Sportsebészeti Osztályán 2000. január 1-től 2009. március 1-ig 31 esetben történt osteosynthesis Jones-törés elhúzódó gyógyulása vagy álízület miatt, ebből 30 esetben csavarozás. A betegek átlagéletkora 23 (14-42) év, közülük 29 férfi és egy nő, mind versenysportoló, ebből 10 élsportoló volt. Az utánvizsgálati idő átlagosan 5,1 (1-9) év volt. Minden eset bekerült az utánvizsgálatba, amely fizikális, funkcionális és radiológiai részekből állt. A törésgyógyulás (áthidaló csontos callus képződés) átlagosan 6 hét volt. Álízület vagy elhúzódó törésgyógyulás nem fordult elő. Szövődmények: sebgyógyulási zavar 1 eset. A sportba minden sérült viszszatért, a sportterhelés megkezdése sportágtól függően 4-8 hét volt. A Jones törés rossz gyógyhajlama miatt 4-6 hét konzervatív kezelés sikertelensége vagy ismételt sérülés után műtét javasolható. A kompressziós csavarozás biztonságos, egyszerű és hatékony módszer. Kulcsszavak: fáradásos törés, álízület, V. metatarsus, műtéti kezelés, csavarozás. BEVEZETÉS Az V. metatarsus proximális epimetaphysealis határ fáradásos törését Jones-törésnek nevezzük. Rossz gyógyhajlama 110 éve, első leírása óta ismert (6). Az elváltozás sportolóknál jellemzően gyakoribb, mint normál populációban. Oka nem tökéletesen tisztázott, a túlterhelés, a vérellátási zavar, a láb statikai hiba és egyéb biomechanikai tényezők szerepe elfogadott (1,11) Diagnosztikájában a natív rtgfelvétel játssza a főszerepet, bár a panaszok kezdetén gyakran nincs látható eltérés. A gyakorlatban, mivel a sportolók néhány hetes vagy még hosszabb idő óta tartó fájdalmakkal jelentkeznek, többnyire már álízületet mutat az első felvétel (1. ábra). Ritkaság a finom corticalis-megszakadás képe (2. ábra). A klasszikus konzerva- 58 SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

SUMMARY The proximal fifth metatarsal epi-metaphyseal junction stress fractures have a poor healing tendency. It is well known for 108 years, since the first description. This fracture is typically more common in athletes than in normal populations. In case of conservative treatment frequent failure, surgical therapy is indicated. The aim of the study to describe the results of intramedullary compression screw technique. In the Sports Surgical Department of the National Institute of Sports Medicine from 1st of January 2000. to 1st of March 2009. osteosynthesis were performed in 31 cases because of Jones fracture delayed union or nonunion, including 30 cases treated by screw technique. The average age was 23 (14-42) years, 29 male and 1 female, all competitive athletes, including 10 professional athletes. Average follow-up was 5 years (1-9). Each case included in the study, which contains physical, functional and radiological parts. The fracture healing (bridging bony callus formation) took an average of 6 weeks. Nonunion or delayed union was not observed. Complications: 1 case wound healing problem was observed. All patients returned to sports activities, returning time was 4-8 weeks, depending on the type of sport. Because of the poor healing tendency of the Jones fracture after 4-6 weeks unsuccessful conservative treatment surgery can be recommended. The intramedullary compression screw is safe, simple and effective method. Key words: stress fracture, nonunion, fifth metatarsal, operative treatment, screw fixation. tív kezelés 4-6 hétig tartó gipszrögzítést és/vagy tehermentesítést jelent (2,10,16,17). Ez gyakran sikertelen, álízület vagy refraktúra alakulhat ki. Nem változtat a gyógyfolyamaton a sokféle, tudományos alapot nélkülöző kiegészítő kezelés sem. Elhúzódó törésgyógyulás, álízület vagy refraktúra esetén műtéti megoldás indokolt. Ezt elsőként Dameron ajánlotta 1975-ben (3), és azóta többféle módszert is leírtak (4,7,15-18). A kompressziós csavarozás első közlése (7) után sokan javasolták a technikát a jó eredmények miatt (4,5,10,12-14), majd megjelentek ettől eltérő vélemények is (9,15,16,18). A Sportsebészeti Osztályon 20 éve alkalmazzuk ezt a műtéti módszert kedvező szubjektív tapasztalatokkal. Tanulmányunk célja a kompressziós csavarozás eredményeinek retrospektív elemzése volt. MÓDSZER A Sportsebészeti Osztályon 2000. január 1-től 2009. március 31-ig 31 esetben történt osteosynthesis Jones-törés elhúzódó gyógyulása, konzervatív kezelés sikertelensége vagy álízület miatt, ebből 30 esetben csavarozás. A betegek átlagéletkora 23 (14-42) év, közülük 29 férfi és 1 nő volt. Mindegyikük versenysportoló és ezen belül 10 élsportoló volt, azaz sportágában válogatott, nemzetközi vagy hazai első osztályú minősítésű. A sportág szerinti megoszlást az I. táblázat mutatja. Dominálnak a csapat labdajátékok, az összes eset 87 %-a tartozott ide. A műtéti kezelés során 27 esetben a törési rés feltárása nélkül, 3 esetben a rés feltárása és felfrissítése után történt a csavarozás, képerősítő ellenőrzés mellett. 21 esetben malleolar csavart (40-65 mm) és 9 esetben rövid menetes spongiosa csavart használtunk. A posztoperatív szakban rögzítést nem alkalmaztunk, a betegek mankó mellett talajérintéssel, majd sarokra terheléssel jártak 4 hétig. A bemozgató gyógytorna a műtét után azonnal kezdhető volt. Minden beteg bekerült az utánvizsgálatba, 25 személyes megjelenés és 5 külföldön tartózkodónál telefonos kikérdezés alapján. Az utánvizsgálati idő átlagosan 5,1 (1-9) év volt. Fizikális vizsgálat és az esetleges szövődmények feljegyzése mellett a funkcionális eredményeket az AOFAS Midfoot Score (8) alapján értékeltük. A 25 személyesen megjelent betegnél a korábbi és friss kontroll rtg-felvételek alapján értékeltük a csontgyógyulást, annak tartamát, az esetleges álízület vagy refraktúra megjelenését és a csavar körül kialakult csontelváltozásokat. A sportba való visszatérés idejét és szintjét is feljegyeztük. EREDMÉNYEK A 25 fizikális vizsgálat során mozgáskorlátozottságot, duzzanatot vagy érzészavart nem találtunk. 3 esetben (12%) fordult elő enyhe nyomásérzékenység a műtéti SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 59

a csont feszülésnek kitett oldalán alakul ki, a gyógyhajlam azonban még ezen a töréscsoporton belül is kiemelkedően rossz (11,17). A konzervatív kezelés lehet rögzítés, tehermentesítés vagy mindkettő együtt. Az ilyenkor gyakran előforduló elhúzódó törésgyógyulás, álízület, valamint a sportterhelésre kialakuló refraktúra a jellemzően versenysportoló betegeknél elfogadhatatlan eredmény. Ezt a tapasztalatot az idevágó nemzetközi irodalom is tükrözi (2,10,16,17). 21 labdarúgó 3 kosárlabdázó 2 kézilabdázó 2 küzdősportoló 1 vívó 1 testépítő I. táblázat: Operált betegek sportági megoszlása. (Table I: Distribution of the patients by kinds of sports) hegnek megfelelően. Egy esetben fordult elő sebgyógyulási zavar, amely lokális kezelésre gyógyult. Az AOFAS Midfoot Score átlaga 98,6 pont volt, mivel a 30-ból 29 sportoló teljes 100 pontot ért el. A sportba 28-an azonos szinten tértek vissza, egy esetben az aktivitási szint nőtt, egy esetben csökkent. A visszatérés ideje 4-8 hét között váltakozott a sportágtól függően, átlagosan 6 hét volt (II. táblázat). A 25 radiológiai értékelés során álízületet vagy refraktúrát nem találtunk, a törés minden esetben teljesen átépült (3. ábra). Az áthidaló csontos callus megjelenése a műtét utáni 4-6. héten megtörtént. Fémeltávolítást 4 esetben végeztünk, további egy esetben a fémeltávolítás sikertelen volt és intermetatarsalis arthrosis alakult ki. Az évek óta a metatarsusban elhelyezkedő csavarok körül egy esetben sem találtunk felritkulást vagy egyéb kóros csontelváltozást (4. ábra). MEGBESZÉLÉS A fáradásos törések típusos sportártalmak, a versenysportban és különösen az élsportban egyre gyakoribbak. Kialakulásuk okait és részben ismert patomechanizmusát korábbi közleményünkben elemeztük (1,11). A Jones-törés az ún. magas kockázatú csoportba tartozik, 1. ábra: Jones-törés típusos képe. (Figure 1: Typical picture of the Jones fracture.) Fizikális (n=25) Mozgásterjedelem teljes 25 Duzzanat 0 Nyomásérzékenység 3 Érzészavar 0 Szövődmény (n=30) Sebgyógyulási zavar 1 Funkcionális (n=30) AOFAS Midfoot score átlag: 98,6 pont (29x100, 1x58) Sportaktivitás azonos: 28 Sportaktivitás nőtt: 1 Sportaktivitás csökkent: 1 Visszatérés ideje: 4-8 hét labdajáték esetén: 8 hét II. táblázat: Eredmények (Table II: Results) 60 SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

2. ábra: Kis kortikális-megszakadás képe. (Figure 2: Small fissure of the cortical bone.) A műtéti kezelés tehát érthetően, az utóbbi évtizedekben egyre inkább előtérbe került. A Dameron által elsőként leírt módszer az autológ csontgraft beültetés volt (3), majd Kavanaugh és mtsai a kompressziós csavarozást is közölték (7). A később közölt technikák alapvetően ebbe a két csoportba tartoznak változatos módosításokkal (4,5,9-18). A csavarozás egyszerű, gyors módszer, logikus, mint intramedullaris rögzítés, továbbá a minimális invazivitás előnyeivel is rendelkezik. A Sportsebészeti Osztályon történt bevezetésére a nemzetközi ajánlások nyújtottak alapot. Többen is kitűnő eredményeket közöltek alkalmazása után (4,5,10,13,14). Később azonban a tanulmányok egy része ellentétes álláspontot képviselt, technikai hibák, szövődmények, refraktúra magas aránya egyaránt előfordult, így a szerzők más módszereket javasoltak (9,15,16,18). A kompressziós csavarozással kapcsolatos kétségeket saját eredményeink nem támasztották alá. Szövődményként egy sebgyógyulási zavar minimálisnak tekinthető, a csontátépülés az élsport igényeinek megfelelően gyors volt, egy kivétellel minden operált beteg visszatért a saját versenysportjába panaszok nélkül, refraktúra nem történt. A 3. ábra: Csontátépülés csavarozás után. (Figure 3: Bone-remodelling after screwing.) SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 61

4. ábra: Nincs kóros csontreakció a csavar körül 2, 4, 6, 8 és 10 évvel a műtét után. (Figure 4: There is not any abnormal bone-reaction around the screw at 2, 4, 6, 8 and 10 years postoperatively.) csavar típusa vagy mérete nem befolyásolta az eredményeket, tehát rövid menetes spongiosa vagy malleolar csavar egyaránt használható. Az egyetlen fontos szempont, hogy a menetes rész csak a törési résig érjen, tehát csak a disztalis törtvégben fogjon, ne hidalja át a törési rést. A rés külön feltárása és felfrissítése rutinszerűen nem szükséges. Az implantátum eltávolítása csak a sportpályafutás végén javasolt, ezért titán malleolar csavarok használata előnyös (4,5,12). Ajánlásunk szerint a Jones-törés rossz gyógyhajlama miatt 4-6 hét konzervatív kezelés sikertelensége vagy újrasérülés után műtét javasolható. A kompressziós csavarozás biztonságos, egyszerű és hatékony módszer. IRODALOM 1. Brukner P., Bennell K.: Stress fractures in female athletes. Diagnosis, management and rehabilitation. Sports Med. 24(6):419-29.1997. 2. Byrd T.: Jones fracture: relearning an old injury. South Med J. 85:748-750.1992. 3. Dameron T.B.: Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal. J Bone Joint Surg Am. 57:788-792.1975. 4. DeLee J.C., Evans J., Julian J.: Stress fracture of the fifth metatarsal. Am J Sports Med. 11:349-352.1983. 5. Fernandez Fairen M., Guillen J., Busto J.M., Roura J.: Fractures of the fifth metatarsal in basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 7:373-377.1999. 6. Jones R.: Fractures of the base of the fifth metatarsal bone by indirect violence. Ann Surg. 35:697-702.1902. 7. Kavanaugh J., Brower T., Mann R.: The Jones fracture revisited. J Bone Joint Surg Am. 60:776-782.1978. 8. Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S., Nunley J.A., Myerson M.S., Sanders M.: Clinical Rating Systems 62 SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

14. Raikin S.M., Slenker N., Ratigan B.: The Association of a Varus Hindfoot and Fracture of the Fifth Metatarsal Metaphyseal- Diaphyseal Junction: The Jones Fracture. Am J Sports Med. 36:1367.2008. 15. Sarimo J., Rantanen J., Orava S., Alanen J.: Tension- Band Wiring for Fractures of the Fifth Metatarsal Located in the Junction of the Proximal Metaphysis and Diaphysis. Am J Sports Med. 34:476.2006. 16. Torg J.S., Balduini F.C., Zelko R.R., Pavlov H., Peff T.C., Das M.: Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint Surg Am. 66:209-214.1984. for the Ankle-Hindfoot, Midfoot, Hallux and Lesser Toes. Foot Ankle Int. 15:349-353.1994. 9. Larson C.M., Almekinders L.C., Taft T.N., Garrett W.E.: Intramedullary Screw Fixation of Jones Fractures: Analysis of Failure. Am J Sports Med. 30:55-60.2002. 10. Mologne T.S., Lundeen J.M., Clapper M.F., O'Brien T.J.: Early Screw Fixation Versus Casting in the Treatment of Acute Jones Fractures. Am J Sports Med. 33:970.2005. 11. Pavlik A., Halasi T., Fröhlich P., Balogh E.: Sportolók alsó végtagi fáradásos törésének diagnosztikája és kezelése. Sportorvosi Szemle 48/3:100-107.2008. 12. Pietropaoli M.P., Wnorowski D.C., Werner F.W., Forino M.D.: Intramedullary screw fixation of Jones fractures: a biomechanical study. Foot Ankle Int. 20:560-563.1999. 13. Porter D.A., Duncan M., Meyer S.J.F.: Fifth Metatarsal Jones Fracture Fixation With a 4.5-mm Cannulated Stainless Steel Screw in the Competitive and Recreational Athlete: A Clinical and Radiographic Evaluation. Am J Sports Med. 33:726.2005. 17. Weinfeld S.B., Haddad S.L., Myerson M.S.: Metatarsal stress fractures. Clinics in Sports Med. 16:319-338.1997. 18. Wright R.W., Fischer D.A., Shively R.A., Heidt R.S.Jr., Nuber G.W.: Refracture of Proximal Fifth Metatarsal (Jones) Fracture After Intramedullary Screw Fixation in Athletes. Am J Sports Med. 28:732.2000. SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 63

A JOBB KAMRA ECHOKARDIOGRÁFIÁS VIZSGÁLATA ELHÍZOTTAKNÁL ECHOCARDIOGRAPHIC INVESTIGATION OF THE RIGHT VENTRICLE IN OBESE SUBJECTS SIDÓ ZOLTÁN, PAVLIK GÁBOR* Pozitron - Diagnosztika Központ, Budapest Semmelweis Egyetem Testnevelés és Sporttudományi Kar, Egészségtudományi és Sportorvosi Tanszék, Budapest* ÖSSZEFOGLALÁS Nagyszámú nemzetközi és hazai adat áll rendelkezésre az elhízás okozta bal szívfél geometriai és funkcionális eltéréseiről. Ugyanakkor még ritkán tűzték ki célul a jobb szívfél vizsgálatát elhízottakban. Jelen vizsgálatban 34 elhízott férfi és 48 nő, valamint 42 normál súlyú férfi és 39 nő jobb szívfelének geometriáját és funkcióját vizsgáltuk. Az elhízottaknál a jobb szívfél geometriájában valamint a szisztolés és a diasztolés paramétereiben már korán jelentkeznek kedvezőtlen eltérések. Mindkét kamra korai echokardiográfiás vizsgálata tehát fontosnak tűnik prognosztikai szempontból. Kulcsszavak: elhízás, jobb kamrai funkció, echokardiográfia SUMMARY There are a host of Hungarian and international data about left ventricular geometric and functional alterations in obesity, data about the right side of the heart are, however, relatively poor. In the present study 34 obese men and 48 obese women were investigated, data were compared with those of 42 non-obese men and 39 women. In the early phase of obesity unfavorable changes in geometry, systolic and diastolic parameters of right side of the heart can be observed. The early echocardiographic investigation of both ventricles seems to be of special importance to establish the prognosis. Key words: obesity, function of right ventricle, echocardiography BEVEZETÉS Jól ismert, hogy a felnőttkori elhízás szoros kapcsolatban van a cardiovascularis morbiditással és mortalitással. Az elhízás független rizikótényezője a coronaria betegségeknek, a szívelégtelenségnek valamint a stroke-nak (2, 6, 7). Az elmúlt években bebizonyosodott, hogy az echokardiográfia nélkülözhetetlen és általánosan elfogadott eszközévé vált az elhízottak komplex kivizsgálásának. Nagyszámú nemzetközi és hazai echokardiográfiás adat áll rendelkezésre az elhízás okozta bal szívfél geometriai és funkcionális eltéréseiről (2, 6, 7, 9, 10, 11), újabban MRI adatok is jelentek meg erről a témáról (12). Korábbi munkáinkban (9, 10, 11) mi is vizsgáltuk a bal szívfél és a jobb pitvar geometriai eltéréseit. Vizsgáltuk továbbá a bal kamra funkcionális változásait, ill. a számított artéria pulmonális szisztolés nyo- 64 SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

mást (PASP-pulmonary artery systolic pressure) elhízottakban. Megállapítottuk egybehangzóan az irodalmi adatokkal (3, 8) hogy a balkamra és a bal- és jobb pitvar geometriájában is jelentkeznek eltérések. Megfigyeltük továbbá, hogy a bal kamra funkciójában is már viszonylag korán fellelhetők kedvezőtlen eltérések. Megállapítást nyert az is, hogy a PASP megemelkedik az elhízottaknál, mely értelemszerűen nagyobb terhet ró a jobb szívfélre (3, 8). Ugyanakkor még kevés vizsgálat történt, melyben a jobb szívfél körültekintő vizsgálatát tűzték ki célul elhízottak esetében. Jelen munkánkban a jobb szívfél anatómiai, ill. funkcionális paramétereit hasonlítottuk össze közepes fokban elhízott és egészséges, azonos életkorú férfiakban és nőkben. BETEGEK ÉS MÓDSZER Jelen vizsgálatban 34 elhízott férfi és 48 elhízott nő vett részt, míg nem elhízott, egészséges, azonos életkorú férfiak (42) és nők (39) alkották a kontroll csoportot. Mindegyik csoport vérnyomás- és pulzusszám adatai a normális határon belül voltak. Az adatokat az 1. sz. táblázat tartalmazza. A vizsgálatokat GE vivid E echokardiográffal végeztük standard körülmények között, 2,5 MHz-es transducert használva. Méréseinket az Amerikai Echokardiográfiai Társaság (ASE) ajánlása szerint hajtottuk végre. Vizsgáltuk a jobb pitvar hosszanti átmérőjét (RAD-right atrial diameter) valamint a jobb kamra mellső fal vastagságát (RVAWTright ventricular anterior wall thickness). Vizsgálatunk tárgyát képezte továbbá a jobb kamra szisztolés funkcióját jelző tricuspidalis annulus szisztolés elmozdulása (TAPSE- tricuspid annulus plane systolic excursion), valamint a szöveti Doppler (TDI) vizsgálat során mért tricuspidalis annulus szisztolés sebessége (PSV-peak systolic velocity). A jobb kamra diasztolés funkcióját a transtricuspidalis áramlási sebesség arány (JKE/JKA), valamint a tricuspidalis koradiasztolés áramlási sebesség és a tricuspidalis szöveti Doppler sebesség arányából (JKE/JKEa) határoztuk meg. Meghatároztuk továbbá a jobb kamrai E hullám decelerációs idejét (JKEDT) és a jobb kamra izovolumiás relaxációs idejét (JKIVRT) is. A tricuspidalis áramlásból megbecsültük az artéria pulmonális szisztolés nyomást (PASP). A statisztikai számításokat kétmintás t-próba segítségével végeztük el. EREDMÉNYEK Az elhízottaknál mindkét nemben szignifikánsan nagyobbnak bizonyult a jobb pitvar hosszátmérője (RAD), mint a kontroll csoportokban. Ugyancsak szignifikánsan nagyobbnak mutatkozott a jobbkamra mellsőfal vastagsága (RVAWT) az elhízottaknál, melyek a fokozott szisztolés igénybevételt igazolják. A jobb kamra szisztolés funkcióját jelző tricuspidalis annulus szisztolés elmozdulás (TAPSE), ill. a szöveti Doppler (TDI) vizsgálat során mért tricuspidalis annulus szisztolés sebesség (PSV) adatai mindkét nemben az elhízottak szignifikánsan gyengébb szisztolés funkcióját mutatják. Az eredményeket a 2. sz. táblázatban tüntettük fel. A 3. sz. táblázat a jobb kamra diasztolés funkcióját jelző paramétereket tartalmazza. A férfiaknál két paraméterben (JKEDT és JKIVRT) nem volt szignifikáns a különbség. Ugyanakkor a többi vizsgált mutató (JKE/JKA, JKE/ JKEa, PASP) különbsége mindkét nemben szignifikánsnak bizonyult a nem elhízottakkal szemben, ami a diasztolés funkció károsodására utal elhízottaknál. MEGBESZÉLÉS A különböző etiológiájú balkamra hipertrófiában a jobb kamra szisztolés és diasztolés funkciója károsodását írták le (3, 4, 8). Diabéteszes és hipertóniás betegeknél a jobb kamra szisztolés funkciója nem mutatott szignifikáns változást, addig a diasztolés funkció már korán károsodott (1, 5). Korábbi munkáinkban bemutattuk, hogy a jobb pitvar hoszszanti átmérője (RAD) (9, 10) valamint a jobb kamra mellső falvastagsága (RVAWT), mindkét nemben szignifikánsan nagyobbnak bizonyult az elhízottaknál a kontrollhoz képest. Jelen adataink szerint a jobb kamra szisztolés funkcióját jelző tricuspidalis annulus szisztolés elmozdulása (TAPSE), valamint a szöveti Doppler vizsgálat során mért tricuspidalis annulus szisztolés sebessége (PSV) szignifikánsan kisebbnek bizonyult az elhízottak esetében, egyaránt a férfiaknál és a nőknél. Tartós elhízásban tehát károsodik a jobbkamra szisztolés funkciója. A jobb kamra diasztolés funkciós paraméterei közül a JKE/JKA, szignifikánsan különbözött az elhízottaknál a kontroll SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 65

Kontroll nő control woman N = 39 Elhízott nő obese woman N = 48 Kontroll férfi control man N = 42 Elhízott férfi obese man N = 34 Életkor/Age (év/yr) 54,9 ± 5,4 58,4 ± 4,6 49,9 ± 9,5 52,6 ± 8,7 BMI (kg/m2) 21.0 ± 2,1 35,1 ± 4,3 22,0 ± 1,9 34,7 ± 3,8 Testsúly/Weight (kg) 58,7 ± 6,8 92,8 ± 15,3 72,9 ± 7.9 107,7 ± 11,7 Testmagasság/Height (cm) 167,0 ± 7,2 162,4 ± 7,0 182,0 ± 7,6 175,9 ± 6,6 Haskörfogat/Waist (cm) 67,3 ± 3,9 99,8 ± 8,2 79,6 ± 5,6 114,9 ± 10,8 1.sz. táblázat: Férfiak és nők antropometriai adatai (átlag ± SD) / Antropometric data of men and women (mean ± SD) Kontroll nő control woman Elhízott nő obese woman Kontroll férfi control man Elhízott férfi obese man RAD (mm) 38,5 ± 4,2 43,9 ± 3,5 p<0,001 37,8 ± 4,7 48,8 ± 4,3 p<0,001 RVAWT (mm) 2,71 ± 0,49 4,10 ± 0,44 p<0,001 3,1 ± 0,4 5,26± 0,3 p<0,001 TAPSE (mm) 24,3 ± 0,94 19,4 ± 1,1 p<0,001 23,9 ± 0,8 19,6 ± 1,9 p<0,001 PSV (m/s) 0,14 ± 0,06 0,13 ± 0,02 p<0,001 0,17 ± 0,01 0,12 ± 0,02 p<0,001 2. sz. táblázat: A férfiak és nők jobb szívfél geometriai és szisztolés funkciós adatai (átlag ± SD) / The right heart geometric and systolic functional data of men and women (mean ± SD) RAD: right atrial diameter/jobb pitvar hosszátmérő, RVAWT: right ventricular anterior wall thickness/jobb kamra mellsőfal vastagság, TAPSE: tricuspid annulus plane systolic excursion/tricuspidalis annulus szisztolés elmozdulás, PSV: peak systolic velocity/systoles csúcssebesség. Kontroll nő control woman Elhízott nő obese woman Kontroll férfi control man Elhízott férfi obese man JKEDT (ms) 161,3 ± 13,4 172,0 ± 12,5 p<0,001 161,4 ± 13,7 168,4 ± 24,4 p<ns JKIVRT (ms) 83,6 ± 13,6 90,3 ± 10,1 p<0,04 67,1 ± 13,6 64,1 ± 8,9 p<ns JKE/JKA 1,4 ±0,3 0,94 ± 0,34 p<0,001 1,87 ± 0,2 1,05 ± 0,3 p<0,001 JKE/JKEa 4,4 ± 0,4 5,36 ± 2,11 p<0,003 4,4 ± 0,6 5,2 ± 2,1 p<0,05 PASP (Hgmm) 21,3 ± 3,9 30,6 ± 7,6 p<0,001 23,8 ± 2,5 28,7 ± 5,6 p<0,001 3.sz táblázat: Férfiak és nők jobb kamra diasztolés funkciós adatai (átlag ± SD) / The right ventricular diastolic functional data of men and women (mean ± SD) JKEDT: right ventricular E deceleration time/jobb kamrai E decelerációs idő, JKIVRT: right ventricular isovolumic relaxation time/jobb kamrai izovolumiás relaxációs idő, JKE/JKA: peak ratio of right ventricular E/A/jobb kamrai E/A arány, JKE/JKEa: peak ratio of right ventricular E/Ea/jobb kamrai E/Ea arány, PASP: pulmonary artery systolic pressure/artéria pulmonális szisztolés nyomás csoporthoz viszonyítva mindkét nemnél, míg a JKE/JKEa különbsége csak gyengén szignifikánsnak adódott mindkét nemben. A férfiaknál nem bizonyult szignifikánsnak a JKEDT és a JKIVRT sem a kontroll csoporttal történt összehasonlításban. A nőknél ugyanakkor az eltérések szignifikánsnak bizonyultak. Az elhízott férfiaknál és nőknél szignifikánsan magasabb volt a számított szisztolés pulmonalis nyomás (PASP) a kontroll csoportéhoz képest. A nyert adatok is arra utalnak, hogy az elhízás már korán nagy terhet ró a jobb szívfélre, ez a fokozott terhelés pedig a becsült és a mért paraméterekben már viszonylag korán megjelenik. KÖVETKEZTETÉS Az adatokból levonhatjuk azt a következtetést, hogy az elhízás hatására már korán jelentkezhetnek markáns elváltozások a jobb szívfél vonatkozásában. Ezek a változások magyarázhatják az elhízottak terhelhetőségében megfigyelhető csökkenést, valamint a megjelenő klinikai tünetekért is felelőssé tehetők. Mindezek miatt feltétlenül szükségesnek véljük az elhízottak kivizsgálásában az echokardiográfia alkalmazását, kü lö nös tekintettel a jobb szívfél vonatkozásában. 66 SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

IRODALOM 1. Cicala, S., Galderisi, M., Caso, P., Petrocelli, A., D Errico, A., de Devitis, O., Calabró, R.: Right ventricular diastolic dysfunction in arterial systemic hypertension: analysis by pulsed tissue Doppler. Eur. J. Echocardiography 3 135-142 (2002) 2. Eckel, R.H.: Obesity and heart disease. A statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee, American Heart Association. Circulation 96 3248-3250 (1997) 3. Efthimiadis, G.K., Parharidis, G.E., Karvounis, H.I., Gemitzis, K.D., Styliadis, I.H., Louridas, G.E.: Doppler echocardiographic evaluation of right ventriculae diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy. Eur. J. Echocardiography 3 143-148 (2002) 4. Galderisi, M., Severino, S., Caso, P., Cicala, S., Petrocelli, A., De Simone, L., Mininni, L., de Devitis, O.: Right ventricular myocardial diastolic dysfunction in different kinds of cardiac hypertrophy: analysis by pulsed Doppler tissue imaging. Ital. Heart J. 12 912-920 (2001) 5. Kosmala, W., Colonna, P., Przewlocka-Kosmala, M., Mazurek, W.: Right ventricular dysfunction in asymptomatic diabetic patients. Diabetes Care 27 2736-2738 (2004) 6. Lauer, M.S., Anderson, K.M., Kannel, W.B., Levy, D.: The impact of obesity on left ventricular mass and geometry. The Framingham heart study. JAMA 266 231-236 (1991) 7. Levy, D., Anderson, K.M., Savage, D.D., Kannel, W.B., Christiansen, J.C.: Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factors. The Framingham heart study. Ann. Intern. Med. 108 7-13 (1988) 8. Mörner, S., Lindquist, P., Walderström, A., Kazzam, E.: Right ventricular dysfunction in hypertrophyc cardiomyopathy as evidenced by the myocardial perfornance index. Internat. J. Cardiol. 124 57-63 (2008) 9. Sidó Z., Jákó P., Martos É., Ékes E., Haász P. : Elhízottak echokardiográfiás vizsgálata. Orvosi Hetilap 49 2667-2671 (1995) 10. Sidó, Z., Jákó, P., Pavlik, G.: Cardiac hypertrophy and diastolic function in well trained and in obese men. Internat. J. Obesity 27 1347-1352 (2003) 11. Sidó Z., Pavlik G.: Az elhízás és az enyhe hypertonia együttes hatása az echokardiográfiás paraméterekre. Hypertonia és Nephrologia 9 98-104 (2005) 12. Turkbey, E.B., McLelland, R.L., Kronmal, R.A., Burke, G.L., Bild, D.E., Tracy, R.P., Arai, A.E., Lima, J.A.C., Bluemke, D.A.: The impact of obesity on the left ventricle. J. Am. Coll. Cardiol. Img. 3 266-274 (2010) LEVELEZÉSI CÍM: Dr. Sidó Zoltán PhD c. egyetemi docens 1029 Budapest, Töhötöm vezér u. 9. E-mail: zosido@t-online.hu SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 67

INVETERÁLT ACROMIOCLAVICULÁRIS ÍZÜLETI FICAM KEZELÉSE TREATMENT OF INVETERATE ACROMIOCLAVICULAR JOINT DISLOCATION PAVLIK ATTILA, HIDAS PÉTER OSEI, Sportsebészeti Osztály ÖSSZEFOGLALÁS Az acromioclaviculáris ízület sérülése gyakori sportsérülés, kezelése mégis vitatott a szakirodalomban. Az inveterált acromioclaviculáris (AC) ficamok műtéti megoldására a leggyakrabban javasolt eljárás a Weaver-Dunn műtét, mely során a coracoacromiális szalaggal történik a szakadt coracoclaviculáris szalagok pótlása. Osztályunkon 1994 óta alkalmazzuk ennek a módszernek a módosítását, melynek során átmenetileg coracoclaviculáris csavar alkalmazásával tehermentesítjük a szalagrekonstrukciót. Az irodalomban az utóbbi években előtérbe került a semitendinosus ín grafttal végzett szalagrekonstrukció, ennek előnyeit számos biomechanikai vizsgálat igazolta. Jelen tanulmányban ismertetjük a módosított Weaver-Dunn műtéttel elért hosszútávú eredményeinket. Annak ellenére, hogy az utánvizsgálat adatai alapján a Weaver-Dunn műtét jó eredménnyel alkalmazható inveterált acromioclaviculáris ficamok kezelésére, a kedvező irodalmi adatok alapján osztályunkon is elkezdtük az ínrekonstrukció alkalmazását is. Ennek műtéti technikáját és korai tapasztalatait ismertetjük. Kulcsszavak: acromioclaviculáris ízület, inveterált ficam, Weaver- Dunn műtét BEVEZETÉS A különböző fokú akut acro miocla viculáris ficamok kezelésének protokollja nem egységes a szakirodalomban, a leginkább kérdéses a Rockwood által közölt osztályozás szerinti III. fokú sérülés ellátása, amikor az acromioclaviculáris és a coracoclaviculáris szalagok teljes szakadása következik be. Bár nincs olyan tanulmány, mely egyértelműen igazolja a konzervatív vagy a műtéti kezelés jobb eredményét, az angolszász területeken jellemzően a konzervatív kezelést részesítik előnyben, míg a német területek inkább primer műtétet javasolnak (12,16,24,33,37). Osztályunkon sportolók, illetve fiatal, aktív sérültek esetén az akut műtéti kezelést javasoljuk, Bosworth 68 SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

SUMMARY Despite the acromioclavicular joint dislocation is a common sport injury; its treatment is controversial in the literature. The most frequent method for the surgical treatment of the chronic acromioclavicular dislocation is the Weaver-Dunn procedure, in which the ruptured coracoclavicular ligament is being reconstructed by using the coracoacromial ligament. In our department we have used the modified Weaver-Dunn procedure since 1994, we temporary adapted coracoclavicular screwing to protect the ligament reconstruction. In the literature of the ligament reconstruction, the use of free tissue graft has come to the front; several studies have demonstrated its biomechanical advantages. In this study we evaluate our long term result with the modified Weaver-Dunn technique. In defiance of the results of the follow-up study, the Weaver-Dunn procedure can be used with good postoperative outcome in the surgical treatment of the chronic AC joint dislocation, on the basis of the literature data we have started to perform the free tendon reconstruction as well. The surgical technique and the early experiences are also described. Key words: acromioclavicular joint, chronic dislocation, Weaver- Dunn procedure szerinti coracoclavicularis csavaros rögzítést végzünk (5). Annak ellenére, hogy az akut műtéti kezelés nagy arányban sikeres, mégis találkozhatunk konzervatívan, vagy sikertelen műtéttel kezelt, krónikus acromioclaviculáris ízületi panaszokkal jelentkező betegekkel. A krónikus acromioclaviculáris ízületi elváltozások eredményes kezelésében a legfontosabb a beteg panaszait okozó patológiai elváltozás meghatározása. Sportolóknál viszonylag gyakran találkozunk a clavicula distalis végének az osteolysisével, ami általában krónikus túlterhelés hatására, valódi trauma nélkül alakul ki és sok esetben csak műtéttel kezelhető. Ennek hátterében leggyakrabban a nagy terheléssel végzett erősítő edzések során létrejövő, a clavicula distalis végét érintő mikrofraktúrák állnak, amelyek a clavicula distalis végének a károsodását, felritkulását okozzák. A kezelés az érintett claviculavég reszekciója (1,9,22,43). Az acromioclaviculáris ízület konzervatívan vagy műtéttel kezelt traumás ficamát követően, I. diagram: A sportágak megoszlása betegeink között Chart I.: Distribution of sports among our patients a beteg visszatérő panaszait az ízület poszttraumás károsodása vagy a clavicula instabilitását okozó coracoclaviculáris szalagszakadás okozhatja. Az AC ízület arthritise, arthrosisa esetén szintén a Mumford által leírt laterális claviculavég reszekció a választandó műtét, amit lehet nyitott vagy artroszkópos módszerrel végezni. Ugyanezt a műtéti megoldást végezzük ritkán abban az esetben, ha az inveterált, a clavicula instabilitásával járó ficam idősebb, nem aktív beteg számára okoz fájdalmat és diszkomfortérzést, hiszen a szalagrekonstrukcióval járó nagyobb műtéti és rehabilitációs megterhelés nem áll arányban a várható eredménnyel, illetve a Mumford műtéttel a beteg panaszai nagymértékben megszüntethetőek (32,33,35,37). Inveterált, panaszokat okozó acromioclaviculáris ízületi instabilitás esetén a műtét célja a szakadt coracoclaviculáris szalagok rekonstrukciója, amire számos eljárás ismert (12,17,25, 30,33,34,41). A legismertebb közülük a Weaver- Dunn műtét (41), amely során a coracoacromiális szalaggal történik a coracoclaviculáris szalagok pótlása (10,34,41), de a biceps SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 69

EREDETI KÖZLEMÉNYEK / ORIGINAL ARTICLES 1. ábra / Figure 1. II. diagram: A primer sérülések megoszlása Chart II.: Distribution of primary injuries 70 SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

hosszú illetve a rövid fej inát (36), fascia csíkot (18), carbon vagy egyéb műanyag szalag használatát is többen javasolják (3,7,18,21,28). Mindezek mellett az utóbbi években a semitendinosus ín szabad graftként való használata került előtérbe (20,26,27,38,39,40). Ennek hátterében biomechanikai vizsgálatok eredményei állnak, melyek szerint egyrészt a semitendinosus ín jobb primer, az eredeti coracoclaviculáris szalagokkal megegyező stabilitást és merevséget biztosít, másrészt a claviculához a 2 külön furaton történő rekonstrukció a conoid és a trapezoid szalagok egyidejű pótlása révén az eredetivel szinte megegyező anatómiát és biomechanikát hoz létre (4,11,13,19,26,27). Bár osztályunkon kedvező tapasztalatokkal alkalmazzuk 1994 óta a módosított Weaver-Dunn műtétet inveterált acromioclaviculáris ficamok műtéti ellátására (31), 2012-től a nagyobb primer stabilitást és a gyorsabb rehabilitációt biztosító semitendinosus ín grafttal történő rekonstrukciót végezzük egyes esetekben. Jelen tanulmányban az in veterált acromioclavicularis ízületi ficamok kezelésében alkalmazott módosított Weaver-Dunn műtétek eredményeit, lehetséges előnyeit és hátrányait, valamint az újabban alkalmazott semitendinosus ínnal való rekonstrukció technikáját és korai tapasztalatainkat mutatjuk be. 2a. ábra / Figure 2a. ANYAG ÉS MÓDSZER Az OSEI Sportsebészeti Osztályán 1994 és 2011 között 65 betegnél végeztünk inveterált acromioclaviculáris ficam miatt módosított Weaver-Dunn mű- 2b. ábra / Figure 2b. SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 71

2c. ábra / Figure 2c. 2d. ábra / Figure 2d. tétet. A betegek mindegyike legalább 2 hónappal a műtétet megelőzően szenvedett Rockwood III. vagy V. fokú AC ízületi ficamot, amelyet konzervatívan vagy műtéttel kezeltek, de a clavicula reluxatioja és a betegek panaszai miatt műtéti kezelés vált szükségessé. A betegek fő panasza a vállterhelés közben jelentkező fájdalom, diszkomfortérzés, kattanás, illetve gyengeség volt. A fizikális vizsgálat során az összes betegnél pozitív zongorabillentyű tünetet és pozitív addukciós-berotációs tesztet tapasztaltunk, rotátor köpeny erőgyengülés nem volt kimutatható. Az elvégzett terheléses röntgen vizsgálat jelentősen megnövekedett coracoclaviculáris távolságot mutatott, a betegek többségénél az AC ízületben degeneratív elváltozás nem volt kimutatható. Betegeink közül 8 nő és 57 férfi volt, többségük versenysportoló vagy fizikai munkás (I. diagram), az átlagéletkor 34,5 év (18-55). A jobboldal 34 esetben, a baloldal 31 esetben volt érintett, a betegek 63 %-ánál a domináns oldal sérült. A sérülés mechanizmusát tekintve közlekedési baleset, labdarúgás, kerékpár illetve motorbaleset és sí vagy snowboardozás közben történt leggyakrabban (II. diagram). 12 betegnél végeztek előzetesen más intézetben akut műtétet Rockwood III. vagy V. fokú acromioclaviculáris ficam miatt, 9 esetben AC ízületi tűzés, 3 esetben erős nem felszívódó fonallal végzett coracoclaviculáris hurok rögzítés történt. A sérülés és a műtét között átlagosan 9 hónap (2-60) telt el. Betegeinknél a már korábbi cikkünkben közölt módosított Weaver-Dunn műtétet végeztük el (1. ábra) (31). A műtét során felkerestük az acromioclavicularis szalagot és 72 SPORTORVOSI SZEMLE 2012 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM