Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék Bevezetés a gyermekrehabilitációba dr. habil. Vekerdy-Nagy Zsuzsanna
A rehabilitáció sajátosságai gyermekkorban Nehezebb mert motíváció és együttműködés szükséges, mely még a felnőtteknél sem magától értetődő feladat A felnőttek előtt az a cél lebeg, hogy visszaszerezzék elvesztett képességeiket a gyerekeknél még nincs ilyen célképzet Speciális és nagy az ápolási igény A családtagok, szülők bevonása a rehabilitációba elengedhetetlen a siker eléréséhez DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék
definíciók A rehabilitációs medicina (orvosi rehabilitáció) önálló, szemléletében egységes, interdiszciplináris klinikai szakterület. Tevékenysége az egészségkárosodás miatt fogyatékos személyek illetve a fogyatékosság szempontjából fokozottan veszélyeztetettek funkcióképességének optimalizálására irányul és az egyén aktívan részt vesz abban. A képességek optimalizálása a környezettel való kölcsönhatás figyelembevételével, specifikus módszerek alkalmazásával, multiprofesszionális team munka formájában reálisan elérhető rehabilitációs célok érdekében történik. Kórháztól a lakóhely közeli ellátásig az ellátórendszer minden szintjén hozzáférhető. Szubspecialitások területén is szolgáltatható. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék
A gyermek rehabilitáció sajátos jellemzői A rehabilitációs medicina definíciója érvényes a gyermek rehabilitáció tevékenységére, szem előtt tartva a korspecifikus (14, egyes esetekben 18 éves korig) jellemzőket és a család kiemelt szerepét. A specifikus cél a megzavart fejlődés korrekciója (habilitáció), ill. a fogyatékosság csökkentése, a gyermek lehetőségeit figyelembe véve a legteljesebb közösségi részvétel elérése. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék
A gyermek rehabilitáció szükségessége nem kérdőjelezhető meg azokban a kórállapotokban, amelyek fogyatékosságot okoznak, amennyiben nemcsak palliatív, vagy szupportív kezelés szükséges, és a rehabilitációs perspektíva fennáll. Ezek a veleszületett és szerzett idegrendszeri károsodások (beleértve a neuromuscularis betegségeket), krónikus obstruktív és restriktív légzőszervi betegségek, traumát, polytraumát követő állapotok, égés, végtagfejlődési rendellenességek, csont-kötőszövet-izületi betegségek, bizonyos endocrin, nephrológiai és kardiológiai kórképek, onkológiai ellátást követő állapotok, transzplantációt követő állapotok, immundeficiens kórképek, eddig fel nem sorolt típusú fejlődési rendellenességek. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék
Feltételek: a fogyatékosság specifikumának megfelelő állapotfelmérő eszközökön, az ennek megfelelő, adott esetben műszeres kezeléseken és az eredmény felmérés sajátos eszközein kívül a gyermek rehabilitáció jellemzője a szülő aktív bevonása a rehabilitációs team munkájába. Az életkori sajátosságok miatt a rehabilitációs teamnek lehetőleg legyen pedagógus tagja (óvoda-, v. gyógypedagógus vagy tanár) és gyermekbarát környezetben történjék. DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék
Rates of Return to Human Development Investment Across all Ages 8 6 Pre-school Programs Return Per $ Invested 4 R School 2 Job Training Pre- School School Post School 0 6 18 Age Pedro Carneiro, James Heckman, Human Capital Policy, 2003 DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék Frank Oberklaid 2006
Average position in the distribution 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 High SES; high early rank High SES; low early rank Low SES; high early rank Low SES; low early rank 0 22 28 34 40 46 52 58 64 70 76 82 88 94 100 106 112 118 Age in months Source: Feinstein, Economica (2003) DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék
Etikai megfolások és emberi jogi kérdések A rehabilitációhoz való jog az alapvető emberi jogok egyike, aminek érvényre jutását garantálja: United Nations Charter (1993) European Year for People with Disabilities (2003) 58th Resolution of the World Health Assembly (2005) Nagyon sok országnak saját anti-diszkriminatív törvénykezése van Fogyatékosságot okozó állapotok prevalenciája az Európai országokban 10% körül van
Magyarországi törvénykezés Alkotmány (1949/1997): állampolgári jog a foglalkoztatáshoz, a kultúrához, az egészségügyi ellátáshoz való jog 31/1997/2003 trv.: a gyermeki jogok védelme 26/1998 a fogyatékossággal élő személyek jogai az egyenlő bánásmódhoz 125/2003 esélyegyenlőségi törvény
Gyermek rehab Szakorvos Gyógytornász Specialisták ápoló TEAM munka Ortetikus konduktor Kreatív terápeuta gyermek és családja Gyógypeda gógus Pszichológus Ergoterápeuta tanár logopédus Szociális munkás
A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO) 2001 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Testi funkciók Aktivitások Környezeti & & faktorok struktúrák részvétel -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Funkciók (b) Kapacitások Gátlók (d) (e) Struktúrák (s) Teljesítmények Segítők
Gyermekek és serdülők FNO-ja (ICF-YC) WHO - 2007 FNO módosítva 237 tételben Fejlődési szempontokat beépítették Az új tételek mindegyikét validálták
Példák: ICF / ICFCY módosításra teljesítmények (d) d310-d329 KOMMUNIKÁCIÓ - MEGÉRTÉS d310 Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével d3100 Responding to the human voice d3101 Comprehending simple spoken messages d3102 Comprehending complex spoken messages d3108 Communicating with - receiving - spoken messages, other specified d3109 Communicating with - receiving - spoken messages, unspecified
ADL vizsgálata 7 éves kor alatt WeeFIM (1990) 6 hó - 7 év fejlődési normák, reális elvárások az alskálák korrelálnak más fejlődési tesztek eredményével NM /FM PEDI (1992) 6 hó - 7,5 év önellátás, mobilitás, szociális funkciók. 197 funkcionális elem és 20 tétel a segítők tevékenységére és környezeti modifikációk
PEDI ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Önellátási tételek Mobiliási tételek Szociális funkció tételek ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Funkcionális Fogy. étel állaga WC átülés Szavak értése skálák Evőeszköz használat szék/kerekessz átülés Mondatok értése iváshoz eszköz haszn szgk. beülés Expr. beszéd használata fogmosás ágyban helyvált /transzfe Expr. beszéd összetettsége. fésülködés kád be- és kiszállás Probléma megoldás orrtisztítás beltéri közlekedés interaktív szociáis játék kézmosás sebesség beltéri közl kortárs kapcsolatok test és arcmosás tárgyakat visz/húz saját magáról informál felső testre ruhát felvesz kültéri közlekedés idő ismerete övek, csatok sebesség kültéri közl háztartásban segít nadrág fel-le egyenetlen talajon kütéri vigyáz saját magára cipő/zokni felfelé lépcsőzik közösségi kapcsolatok WC használat lefelé lépcsőzik vizelet kontroll széklet kontroll
PEDI folyt. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Önellátási tételek Mobiliási tételek Szociális funkció tételek ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Komplex tevékeny- evés szék/wc transzferek funkcionális értés ségek mások tisztálkodás szgk. transzfer funkcionális kifejezés segítségével fürdés ágyban mozgás/transzfer közös problémamegoldás őltözés FT kád be-ki kortárs játék öltözés AT beltéri mozgás biztonság WC használat kültéri mozgás hólyag kontroll lépcsőzés végbél kontroll
Ápolási szükséglet Egyszemélyes gyermek-teljes ellátás, 24 órán át felügyelet, szülő felvétele ajánlott, ennek hiányában emelt ápolói igény, 1ápoló / 1 gyermek (közvetlen lélegeztetés után, comás, négyvégtag bénult gyermekek) Kiemelt ápolási igényű gyermek- ápolás nagy részét a nővér végzi ( önállóan étkezni tud a gyermek, helyváltoztatásra nem képes) Szokásos ápolási igényű gyermek-részben önellátó gyermek, kis segítséggel végzi feladatait, szabadidőben állandó ráfigyelést igényel, 1 ápoló / 5 gyermek DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fiz Med Tanszék
A szülő jelenléte A szülő van a nap 24 órájában gyermekével, ő az, aki ismeri gyermeke minden reakcióját, mozdulatát. Tehát a szülő az, aki elengedhetetlen segítséget nyújt a szakemberek számára, gyermeke gyógyulása érdekében.
A szülők tanítása, felkészítése Egy súlyosan sérült gyermek szüleinek átmenetileg vagy tartósan egyszerre kell tanulnia az ápolóktól, gyógytornászoktól, orvosoktól és még számos szakembertől annak érdekében hogy gyermekét a rehabilitáció után is el tudja látni otthon ha szükséges.
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Neurológiai kórképek Csont-izom-kötőszöveti kórállapotok Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Magatartási, viselkedési zavarok Érzékszervi elváltozások Speciális problémák
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Neurológiai kórképek Myelodysplasia Cerebralis paresis Neuromuscularis betegségek Izomdystrophiák Spinalis izomatrophiák neuropathiák Neurotraumatológiai kórállapotok Koponya-agysérülés Gerincvelő sérülés Periferiás idegsérülés
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Csont-izom-kötőszöveti kórállapotok (veleszületett és szerzett) Végtagdeficienciák Csontrendszeri elváltozások (gerinc, mellkas, végtagok) Traumás sérülések Izületi betegségek Arthrogryposis, Larsen kór, osteogenesis imperfecta, secunder gerinc és csípő deformitások
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Pulmonalis kórállapotok Vesebetegségek Gastrointestinalis problémák Diabetes
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Speciális problémák Égésbetegség Neurogén hólyag Epilepsia Evési zavarok Onkológiai problémák Technológia dependens állapotok Súlyosan, halmozottan sérültek
Fejlődési zavarok definíció Olyan súlyos fogyatékossággal járó állapot, amely értelmi vagy fizikai képességek zavarából ered, és gyermekkorban (< 21 év) alakul ki nagy valószínűséggel tartós jelentős funkcionális hátrányokat okoz legalább három képességben
Fejlődési zavarok BNO 10 alapján Akadályozott értelmi fejlődés Pervazív magatartási zavarok (Autizmus) Nyelvi fejlődés és a beszéd zavarai Motoros képességzavarok Érzékelés zavarai
Cerebralis paresis A cerebralis paresis (CP) a tartás és a mozgás zavarainak nemprogresszív szindróma-csoportját jelenti, amely a tevékenységek korlátozásával jár és amelyet a fejlődőben lévő (magzati élet, csecsemő ill. kisdedkor) központi idegrendszert ért károsodások okoznak. A motoros rendszer zavarát gyakorta kísérik az érzékelés, a kognitív készségek, a kommunikáció, a percepció és vagy a viselkedés zavarai. Epilepszia gyakrabban fordul elő. Orthopédiai komplikációk kialakulása várható a növekedés során. A cerebralis paresis minden formájának ellátása: diagnosztikája, kezelése és rehabilitációja multidiszciplináris megközelítést tesz szükségessé. Dev Med Child Neurol 2005. 47:571-6.
Etiológia Genetikai ártalmak Intrauterin életben kezdődő infekciók Hajlamosító tényező: éretlenség Postnatális időszakban: periventrikuláris fehérállomány pusztulás, steroid terápia, infekciók Populációs incidencia: 2-4 / 1000 gyermek
CP klinikai formái Pyramidális - spasticus Diplegia Hemiplegia Tetraplegia Extrapyramidális Choreo-athetoid Dystoniás Ataxiás Kevert Az izmok nyújthatósággal szembeni sebesség-függő ellenállása
Tünetek cerebralis paresisben Tónuseloszlási zavar hypertónia hypotónia változó tónus Fokozottan élénk saját reflexek Persistáló újszülött / primitív reflexek és reakciók Hiányzó vagy késve alakuló beállítódási és irányulási reakciók Lassult és minőségileg eltérő nagy és finom motoros teljesítmény Más fejlődési zavarok együttes megjelenése (beszéd, magatartás, tanulás, érzékelés) Egyéb krónikus állapotok / betegségek esélye nő (epilepsia, hallás-, látáskárosodás, gyarapodási zavar)
Motoros képességek szintje GMFCS I önállóan jár, szalad, lépcsőzik, ugrál II önállóan jár, lépcsőn kapaszkodnia kell III önállóan jár segédeszközzel (bot, járókeret, rollátor), hosszabb úton kerekesszékre szorul (önállóan hajtja) IV mobilitás nagyrészt kerekesszékkel (elektromos), de lakásban rollátorral járóképes V önállóan nem mobilis, poszturális kontroll is hibás (fejét nem képes tartani), minden területen segítségre szorul I III V II IV
A cerebralis paresis természetes lefolyása Növekedés rögzült kontraktúrák A spasticitás másodlagos következményei A mozgások energia szükséglete megnő Az ortézisek nehezen illeszkednek Rögzült kontraktúrák és fájdalom jótékony hatás: a felegyenesedésben az antigravitációs helyzet megtartása
Fizioterápia Neurodevelopmental terapy (Bobath módszer e célra kifejlesztett változata) Delacato féle patterning Pető féle konduktív nevelés Vizi terápiák módozatai Hyppoterápia Vojta technika Speciális kötőszöveti ill. izom lazító eljárások pl. DSGM lekötéssel indukált kezelés (CI) best practice physiotherapy
Alsóvégtagi ortézisek alsó végtagi dinamikus ortézisek: Mozgóbokás AFO A SWASH Adductor spasticitás Keresztező járás Csípő dysplasia 10- nél nagyobb migrációs index esetén AFO Ankle-Foot Orthose SWASH Standing, Walking AndSittingHiporthose
Pozícionálás ülőkorzettek, moduláris ülések ültető modulok Állító pozícionálók Fektető pozícionálók
Mozgató szervrendszer károsodásai
Mozgató szervrendszer károsodásai Végtaghiányok Izületi betegségek Tartási rendellenességek Mellkas deformitások Alkati rendellenességek
Ellátási stratégiák döntést befolyásoló tényezők Életkor Alap/kísérő betegség(ek) jellege Fejlődési zavar Családi terheltség Progresszió Funkcionális paraméterek Légzésfunkció Fizikai állóképesség Izomerő Lelki alkat Szolgáltatások elérhetősége
Prevenció Kezelési szakaszok mozgató szervrendszeri károsodások esetén Megfigyelés Iskolai gyógytestnevelés Gyógyúszás Konzervatív kezelés Gyógytorna Masszázs Fűző Műtéti kezelés
Secunder scoliosisok Terápiás lehetőségek Egyéni gyógytorna Elektroterápia Masszázs Speciális korzettek Ülőkorzett Pozícionálás Műtét
Multiplex rendellenességek AZ EGYÉNI MOZGÁSLEHETŐSÉGEK OPTIMÁLIS KIHASZNÁLÁSA! IZOMERŐSÍTÉS IZÜLETVÉDELEM CSONTOK FOKOZATOS TERHELÉSE TESTSÉMA TUDATOSÍTÁS KONTRAKTURA PROFILAXIS A FÉLELEM LEKÜZDÉSE A LÉGZŐRENDSZER EDZÉSE OI
HIDROTERÁPIA FONTOSSÁGA -MÁR CSECSEMŐKORBAN ELKEZDHETŐ TERÁPIA -RÉSZBEN TEHERMENTESÍTETT HELYZET (ÜLÉS,JÁRÁS TANÍTÁS, MŰTÉTEK UTÁNI TERHELÉS STB.) -A VÍZ ELLENÁLLÁSA (ERŐSÍTŐ HATÁSÚ) - PUHA KÖZEG (HANCUROZÁSHOZ) -KÍVÁLLÓ A FÉLELEM LEKÜZDÉSÉRE OI
Rehabilitációt szükségessé tevő gyermekkori kórállapotok 2. Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Pulmonalis kórállapotok Vesebetegségek Gastrointestinalis problémák Diabetes
Pulmonológiai rehabilitációt igénylő állapotok KÖHÖGÉS KÖPETÜRÍTÉS DYSPNOE FÁRADÉKONYSÁG ALVÁSMINŐSÉG ROMLÁS PSYCHÉS ZAVAROK
GYERMEK- PULMONOLÓGIAI REHABILITÁCIÓS TEAM Gyermekpulmonológus és rehabilitációs szakorvos Fizioterapeuta - gyógytornász - úszásoktató - légzésfunkciós asszisztens Dietetikus Pedagógus, gyógypedagógus Pszichológus Szociális munkás rehab. segítő terapeuta Sz.sz. konziliáriusok
TÁRGYI FELTÉTELEK Tiszta környezet (por, füst, stb. mentes) Tornaterem, játszóház, foglalkoztató Uszoda gyógyúszás, vizitorna Egészséges táplálkozás (kal., vit., feh.dús) Oktatóhelység, fejlesztő eszközök Könyvtár, internet
TERÁPIÁS MÓDSZEREK Légzésjavítás Aktív és passzív mellkasi fizioterápia Egyéni és csoportos gyógytorna, relax. tréning Hydroterápia, gyógyúszás, gyógylovaglás Fiz. tréning, sport Egyéb szabadidő fogl., tábor
Komplementer eljárások Gyógyhatású (gyógyszernek nem minősíthető ) szerek Növényi kivonatok, gyógyteák Sóbarlang, sópipa Akupunktúra, gyógymasszázs Foto-, termo-, stb. terápia
Légzést befolyásoló gyakoribb mozgásszervi betegségek Mellkasi deformitások: scoliosis kyphosis Izomsorvadással járó állapotok: izom és idegi eredetű veleszül. és szerzett pl. dystrophia musculorum (DMP) myotoniás dystrophia myasthenia gravis spinalis izom atrophia (SMA)
A légzési elégtelenség specifikumai NM betegekben A lélegeztetés szükségességéhez a NM betegségekben különböző mértékben mutatkozó légző izomzatot érintő gyengeség vezet: 1. a diafragma gyengesége (következményes gyenge köhögés és felületes légzés) 2. a mellkasfal fokozatos rigiddé válása (a légzési complience csökkenését okozza) 3. az alvás alatti hypoventilláció 4. az abnormális légzési technika (paradox légzés) 5. a mellkasfali deformitások (scoliosis, kifoscoliosis, pectus excavatum) 6. a glossopharyngealis izomzat gyengesége 7. a bulbaris diszfunkciók miatt fellépő diszfágia és félrenyelések
Mellkasfal változásai Normál SMA
CF TERÁPIA I. Antibiotikum II. Hörgőtágító szerek (salbutamol, terbutalin - inhaláció a fizioterápia előtt, xanthin származékok: aminophyllin iv. 5 mg/kg telítő, majd 1 mg/kg iv. fenntartó adagban, súlyos obstrukcióban, tartós hatású theophyllin 10 mg/kg/nap, 2-4 hetes periódusokban) III.Gyulladáscsökkentők (corticosteroid, non-steroid (ibuprofen), azithromycin tartósan (nem-specifikus gyulladáscsökkentő célzattal) IV. Fizioterápia
CF terápia: IV fiziotherápia Inhaláció Bronchodilatáció Váladékoldás Váladék eltávolítása Poszturális drenázs Mellkas-ütögetés Légzőtorna Manuális kompresszió Vibráció: Váladékszívás
Fizikai aktivitás - A mellkasi fizioterápia meghatározó eleme Kardio-respiratórikus fittség fejlesztése (egyben expektorációs technika): heti 3-5 alkalom, 20-30 perc, a maximális pulzus 70-80%-ával. Szabadban végezhető állóképességi sportok, labdajátékok a leghasznosabbak. Mellkasmobilizáció: Célja a mellkas mozgékonyságának fenntartása, a legoptimálisabb légzés megtartása, illetve helyreállítása a hatékony expectoratio érdekében. Légzőtornával közösen is végezhető. Erőfejlesztés: a test valamennyi izomcsoportját érintő erőedzésben különös szerepet kap a hát és has izomzat: tartásjavító gyakorlatok: a kyphosis vagy a scoliosis megelőzéséért. Gyógy-úszás: legalább heti 1-2 alkalommal, ha nem okoz felső légúti, fül, stb. problémákat. Masszázs: A sok köhögéssel járó kontraktúrák oldására alkalmazzuk, legtöbbször a vállöv környékén és a paravertebrális izomzatban.
Környezeti hatások Klímaterápia Barlangkúra (napi 4-5 óra, több héten át, kúraszerűen, 6 éves kor alatt szülővel) sóbarlang (váladékoldás) (Erdély, Kárpátalja) Magaslati levegő Tengerpart Holt tenger!
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok 3. Neurológiai kórképek Myelodysplasia Cerebralis paresis Neuromuscularis betegségek Izomdystrophiák Spinalis izomatrophiák neuropathiák Neurotraumatológiai kórállapotok Koponya-agysérülés Gerincvelő sérülés Periferiás idegsérülés
Neuromuscularis betegségek Neuromuscularis betegségek: olyan kórképek, amelyek a motoros egység valamely részét érintik, nevezetesen a gerincvelő elülső szarv motoros sejtjeit, a spinalis gyököket, a peripheriás idegeket, a neuromuscularis összeköttetéseket vagy az izomsejteket spinalis izomatrophiák (spinal muscular atrophy: SMA) szerzett akút és krónikus demyelinizációs neuropathiák neuromuscularis junctio betegségei (myasthenia, tick) izomdystrophiák myopathiák (congenitalis és metabolicus típusok) ---------------------------------------------- Tágabb értelemben: neurológiai (felső és alsó neuron) izomeredetű
A rehabilitáció szempontjai A gyengeség, mint kardinális tünet A progresszió A növekedés Az inaktivitás A fájdalom / érzészavar Belszervi érintettség (légzés, szívműködés, táplálkozás)
Első szakasz: prevenció (harmadlagos) Jóllét / fittség megőrzése Lábon állás megtartása Mobilitás Kontraktúra védelem: pozícionálás Szövődmények kialakulásának késleltetése Fizioterápia: gyógytorna, masszázs, elektroterápia + légzésterápia
Központi idegrendszeri mozgászavarokban szükséges rehabilitációs stratégiák
Fizioterápia Neurodevelopmental terapy (Bobath módszer e célra kifejlesztett változata) Delacato féle patterning Vizi terápiák módozatai Hyppoterápia Vojta technika Speciális kötőszöveti ill. izom lazító eljárások pl. DSGM Korlátozással kényszerítő mozgásterápia (CIMT) Erőnléti tréning best practice physiotherapy
Spaszticitás kezelése pozicionálás gyógytorna ortézisek hidroterápia hidegkezelés gyógyszerek - oralis baclofen pumpa /intratekális/ Botulinum-A toxin műtétek /idegsebészet, ortopédia/ /elektroterápia!/
Egyéb funkciózavarok terápiája (Korai) fejlesztés (gyógypedagógiai ellátás) Konduktív pedagógiai nevelés Beszédterápia Viselkedési zavarok terápiája Halmozottan fogyatékos gyermekek speciális terápiás ellátása: bazális stimuláció, zeneterápia
Irodalom Vekerdy Zs(szerk) Rehabilitációs Orvoslás. Budapest, 2010. Medicina Ált jellemzők Balla Gy Vekerdy Zs CP Vekerdy Zs MMC- Berényi M Scoliosis Csernátony Z Szisztémás veleszül rendell Szőke Gy Asthma Gyurkovits K Pszichol-i vizsgálat Nagy B Magatartási zavarok Herczeg I Konduktív pedagógia Medveczky E