PALLIATÍV V ELLÁTÁS ÉS ONKOLÓGIA Előad adó: dr. Barna Erzsébet Gondoskodás s 2003 Bt. Otthonápol polási Szolgálat lat Szeged, 2013. november 20.
Tartalom 1. rész: r Általános elvek A hospice definíci ciója, célja, c ideje Általános elvek Hospice ellátás s formái A hospice és s palliatív v ellátás alapelvei Személyes motiválts ltság Tüneti skála Ellátás s folyamata A palliatív v terápia beáll llítása 2. rész: r Elméleti leti és gyakorlati kérdk rdések Fájdalomcsillapítás Dermatológiai tünetekt Gasztrointesztinális tünetek Légzészavarok Vizelési zavarok Neuropszichiátriai zavarok Folyadék- és s elektrolit zavarok Metabolikus zavarok Láz és s fertőzés
A tüneti t kezelés általános elvei I. A hospice: - a már m r csak tüneti t kezelésben részesr szesítendő rosszindulatú daganatos betegek testi és s lelki szenvedéseinek seinek enyhítésére kialakított rendszer - a humánus kezelést, az emberi méltm ltóság g megőrz rzését tartja elsődlegesnek Cél: : a lehető legjobb életminőség, fizikai és s szellemi aktivitás s elérése Eszköz: : a jój fájdalomcsillapítás
A tüneti t kezelés általános elvei II. A betegek ellátásában a hangsúly az otthonápol polásra tevődik, és s csak akkor kerülnek rövid kórhk rházi kezelésre sre,, amikor tüneteik t miatt az feltétlen tlenül l szüks kségessé válik. Palliatív v kezelés a terminális időszakra vonatkozik, melynek hossza néhány n ny naptól l néhány n ny hónapig h terjed, ez a fogalom nem azonos az agóni niával.
Hospice ellátás s formái 1. hospice otthonápol polás 2. kórházi támogatt mogató csoport (mobil team) 3. hospice palliatív v egység 4. nappali szanatórium 5. hospice házh
A Hospice és s palliatív v ellátás s alapelvei (A WHO ajánl nlása alapján) értékeli és s becsüli az életet, a haldoklást természetes folyamatnak tekinti enyhíti a fájdalmat f és s más m s kínzk nzó tüneteket nem sietteti és s nem késlelteti k a halált lt figyelembe veszi a beteg pszichés, s, spirituális és s szociális szüks kségleteit olyan támaszrendszert t alakít t ki, mely a beteg számára aktív életet, és jó életminőséget biztosít amennyire az lehetséges segít t a családnak a betegséggel ggel való megbirkózásban és támogatást nyújt a gyász időszak szakában
Személyes motiválts ltság A palliatív v munka során, a kapcsolatépítéssel ssel fejlődik a beteg spirituális igénye, a lelki dimenzió.. Az orvosnak ezt a folyamatot kell segítenie, hogy a beteg ember célt, c értelmet adjon szenvedésének, nek, halálának, hogy békében ben haljon meg A kapcsolatnak, a személyes követk vetésnek köszk szönhetően en gyógy gyítani is jobban tudom
kihívások -szempontok az életvég g problémáinak megoldására irányul nyuló kutatások magyar lakosok hozzáá áállása az életvéghez a szakmai és s társadalmi t szemlélet let formálása hátrányok: - alacsony elismertség és s ismertség - területi egyenlőtlens tlenség - alulfinanszíroz rozás perspektíva: integrálódás s az orvosképz pzésben
A terminális beteg tüneti t skálája fájdalom nehézl zlégzés hányinger, hányh nyás étvágytalanság, g, fogyás, cachexia gyengeség, g, rossz közérzetk székreked krekedés, hasmenés nyelési zavar, csuklás száj, stomatitis,, megváltozott ízérzés vizelési zavar bőrtünetek, decubitus
Együttm ttműködés általában az onkológia javasolja a hospice ellátást minden esetben háziorvos rendeli el szoros együttm ttműködés s a háziorvossalsal páciens illetve hozzátartoz tartozó is kezdeményezhet a hospice nem sürgs rgősségi feladat
Palliatív v orvosi ellátás s folyamata 1. anamnézis tünetek pontos leírása fájdalommal kiemelten foglalkozni 2. fizikális vizsgálat általános állapot fölmf lmérése: Karnofszky skála (0-100%) vagy Zubrod skála(1 la(1-4) 3. egyéb b speciális vizsgálatok ha ezt a betegség g természet szetének, szövődm dményeinek felderítése megköveteli, vagy az alkalmazott terápia pld. vízhajtv zhajtók k szedése se indokolja 4. diagnózis/ diagnózisok és s prognózis terminális állapot fennáll llásának meghatároz rozása: vizsgálatok értékelése alapján ha kétsk tségek merülnek fel: szakorvostól l konzultáci ció kérés
Palliatív v terápia beáll llítása 1. terápia beáll llításátrugalmasan, egyénre szabottan,, a tüneteket folyamatosan kontrollálva lva kell végezni v célszerc lszerű gyakran rákérdezni rdezni a panaszokra a beteg bevonása a kezelés s menetébe elengedhetetlen. A realitást képviselve k tájékoztassuk a beteget,, nem hamis illúzi ziókat keltve, de soha fel nem adva a reményt a tünetek t gyógyszeres gyszeres kezelésének során a dózisnak d igazodnia kell a legnagyobb haszon elérésének elvéhez a helyzet gyorsan változikv ltozik,, emiatt állandóan követni k kell a tüneteket, a beáll llított terápi piát t igazítani kell
Palliatív v terápia beáll llítása 2. egy tünet t oldására csak egyféle gyógyszert gyszert írjunk fel kis panaszokra is rákérdezni r rdezni (szájsz jszárazság, alvás) ne csak gyógyszerrel gyszerrel gyógy gyítsunk konzultánsokat nsokat vegyünk igénybe pontos utasításokat sokat adjunk a gyógyszerre gyszerre vonatkozóan an (mire mit, mikor, mennyit), és s ezt ellenőrizz rizzük k is
Interdiszciplinaritás A terminális beteg ellátása interdiszciplináris ris feladat szüks kség g lenne szakorvosokra szuperszakosodott orvostudományunkban felmerül l a kérdés: ki kezelje a beteget? Jót J t teszünk azzal a betegnek ha minden újabb tünett netére szakorvoshoz küldjük? holisztikus szemléletre letre van szüks kség és s kiépíteni különféle szakorvosokkal konzultatív v kapcsolatot, hogy az ő tudásuk beépülj ljön n a hospice ellátásba
2. részr Elméleti leti és s gyakorlati kérdk rdések Súlyos állapotú betegek tüneti t kezelésének elméleti leti és s gyakorlati kérdk rdései 1. Fájdalomcsillapítás 2. Dermatológiai tünetekt 3. Gasztrointesztinális tünetek 4. Légzészavarok 5. Vizelési zavarok 6. Neuropszichiátriai zavarok 7. Folyadék- és s elektrolit zavarok 8. Metabolikus zavarok 9. Láz és s fertőzés
1. FájdalomcsillapF jdalomcsillapítás Súlyos állapotú daganatos betegek fájdalomcsillapításasa A fájdalom f a beteg életminőségét t leginkább lerontó,, a betegek által legijesztőbbnek tartott tünet. Terminális állapotú betegek 75-80 %-ában% van jelen, fokozatosan rosszabbodó. Fájdalomcsillapítással ssal az életet is hosszabbítjuk tjuk,, nem csupán n a kellemetlen tüneteket, t ezért nem szabad halasztani a kielégítő terápia beáll llítását.
Fájdalomcsillapítás - Kezelési terv Beteg panaszainak részletes r elemzése után állítjuk fel a kezelési tervet fájdalom keletkezés s helye, kisugárz rzása jellege időtartama mely provokáló faktorok fokozzák k vagy enyhítik intenzitás eddigi analgeticus kezelés s milyen volt kísérő betegségek gek
Fájdalom komponensei A fájdalom f mindig szubjektív,, emiatt nehezen leírhat rható. Komponensei szomatikus pszichés szociális mentális spirituális A spirituális komponens: az összes többi t integráci ciója és s szintézise zise minden fájdalom f egyedi
A fájdalom f típusait patofiziológia alapján A/ nociceptív Somaticus: viscerális B/ neuropathiás C/ psychogen
A fájdalom f típusai t 1. patofiziológia alapján 1. Nociceptív fájdalom lágyrészek nyomása, feszülése se idézi elő a) somaticus - jól lokaliz l lokalizált, lt, tompa, sajgó,, lüktetl ktető,, markoló,, pld. csontfájdalom, musculosceletalis fájdalmak, decubitus okozta fájdalom. Jól l reagál l fájdalomcsillapf jdalomcsillapítókra. b) viscerális lis-származhat szimpatikus innervált szervek sérüléséből, l, vagy mellkasi, hasi zsigerek infiltráci ciójából, compressiójából,, lehet egyéb b társult rsuló tünetekkel, hányinger, h hányás, lehet kisugárz rzó fájdalom, eredeti kórfolyamat k helyétől távol jelentkezik (rekesz vállba, v máj m j hátba h stb.).viscer. Viscerális fájd pld. a májtok m feszülése, se, bélobstrukcib lobstrukció), c) A nociceptív csoportba tartozik, de terápi piát, mechanizmust tekintve speciális csoportot alkot a hypoxiás, tenesmoid, miofasciális fájdalom, a hasi kólika. k
A fájdalom f típusai t 2. patofiziológia alapján 2. Neuropathiás fájdalom A periféri riás s vagy centrális idegrendszer sérüléséből s l adódik. dik. Égő,, szúró,, hasogató,, bizarr komponensekkel,, gyakran néhány ny perces periódusokkal jelentkezik. Okozhatja: : idegdestrukció (valamely plexus nyomása) vagy szimpatikus idegrendszer által fenntartott fájdalom f Kemoterápia (vincristin( vincristin, cisplatin) ) is okozhat neuropáthi thiás fájdalmat. Rosszul reagál l a klasszikus fájdalomcsillapf jdalomcsillapító szerekre. Korábban azt gondolták, hogy opioidokra egyáltal ltalán n nem reagál, de magasabb dózisban d jój hatást váltanak v ki.
A fájdalom f típusai t 3. patofiziológia alapján 3. Psychogen fájdalom valódi testi ok nélkn lkül l lép l p fel a fájdalom f krónikus jellegéből l adódik dik társuló depresszió,, szorongás s szerepe - ezzel is mindig számolni kell, módosm dosítja az összképet
Fájdalomcsillapítás s módszereim 1. gyógyszeres gyszeres 2. sugárkezel rkezelés s (4-6 6 hét h t alatt alakul ki a max.. hatás) 3. sebészeti szeti 4. kemoterápia, hormonterápia 5. pszichoterápia pia 6. fizikai módszerek m (masszázs, zs, idegstimuláci ción alapuló TENS, akupunktúra) 7. aneszteziológiai módszerek (idegblokád, d, tartós epidurális lis, intrathecális gyógyszeradagol gyszeradagolás s stb.) 8. idegsebészeti szeti módszerek m pld. ablatív eljárások
Fájdalomcsillapítás s WHO ajánl nlás s alapján erős ópiát + nem ópiát +/- adjuvánsok ha a fájdalom f változatlan, v vagy fokozódik gyenge ópiát + nem ópiát +/- adjuvánsok ha a fájdalom f változatlan, v vagy fokozódik nem ópiát +/-adjuv adjuvánsok
Terápia választv lasztás Ha a fájdalom f nem csökken kken,, akkor érdemes hosszabb várakozás s nélkn lkül l a következk vetkező lépcsőre lépni. l 3-55 napon belül l meg kell kapnia a kábítók fájdalomcsillapítókat, ha a fájdalom f enyhébb szerekkel nem uralható (nagyon erős s fájdalom f esetén > 7, azonnal opioid). Gyógyszeres terápia kiválaszt lasztásasa függ - a beteg általános állapotától l (per os képes-e e bevenni) - mennyire vannak mellette megbízhat zható családtagok
Terápia 1. lépcsl pcső 1. lépcsl pcső: nem opioid analgeticumok 1. paracetamol 2. metamizol 3. acetilszalicilsav 4. NSAID-ok Közös s jellemzőjük, hogy ún. plafon effektusuk van. Opioidokkal ellentétben tben viszont tolerancia, dependencia nem alakul ki.
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 1. 1. Paracetamol 1. Paracetamol 500 mg 3-4x1-2 tabletta, max.napi:4000mg 2. Panadol (2x1 tabletta R,D), 3. Ben-u-ron (500mg) 4x1-2 tabletta, 4. Mexalen (500 mg-os tabletta, 1000 mg-os kúp) k 5. Zaldiar tabletta - már átmenet a másik m lépcsl pcsőre, mert Tramadolol-t is tartalmaz Mellékhat khatás: máj és s vesekárosod rosodás, s, (2-3 3 g-ig g nem), diffúzan károsodott májparanchyma esetén (alkoholizmust is figyelembe venni) nem ezt választom. v Gastricus mellékhat khatások minimálisak.
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 2. 2. Matamizol 1. Algopyrin tabl., inj., Optalgin tabl.. 3-43 4 x500-1000 mg max.. napi dózis: d 4000 mg 2. Analgetica forte FoNo kúp, tabletta Agranulocitózist zist,, allergiát t válthatnak v ki.
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 3. 3. Acetylsalicylsav 1. Aspirin 500 mg tabletta 2. Tabletta Antidolorica FoNo 3-4x1-2 tabletta a javasolt Mellékhat khatás: dyspepsia,, GI ulcus,, vérzv rzés Pezsgőtabletta gyorsabban hat, de jobban irritálja a gyomrot, csak étkezés s után Ellenjavallat: NSAID-al együtt, asztma Főleg pancreas cc., pleuralis érintettség g okozta fájdalomban
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 4. 4. NSAID I. fájdalomcsillapító hatásuk az ingerküsz szöböt t csökkent kkentő prostaglandinok szintézis zisének gátlg tlásán alapszik 1. Diclofenac: Cataflam csepp, tabl., Diclofenac, Voltaren tabl., kúp, k 2x75-100 mg retard, max.200 mg 2. Ibuprofen: Advil kapsz.(gyorsabb), Algoflex tabl. (hosszabban hat), Nurofen tabl.. 4-64 óránként nt 200-800 mg, vagy 2x800 mg retard, max 2400 mg
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 4. 4. NSAID II. 1. Naproxen: Aleve, Apranax (275 mg, 550 mg), Naprosyn (250 mg) 2x1-2 2 tabletta (tumoros lázra) l max.. napi dózis: d 1100 mg 2. Indometacunum 25 mg-os tabl,, 50-100 mg-os kúp k Leghatásosabb, de legtoxikusabb. Javasolt nappal enyhébb NSAID, este pedig 100 mg-os kúpk 3. Brexin 1x20 mg
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 5. 4. NSAID III. Celecoxib Celecoxib: 2x200 mg Celebrex 100, 200 mg-os tabletta cyclooxigenáz 2 (COX-2) inhibítor GI rizikója kisebb, de akut fájdalomcsillapf jdalomcsillapításra sra nem használhatjuk. Movalis,, interaktivitás antikoagulánsokkal nsokkal nem kell számítani.
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 6. NSAID mellékhat khatásai: A nem szteroid gyulladásg sgátlók k GI vérzv rzést, ulceráci ciót okoznak, dehidrált, alacsony vérnyomv rnyomású betegen veseelégtelens gtelenséget, get, és thrombocita aggregáci ció gátlás s révén r n enyhe vérzv rzékenységet.
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 7. Mindig étkezés s után n adjuk a NSAID-t. Az ulceratív rizikó rectális adagolással nem küszöbölhető ki. H2 antagonisták ill. protonpumpa gátlg tlókat mindenképpen adni kell, általában este 40 mg Pantoprazol.
Terápia 2. lépcsl pcső 2. lépcsl pcső: gyenge opioidok (+ nem opioidok) Opioid = morfinszerű hatása van az endogén opioid receptorokon. 1. Codeinszármaz rmazékok 2. Tramadol enyhe és s közepes k fájdalom f csillapítására neuropáthi thiás fájdalmakra is hatásos lehet, mert nem csak a műm receptoron hat, hanem a leszáll lló fájdalomgátló pályát t is aktiválja
2. lépcsl pcső: : Gyenge opioidok 1. 1. Codeinszármaz rmazékok 1. Dihydrocodein: : DHC Continus 60 mg retard 2. Hydrocodin 10 mg tbl,, mellkasi zúzódások z esetén n 2xnaponta, 5 napig elég Hányinger, hányh nyás, szédülés, s, székreked krekedés s léphet l fel.
2. lépcsl pcső: : Gyenge opioidok 2. 2. Tramadol (Contramal, Tramadol, Tramadolor, Adamon SR) 50-100 100-150-200 mg: gyorshatású vagy retard. Inj,, per os tbl,, oldat, kúp. k Max napi dózis 400 mg, 4-szeri 4 adás s biztosítja tja a legegyenletesebb plazmakoncentráci ciót. Leggyakoribb mellékhat khatás s a szédülés. Epilepsziás s terheltség g esetén n ne adjuk.
3. lépcsl pcső: : Erős opioidiok (+ nem opioidok) 1. Dózis-hatás s görbg rbéjük k lineáris, így elvileg korlátlanul emelhető az adagjuk, a nagyobb mennyiség g hatékonyabb fájdalomcsillapf jdalomcsillapítást st eredményez. A gyógyszerbevitel gyszerbevitel ajánlott módja m általában a szájon át t (ha nincs hányh nyás) és transdermálisan történő adagolás. A tapaszt lehet kombinálni Tramadol tablettával.
3. lépcsl pcső: : Erős opioidok (+ nem (+ nem opioidok) ) 2. 2 Pszichés dependenciával val,, légzl gzésdepresszióval ebben az indikáci ciós s körben k nem kell számítani. Leggyakoribb mellékhat khatás s a székreked krekedés, így preventíve is kell laxatívumokat alkalmaznunk. Hányinger, hányh nyás s (Haloperidol( tbl,, vagy 2-3x 2 10-20 csepp az elősz ször r választandv lasztandó, Cerucal), hallucináci ció,, zavartság g legtöbbsz bbször r enyhe formában jelentkezik és s mérsm rséklődik, elmúlik. lik. Ha nem tolerálhat lható mellékhat khatás s jelentkezik, áttérhetünk más m s hatóanyagra. anyagra.
3. lépcsl pcső: : Erős opioidok (+ nem Erős opiodiok fajtái i 1. 1. morfin 2. oxycodon 3. hydromorphon (+ nem opioidok) ) 3. 3 Morphinum HCL inj 10-20 mg/amp amp., 1%-os formát t kivonták,, 4-6x 4 5-105 mg Sevredol tabletta (gyárt rtás s megszűnt) M-Eslon 30-60 60-100 mg/caps caps,, MST Continus 10-30 30-60-100 mg/tbl tbl,, 2x30 mg Oxycontin 10-20 20-40-80 mg, 12 óránként, nt, 2x10-20 20 mg Palladone 2-4-8-16 mg retard caps,, kezdő 2x4 mg, kivonták Jurnista 4-8-16-32-64 mg 24 óránként nt 1x 8 mg, kétrk trétegű ozmótikus tabl., sztómás betegek esetében ne alkalmazzuk
3. lépcsl pcső: : Erős opioidok (+ nem (+ nem opioidok) ) 4. 4 Erős opiodiok fajtái i 2. 4. methadon: Depridol, Metadon 5. fentanyl: Durogesic, Fentanyl, Matrifen, Dolforin TTS tapasz, 25-50 50-75-100 mikrogr/h 72 óránként nt (dokumentálva 48 óránként nt is lehet) 6. buprenorphin: Transtec 35-52,5 52,5-70 mikrogr/h 72 óránként, nt, Bupren (nincs nálunk, n subling)
3. lépcsl pcső: : Erős opioidok (+ nem (+ nem opioidok) ) 5. Ingadozó,, gyors dózisemeld zisemelést st igényl nylő fájdalmak esetén rövid hatású készítményt érdemes választani v (elősz ször retard tbl.val kezdem Oxycontin vagy MST C 2x10, 2x20 stb. vagy a kevesebb mellékhat khatású 24 órás Jurnista), 12 órás s adagolásn snál l reggeli, esti adag, tünetek t erőss sségétől függően különbk nböző lehet) stabil, egyenletesebb intenzitású nagy fájdalmaknf jdalmaknál hosszú hatású tapaszt Nagy fájdalmak f esetén n (ha már m r 250-300 mikrogr/óra ra tapasz nem volt elegendő, sc.. morfin inj.ra kell átállni 4-64 óránkánt,, vagy infúzi ziós s pumpával szintén sc adagolás, intézetben iv infúzi ziós s is lehet.
3. lépcsl pcső: : Erős opioidok (+ nem (+ nem opioidok) ) 6. Dózisszámítási si táblt blázat segíts tségével tudjuk kiszámítani az adagolást. Orális lis-scsc átállás s esetén n orális dózis d felét, egyharmadát adjuk, 4-64 sc dózisra elosztva, pld. 2x60 mg esetében, 4x1/2 amp.. 2% morfint A kezdő dózis megválaszt lasztásánál l a nagyon idős, lesoványodott, hypoproteinaemiás,, máj, m veseelégtelens gtelenségben gben szenvedő betegeknél l kisebb adaggal kezdek, míg mg az ödémás, obes betegnél l többet t adok.
3. lépcsl pcső: : Erős opioidok (+ nem Hatáskezdet (+ nem opioidok) ) 7. Retard morfin: 4-54 óra Oxycontin: : 3 óra Hydromorphon: : 12-13 13 óra Tapasz alkalmazásával a hatékony fájdalomcsillapító koncentráci ció 6-12 óra alatt érhető el. A fentanyl plazma cc.. az első 12-24 24 órában egyenletesen nő, n, majd a tapasz cseréjéig hátralévő időben konstans marad.
Áttöréses fájdalomf Beáll llított, hatásos fájdalomcsillapf jdalomcsillapítómellett csak rövid időre spontán n vagy gyakrabban mozgatásra erős s fájdalom f jelentkezik Kezelése nálunk n Magyarországon gon nem megoldott. Fentanyl subling. tabl.. vagy spray néhány n ny országban már r elérhet rhető,, az 5-105 perc alatt hat. Kórházakban Fentanyl inj.. vagy fél f l ampulla sc morfin, otthon 20 csepp Contramal,, vagy Analg.forte kúp p a mozgatás s előtt 15-20 perccel. Sevredol gyárt rtása megszűnt.
Fájdalomcsillapító receptírás 52/2012 (XII.27) EMMI rendelet 23 p. február r 1 óta 1pld recept elég! Felírás s (statim( statim-ra,, 15 napra elegendő adagot lehet) nem kötött k tt semmiféle javaslathoz!!!! Figyeljünk arra, hogy mi írható fel kiemelt támogatással! Kivételesen 48 óránként nt is felírhat rható a tapasz
Adjuváns szerek 1. Eredeti indikáci ciójukban nem fájdalomcsillapf jdalomcsillapítók, de bizonyos esetekben fájdalomcsillapf jdalomcsillapítás érhető el általuk. Pld. AB gyulladás esetén, vízhajtv zhajtók k ill. szteroid a gyulladásos ödéma csökkent kkentésére. 1. szteroidterápia 2. anxiolitikumok 3. TCA 4. Antiepilepticumok A palliatív v ellátás legfontosabb adjuváns szerei a neuropáti tiás fájdalom csillapítására használatos antidepresszánsok nsok és antiepilepticumok.
1. szteroidterápia Adjuváns szerek 2. anorexia, gerincvelői i kompresszió,, agyi nyomásfokoz sfokozódás s esetén n per os Medrol kis adagban, ha nincs különösebb k kontraindikáci ció: : 4-4 16-32 32-100 mg-os tabl.. 8-168 mg/die K pótlp tlással és s gyomorvédővel. vel. 2. anxiolitikumok Xanax (SR 1 mg 8 óra alatt bomlik le), Frontin
3. TCA Adjuváns szerek 3. neuropáti tiás fájdalom esetén n elsőként választandv lasztandó szerek, kis kezdődózissal, zissal, óvatos dózisemeld zisemeléssel. ssel. Fájdalomcsillapító hatás s leghamarabb 3-43 4 nap múlva m jelentkezik ( vagy akár r 2 hét). h Tenesmoid hólyag- és s végbv gbélfájdalom, krónikus ischaemiás fájdalom, depressio, égő fájdalmak esetén n különösen k is gondolnunk kell alkalmazásukra. Számos mellékhat khatásuk van, és s számtalan szerrel nem adhatók együtt, én n a glaukómát t emelném m ki, decomp szívbetegs vbetegség, g, ritmuszavarok esetén n ne adjuk.
3. TCA Adjuváns szerek 4. Teperin (amitriptylin), Melipramin (imipramine), Anafranil (clomipramin)) (nem szelektív monoamin visszavétel gátlg tlók k közék tartoznak). Korszerűbbek a Cymbalta (1x30, 60 mg), a Venlafaxin, Venlagammavalamint,, valamint a SSRI (szelektív szerotonin visszavétel gátlg tló) ) csoportba tartozó Citalopram, Seropram, Cipralex és s pszichiáter kollegák inkább ezeket javasolnák, de palliatív v terápi piában leginkább Teperint szoktuk használni lni.. Csak szakorvos írhatja fel.
4. Adjuváns szerek 5. 4. Antiepilepticumok v antikonvulzív szerek nyilalló fájdalmak esetén Carbamazepin (Stazepin, Neurotop, Tegretol este ½,, majd 1 tbl,, 2x1, 3x1/2) a leggyakrabban használt, bár b r gyakran okoz fejfájást, szédülést, st, aluszékonys konyságot. A valproát (Convulex)) kevesebb interakcióban vesz részt, r ezért második m szerként gyakran választottv lasztották. ma a kedvezőbb mellékhat khatás s profil miatt a gabapentin (Gabagamma, Gordius 300 mg pár p r napig este 1 majd fokozatosan 2x1, 3x1), oxcarbazepin ill. pregabalin (Lyrica) a sokak által preferált AED. Clonazepamot (Rivotril)) is alkalmazzák. k.