Bal pitvari abnormalitások (P mitrale) Bevezetés azekg analízisbe V. Pitvari és kamrai abnormalitások: Pitvari hypertrófia és/vagy dilatáció Kamrai hypertrófiák Prof. Szabó Gyula SZTE ÁOK Kórélettani Intézet P hullám Ideje 0.12 sec felett (II. és V 1 ) Csomós csúcsok közti távolság > 0.04 sec Vektora inferior (+30 o -+70 o ) és párhuzamos a frontális síkkal vagy kissé poszterior irányú Terminális negativitás a V 1 elvezetésben > 1 kis négyzetnyi terület (Morris index) Bal pitvari eltérések okai Hypertenzió, mitrális sztenózis & regurgitáció, aorta sztenózis & regurgitáció, hypertrófiás cardiomyopathia 2 II V 1 Bal pitvar Jobbpitvar P 2 balra és poszterior irányban nyban 3 4 Jobb pitvari abnormalitások (P pulmonale) Csomós P hullám a II. elvezetésben QRS kb +70 0 inferior és poszterior Mitrális sztenózis Elsőfokú AV blokk P hullám Magassága > 2.5 mm (csúcsos ap hullám II.III. avf és V 1 elvezetésben) A Ppulmonaleakut pulmonális embóliában iselőfordul Ideje < 0.12 sec Iránya: inferior (+70 o -+90 o ) és kissé anterior Az EKG és aklinikai kép korrelációja általában szerény Jobb pitvari eltérések okai Cor pulmonale, pulmonális hypertenzió, pulmonális ér sz űkület, Ebstein anomália, tricuspidalis atresia Általában jobb kamrai hypertrófiával szöv ődik Kivéve tricuspidalis sztenózis 5 6 P 1 mindig anterior a P m -hez képest P pulmonale 7 8
Normális P hullám Jobb pitvari megnagyobbodás Bal pitvari megnagyobbodás Jobb pitvariabnormalitás, a QRS +70 0 frontálisan és kb. 60 0 poszterior Obstruktív tüdőbetegség és koronária atherosclerosis 9 10 Kombinált jobb és bal pitvari abnormalitás A korábban leírt jobb és bal pitvari eltrérések kombinációja A P hullám amplitudója > 2.5 mm (a P hullám első része (P 1 ) a V 1 elvezetésben 2.5 mm), ideje > 0.12 sec II és V 1 elvezetésekben P hullám második része V 1 -ben abnormális > 0.03 mm/sec. Előfordul Mitrális sztenózis pulmonáris hypertenzióval Mitrális regurgitáció from any cause plus pulmonary hypertenzió Eisenmenger szindróma nyitott ductus arteriosus vagy ventrikuláris szeptum defektus miatt Cardiomyopathia Súlyos aorta billentyű betegség, mitral billentyű betegséggel vagy nélküle, + pulmonáris hypertenzió 11 P hullám nagysága 2.75 sec, ideje0.90 sec, vektora inferior (+62 0 ) és poszterior és abnormális Phullám a V 1 elvezetésben QRS inferior (+65 0 ) és poszterior; a T hullám +150 0 -ban eltér a QRS komplextől Bal kamraihypertrófia(ao regurgitáció) 12 Biatriálishypertrófia Primerés szekunder kamrai hypertrófiák Kamrai hypertrófiák Primer kamrai hypertrófiák Izoláltan, csak a szívizomra korlátozódó betegségek, vagy generalizált izombetegség részjelenségeként (ld következ ő ábra) Szekunder kamrai hypertrófiák Csak a tengelyállás alapján nem diagnosztizálható. A tengely frontális síkban -30 o és +75 o között változik Az EKG-n szisztolés vagy diasztolés terhelés formájában jelentkezhet, de ennek jelentősége gyermekkorban és fiatal felnőttkorban fontosabb, mint idős korban Nagyvérköri hypertenzió, szájadék sz űkület vagy billentyű elégtelenség, kongenitalis szívbetegségek, glycogen tárolási betegség (elektromos vezetés javul) 13 14 Bal kamrai szisztolés terhelés P hullám+30 o frontálisan, és 30 o poszterior, P ideje 0.11 secmagassága 2.5 mm azi. elvezetésben, V 1 -ben 0.05 sec a P 2 apr távolság0.13 sec QRS +45 o inferior és 60 o poszterior; a T hullám +150 o és85 o anterior Bal pitvariérintettség 15 Primer hypertrófiás cardiomyopathia és subaorticus sztenózis Bal pitvari terhelés jelei előfordulhatnak QRS 0.10 vagy kevesebb iránya +30 o és -30 o között és mindig poszterior irányú a 12 elvezetésben a QRS amplitudó > 185 mm a V 5-6 -ban mért intrinsicoid deflection > 0.04 sec T vektor fokozatosan ellentétessé válik a QRS komplexxel QRS-T szög kezdetben normális majd 90 o és 180 o lehet Helyzetét tekintve mindig anterior a QRS-hez viszonyítva U hullám előfordulhat mellkasi elvezetésekben Előfordul: Aorta sztenózis különféle formái, hypertenzió, hosszú ideig fennálló diasztolés terhelés mitrális vagy aorta regurgitáció miatt, dilatativ CMP, atherosclerostikus koronária betegség 16
P hullámnormális, R hullám magas ést vektora normális, QRS-T szög normális Bal kamraihypertrófia(közepesen súlyos aorta sztenózis) 17 18 P hullámnormális, PR távolság 0.20 sec QRS 0.08 sec 20 o frontális, 40 o poszterior; a Thullám+30 o, 80-90 o anterior P hullámnormális, PR távolság 0.17 sec QRS 0.095 sec, intrinsicoiddeflection 0.04 sec,+28 o frontális, 30 o poszterior Thullám+58 o frontális, 80 o anterior vektor Bal kamraihypertrófia Súlyosaortasztenózis Bal kamrai szisztolésterhelés-bal kamraihypertrófia 19 20 Bal kamrai diasztolés terhelés A bal pitvari terhelés jelei láthatók QRS 0.10 vagy kevesebb, iránya +80 o és -30 o között és mindig poszterior irányú a 12 elvezetésben a QRS amplitudó összege >185 mm A Q hullám I és V 5-6 -ban jól látható Az R hullám jobban látható V 1 -ben mint V 2 -ben T hullám nagysága nő, iránya nem változik, a QRS-T szög (ventrikuláris grádiens) normális marad ( Normális: 0-90 o között) U hullám előfordulhat mellkasi elvezetésben Megjegyzés: Hosszú ideig fennálló bal kamrai diasztolés terhelés EKG tünetei megegyeznek a bal kamrai szisztolés terhelés EKG jeleivel Bal kamrai diasztolés terhelés előfordul Aorta regurgitáció, aorta billentyű myxomatosus degenerációja, endocarditis, trauma, aorto-annularis dysplasia, mitrális regurgitáció, ventrikuláris szeptum defektusa 21 22 P hullám-40 o, PR távolság0.16 sec QRS 0.10 sec, intrinsicoiddeflection 0.041 sec, +75 o frontálisan, 60 o poszterior T +65 o, párhuzamos a frontális síkkal, QRS-T szög 60 o P hullám+60 o, PR távolság 0.18 sec QRS 0.10 sec, +70 o, 45 o poszterior T -15 o, párhuzamosa frontális síkkal, QRS-T szög 60 o Bal kamrai diasztolés terhelés(ao regurgitáció) 23 Bal kamraidiasztolésterhelés (aortaregurgitáció) 24
P II. elvezetésben 0.12 sec, 0.15 mm magas, +65 o, V 1 -ben magasp hullám PR távolság 0.20 sec QRS 0.08 sec, intrinsicoiddeflection 0.04 sec, -10 o frontális, 45 o poszterior T +75 o frontális, 80 o anterior vektor P hullámii. elvezetésben 0.12 sec, 0.2 mm magas, +65 o, V 1 -ben 0.06mm PR távolság 0.16 sec QRS 0.08 sec, intrinsicoiddeflection 0.042 sec, +60 o frontális, 45 o poszterior Bal kamraihypertrófiasúlyosmitrális regurgitáció 25 Jobbpitvarérintettség -pulmonálishypertenziómiatt alakul ki T +80 o frontális, 80 o anterior vektor, QRS-T szög 120 o Bal pitvaribal kamrai hypertrófia (aorta regurgitáció) 26 Aorta sztenózis Aorta regurgitáció Bal kamra hypertrófia dg. kritériumai Kritériumok R hullám I. elvezetésben + S hullám III. elvezetésben > 25 mm R hullám avl-ben > 11 mm Sokolow + Lyon index (Am Heart J, 1949;37:161) S V 1 + R V 5 vagy V 6 35 mm R hullám V 5-6 elvezetésben > 26 mm Cornell kritériumok (Circulation, 17;3: 565-72) SV 3 + R avl > 28 mm férfiban, S V 3 + R avl > 20 mm nőben A legmélyebb S + legmagasabb R a V 1-6 elvezetésben > 45 mm Romhilt-Estes > 4 pont Romhilt-Estes > 5 pont Szenzitivit ás (%) 11 11 22 25 42 45 55 35 Specificitá s (%) 100 100 100 96 93 85 95 27 28 Framingham kritériumok (Circulation,1990; 81:815-820) R avl > 11mm, R V 4-6 > 25mm S V 1-3 > 25 mm, S V 1 vagy V 2 pozitiv R V 5 vagy V 6 > 35 mm, R I + S III > 25 mm Romhilt-Estes kritériumok (Am Heart J, 16:75:752-58) Kamrai hullám amplitudója(3 pont) a legnagyobbr vagy S hullám végtag elvezetésben 20 mm vagy nagyobb az S hullám V 1 vagy V 2 -ben 30 mm vagy nagyobb az R hullám V 5 vagy V 6 -ban 30 mm vagy nagyobb ST-T abnormalitások (3 pont) ST-T szakasz vektora ellentétes a QRS vektorral Bal tengelyállás (3 pont) terminális P hullám negativitás a V 1 elvezetésben 1 mm vagy több és ideje 0.04 sec vagy nagyobb Bal pitvari érintettség (2 pont) pozitív, ha a bal tengelyállás -30 0 vagy kevesebb (!!!!) QRS ideje (1 pont) ha ideje 0.09 vagy nagyobb Intrinsicoid deflection (1 pont) ha az intrinsicoid deflection V 5 vagy V 6 -ban 0.05 vagy nagyobb 29 30 Bal kamra hypertrófia jellegzetessége magas R hullám V 5 6 -ban és mély S hullám V 1 2 -ben. A normális szeptális q hullám hullám jelenléte a szeptális fibrosis bekövetkeztétől függ. ST/T a kamrai terhelés jeleit mutatják, nincs szeptális q hullám a kiterjedt fibrosis miatt Még nincs fibrosis, a szeptális q hullám normális R I. + S III. = 38 ( >25) R avl = 18 ( >11) R avf és S avr? 31 Mellkasi elvezetések? 32
Jobb kamrai szisztolés terhelés R I. + S III. = 25 ( >25) R avl = 11 ( >11) R avf = 5 ( >20) S avr= 14 ( >14) Mellkasi elvezetések R V 4 = 32 ( >26) Mellkasi elvezetések R V 5 + S V 1 = 46 ( >35) Legek: R V 3 + S V 1 = 60 ( >45) 33 Jobb és bal pitvari terhelés jelei külön és együttesen is jelen lehetnek biatrialis hypertrófia: mitrális sztenózis, CMP, pulmonális hypertenzió QRS ideje: 0.08-0.10 sec vagy kevesebb iránya +90 o, anterior irányú az R hullám jól látható V 1 -ben (> 7 mm) V 1 van legközelebb a jobb kamrához T hullám iránya ellentétesen változik a QRS-el, a QRS-T szög +180 o Jobb kamrai szisztolés terhelés okai Kongenitális szívbetegségek: Fallot tetralógia, kongenitális pulmonális sztenózis, Eisenmenger complex kialakulása, Szerzett: krónikus obstruktiv tüdőbetegség, emphysema 34 Jobb kamrai hypertrófia előfordul Kongenitális ok: arteria pulmonális sztenózis, Eisenmenger komplex Szerzett ok: Mitrális sztenózis, cor pulmonale, pulmonális sztenózis 35 36 37 38 Jobb kamrai diasztolés terhelés P hullám+60 o, PR távolság 0.16 sec QRS 0.09 sec, +110 o, párhuzamos a frontálissíkkal T hullám -90 o, enyhén poszterior Súlyos jobb kamrai szisztolésterhelés (pitvari szeptumdefektus éspulmonális hypertenzió Eisenmenger) 39 Jobb pitvari terhelés jelei kimutathatók QRS 0.08-0.10 sec vagy kevesebb, iránya +110 o Jobb szárblokk esetén a QRS ideje 0.11-0.12 sec T hullám iránya normális is lehet, de általában ellentétesen változik a QRS-el A jobb kamrai diasztolés terhelés oka Secundum típusú pitvari szeptum defektus, abnormális pulmonális elvezetés 40
Jobb kamrai hypertrófia dg. kritériumai Kritérium Szenzitivitás (%) Specificitás (%) R/S V 1 1 6 R V 1 7 mm 2 99 V 1 qr V 1 -ben 5 99 S V1-ben < 2 mm 6 Intrinsicoid deflection V 1 -ben 0.35 sec 8 P hullám normális, PR távolság 0.16 sec QRS 0.09 sec, +70 o, párhuzamos a frontálissíkkal T hullám0 o, 60 o poszterior Súlyos jobb kamrai diasztolés terhelés ésjobb kamraivezetésizavar V 5-6 R/S V 5-6 1 R V 5-6 < 5 mm S V 5-6 7 mm 16 13 26 93 87 90 41 42 Enyhe Súlyos 43 R I. S I. + S III. R III. = - 14 44 Mitrális sztenózis, elsőfokú AV blokk 45 Kombinált jobb és s bal pitvari valamint jobb kamrai hypertrófia 46 Cor pulmonale Óramutató járásával megegyező irányú rotáció (rs, qr átmenet mellkasielvezetésben) rsforma még V 5 ésv 6 elvezetésben is QRS amplitudója kicsi hyperinfláció miatt a tüdő szövetrosszul vezetiaz ingerületet Jobb pitvari és kamrai hypertrófia corpulmonale 47 P hullám magasa II., III., avfelvezetésben iránya +90 0 a QRS hullámokkicsik (rsr -V 1 elvezetésben) Jobb kamraihypertrófiacorpulmonale(emphysema) 48
Pulmonális embólia Akut tüdőembólia S 1 Q 3 T 3 jelenség és Jobbszárblokk S 1 Q 3 T 3 Masszív pulmonálisembóliaesetén kb 12%-ban látható az S 1 Q 3 T 3 jelenség Artéria pulmonális obstrukció, akut jobb kamra tágulat 49 50 Műtételőtt Műtétután 10 nappal bekövetkezett pulm embolizáció S 1 Akut jobb szívfél terhelés-strain Kamrai hypertrófia, ST szakasz depresszió T hullám inverzió FőkéntV 1 ésv 2 -ben látható Kialakulási mechanizmusa nem ismert Q 3 T 3 Akut tüdőembóliaáltalános EKG jellemzői S 1 Q 3 T 3 jelenség P pulmonale Jobb tengelyállás Sinus tachycardia, pitvari fibrillációés flattern Jobb szárblokk T hullám inverzió a jobb prekordiális elvezetésekben 51 Előfordul Pneumothorax, masszív pleurálisfolyadékgyülem, 52 Masszív pulmonális embólia Kombinált kamrai hypertrófia Jobb kamrai és pitvari szisztolés terhelés jelei Jobb kamraihypertrófia előrehaladott stádiuma -ST szakaszést hullám ellentétes a QRS irányával Ismételtpulmonálisembolizáció Jobb és bal pitvari eltérések jelen lehetnek QRS ideje 0.12 sec alatt ha felette van akkor vezetési zavar valószín ű, iránya inferior-poszterior vagy horizontális és anterior Az ST szakasz és T hullám a QRS-el ellentétesen viselkedik Okok Kombinált jobb és bal kamrai hypertrófia, nyitott ductus arteriosus, intraventrikuláris szeptum defektus, truncus arteriosus, Eisenmenger komplex 53 54 55