A májcirrhosis felismerése és a Fibroscan dr Pár Gabriella PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika

A krónikus májgyulladások (krónikus hepatitisek) -a a máj 6 hónapnál tovább tartó, sejtszéteséssel és gyulladással járó betegsége - ismeretlen vagy ismert kóroki tényezık - sokszor teljesen tünetmentesen zajlanak - cirrhosisba progrediálhatnak (15-30 év) - kialakulásukban az immunológiai, a genetikai és a környezeti faktorok együtt

A krónikus hepatitis okai: vírushepatitisek (HBV, HCV, stb) autoimmun májbetegségek alkohol és gyógyszer-okozta hepatitisek anyagcsere-betegségekhez társuló formák (nem alkoholos steatohepatitis, vas- és réz-raktározási raktározási betegség)

A krónikus vírushepatitisek lefolyása Gyógyulás Stabilizáció Kompenzált cirrhosis Akut infekció Krónikus hepatitis Cirrhosis Májcarcinoma Exitus Krónikus virushordozó Progressio 70% 30 50 év Dekompenzált cirrhosis HCV: 20%

A májcirrhosis fı komponensei a gyulladás (necro-inflammatio), a fibrosis és és a szövet újraképzıdés (regeneratio). Ezek vezetnek a májszerkezet torzulásához, átépüléséhez, a májkeringés megváltozásához és a funkció károsodásához, végül a cirrhosis szövıdményeihez.

A fibrogenesis mechanizmusa A fibrosis fibrosis (hegesedés) a máj bármilyen eredető szövetsérülésének általános következménye. Ha a májat érı aggresszió (spontán, vagy kezelésre) megszünik, a máj képes regeneráldásra, akár hegesedés is mérséklıdhet.

A normális máj és májfibrozis sémás ábrázolása Májsejt Csillagsejt Ér Collagen rostok Hegesedés

Cirrhosis Krónikus hepatitis évtizedek alatt vezethet cirrhosishoz Alapvonás: necrosis + gyulladás + regeneratio + fibrosis (sejtszétesés) (sejt újdonképzıdés) (hegesedés) szerkezeti átépülés portalis hypertensio Tartós icterus, ascites, bacterialis peritonitis, alacsony prothrombin = rossz prognózis!

A cirrhosis diagnosztikája Valóban cirrhosisról van-e szó? Mi lehet az oka? Milyen stádiumban van? A kórismét a klinikai tünetegyüttes, a májpróbák, a hasi UH, tranziens elasztografia (Fibroscan) és a biopszia lelete alapján lehet felállítani. (Ez utóbbira ritkán van szükség!) Az esetek 10 % - ában a cirrhosis tünetmentes.

I. Fizikális vizsgálat Megtekintés: súlyos lefogyás, bankóbır, csillagnaevusok, gynaecomastia, testis- atrophia, hasfali véna-tágulat, (a Caput Medusae ) xanthelasmák, sárgaság, bırön bevérzések Széklet szinének megváltozása: (fehér!) Tapintás : máj- és lépnagyobbodás Kopogtatás : ascites www.mediamed-online.com

III. Májbiopszia Csak ha egyéb úton nem juthatunk diagnózishoz - invaziv beavatkozás! (0.3% szövıdmény, 0.03% mortalitás) Indikáció: ("vak" vagy "célzott" lehet) gyulladás, tumor, tárolás, ismeretlen láz!) (Ha van terapiás konzekvenciája!) Kontraindikáció: vérzékenység, empyema, terminalis állapot www.thelivercentre.com.au

Májbiopszia arany standard Tükrözi - etiológiát (vírus, alkohol, zsírmáj, anyagcserebetegség, autoimmun, gyógyszer) - a gyulladásos aktivitást (grade) - a hegesedés/fibrosis kiterjedségét (stádiumot) - a kisérı egyéb kórfolyamatot (virus + alkohol) fontos az elkülönítı diagnózisban diagnózisban - jelzi a kezelés indokoltságát - Szemikvantiativ score rendszerek (Knodell, Ishak, METAVIR)

Májfibrózis fokozatai METAVIR score krónikus C hepatitis

A biopszia problémái Invaziv: nem kockázatmentes (3% morbiditás, 0.3% mortalitás)- a betegek averziója - különösen biopsziáktól az ismételt Korlátai: -mintavételi hiba átmérıjü minta, sampling error (20 minta, 11 portalis tér szükséges) 20 mm mm hosszú hosszú, 1.4 mm - a máj tömegének csak az 1:50.000-ed részét képviseli, -a gyulladás-fibrosis nem teljesen homogen eloszlású -cirrhosis esetén 10-20%-ban álnegativ lehet - képet ad (fıleg a fibrogenesis tekintetében) statikus képet

Gyulladás-hegesedés nem homogén eloszlású Bedossa P, et al. Hepatology. 2003;38:1449-1457.

Igény a fibrosis diagnosztikában a non-invaziv módszerekre amelyek -tükrözik a hegesedés folyamatát fibrosis progressió és regressió dinamikáját, - hasznosak az antiviralis terapia elıtti értékelésben, és a kezelés monitorozásában, megbizhatók a terapiás hatás lemérésében, - ismételhetık, gyorsan kivitelezhetık, biztonságosak. Két csoport: - képalkotó eljárások/fibroscan - szerum markerek

III. Radiológiai vizsgálatok Ultrahang (UH) - máj mérete, felszine, erek állapota, a lép mérete, ascites jelenléte - támpont a cirrhosisra CT

IV. Endoscopia : nyelıcsı varicositas www.integris-health.com

A fibrosis korai diagnosztikájában új lehetıség: tranziens elasztográfia a máj rugalmasságának mérése FibroScan készülékkel. (nem képalkotó eljárás!)

Az elv:? ha a máj tömött, a prognózis rossz... (Hippokrates, B.C. 460-370.)

FibroScan Elastometriával a máj tömöttségét vizsgálja A vibrátor elasztikus hullámokat kelt a májban, ezek terjedését ultrahang regisztrálja. A hullámok terjedésésének gyorsasága arányos májszövet tömöttségével, ami pedig korrelál a fibrosis fokával.

FibroScan Non-invaziv eljárás, mellékhatás- és kockázatmentes, Közvetlenül vizsgálja a májat. Azonnali eredményt ad (a vizsgálat idıtartama 3-5 perc) Sorozatban ismételhetı, a beteg kezelése alatt követésére alkalmas

M- probe : 2 cm rétegvastagság felett nem használható 2,5 cm 6,5 cm 2,5 cm 6,5 ms

Coco et al. J. Viral Hepat. 2007, 14: 360-369. Fibroscan Liver Stiffness kpa

100 % Fibroscan lelet

0 60 ms

Máj tömöttség (kpa) a biopsia METAVIR score-al korrelál Fibrosis METAVIR score F1-tıl F4-ig

FibroScan vizsgálataink elsı eredményei (2009.10.-11.) 11.) kp kóros >7.0 kp eredmény Kontroll n=24 5.10 ± 1.19 1/24 -------------------------------------------------------------------------------- Krónikus C hepatitis n=21 11.76 ± 5.44 16/21 HCV cirrhosis n=10 34.41 ± 15.30 10/10 -------------------------------------------------------------------------------- HCV non-responder n=21 19.10 ± 15.40 15/21 HCV gyógyult (SVR) n=10 6.36 ± 1.62 3/10 -------------------------------------------------------------------------------- NASH n=16 5.76 ± 1.73 3/16 PBC/PSC n= 9 8.15 ± 4.34 5/9 alkoholos cirrhosis n= 5 27.18 ± 11.90 5/5

A FibroScan eredményei korreláltak a biopszia METAVIR score stádiumával, az F3-F4 F4 fibrosist határozottan jelezték, az F2 enyhe stádiumot hasonlóan, mint a szerum marker kombinációk. A máj közvetlenül átvizsgált volumene kb 100-szor nagyobb mint a biopszia esetén. Csaknem minden ascites nélküli és nem extrémen elhízott betegnél elvégezhetı a vizsgálat. Beaugrand, M, EASL Conference, Torino, 2004

A fibrosis non-invaziv vizsgáló eljárásai - Nem pótolják az arany standard biopsziát, az etiológiai diagnózisban, aktivitás és stádium, valamint a terapiás válasz megitélésében. Jelentıség : - noninvazivak, költségkimélık, ismételhetık, -az egész májról adnak információt, - alkalmas a minimális és súlyos fibrosis elkülönítésére - Új fejezetet képviselnek a fibrosis diagnosztikában, etéren az igéretes kezdetet jelentik. Kombinációban történt alkalmazásuk révén különösen a fibrosis-progresszió megitélésében kaphatnak szerepet a jövıben.