Dr. Ruszkai Zoltán

REANIMÁCIÓ TRAUMATOLÓGIAI SZINTENTARTÓ TOVÁBBKÉPZÉS 2014.03.28. Dr. Ruszkai Zoltán

Bevezetés, avagy miről lesz szó Első gondolatok: Megtiszteltetés, hogy itt lehetek Előadás tervezés Mottó megfogalmazása Témák Történelem A keringésleállás (gyakori) okai - peri-arrest állapotok ABCDE Az ellátás alapjai OMV Gyógyszertani ismeretek CPR (BLS) és ALS, a biztonságos defibrillátor használat Traumatológiai specialitások

Egy kis történelem Első sikeres újraélesztés: Ószövetség, Királyok Könyve I. 17.21-22: Illés próféta feltámasztja a carefti özvegyasszony gyermekét, Lázárt háromszor ráborult a gyermekre, és így kiáltott az Úrhoz: Istenem, Uram! Térjen vissza a lélek ebbe a gyermekbe! Az Úr meghallgatta Illés szavát, a lélek pedig visszatért a gyermekbe, és az föléledt Második sikeres újraélesztés: Ószövetség, Királyok Könyve II. 4.34-45: Elizeus fellépett az ágyra, odafeküdt a gyermek mellé, és rátette száját a szájára, szemét a szemére, tenyerét a tenyerére. Ahogy így ráhajolt, fölmelegedett a gyermek teste. Azután néhányszor föl-alá járt a házban, majd ismét odalépett, és föléje hajolt. Ekkor a fiú tüsszentett hétszer egymásután, és felnyitotta a szemét Megjelenik a szájból szájba lélegeztetés

még egy kis történelem A lélegeztetés éra Bábák befúvással tisztították meg az újszülött légutait Vesalius és Paracelsus fújtatókkal kísérletezett (XV. Század) 1766.: svájci kormányrendelet: a vízből kimentett ember nem tekinthető halottnak, amíg nem próbálták újraéleszteni szájból szájba lélegeztetéssel 1769.: Mária Terézia 725/721 sz. uralkodói rendelete: vízből kimentettnek orrnyílásait befogni és szájába erősen és kitartóan levegőt kell fújtatni. Az elektromosság ereje 1774.: Mr. Squires elsőként alkalmazott egy kezdetleges defibrillátort: A páciens a hároméves Catherine Sophie Greenhill egy emeleti ablakból esett a járdára. Squires Úr a szülők beleegyezésével elektrosztatikus generátor segítségével kezdte sokkolni az élettelen testet. Több ponton is próbálkozott, míg a mellkashoz ért, és észrevette, hogy megindult a szívverés. 1788.: Charles Kite megszerkeszti saját defibrillátorát A keringés éra A 19. század közepétől az újraélesztési eljárások szinte kizárólag a szívmasszázsra koncentráltak különböző technikák elterjedése A fújtatók használatát elhagyták, mert sokszor okoztak velük kárt a tüdőben A szájból szájba lélegeztetést azért kezdték haszontalannak tartani, mert a kilélegzett levegő kevesebb oxigént tartalmazott A modern kori újraélesztés Az újraélesztés három technikája csak az 1950-es években állt össze egységes gyakorlattá

Újraélesztés a nagyvilágban és hazánkban Peter Safar 1956.: Első sikeres resuscitatio (szívsebészeti műtét közben) 1957.: A Resuscitatio ABC-je William Bennett Kouwenhoven 1960.: Első sikeres újraélesztés zárt mellkas mellett 1976.: Sürgősségi Orvosi Világszövetség 1988.: Európai Resuscitatiós Társaság (ERC) 1992.: ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) Az 5 kontinens resuscitációs társaságainak működését hangolja össze Felülvizsgálja, és 5 évenként megújítja a nemzetközi resuscitációs guideline-t 2010. Október ERC 2010 Guidelines for Resuscitation 1887.: Hazánkban Európában másodikként megszervezik a mentőszolgálatot Budapesti Önkéntes Mentő Egyesület - BÖME 1926.: A helyi mentőegyesületeket összefogó szervezetként megalakul a Vármegyék és Városok Országos Mentő Egyesülete (VVOME) 1948. május 10.: OMSZ alapítása 1954. március 29.: Budapesten elindul a világ (!) első rohamkocsija 1956.: Megalakul a Mentőkórház Sürgősségi ellátás és oktatás központja Dr. Tury Peregrin 1963. november 17.: első sikeres magyarországi resuscitatio 1966.: Magyar Aneszteziológiai és Reszuszcitációs Társaság 2001.: Megalakul a Magyar Resuscitatiós Társaság

Epidemiológia A kórházon belüli keringésleállások gyakorisága 1,5-3 / 1000 betegfelvétel 2/3 részük NEM VF/VT, hanem asystolia vagy PEA (Pulseless Electrical Activity) Betegek nagy része jelentős komorbiditással rendelkezik Mortalitása magas A sikeres újraélesztések aránya 2-3%! A túlélők többsége valamilyen súlyosságú neurológiai deficittel él tovább A keringésleállások túlnyomó része (kb.80%) nem hirtelen alakul ki alarmírozó jelek KORAI felismerésének fontossága!

Alarmírozó jelek Az állapotromlásra utaló jelek a háttérben zajló betegségtől függetlenül hasonlóak és nem specifikusak Lassú hanyatlás Hypotensiós tendencia Tachykardia / bradykardia Légzés megváltozása Tudatállapot változása nyugtalanság apátia mélyülő hypnoid tudatzavar Ezek egy része könnyen definiálható, míg mások észlelése hosszabb beteg - ellátó személyzet közötti kapcsolat révén valósulhat meg Az ellátó személyzet ébersége, gondos munkája alapvető feltétel!

Élettani normálértékek Légzés Légzésszám: 12-24/perc Légzéstérfogat: 7 ml/ttkg ( 500 ml) Keringés Vérnyomás: 120/80 Hgmm MAP: 93 Hgmm Nyugalmi pulzus: 72/perc Keringési perctérfogat HR X SV / perc 5-7 l/perc Agy 15% Szív 5% Idegrendszer Éber tudat Térben és időben tájékozott Meningeális izgalmi jel Ø Góctünet Ø Pupillák Vizelet Kerek, egyenlő Közepesen tág Centrális Fényre reagál 0.5 ml/ttkg/óra Vércukor 3.6 5.8 mmol/l

Early Warning Score Vizsgált paraméter RR syst (Hgmm) 3 2 1 0 1 2 3 <70 71-80 81-100 101-199 200 HR <40 41-50 51-100 101-110 111-129 130 (1/perc) Légzéssz. (1/perc) Hőm. ( C) <9 9-14 15-20 21-29 30 <35 35-38.4 38.5 AVPU A Alert V Voice P Pain U Unresponsive

Peri-arrest állapot definíció, okok Súlyos, instabil állapot, mely gyors beavatkozás nélkül rövid időn belül keringésleálláshoz vezet Leggyakoribb okai: Légutak és légzőrendszer betegségei Légúti obstrukció nyelv, idegentest, gégeoedema, brochospasmus, stb. Ventilációs drive zavarai KIR-i károsodások Légzésmechanika károsodása légzőizmok, beidegzés, mellkasfal eltérései Tüdő saját betegségei pneumonia, COPD, PE Egyéb okok anaemia, CO-mérgezés, CN-mérgezés, stb. Keringési rendszer betegségei ACS Peri-arrest (malignus) szívritmuszavarok 4H / 4T Anaphylaxis Trauma

Peri-arrest állapot - tünetek Alacsony perctérfogat klinikai jelei Sápadt, verejtékes bőr Hűvös végtagok Somnolentia, zavartság Hypotensio RR syst < 90Hgmm Szívelégtelenség: Dyspnoe, pangás Mellkasi fájdalom HR < 40/perc HR > 150/perc (> 200 keskeny QRS)

Peri-arrest állapot felismerés Minden kritikus állapotú beteg megközelítése, állapotfelmérése azonos módon történik Állapotvezérelt sürgősségi terápia alapja elsődlegesen a potenciálisan életveszélyes problémákat lássuk el, mielőtt továbblépnénk a diagnosztikában és ellátásban Helyszín biztonságos-e? Az ellátó személyzet biztonsága elsődleges, hiszen nagy mértékben befolyásolja a beteg ellátásának esélyeit Airway Légutak Breathing Légzés Circulation Keringés Disability Neurológia Exposure / Environment / Events / Everything else Környezeti tényezők

ABCDE Instabil állapot észlelése esetén GYŐZŐDJ MEG A BIZTONSÁGRÓL ÉS HÍVJ SEGÍTSÉGET! A Légutak Obstrukció jelei esetén légút felszabadítása fej hátra áll előre műfogás ADJ OXIGÉNT, HA LEHETSÉGES B Légzés Látom, hallom, érzem és eszközösen vizsgálom pulzoxymetria C Keringés Keringési elégtelenség, hypovolaemia, vérzés, thrombosis, tamponád jeleinek keresése Szívfrekvencia, vérnyomás mérése, arrhytmia keresése EKG legalább monitor, de ha van idő 12 elvezetéses EKG D Neurológia AVPU skála MINDEN ESZMÉLETLEN BETEGNÉL VÉRCUKORMÉRÉS KÖTELEZŐ! E Környezet, Előzmények Anamnézis, dokumentáció, beteg környezetének vizsgálata

ABCDE algoritmus Első kontaktus AVPU P-U A-V STABIL Vércukor SEGÍTSÉG HÍVÁSA Szabad légutak Légútbiztosítás IGEN OXYGÉN Légzés Légzőmozgás Lélegeztetés IGEN Stabil oldalfekvés? NEM IGEN Keringés VAN Hypotensio Sokktalanítás Vénabiztosítás NEM Arrhytmia Arrhytmia algoritmus CPR Szaturáció Cyanosis IGEN

Oxygén mert ez kell az élethez Monitor gyors ritmusanalízist tesz lehetővé Véna diagnosztika és terápia

Oxygén Mindig adjunk oxygént magas koncentrációban! Cél szaturáció: 94-98%

Oxygén

Monitor A monitor képernyője, CSAK RITMUSANALÍZISRE ALKALMAS! ST-szegmens eltérés felismeréséhez 12 elvezetéses EKG készítése szükséges Ha a monitoron arrhytmiát észlelünk, készítsünk EKG-t, amennyiben lehetséges Ritmusdiagnosztika 1. Van-e elektromos aktivitás? 2. Mennyi a kamrai (QRS) frekvencia? 3. Reguláris vagy Irreguláris QRS-ritmus? 4. QRS-komplexus szélessége?

Ritmusdiagnosztika I. Van-e elektromos aktivitás? Nincs Kontaktus hiba Van-e pulzus? Nincs Van Asystolia Mérési hiba CPR Ellenőrizd a kontaktust és az elvezetést Asystolia

Ritmusdiagnosztika II. Van-e elektromos aktivitás? Van Kamrafibrillatio Felismerhető a QRS? Van PEA Nem Igen Mérési hiba Van-e pulzus? Nincs Nincs Van Ellenőrizd a kontaktust és az elvezetést VF PEA Frekvencia? CPR Defibrillálás

Véna 1, de inkább 2 perifériás véna biztosítása 18G (zöld) / 16G (szürke) branül javasolt Diagnosztika vérvétel Terápia vénafenntartó infúzió bekötése Volumenterápia Salsol -A/ Ringer CAVE: laktát- és cukortartalmú infúziók! Gyógyszerelés CPR közben a beadott gyógyszert fiziológiás sóoldattal mossuk be / végtagot emeljük meg

Az újraélesztés gyógyszerei Tonogen (epinephrine, adrenalin) Elsőként választandó szer bármilyen keringésleállás esetén VF esetén 1 mg a 3. sokk után közvetlenül Asy / PEA esetén 1mg, amint vénás út elérhető Cordarone (amiodarone) 300mg iv. bolus VF esetén a 3. sokk után Alternatíva (ha nincs amiodarone) 100mg lidocain iv.

Atropin Újraélesztés során NEM INDIKÁLT! Atropine is no longer recommended for routine use in asystole or pulseless electrical activity European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010; Resuscitation 81

Gyógyszerbevitel újraélesztés alatt Intravénás adagolás Perifériás véna Centrális véna Ha rendelkezésre áll Ha perifériás véna nem biztosítható (esetleg) Ha pacemaker szükséges Intraosseális adagolás Speciális fúró és tű szükséges Túlnyomásos pumpa / perfusor Nagy mennyiségű volumenbevitelre nem alkalmas

Intratracheális gyógyszerbevitel Az intratracheális gyógyszerbevitel a teljesen kiszámíthatatlan felszívódás miatt nem alkalmazandó! Delivery of drugs via a tracheal tube is no longer recommended if intravenous acces cannot be achieved, drugs should be given by the intraosseous (IO) route. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010; Resuscitation 81 (2010) 1219-1276

A túlélési lánc

Legelső teendő Biztonság?! Biztonság?! Biztonság?! Biztonság!

Korai felismerés és segítséghívás Vállakat megrázni Hangosan megszólítani: Minden rendben? Ha válaszol: Ha nem válaszol

Hívj segítséget! Gyere segíteni!

Légzés és keringés vizsgálata Légút felszabadítása Fej hátra Áll előre Légzés / mozgás? 10 másodpercig Látom Hallom, Érzem VAGY NEM Közben a carotis pulzust tapintjuk!

Nincs légzés, nincs keringés Reanimatiós team riasztása TELEFON HOVA KELL MENNI! Mellkaskompressziók megkezdése AMBU-ballon O 2 Defibrillátor Transzport szervezése

Mellkaskompressziók Egyik tenyerünket a sternum közepére helyezzük Másik kezünket fölé rakjuk Ujjainkat összekulcsoljuk Az alul lévő kezünket hátrafeszítjük 30 kompresszió 100-120/perc frekvencia 5-6cm mélység Lenyom - teljesen felenged Váltás lehetőleg 2 percenként

Lélegeztetés Szájból-szájba Amennyiben nem akarjuk: csak komprimáljunk, de azt folyamatosan! AMBU-ballon O 2 2 befúvás Lassan kb 1 mp. VT: 500-600ml

A helyes CPR 30 2

Advanced Life Support - ALS ALS-ről attól a pillanattól beszélünk, amikor a DEFIBRILLÁTOR megérkezik A defibrillálás annak az árammennyiségnek a szívizmon keresztül való átvezetése, mely egy kritikus izomtömeg egyidejű depolarizációjával lehetővé teszi a természetes ingerületképző szövet számára az irányítás visszavételét. A defibrillálás sikerét meghatározó tényezők: Mellkasi impedancia Lapát és mellkas közti kontaktus javítása Elektródagél Megfelelő szorítóerő Mellkas szőrtelenítése Elektróda mérete Kilégzési fázisban való defibrillálás Lapátok megfelelő pozíciója Standard basalis - apicalis Biaxilláris Bal oldali antero-posterior A polaritás nem lényeges

A defibrillátor Nagyfeszültségre feltöltött kondenzátor Kezdeti feszültsége néhány ezer Volt Kisülési ideje néhány ezred másodperc 10-360 Joule energiát lehet vele a szervezetbe juttatni Csúcsárama 50 A (!) Csúcsteljesítménye 100-200 kw Biztonsági előírások, szabályok!

Biztonságos defibrillálás I. Lapátokat vagy a helyükön, vagy a betegen tartjuk. SOHA nem tesszük le máshova! Elektródazselét a beteg mellkasára nyomjuk, a lapátokra SOHA! Lapátokat SOHA nem dörzsöljük össze! Lapátokat SOHA nem tartjuk egy kézben! Feltöltött lapátokat SOHA nem tartjuk vagy mozgatjuk a levegőben!

Biztonságos defibrillálás II. A lapátokat MINDIG a lehető legrövidebb úton mozgatjuk a beteg és a defibrillátor között! Töltés közben a mellkasi kompressziókat folytatjuk If VF/VT is confirmed, charge the defibrillator while another rescuer continues chest compressions ERC Guidelines for Resuscitation 2010 Resuscitation 81 (2010); 1219-1276 Oxigént MINDIG eltávolítjuk Oxigént el! Sokk előtt is MINDIG hangosan figyelmeztetjük a reanimációban részt vevőket: Mindenki hátra, sokkolok! Sokk előtt is MINDIG ellenőrizzük: Beteg környezetét senki nem ér a beteghez vagy a ágyhoz Saját magunkat nem érünk a beteghez vagy az ágyhoz MONITORT még mindig sokkolandó-e a ritmus?

ALS algoritmus

Sokkolandó ritmuszavarok Kamrafibrilláció (VF) Pulzus nélküli kamrai tachykardia (pnvt)

Sokkolandó ritmuszavarok algoritmusa I. 1. Ritmusanalízis: VF / pnvt észlelése Defibrillátor töltése maximális sokkenergiára Monofázisos 360J / Bifázisos 200J Közben mellkaskompressziók folytatása 1. sokk Sokk leadása után CPR 2 percig Közben: Vénabiztosítás 4H / 4T? 2. Ritmusanalízis: VF / pnvt észlelése Defibrillátor töltése maximális sokkenergiára Közben mellkaskompressziók folytatása 2. sokk Sokk leadása után CPR 2 percig Közben: 1mg Tonogen + 300mg Cordarone felszívása 4H / 4T? 3. Ritmusanalízis: VF / pnvt észlelése Defibrillátor töltése maximális sokkenergiára Közben mellkaskompressziók folytatása 3. sokk Sokk leadása után azonnal 1mg Tonogen + 300mg Cordarone beadása iv. / io. CPR 2 percig Közben: 4H / 4T? 4. Ritmusanalízis: VF / pnvt észlelése Defibrillátor töltése maximális sokkenergiára Közben mellkaskompressziók folytatása 4. sokk Sokk leadása után CPR 2 percig Közben: 1mg Tonogen felszívása 4H / 4T?

Sokkolandó ritmuszavarok algoritmusa II. Ezt követően csak minden 2. körben (kb.3-5 pecenként) adjunk adrenalint LMA / laryngeális- / kombitubus / ET mellett folyamatos mellkaskompresszió és lélegeztetés kb. 10/perc ütemben A mellkast komprimálók 2 percenként váltsák egymást! Ha pulzuskompatibilis ritmust észlelünk: Keringés ellenőrzése (10 mp) Ø pulzus nem sokkolható algortimus Van pulzus RoSC transzport ITO-ra, posztresuscitációs kezelés

Nem sokkolható ritmuszavarok I. Asystolia Pulzus nélküli elektromos aktivitás

Nem sokkolható ritmuszavarok II. Asystolia / PEA észlelésekor: 30:2 CPR folytatása (Asystolia észlelésekor elektródák ellenőrzése!) Amint vénás / intraosseális út elérhető: 1mg adrenalin iv. További 2 perc CPR Közben 4H / 4T KIVÁLTÓ OK KEZELÉSE! Ritmusanalízis: Ha PEA további 2 perc CPR Ha az észlelt ritmus pulzuskompatibilis keringés ellenőrzése Ha az észlelt ritmus sokkolandó sokkolandó algortimus Adjunk adrenalint 3-5 percenként

Lélegeztetés újraélesztés alatt Eszköz nélküli / eszközös technikák AMBU ballon és maszk Guedel / Wendl tubusok Supraglotticus légútbiztosítási eszközök LMA / LT / KT Az endotracheális intubáció? Intubációs kísérlet maximum 10 mp kompresszió leállást okozhat Conicotomia

Oro- és nasopharyngeális tubusok

Laryngeális tubus

Kombitubus

Laryngeális maszk (LMA)

Most már mindjárt vége

Csak még egy-két traumatológiai vonatkozás A trauma következtében kialakuló keringésleállások mortalitása nagyon magas Túlélés: 2.2% A túlélők jelentős része valamilyen mértékű neurológiai deficittel gyógyul Keringésleállás leggyakoribb okai trauma esetén Súlyos neurotrauma Primer / Secunder Hypovolaemia elvérzés Törések Parenchymás szervek sérülése Szív és nagyerek sérülései Hypoxia Központi idegrendszeri károsodás következtében Mellkas / tüdő / légutak sérülései

Vérvesztés becslése Humerus 100-800 ml Alkar 100-200 ml Medence 500-5000 ml Femur 300-2000 ml Lábszár 200-500 ml Máj 1500-2000 ml Lép 1500-2000 ml Htx 500-2000 ml

A keringésleállás megelőzése Célkitűzések: Keringésstabilizálás Kielégítő gázcsere biztosítása Team munka Prehospitális Kórházi Sokktalanítás Diagnosztika Életmentő beavatkozások Primer műtéti fázis

Traumás reanimáció A BLS / ALS algoritmus változatlan Speciális vonatkozások 4H / 4T Vérzések ellátása és a keringésstabilizálás abszolút prioritás! Hypoxia kivédése Légútbiztosítás nehéz lehet Nyaki gerinc trauma Craniofaciális sérülések Gége sérülései Hypothermiára gondolni izolációs fólia, betegmelegítő Tensiós PTX detenzionálás (mcv 2. bordaköz) HTX mellkasi drainage Pericardiális tamponád pericardiocentesis

Mottó (minden napra) 100% THM (Take Home Message) A legjobb újraélesztés az újraélesztés megelőzése!

Köszönöm a figyelmet!