Semmelweis Egyetem Doktori Iskola. Dr. Kovács Dóra. Az evészavarok tüneti elemzése

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Dr. Kovács Dóra Az evészavarok tüneti elemzése Doktori értekezés Klinikai Pszichológia címu program Programvezeto: Prof. Dr. Tringer László Témavezeto: Dr. Bitter István Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, 2003 1

Összefoglalás Célkituzések: Doktori értekezésemben az evészavarok különbözo tüneteit vizsgálom. Választ keresek arra a kérdésre, hogy a fokozott testedzés segít-e az evészavaros betegeknek a purgáló tünetek legyozésében. Összehasonlítom a purgáló és restriktív anorexiások pszichopatológiai képét, és külön elemzem a hashajtó abúzust. Megvizsgálom az étel megrágása és kiköpése tünetet. Vizsgálom az önbecsülés mértékét és kapcsolatát a tünettannal. Megnézem, hogy a speciális pszichopatológiai tényezok, azonos mértékuek-e bulimiás és anorexiás betegeknél, illetve elemzem ezek kapcsolatát a tünettannal. Módszerek: A vizsgálatban 124 anorexiás és 242 bulimiás beteg vett részt. A betegek adatait és tesztjeik eredményeit elemeztem. A tünetek súlyosságát a Clinical Eating Disorders Rating Instument-tel (CEDRI) mértem, ezen kívül: a Rosenberg Self -Esteem skála (RSES), a Symptom Check List 90-R (SCL-90- R), és az Eating Disorder Inventory (EDI)-t használtam. Az összehasonlításokat t teszttel és Mann-Whitney teszttel végeztem, az esélyhányadosokat logisztikus regressziós analízissel számoltam, a kapcsolatokat Spearman korrelációval elemeztem. Eredmények és megbeszélés: A bulimiás betegeknek segíthet a testedzés a purgáló tünetek közül az önhánytatás legyozésében. Anorexia nervosában a restriktív és a purgatív csoport jelentosen eltér egymástól, s a purgáló tünetek közt, a hashajtó abúzus kulcsfontosságú, mely jelentos részben felelos a pontozóskálákon elért rosszabb eredményekért. Az étel megrágása és kiköpése mindkét diagnosztikus csoportban egyforma gyakorisággal fordul elo, anorexiás betegeknél súlyosabb tünetekkel jár, míg bulimiásoknál lehet a falásroham alternatívája. Az önbecsülés mértéke mind anorexia nervosa mind bulimia nervosa esetében igen rossz, valamint anorexiásoknál szoros kapcsolatban áll a falásrohamokkal, és a hashajtó abúzussal. A testi elégedetlenség bulimiásoknál nagyobb mértéku, a félelem az éretté válástól, pedig az anorexia nervosa csoportban súlyosabb. 2

Abstract Objective: The purpose of this study to intestigate the different symptoms of eating disorders. Tries to answer whether the excessive exercise, helps patients coping with purging symptoms. Compares purgative and restrictive anorectics, and analyses the symptom of laxative abuse. Investigates the symptom of chewing and spitting food. Examines the measure of self-esteem and the connection to the other symptoms. Examines the difference between bulimia nervosa and anorexia nervosa in the special psychopatological symptoms, and analyses the connections to the purging symptoms. Methods: 124 patients with anorexia nervosa and 242 patients with bulimia nervosa were studied. Demografic data and rating scales of these patients were analysed. Symptom severity were measured by the Clinical Eating Disorders Rating Instument (CEDRI), and also the Rosenberg Self -Esteem Rating Scale (RSES), the Symptom Check List 90-R (SCL-90-R), and the Eating Disorder Inventory (EDI) were used. Comparisons were made with t test and Mann- Whitney test, predictors were defined by logistic regression, and connetions were analysed by Spearman correlation. Results and discussion: Excessive exercise can help bulimic patients to avoid vomiting. Important differences were found between purgative and restrictive anorectics, laxative abuse played an important roles in these differences, and it was responsible for the worse result on the rating scales. The prevalence of the symptom of chewing and spitting food is the same in the anorectic and bulimic group. Among anorectic patients it accompanies with more severe symptomatology, and among bulimic patients it can be an alternative of bingeing. The measure of self esteem is very low in both the anorexia nervosa and the bulimia nervosa groups. Among anorectic pattients the self esteem related to binge eating and laxative abuse. Patients with bulimia nervosa tend to have higher ratings on body dissatisfacton subscale, and patients with anorexia nervosa tend to have higher ratings on maturity fear subscale. 3

Az értekezés témájában megjelent közleményeim I. Kovacs D, Mahon J, Palmer RL. : Chewing and spitting ot food among eating disordered patients. International Jounal of Eating Disorders 2002; 32: 112-115 II. Kovács D.: Rendszeres testedzés anorexiás és bulimiás betegek körében. Pszichiátria Hungarica 2003; 2: 110-114 III. Kovacs D, Winston AP.: Physical assessment of patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa: an international comparison. European Eating Disorder Review. 2003; 11: 456-464 IV. Kovács D.: Az önkép mérése purgatív és restriktív anorexiás betegek körében. Pszichiátria Hungarica 2003; 4:268-273 V. Kovacs D, Palmer RL. : Laxative abuse among anorexia nervosa patients. International Jounal of Eating Disorders. 2003; accepted 4

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés 7 2. Célkituzések 8 3. Irodalmi áttekintés 9 3. 1. Túlzott testmozgás 9 3. 2. Purgáló tünetcsoport: 10 3. 2. 1. Falásrohamok 10 3. 2. 2. Önhánytatás és hashajtó abúzus 11 3. 3. Az étel megrágása és kiköpése annak lenyelése nélkül 13 3. 4. Önkép 14 3. 5. Speciális pszichopatológia 15 3. 5. 1. Karcsúság késztetés 15 3. 5. 2. Testi elégedetlenség 15 3. 5. 3. Hatékonyság hiánya 16 3. 5. 4. Perfekcionizmus 17 3. 5. 5. Interperszonális bizalmatlanság 17 3. 5. 6. Interoceptív tudatosság 18 3. 5. 7. Félelem a felnotté válástól 19 4. Módszerek 19 4. 1. A vizsgálatban résztvevo betegek 19 4. 2. Adatgyujtés 20 4. 3. Pontozóskálák 21 4. 4. Statisztikai módszerek 22 5. Eredmények 23 5. 1. A testedzés szerepe anorexiás és bulimiás betegeknél 23 5. 2. Purgáló és restriktív anorexiás betegek összehasonlítása 29 5. 3. A hashajtó abúzust kíséro pszichopatológia 33 5

5. 4. Az étel megrágása és kiköpése tünet gyakorisága és kapcsolata az egyéb tünettekel 37 5. 5. Az önkép vonatkozásai anorexiás és bulimiás betegeknél 42 5. 6. Speciális pszichopatológia 48 5. 6. 1. Karcsúság késztetés 48 5. 6. 2. Testi elégedetlenség 48 5. 6. 3. Hatékonyság hiánya 48 5. 6. 4. Perfekcionizmus 49 5. 6. 5. Interperszonális bizalmatlanság 49 5. 6. 6. Interoceptív tudatosság 49 5. 6. 7. Félelem a felnotté válástól 49 6. Megbeszélés 51 6. 1. A testedzés 51 6. 2. A purgatív és restriktív anorexiások 53 6. 3. A hashajtó használat 54 6. 4. Az étel megrágása és kiköpése 55 6. 5. Az önbecsülés 57 6. 6. Speciális pszichopatológia 58 7. Következtetések 59 8. Függelék 61 9. Köszönetnyilvánítás 73 10. Irodalom jegyzék 74 6

Bevezetés A táplálkozási magatartás zavarai, azaz az evészavarok az elmúlt két évtizedben hazánkban is a pszichiátria kiemelt területeivé váltak. Az evés zavarainak alapvetoen két fo formája van, az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Az anorexia nervosa alaptünetei az elhízástól való félelem, a testképzava r, a súlyhiány, és az amenorrhea. Az elhízástól való félelem extrém soványság esetén is jellemzo. Az anorexiás beteg testképzavara csak a saját testére vonatkozik, melyet a valósnál sokkal kövérebbnek lát, míg mások testét helyesen meg tudja ítélni. A súlyhiány mértéke a Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders (4 th. ed.) DSM-IV. (1) szerint legalább 15 %-os. A diagnózis megállapításához ezen felül legalább 3 hónapon keresztül a menstruációs ciklus kimaradása szükséges. A DSM-IV (1) az anorexia nervosa két alcsoportját különíti el: a restriktív típust és a purgatív típust. A restriktív típusba tartozó betegek testsúlyuk csökkentése érdekében kerülik a hízlaló ételeket, kis mennyiségeket esznek, sot koplalnak, esetleg sok testgyakorlatot is végeznek. A purgatív csoportba tartozók ezzel szemben más módszereket is használnak testsúlyuk csökkentésére: hánytatják magukat, hashajtókat, vízhajtókat illetve egyéb gyógyszereket szednek. Ezen kívül falásrohamaik is lehetnek. A bulimia nervosa elnevezés Russel nevéhez fuzodik aki, 1979-ben írta le, mint az anorexia nervosa egyik ominózus variánsát (2). A 30 általa leírt betegnél a következo közös vonásokat találta: ellenállhatatlan kényszer a túlevésre, az ételek hízlaló hatásának elkerülése önhánytatással, hashajtóval, vízhajtóval vagy ezek kombinációjával, valamint az elhízástól való félelem. A bulimia nervosa kritériuma a DSM-IV (1) szerint nagyjából ugyanez, mindössze a falásrohamok és a testsúlycsökkento manipulációk meghatározott gyakorisága szükséges a diagnózis felállításához. Itt is két alcsoport van, a purgáló típus, és a nem purgáló típus. A purgáló típus a falásrohamok mellett olyan testsúlycsökkento manovereket használ, mint pl. önhánytatás, hashajtózás, vízhajtózás, beöntés. A nem purgálók egyéb kompenzáló viselkedést alkalmaznak: kopla lnak, illetve túlzott mértékben sportolnak. 7

A bulimia nervosa tünetei sokban hasonlítanak az anorexia nervosa tüneteihez, a két kórkép keveredhet egymással. Azonban sem a diagnózis, sem a tüneti kép nem egy rigid állapot, a tüneti kép is változhat, a diagnózis is változhat egy páciens kórlefolyása, kezelése során. (3, 4, 5) Vannak olyan tünetek, melyek nagyon kellemetlenek a betegnek, vannak olyanok melyek ugyan elfogadottak a beteg számára, de jelentosen károsítják egészségét, vannak olyanok, melyek vészjóslóak a betegség prognózisa szempontjából, s vannak, amelyek ha kis mértékben vannak jelen, a beteg életminoségét csak elenyészo mértékben rontják. Sokszor a teljes tünetmentesség nem érheto el, ilyenkor a kedvezobb tüneti kép elérése nagy eredmény, hiszen így a beteg teljesebb életet tud élni. Dolgozatomban az evészavarok fobb tüneteit vizsgálom külön-külön. Elemzem a tünetek kapcsolatát, azt, hogy mely tünetek milyen kíséro pszichopatológiával járnak, s hogy milyen pszichopatológiai háttértényezok állnak a tünetek mögött. A tüntetek mélyebb megértése, s a tünetek közti kapcsolatok pontosabb ismerete segíthet abban, hogy a betegeket segítsük a számukra optimális tüneti kép kialakítására. Célkituzések Dolgozatomban a következo kérdésekre keresek választ: 1. Az eroltetett testedzés segít-e a purgáló tünetek legyozésében, azaz akik többet sportolnak, kevesebbet hánytatják-e magukat, és kevesebb hashajtót szednek-e? 2. Különböznek-e egymástól a purgáló és a restriktív anorexiások önbecsülésükben, illetve az evészavarra jellemzo pszichopatológiában? 3. Ha van különbség a purgáló és restriktív csoport között, akkor: mivel a purgáló anorexiás csoport egy igen heterogén csoport, hiszen a betegeknek vagy falásrohama van, vagy hashajtót használ, vagy hánytatja magát, vagy ezek kombinációja van jelen, felmerül a kérdés, hogy vajon melyik tünet az, amely felelos a rosszabb önbecsülésért, és a rosszabb speciális és általános pszichopatológiáért? 8

A purgáló tünetek közül a hashajtó abúzust vizsgálom meg külön, mivel ennek a tünetnek kevésbé tisztázott a jelentosége. Milyen gyakoriságú a hashajtó abúzus anorexiás és bulimiás betegek körében? Mely tünetek rosszabbak azon anorexiás és bulimiás betegeknél, akik rendszeresen szednek hashajtót? 4. Az étel megrágása és kiköpése tünet milyen gyakorisággal fordul elo anorexiás és bulimiás betegek körében, valamint milyen kapcsolatban áll az evészavar egyéb tüneteivel? 5. Milyen az anorexiás és bulimiás betegek önbecsülése, létezik-e olyan tünet, mely speciális kapcsolatban áll a rossz önbecsüléssel? 6. A speciális pszichopatológiai tényezok- úgymint a karcsúság késztetés, testi elégedetlenség, hatékonyság hiánya, perfekcionizmus, interperszonális bizalmatlanság, interoceptív tudatosság és félelem a felnotté válástól; azonos mértékuek-e bulimiás és anorexiás betegeknél, illetve ezen tényezok közül melyek állnak kapcsolatban a valamelyik purgáló tünettel? Irodalmi áttekintés 3. 1. A fokozott testedzés Az energia felhasználásának növelése révén, azaz sporto lással is hatékonyan lehet a testsúlyt csökkenteni. A mozgás nemcsak segít a bevitt kalóriák gyors elégetésében, s így karcsúsít, hanem endorfin felszabadulást is okoz, mely jutalom értéku. Vannak azonban, akik kevésbé érzik a sport, illetve az étel jutalom voltát. A csökkent örömképesség, vagy más néven anhedonia, mely a mezolimbikus dopamin rendszerhez kötött, a rendszeresen sportoló anorexiás betegekre inkább jellemzo, mint a bulimiás illetve a nem sportoló anorexiás betegekre (6). Testedzés-függoségben szenvedok kvalitatív vizsgálata kimutatta, hogy mindegyikük manifeszt ill. küszöb alatti evészavarral rendelkezik, vagy egyéb pszichiátriai problémája van (7). Penas- Lledo és munkatársai (8) eroteljesen testedzo evészavaros betegeket hasonlítottak össze, testüket nem edzo evészavaros betegekkel. A testedzo anorexiások között több depressziós, szorongásos és szomatizációs tünetet találtak, míg a testedzo bulimiás 9

betegeknél csak a depresszív tünetek voltak gyakoribbak. Davis és Kennedy (9) arra az eredményre jutottak, hogy az edzés mennyisége arányos a kényszeres tünetekkel a sokat edzo anorexiásoknál. Seigel és Hetta (10) szerint azon betegeknek, akik kötelességszeruen edzenek, és buntudatuk van, ha kimarad egy-egy edzés, erosebb testséma zavaruk van, gyakoribbak a falásrohamok és az önhánytatás. Ezzel szemben Brewerton és mtsai (11) a fokozottan testedzo evészavaros betegeknél kevesebb falásrohamot, kevesebb hashajtó használatot és ritkább önhánytatást találtak. Ez a két vizsgálat azonban nem választotta szét az evészavaros betegeket anorexiás és bulimiás csoportra. Az irodalom tanulmányozása során számos fontos kérdés merül fel. Ezek a következok: Mit jelent tehát a sport az evészavaros betegek számára? Segíti oket a súlyosabb tünetek leküzdésében? Ki tudják használni a sport szorongáscsökkento és antidepresszív hatását? Avagy inkább egy plusz tünet a súlyos tünetek mellett? 3. 2. Purgáló tünetek 3. 2. 1. A falásrohamok A falánkság nem új dolog, már a gazdag rómaiak is nagy lakomákat rendeztek, s hogy többet bírjanak enni, a fogások között hánytatták magukat. Ez azonban nem nevezheto falásrohamnak a DSM IV (1) kritériumai szerint, hiszen a falásroham definíciója, hogy a beteg igen rövid ido alatt, egyszerre nagy mennyiségu ételt fogyaszt el, s közben úgy érzi, hogy elveszítette a kontrollt maga felet, és nem képes abbahagyni az evést. Falásrohamok során a betegek többnyire magas kalóriájú, hízlaló ételeket esznek, édességeket, nyalánkságokat, csipszet, rizst, krumplit. A falásroham többnyire magányos tevékenység, gyakran éjszaka jelentkezik, s a betegek általában titkolják. A falásroham akkor ér véget, ha az étel elfogy, vagy a kiváltó nagy feszültség szunik meg, illetve az egyén rosszul lesz, elalszik, esetleg valaki megzavarja. Utána a betegek rendszerint szégyellik magukat, buntudatuk van. A falásroham oka legtöbbször az azt megelozo koplalás, hiszen az emberi test a koplalás hatására egyre jobban igényli az 10

ételt, és így egyre jobban no a leküzdhetetlen vágy az étel után. Hermann és Mack (12) kísérletesen is bizonyította, hogy a koplalás falást provokálhat még egészségeseknél is. Fogyókúrázó és nem fogyókúrázó egyének fagylalt fogyasztását mérte miután egy nagy adag turmix italt itatott velük. A nem fogyókúrázók a turmix hatására kevesebb fagyaltot ettek, mint a fogyókúrázók, akiknél az elozetesen megivott turmix nem befolyásolta a fagyalt mennyiségét. Ez természetesen bulimiás betegnél is így van, így minél jobban koplal a bulimiás beteg, annál erosebb a késztetés a falásra. A falásrohamok lelki okai leggyakrabban az unalom, lehangoltság, stressz, feszültség, magányosság érzése, düh, frusztráció (13). A falásroham alatti hangulat is változó, van, aki végig szorong, van, aki megkönnyebbül, van, aki átmeneti jóllétrol számol be. Abraham és Beumont (14) deperszonalizációt és derealizációt ír le a betegek háromnegyedénél. Wakeling (15) azt tapasztalta, hogy a bulimiás betegeknek jobb a hangulata a falásroham mentes napokon, mint a falásrohamos napokon. Az összehasonlító elemzések szerint a falásrohamban szenvedo betegek nehezebben kezelik indulataikat, (2, 16), több a depressziós tünetük (16, 17) és jobban vágynak az elismerésre (18) mint a falásrohammal nem rendelkezo evészavaros társaik. A falásroham jelenleg is egy igen divatos kutatási terület, a falásroham zavar ugyan nem egy önálló diagnosztikai entitás, (sokan ugyanis vitatják létjogosultságát), de mint vizsgálandó, kutatási diagnózisról sok összehasonlító munka születik, mely a falásrohamok lehetséges okait kutatja. 3. 2. 2. Az önhánytatás és a hashajtó abúzus A falásrohamok után a betegek rendszerint igyekeznek megszabadulni a bevitt étel hízlaló hatásától. Ennek az egyik leggyakoribb módja az önhánytatás. Bár az önhánytatással a bevitt kalóriák 30-50 %-ától lehet megszabadulni, hosszú távon mégsem igazán hatékony súlycsökkento módszer, hiszen a kiürült gyomor éhezést eredményez, mely újabb falásrohamot provokál. Ezen kívül számos fizikai szövodménye van a gyakori hányásnak, eloször is ion- és vízveszteséget okoz, mely fáradtsághoz, gyengeséghez, a koncentráló képesség csökkenéséhez, fejfájáshoz, palpitációhoz, szívritmus zavarokhoz, sot esetleges szívmegálláshoz, epilepsziás 11

rohamokhoz és veseelégtelenséghez vezethet. A gyomorsav tönkreteszi a fogakat, a nyálmirigyek a fokozott igénybevétel miatt megnagyobbodnak (13). Az önhánytatáshoz többféle módon viszonyulnak a betegek. Akinek ez fizikai szükséglet, az a falásroham okozta teltségérzés után ezt automatikusan szinte személytelenül végzi, saját felelosségét nem érzi. Úgy véli, mindössze megtörténik a dolog. Másoknak ez hozzátartozik a napi rutinhoz, mint a fogmosás. Ahogy a fogukat, úgy a gyomrukat is megtisztítják rendszeresen, különösebb érzelmi töltet nélkül. A harmadik csoport azonban fájdalmasnak, gusztustalannak és szégyellnivalónak tartja, amit tesz (13). A hashajtót általában közvetlenül a falásroham után szokták bevenni, s a mennyisége 2 tablettától az ajánlott dózis sokszorosáig terjedhet. Az általa, s a vízhajtó által okozott súlycsökkentés mindössze folyadékvesztés, így hatása átmeneti, igazi fogyasztó hatása kérdéses (19). A szervezet antidiuretikus hormontermeléssel védekezik a folyadékvesztés ellen, ez aztán a gyógyszerek dózisának növeléséhez vezet, s kialakul az önrontó kör. A hashajtó ezen kívül a belek renyheségét is okozza, ezáltal székrekedést okoz, mely szintén a hashajtó tabletták számának nö velését vonja maga után, egy újabb circulus vitiosust okozva. Hosszú távon a hashajtó abúzus életveszélyes komplikációkat okozhat, egyrészt az ionháztartás megbomlása, másrészt bélparalízis révén. Számos közlemény hasonlítja össze a purgáló és a nem purgáló betegeket. Egyes vizsgálatok szerint az önhánytató és purgáló anorexiások prognózisa rosszabb, mint a diétázó anorexiásoknál (20). Favaro és Santonastaso (21) az autoagresszív viselkedés, és öngyilkossági kísérletek gyakoriságát találta nagyobbnak a purgáló betegek között. O Kearny és Cachelin (22, 23) súlyosabb depresszív és általános pszichopatológiai tünetet talált az önhánytató és hashajtózó betegeknél. Csak az önhánytató evészavaros betegeket vizsgálva, Bhanji és Mattingly (24) úgy találta, hogy az önhánytatók magasabb pontszámot értek el a szorongás, a szomatizáció és a depresszió alskálákon. Vandereycken és Pierloot a betegség 12

idotartamában, a prognózisban és a korábbi terápiás kudarcokban talált különbséget (25), Dowson szerint a borderline és antiszociális személyiségzavar gyakoribb az önhánytató anorexiás betegek körében (26). Akik gyakrabban hánytatják magukat rendszerint idosebbek, extrovertáltabbak, jobban szomatizálnak, és több affektív tünetük van. Olykor kleptomániás tünetük is lehet (27, 28). Szüleik karakterét Strober speciálisnak írja le, apjukat impulzívnak, anyjukat depresszívnek, akik mindketten rosszul érzik magukat házasságukban (29). A hashajtó használat irodalma a legkisebb: Pryor és mtsai. (30) a karcsúság késztetést, a testi elégedetlenséget és a hatékonyság hiányát, valamint a hisztrionikus személyiség jellegek elofordulását találta súlyosabbnak, a hashajtót szedo evészavaros betegeknél. Wiedermann (31) a multiimpulzív betegeknél talált több hashajtót használót. Turner (32) serdülok körében végzett vizsgálata szerint az anorexiás betegek 32%-a használ hashajtót, náluk több fizikális szövodményt, hosszabb betegség idotartamot és több evéssel kapcsolatos aggodalmat talált. Ezen közlemények mellett vannak olyan beszámolók is, melyek semmi különbséget nem találtak az anorexia restriktív és purgáló alcsoportja között (33, 34). 3. 3. Az étel megrágása és kiköpése annak lenyelése nélkül Az evészavaros betegekkel foglalkozó orvosok néha találkoznak egy érdekes tünettel, miszerint a páciensek az ételt megrágják, majd kiköpik, anélkül, hogy lenyelték volna. Így élvezhetik az ételek ízét anélkül, hogy azok hízlaló hatása érvényesülne. Mivel ennek a tünetnek az egészségkárosító hatása csekély, aki ezzel a tünettel él, gyakran egyáltalán nem tartja ezt kórosnak. Az irodalomban is alig említett ez a tünet. Fairburn és Cooper (35) úgy találta, hogy az általuk vizsgált 35 bulimia nervosás beteg harmadánál volt jelen ez a tünet. Mitchell és mtsai a 275 bulimiás beteg közel kétharmadánál észlelte a tünetet (36). Késobb Mitchell, és mtsai. semmi különbséget 13

nem talált azon bulimiás betegek közt, akiknél megvolt ez a tünet, és azok közt, akiknél nem volt meg (37). Úgy vélték, hogy ez a tünet nem alternatívája az önhánytatásnak. Mások ugyanakkor leírnak olyan eseteket, ahol a rág és kiköp a vezeto tünet (38, 39.) McCutcheon és Nolan (40) két esetet közöl, melyben illusztrálja, hogy a tünetnek két egymástól eltéro jelentése lehet. Az egyik esetben a rág és kiköp egy plusz tünet, míg a másik eset leírásban a rág és kiköp jelenség az önhánytatást helyettesíti. Legjobb tudomásom szerint eddig nem jelent meg a tünet részletes elemzése anorexia nervosás betegek körében. 3. 4. Az önkép Az anorexia kialakulásának hátterében sok egyéb tényezo mellett bizonytalan, törékeny önkép húzódik meg (41), sot egyes szerzok szerint, mint pl. Silverstone, az evészavar nem más, mint a krónikus rossz önbecsülés következménye (42). Köztudott, hogy az anorexiás betegek elégedetlenek testükkel, magukat sokkal kövérebbnek tartják, mint amilyenek valójában, azaz testsémájuk zavart (43). A testséma torzulása a táplálkozási betegnél nem egy képzeletbeli, konkrét torz testképet, hanem inkább egy bizonytalan, gyenge testképet jelent (44). Az önkép vagy más néven önbecsülés azonban a testsémánál jóval tágabb fogalom, amely magában foglalja, hogy a személy mennyire elégedett magával, mennyire tartja értékesnek, hasznosnak magát, mennyire büszke magára, illetve, hogy bukottnak érzi-e magát. A testséma és az önkép kapcsolatát Henriques és Calhoun vizsgálta, akik azt találták, hogy az önkép megváltozása a testséma megváltozását hozza magával (45). Az önképet vagy önbecsülést újabban két fo komponensre bontják: önszeretetre és ön-kompetenciára. Egyes szerzok szerint az evészavarok szorosabb kapcsolatban állnak az önszeretettel, mint a kompetencia érzéssel, és ezt az is megerosíti, hogy az evési szokások javulása is csak az önszeretet javulását vonja maga után (46). Ugyanakkor az önszeretet mértéke a depressziós tünetekkel is összefüggést mutat (47), mely nem mindig kíséri az evészavarokat (48). Mások a kompetenciaérzést 14

tartják fontosabbnak, melyet sok evészavarra kidolgozott pontozóskála is mér, mint pl. az általam is használt Eating Disorder Inventory (EDI) (49) is. A testséma-zavar mértéke valamint a negatív önkép meghatározó a prognózis szempontjából. Súlyosabb önkép-zavar rendszerint rosszabb prognózissal jár (50). A negatív önkép nemcsak a prognózist befolyásolja, hanem jelentos rizikófaktor is. Eric Button Leicester-i kutató 11-12 éves lányok 4 éves utánkövetése során a negatív önképet az evészavarok jelentos rizikófaktorának találta (51). Az evészavarok és az önbecsülés szoros kapcsolatát mutatja az is, hogy az evészavarok sikeres terápiája az önkép javulását eredményezi, s az önkép javulása is kedvezoen hat a táplákozási zavarok tüneteire (52). A testséma-javító és önképfejleszto tréningek preventív és terápiás hatása bizonyított (53). 3. 5. Speciális pszichopatológia 3. 5. 1. Karcsúság késztetés A soványság utáni vágy az anorexia nervosa egyik központi jellegzetessége. Kifejezi egyrészt a testsúlycsökkenés utáni vágyat, másrészt az elhízástól való félelmet. Mérése az Eating Disorder Inventory (EDI) (49) egyik alskálájával történik, melyben olyan kérdések szerepelnek, mint pl. nem tudok édességet enni anélkül, hogy ne lennék ideges, félek az elhízástól, buntudatom van, ha sokat ettem, eros bennem a vágy, hogy sovány legyek. Garner mind anorexiában mind bulimiában a kontroll csoporthoz viszonyítva szignifikánsan magasabbnak találta az EDI ezen alskálájának értékeit (49). 3. 5. 2. Testi elégedetlenség Aki túl nagy súlyt fektet arra, hogy pubertáskor bizonyos testrészei megváltoznak, esetleg hájasabbá válnak, az elégedetlenné válik testével. Foként a nemiséggel összefüggo testrészeikkel szoktak elégedetlenek lenni, a mellükkel, a csípojükkel, a hasukkal, és a fenekükkel. 15

Az EDI-n a testi elégedetlenséget a következo kérdések jelzik: azt hiszem a hasam túl nagy, vagy azt hiszem a csípom túl széles, vagy a combjaim túl vastagok. Az elégedetlenség oka legtöbbször a test percepciójának megváltozása, azaz a testképzavar. A testképzavar az evészavarok legjellemzobb tünete (54), az anorexia nervosa diagnosztikus kritériuma (DSM IV) (1). Ez a testképzavar nem pusztán vizuális jellegu, hanem jóval komplexebb élményt jelent, taktilis, interoceptív, térbeli összetevoje is van (55). A testképzavart többen is igazolták, például a testméretek becslésének és mérésének eltérésével (56). Ez a testképzavar az enyhétol egészen a téveszme szintuig terjedhet. A testképzavar szoros kapcsolatban van az önképpel (45) is, de a másokhoz való viszonnyal is. A soványságnak szimbolikus jelentése is van, olyan kis teret foglal el, hogy nincs kockázat a másokkal való összeütközésre (57). A testképzavart Modigliani képei jelenítik meg muvészien: aki vékonnyá, mintegy testetlenné teszi teremtményeit, hogy jobban megmutatkozzék meditációra hajló enyhén melankólikus lelkük (58). Garner eredményei szerint purgatív anorexiások és bulimiások elégedetlenség a testtel EDI alskálája szignifikánsan magasabb, mint a restriktív anorexiásoké, illetve a kontrollcsoporté (49). 3. 5. 3. Hatékonyság hiánya A hatékonyság hiányának érzése azt jelenti, hogy az egyén önmagát inadekvátnak, inkompetensnek, értéktelennek érzi, aki nem képes a kontrollt tartani saját élete felett. A jelenséget többen is az evészavarokban fellelheto alapveto zavarnak tartják (59, 60, 61). Az EDI (49) a hatékonyság hiányát a következo kérdésekkel méri: eredménytelen vagyok vagy nincs jó véleményem magamról vagy el tudom érni céljaimat, vagy egyedül érzem magam a világban, vagy képes vagyok kontrollálni a dolgokat, vagy bárcsak valaki más lennék. Garner mind anorexiás mind bulimiás betegeknél szignifikánsan magasabbnak találta a hatékonyság hiányának mértékét a kontroll csoporthoz képest, valamint az önképpel és az általános pszichológiai állapottal talált szoros korrelációt (49). 16

3. 5. 4. Perfekcionizmus Perfekcionizmusról akkor beszélünk, ha valaki magas belso elvárásokat támaszt önmagával szemben a leheto legjobb teljesítmény elérésére. Leírható úgy is, mint dichotomikus gondolkodásmód, ahol csak a 100 % os teljesítmény létezik (62). Azokban a családokban, ahol anorexia nervosa megbetegedés fordul elo, mindig magas a teljesítmény orientáció (63, 59). Az EDI (49) skálán a következo kérdések jelzik a perfekcionizmust: csak a tökéletes teljesítmény elég a családomnak, vagy utálom, ha nem én vagyok a legjobb, vagy úgy érzem, vagy tökéletesen csinálom vagy inkább sehogy sem. Úgy tunik a perfekcionizmus az anorexia nervosa fenotípusos jellegzetessége (64), sot mások szerint ez a karaktervonás olyan mélyen gyökeredzik, hogy gyógyult anorexiás betegek perfekcionizmusa még gyógyulás után is megmarad (65). Ugyanakkor a túlzott perfekcionizmust az anorexia nervosa jelentos prognosztikai faktorának is találták anorexiás betegek 5-10 éves utánkövetésekor (66). Garner mind anorexiás, mind bulimiás betegeknél szignifikánsan magasabbnak találta a perfekcionizmus mértékét a kontroll csoporthoz képest (49). 3. 5. 5. Interperszonális bizalmatlanság Az interperszonális bizalmatlanság a szoros kapcsolatoktól való távolságtartást, s ennek hiányában egy általános elidegenedést, elmagányosodást jelent. Nem azonos a paranoid gondolkozással illetve attituddel. A kapcsolatteremtésre, illetve az érzelmek mások felé való kifejezésének képtelenségét jelzi. Az evészavarok kialakulásában és fennmaradásában kulcsfontosságú (60, 61, 67). Az EDI (49) alskálán olyan kérdések utalnak rá, mint pl. megbízom másokban, vagy vannak szoros kapcsolataim, vagy könnyen beszélgetek másokkal vagy tisztes távolságban kell lennem másoktól. A bizalmas kapcsolatokra való képtelenség és a Sifneos (68) által leírt alexitímia között szoros kapcsolatot találtak (69). Ezt a kapcsolatot nem csak evészavaros betegeknél, hanem a kontollcsoportokban is megtalálták. Az alexitímia egy olyan 17

kognitív-affektív zavar, mely megnehezíti az egyén érzéseinek felismerését, azonosítását. Az alexitímiás egyén gondolkodásmódja konkrét, nem tud absztrahálni, kicsi a fantáziája, nem tud empatizálni másokkal. Emiatt nem képes bizalmas kapcsolatokra. Bár az alexitímia számos pszichiátriai és pszichoszomatikus megbetegedés jellegzetessége, anorexia nervosa és bulimia nervosa esetében is jóval nagyobb mértékben van jelen, mint az egészséges kontroll csoportban (70, 71). Az interperszonális bizalmatlanság az önképpel is szoros összefüggést mutat, hiszen csak saját magunk elfogadása után lehetünk képesek másokhoz közel kerülni. Az interperszonális bizalmatlanság csökkentése a célja az interperszonális pszichoterápiának, mely evészavaros betegeknél ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint a kognitív és viselkedésterápia (72, 73). Garner szerint az EDI bizalmatlanság alskála az önképpel és a depressziós tünetekkel áll kapcsolatban, s mind anorexia nervosában mind bulimia nervosában szignifikánsan magasabb a kontrollcsoporténál (49). 3. 5. 6. Interoceptív tudatosság Ez a tünet az érzelmek és a belso érzetek pontos felimerésének, azonosításának hiánya. Az egyén nem képes felismerni, ha éhes, ha tele van, ha szomorú, ha mérges. Bruch (59) és Sevini-Palazzoli (60) kulcsfontosságú szerepet tulajdonított az interoceptív tudatosságnak az evészavarok kialakulásában, amit Garfinkel és Garner (74) is megerosített. Az EDI (49) interoceptív tudatosság alskálája a következo kérdéseket tartalmazza: megijedek, ha az érzéseim túl erosek, vagy meg vagyok zavarodva, hogy mit is érzek, vagy nem tudom, mi játszódik le bennem, vagy ha le vagyok törve nem tudom, hogy szomorú vagyok, vagy mérges. Az evéssel összefüggésben, pedig a következo kérdések utalnak rá: ha le vagyok törve, félek, hogy enni kezdek, vagy nem tudom, hogy éhes vagyok-e vagy sem Garner vizsgálata szerint a belso tudatosság alskálán az anorexiás betegek szignifikánsan magasabb pontszámot értek el mint a kontrollcsoport (49). 18

3. 5. 7. Félelem a felnotté válástól Az evészavaros betegekre jellemzo, hogy félnek az éretté válástól. Az anorexia nervosa hátterében gyakran a nemiségtol való félelem fejezodik ki, amíg nem növök fel, addig nem kell szexuális életet élnem. A félelem az éretté válástól azonban nem csak a szexuális élet elutasítása, hanem félelem attól is, hogy felnottként felelosek vagyunk magunkért, tetteinkért. Jellemzo példa erre Pán Péter, a fiú, aki annyira félt a felnotté válástól, hogy soha-országban lakott, ahol nem kell felnoni a gyerekeknek, s olyan könnyu volt, hogy repülni is tudott. A mese szerzoje- Sir James Matthew Barrievalószínuleg szintén anorexiás lehetett (5). Crisp a félelmet a felnotté válástól (41, 75) az anorexia nervosa centrális pszichopatológiájának tartotta. Az EDI skálán olyan mondatok kérdeznek erre a félelemre, mint pl: bárcsak a gyermekkor védett helyzetében lennék, vagy életem legboldogabb idoszaka a gyermekkor volt, vagy bárcsak újra gyerek lennék. Garner úgy találta, hogy az anorexiás betegek magasabb pontszámot értek el az EDI skála félelem a felnotté válástól alskáláján, mint a bulimiás betegek, bár ebben a vizsgálatában mindössze 35 anorexiás beteg szerepelt (49). Módszerek 4. 1. A vizsgálatban résztvevo betegek A vizsgálatba az angliai Leicester város orvosi egyetemének pszichiátriai klinikáján muködo evészavar ambulancián 1991 és 2000 közt kezelt betegek kerültek be. A betegek diagnózisa anorexia nervosa és bulimia nervosa volt a DSM III- R (76) szerint. Ez az evészavar ambulancia területi ellátási kötelezettséggel bírt, Leicester és Ruthland megyét látta el. A betegek zöme no volt, s a vizsgálatba is csak nok kerültek be, 3 anorexia nervosával, és 2 bulimia nervosával kezelt férfi adatait kizártam a vizsgálati adatbázisból. 19

124 anorexia nervosás beteg, és 242 bulimiás beteg vett részt a vizsgálatban. A betegek demográfiai adatai, testsúlyuk, testtömeg indexük (BMI) az 1. táblázatban láthatóak. 1. táblázat. A vizsgálatban szereplo betegek adatai Anorexia Bulimia Testsúly (kg) Min-max 28.2-58.2 37.2-129 átlag + S.D. 42.7 + 6.8 63.92 +14.1 BMI (kg/m2) Min-max 10.6-17.66 17.8-43.4 átlag + S.D. 15.49 + 1.9 23.27 + 4.7 Életkor (év) Min-max 17-58 17-61 átlag + S.D. 25.2 + 9.2 25.8 + 7.2 Betegség idotartama (hó) Min-max 3-312 4-371 átlag + S.D. 53 + 58 55 + 61 4. 2. Adatgyujtés Az elso interjú során vettük fel a betegek demográfiai adatait, súlyukat, a BMI-t, életkorukat, betegségük idotartamát, az anamnézisben szereplo evészavartart, az anamnézisben szereplo egyéb pszichiátriai megbetegedést, a családban eloforduló bármilyen pszichiátriai megbetegedést, valamint ha a beteg gyermekkorában elvesztette anyját vagy apját, a szülo halála vagy válás miatt. Ekkor vettük fel a Clinical Eating Disorders Rating Instrument-et (CEDRI-t) is, (77) mely részletes tünettani elemzésre szolgál. A CEDRI 0-3-ig pontozza az evészavar tüneteit, súlyosságuk illetve gyakoriságuk alapján. Méri többek között a diétázás mértékét, a hízlaló ételek kerülésének mértékét, a testképzavar súlyosságát, a falásrohamok gyakoriságát, a szubjektív túlevés mértékét, az önhánytatás, a hashajtó szedés, az egyéb testsúly csökkento gyógyszerek szedésének gyakoriságát, az étel megrágása és kiköpése annak lenyelése nélkül 20

tünet gyakoriságát, a fokozott testedzés mértékét. A CEDRI a beteg felvételét megelozo hónapban meglévo tüneteket pontozza. 0 pontot ér, ha egyáltalán nincs meg a tünet, 1 pontot, ha enyhe formában van meg, illetve az adott hónapban csak néhányszor fordult elo, 2 pontot ér, ha közepes fokban van meg a tünet, jellemzo a betegre, heti többszöri gyakorisággal. Súlyos, illetve napi rendszerességgel jelentkezo tünet 3 pontot ér. A CEDRI-t Magyarországon nem használják, validált magyar verziója nincs, kivonata a függelékben megtalálható. A CEDRI egyéb, általános tünetek súlyosságát is méri- mint pl depresszív hangulat, szorongás, belso feszültség, szuicid gondolatok, alvászavar- ezen tünetek mérésére más skálát használtam. 4. 3. Pontozóskálák Közvetlenül az elso interjú után kértük meg a betegeket 3 önkitölto pontozóskála kitöltésére. A pontozóskálák a következok voltak: 1. A Rosenberg Self -Esteem Skála (RSES) (78): egy 10 pontos skála, mely evészavaros betegeknél a legalkalmasabb az önkép mérésére (79). Mivel egy kevéssé ismert skáláról van szó, a függelékben megtalálható. 2. A pszichiátriai tünetek súlyosságának vizsgálatára a Symptom Check List 90-R (SCL-90-R)-t használtam (80), mely 9 alskálát tartalmaz: a szomatizációs tünetek, a kényszeres tünetek, az interperszonális érzékenység, a depresszió, a szorongás, a hosztilitás, a fóbiás szorongás, a paranoid gondolatok és a pszichózis alskálákat. 3. Az evészavarokra jellemzo kognitív, emocionális és viselkedéses tényezoket az EDI-vel (49) mértem. Az evészavarok vizsgálatában ez a leggyakrabban használt kérdoív, Túri munkacsoportja közölte hazai validálását. (5, 81). Az EDI egy 64 21

kérdést tartalmazó önkitölto kérdoív. 8 alskálát tartalmaz: a karcsúság késztetés, a bulimiás tünetek, a testi elégedetlenség, a hatékonyság hiánya, a perfekcionizmus, az interperszonális bizalmatlanság, az interoceptív tudatosság, és a félelem a felnotté válástól alskálákat. Azokban az elemzésekben azonban, melyekben ezeket az önkitölto kérdoíveket is felhasználtam, csak 117 anorexiás és 81 bulimiás beteg adatait használtam. Ennek egyik oka, hogy a vizsgálat idején a bulimiás betegek egy részének kitöltött kérdoívei nem álltak rendelkezésemre, másik oka pedig, voltak olyan betegek akik a kérdoíveket egyáltalán nem, vagy nem közvetlenül (egy héten belül) az elso interjú után töltötték ki. 4. 4. Statisztikai elemzés A kérdésfeltevéstol függoen többnyire összehasonlításokat végeztem. Vagy az anorexiás és a bulimiás betegek adatait, vagy két alcsoportot hasonlítottam össze (pl. hashajtót használókat és hashajtót nem használókat). A parametriás értékeknél t tesztet, a nem-paraméteres értékeknél, pedig Mann-Whitney tesztet használtam. Tekintettel a sok változóra, Bonferroni korrekciót végeztem minden esetben (82). A nem-paraméteres változóknál a vizsgált tünetet megjósoló változók meghatározása céljából a logisztikus regressziós analízist is megcsináltam. A logisztikus regressziónál a Backward Wald eljárást használtam. Itt az elso lépésben minden változó bekerült a modellbe, majd fokozatosan kiestek, ha nem érték el a p=0.10 szignifikancia szintet. Végül csak azok a változók maradtak bent a modellben, amelyek szignifikancia szintje elérte a p=0.10 értéket, klinikai jelentosége azonban a p=0.05 szignifikancia szintet eléro változóknak van. A tünetek közti kapcsolatok elemzéséhez Spearman korrelációt használtam. A statisztikai elemzéseket az SPSS 10. for Windows programcsomaggal készítettem el (83). 22

Eredmények 5. 1. A testedzés szerepe anorexiás és bulimiás betegeknél 124 anorexia nervosában és 242 bulimia nervosában szenvedo beteg tüneteit elemeztem. Mind az anorexiás mind a bulimiás betegeket két csoportra osztottam testedzésük mennyisége alapján. A rendszeresen edzo csoportba kerültek azok a betegek, 2 ill. 3 pontot értek el a CEDRI-n, azaz, akik testsúlyuk csökkentése érdekében lelkiismeretesen, rendszeresen, az elmúlt hónapban minimum 6 alkalommal fáradhatatlanul edzettek. A nem edzo csoportba pedig azok kerültek, akik 0 ill. 1 pontot értek el a CEDRI-n, azaz ennél kevesebbet sportoltak. Mindkét diagnosztikus csoportban a rendszeresen edzo és nem edzo betegek BMI-t, életkorát és betegségük idotartamát t teszttel, a nem paraméteres adataikat, azaz a CEDRI alskáláin mért evési tüneteik mértékét pedig Mann Whitney teszttel hasonlítottam össze. Összehasonlítottam a koplalás mértékét, a hízlaló ételek kerülésének mértékét, a falásrohamok, az önhánytatás és a has hajtó használat gyakoriságát. Logisztikus regressziót végeztem annak vizsgálatára, hogy a fokozott testedzés mely tünetekkel jár együtt a legnagyobb eséllyel. A 124 anorexiás beteg közül 43-an (34.7 %), a 242 bulimiás beteg közül pedig 97 en (40.1 % ) sportoltak rendszeresen. Az anorexia nervosa purgatív csoportjában 40-bol 16-an (40%), a restriktív csoportban 84-bol 27-en (32.1 %). A sportolók aránya nem különbözött egymástól szignifikánsan sem a két diagnosztikus csoport között, sem az anorexia nervosa két alcsoportja között. Az anorexiás betegek közt a rendszeresen testedzok testtömeg indexe nagyobb, (testedzok BMI átlag 16.49 +1.50 kg\m 2, nem edzok BMI-je átlag: 15.26 +1.93 kg\m 2 ). A t teszttel a különbség szignifikáns, t=2.69, p=0.009. Ezzel szemben a bulimiás betegeknél a testedzok BMI -je alacsonyabb (testedzok BMI-je átlag: 22.13+3.04 kg\m 2, nem edzok:23.92 +5.34 kg\m 2 ). A különbség itt is szignifikáns t=1.78, p=0.004. A testedzo és nem edzo anorexiás és bulimiás betegek BMI értékei az 1. ábrán láthatóak. 23

1. ábra. Testedzo és nem edzo anorexiás és bulimiás betegek BMI értékei 22.13 23.92 16.49 15.26 Anorexia Edzi magát Nem edz Bulimia A testedzo és nem edzo betegek életkora anorexiás betegeknél testedzoknél 26.5 + 9.72 év, a testet nem edzoknél 24.4 + 9.04 év, bulimiásoknál az edzok életkora átlagosan 25.4 +6.7 év, a nem edzoké pedig 26.5 +7.7 év. A különbség nem szignifikáns. Betegségük idotartama sem különbözött egyik diagnosztikus csoportban sem (az anorexiás csoportban a testedzoké 55 + 58 hónap, a nem edzoké 52 + 67 hónap, a bulimiás csoportban a testedzoké 54 + 61 hónap, a nem edzoké 53 + 64 hónap). Az evészavarok tünetei közül az anorexiás csoportban az edzo és nem edzo betegek csak a CEDRI koplalás (U=993; p=0.006) illetve a hízlaló ételek kerülésének tételeiben (U=955, 5; p=0.006) különböznek egymástól. A bulimiás csoportban Mann Whitney teszttel több szignifikáns különbséget is találtunk. A sportoló bulimiások szignifikánsan erosebben koplalnak (U=4965.5; p=0.005), jobban elkerülik a hízlaló ételeket (U=4560.5; p<0.001), több hashajtót használnak (U=5026; p=0.003), torzultabb a testképük (U=4172; p<0.001), de kevesebbet hánytatják magukat (U=5410.5; p= 0.028). A 2. és 3. táblázatban a testedzo és nem edzo anorexiás 24

betegek tüneteinek összehasonlítása látható, a 2. és 3. ábrán, pedig a testedzo és nem edzo bulimiás betegek tüneteinek különbségeit szemléltetem. 2. táblázat. Testedzo és nem edzo anorexiás betegek összehasonlítása Edzi magát N=43 Nem edz N=81 U p Átlag+SD Átlag+SD Koplalás 2.6 + 0.6 2.2 + 0.7 993 0.006 Hízlaló ételek kerülé se 2.3 + 0.8 1.8 + 1.0 955.5 0.006 Falásroham 0.5 + 1.0 0.4 + 0.9 1527 n.s. Önhánytatás 0.9 + 1.3 0.7 + 1.1 1455.5 n.s. Hashajtó abúzus 0.5 + 1.8 0.4 + 0.9 1562 n.s. Torzult testkép 1.5 + 1.0 1.3 + 0.4 1388 n.s. 3. táblázat. Testedzo és nem edzo bulimiás betegek összehasonlítása Edzi magát N=97 Nem edz N=145 U p Átlag+SD Átlag+SD Koplalás 2.1 + 0.7 1.7 + 0.8 4965.5 0.005 Hízlaló ételek kerülése 2.0 + 0.9 1.6 + 0.9 4560.5 0.000 Falásroham 2.2 + 0.6 2.2 + 0.7 6228.5 n.s. Önhánytatás 1.7 + 1.1 2.1 + 0.9 5410.5 0.028 Hashajtó abúzus 0.8 + 1.1 0.4 + 0.7 5026.0 0.003 Torzult testkép 1.8 + 0.9 1.2 + 0.4 4172.0 0.000 25

2. ábra. A testedzo és nem edzo anorexiás betegek tüneteinek különbségei Anorexia nervosa Koplalás Hízlaló ételek kerülése Falásroham Önhánytatás Hashajtó abúzus Torzult testkép edzi magát nem edz 3. ábra. A testedzo és nem edzo bulimiás betegek tüneteinek különbségei Bulimia nervosa Koplalás Hízlaló ételek kerülése Falásroham Önhánytatás Hashajtó abúzus Torzult testkép edzi magát nem edz 26

Tekintettel arra, hogy a vizsgálatban sok változó szerepelt, és az egymástól elkülönült Mann-Whitney tesztek nem vehették figyelembe a változók közti interakciókat, ezért a logisztikus regressziós analízist is elvégeztem. Anorexiás betegeknél a Mann-Whitney teszt eredményeihez hasonló eredményeket kaptunk, náluk csak a hízlaló ételek kerülése függ össze a testmozgással, (B=0.559, p=0.028), sem a koplalás mértéke, sem a falásrohamok gyakorisága, sem az önhánytatás illetve hashajtózás, sem a testképzavar mértéke nincs kapcsolatban az eroteljes sportolással. A logisztikus regresszió eredménye i a 4. táblázatban láthatóak. 4. táblázat. A testedzéssel összefüggo tünetek anorexiás betegeknél* B SE Wald Exp (B) Sig. Hízlaló ételek kerülése 0.559 0.254 4.85 1.748 0.028 *: Logisztikus regresszió Bulimiás betegnél azonban a torz testképpel és a hízlaló ételek kerülésével pozitív, az önhánytatással és a BMI-vel pedig negatív kapcsolatban áll a rendszeres testedzés, míg a falásrohamokkal, a koplalással, a hashajtó és egyéb súlycsökkento gyógyszerek szedésével nincs összefüggésben a sportolás. 5. táblázat. A testedzéssel összefüggo tünetek bulimiás betegeknél* B SE Wald Exp (B) Sig. Hízlaló ételek kerülése 0.501 0.196 6.498 1.650 0.011 * Torzult testkép 0.618 0.201 9.457 1.856 0.002 * Önhánytatás -0.591 0.176 11.249 0.554 0.001 * BMI -0.056 0.020 8.104 0.946 0.004 * * : Logisztikus regresszió 27

A testedzés és a többi evészavar tünet összefüggéseit, azaz a logisztikus regressziók eredményeit a 4. ábra szemlélteti. 4. ábra. A testedzés és a többi tünet összefüggései Anorexia nervosa Függ Hízlaló ételek kerülése Nem függ Koplalás Falásroham + Testedzés Önhánytatás Hashajtó abúzus Testképzavar BMI Bulimia nervosa Függ Nem függ Koplalás + Falásroham Torzult testkép Hashajtó abúzus Testedzés Hízlaló ételek kerülése Önhánytatás BMI _ Mindezek alapján azt mondhatjuk, hogy az anorexiások és a bulimiás betegek hasonló arányban edzenek rendszeresen, az anorexiás betegeknél az edzok magasabb 28

BMI-vel rendelkeznek, a bulimiásoknál éppen fordítva, az edzok soványabbak, ok a testedzést sikeresen alkalmazzák súlycsökkento manoverként. Ráadásul náluk védelmi szerepet is betölt a fokozott edzés, hiszen a testedzok kevesebbet hánytatják magukat. 5. 2. Purgáló és restriktív anorexiások összehasonlítása A DSM-IV (1) az anorexia nervosa két alcsoportját különíti el: a restriktív típust és a purgatív típust. A restriktív típusba tartozó betegek kerülik a hízlaló ételeket, kis mennyiségeket esznek, esetleg sok testgyakorlatot végeznek. A purgatív csoportba tartozók viszont más módszereket is használnak testsúlyuk csökkentése érdekében: hánytatják magukat, hashajtókat, vízhajtókat illetve egyéb gyógyszereket szednek. A purgatív csoport tagjainak falásrohamaik is lehetnek. A jelen értekezés választ keres arra a kérdésre, hogy a restriktív és a purgatív anorexiások különböznek-e egymástól az önbecsülés torzulásának mértékében, illetve egyéb pszichopatológiai tünetekben, mint a karcsúság késztetésben, a testi elégedetlenségben, a hatékonyság hiányában, a perfekcionizmusban, az interperszonális bizalmatlanságban, az interoceptív tudatosságban, és a félelemben a felnotté válástól. A vizsgálatban 117 anorexia nervosával kezelt beteg vett részt, közülük 78 tartozott a restriktív altípusba, 39-en pedig purgáló anorexiások voltak. A restriktív csoport Rosenberg skálájának átlagértéke 4.2 +1.8 szemben a purgatív csoport 5.1 +1.5 átlagértékével. A két csoport Rosenberg skáláinak értékeit Mann- Whitney teszttel összehasonlítva a különbség szignifikáns, p=0.005, azaz igaz, hogy a purgatív anorexiások önbecsülése rosszabb. Az EDI skála alskáláinak értékei is nem-parametriás adatok, ezért itt is a Mann- Whitney tesztet alkalmaztam. Az EDI alskálákat összehasonlítva, Bonferroni korrekció után a bulimiás tünetek (p=0.0001), az eredménytelenség (p=0.001) és az elégedetlenség a testtel (p=0.0001) alskáláknál jelentkezett szignifikáns különbség. Az SCL-90-R skála alskálái parametriás jelleguek, ezért itt a t tesztet alkalmaztam. Az SCL alskálákat összehasonlítva, Bonferroni korrekció után csak a depresszió 29

mutatott szignifikáns különbséget (p=0.004). Az alskálák átlagértékei a standard deviációval, a Mann-Whitney és a t teszt eredményei az 6. táblázatban láthatók. 6. táblázat. Purgáló és restriktív anorexiások RSES, EDI és SCL-90-R alskáláinak összehasonlítása Mann-Whitney és t teszttel Purgatív Restriktív N=39 N=78 Átlag + SD Átlag + SD U P Átlag +S.D. Átlag +S.D. U P Önbecsülés (RSES) 5.10 + 1.5 4.20 + 1.8 1019 0.005* Karcsúság késztetés 15.76 + 4.5 12.9 + 6.5 1190 0.029 Bulimia 5.4 + 5.6 0.9 + 1.6 618.5 0.0001* Hatékonyság hiánya 16.8 + 8.5 10.5 + 8.4 900 0.001* Testi elégedetlenség 21.2 + 6.8 13.6 + 7.4 655 0.0001* Perfekcionizmus 7.6 + 4.9 6.0 + 5.0 1247 n.s. Interperszonális 7.3 + 4.7 6.4 + 5.3 1309 n.s. bizalmatlanság Interoceptív tudatosság 12.5 + 6.6 9.8 + 7.3 1055.5 0.013 Félelem a felnotté válástól 6.4 + 5.5 5.1 + 5.0 1323 n.s. Átlag + SD Átlag + SD t P Szomatizació 1.7 + 0.9 1.2 + 0.9 2.608 0.012 Kényszeres tünetek 1.9 + 0.9 1.5 + 0.9 2.044 0.045 Interperszonális 2.3 + 0.8 1.9 + 1.0 2.374 0.020 érzékenység Depresszió 2.5 + 0.9 1.9 + 0.9 3.020 0.004* Szorongás 1.7 + 0.9 1.3 + 0.9 2.438 0.018 Hosztilitás 1.3 + 0.8 1.0 + 0.9 1.378 n.s. Fóbia 1.0 + 0.9 0.8 + 0.8 1.385 n.s. Paranoid gondolatok 1.3 + 0.8 1.1 + 0.8 1.070 n.s. Pszichózis 1.3 + 0.8 1.1 + 0.7 1.669 n.s. Global 1.8 + 0.7 1.4 + 0.7 2.608 0.011 * : Bonferroni korrekció 30

A statisztikai elemzésekbol tehát egyértelmuen kiderült, hogy a purgatív anorexiások önbecsülése rosszabb, elégedetlenebbek testükkel, magukat kevésbé érzik hatékonynak és depressziósabbak mint a restriktív anorexiások. A két csoport nem különbözött egymástól az életkorban, a betegség idotartamában, illetve a testtömeg indexben, t-teszttel összehasonlítva. Hasonlóan nincs különbség az anamnesztikus adatokban, a családi anamnézisben és a szülo esetleges elvesztésében. A purgáló anorexiás csoport egy igen heterogén csoport, hiszen a betegeknek vagy falásrohama van, vagy hashajtót használnak, vagy hánytatják magukat, esetleg ezek kombinációja van jelen. A vizsgálatban szereplo 117 anorexiás beteg közül 39-nek voltak purgáló tünetei, 17-nek volt falásrohama, 25-en hánytatták magukat, és 22-en használtak rendszeresen hashajtót. 6 beteg volt, akinek falásrohama is volt, hánytatta is magát és hashajtót is használt. 7-en falásrohammal és önhánytatással is rendelkeztek, 2 beteg hashajtózott és falásrohamai voltak, 4 beteg hánytatta magát és hashajtót használt, de falásrohama nem volt. Az 5. ábrán látható a vizsgálatban szereplo purgatív anorexiás betegek tünet variációinak eloszlása. 31

5. ábra. A vizsgálatban szereplo purgatív anorexiás betegek tüneti eloszlása. Önhánytatás 8 Hashajtózás 4 6 7 Falásroham 10 2 2 Mindezek fényében felmerül a kérdés, hogy vajon melyik tünet az, amely felelos a purgatív anorexiások rosszabb önbecsülésért, és a rosszabb speciális és általános pszichopatológiáért. A kérdés megválaszolására külön meg kellene vizsgálni mind a három tünetet. Mivel a falásrohammal és az önhánytatással társuló pszichopatológia jól dokumentált az irodalomban, viszont a hashajtó abúzus jelentosége kevésbé ismert, ezért dolgozatomban a hashajtó használat tünetet emeltem ki, és vizsgáltam meg külön. 32

5. 3. Hashajtó abúzus Jelen tanulmány a hashajtót használó és hashajtót nem használó evészavaros betegeket hasonlítja össze. A vizsgálatban 117 anorexia nervosával kezelt és 81 bulimia nervosával kezelt beteg vett részt. A 117 anorexiás betegbol 78 volt restriktív és 39 -an voltak purgatív anorexiások. A 39 purgatív anorexiás beteg közül 22-en (18.8%) használtak hashajtót súlycsökkentés céljából. A 81 bulimia nervosával kezelt beteg közül, 67-en ( 82.7 %) hánytatták magukat és 28-an (34. 6%) használtak hashajtót. 22 (27.2%) beteg volt, aki hashajtót is használt és hánytatta is magát. Mindkét diagnosztikus csoportban a betegeket hashajtót használó és nem használó csoportokra osztottam, majd t teszttel a folytonos változókat, Mann-Whitney teszttel, pedig a nem paraméteres adataikat hasonlítottam össze. Sem az anorexia nervosa csoportban, sem a bulimia nervosa csoportban nem találtam különbséget a hashajtót használók és nem használók életkorában, testtömeg indexében és betegségük idotartamában. Az anamnesztikus adatok, a családi anamnézis, illetve a szülo esetleges elvesztésében sem volt különbség. Az eredmények a 7. táblázatban láthatóak. az eredmények szemléltetése, pedig a 6. ábrán látható. 33