Doktori tézisek. Dr. Tölgyes Tamás. Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola

Átírás

1 Evészavarok és evészavar-tünetek epidemiológiája. Evészavarban szenvedő betegek személyiségvizsgálata kognitív megközelítésben pszichometriai módszerekkel Doktori tézisek Dr. Tölgyes Tamás Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Tringer László egyetemi tanár, CSc Készült: a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikán Hivatalos bírálók: Dr. Túry Ferenc egyetemi docens, CSc Dr. Szabó Pál egyetemi docens, CSc Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Szilárd János egyetemi tanár, CSc Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Kopp Mária egyetemi tanár, MTA doktor Dr. Fráter Rózsa egyetemi tanár, CSc Budapest 2007.

2 I. BEVEZETÉS Az evészavar szindrómák pontosítása a 80-as évektől kezdődően lendületet adott az azokkal kapcsolatos kutatásoknak. A növekvő érdeklődés oka e kórképek viszonylag magas és növekvő prevalenciája a fiatal nők között, a kronicizálódás jelentős veszélye, a számos, nem ritkán életveszélyt is jelentő szomatikus szövődmény, a magas pszichiátriai komorbiditás, valamint az etiopatogenezis ismeretének és a bizonyítékokon alapuló terápiás eredményeknek a hiányosságai. Az evészavarok (EVZ) két alaptípusa és a pszichiátriai ellátást legnagyobb mértékben érintő formája az anorexia nervosa (AN) és a bulimia nervosa (BN). A kutatások egyik iránya az epidemiológiai adatok pontosítása, kiegészítése multicentrikus, reprezentatív felmérésekkel mind az evészavarok, mind az azokat feltehetően megelőző, megalapozó kóros táplálkozási magatartásformák, illetve a szubklinikus formák vonatkozásában. A fejlett nyugati társadalmakkal szemben az epidemiológiai felmérések szerényebb mértékűek Közép-Európában, továbbá a szociálisan hátrányosabb helyzetű és a különösen veszélyeztetett társadalmi csoportok, szubkultúrák területén. Az EVZ-ban szenvedő betegek mintegy felénél hatékonyságvizsgálatokkal igazoltan jó eredmények érhetők el rövid, az EVZ-ok specifikus tüneteit középpontba állító, időhatáros terápiákkal (kognitív viselkedésterápia), míg másik felénél a terápiás eredmények nem kielégítők a javulás szempontjából. A kutatások másik fontos célterülete ennek következtében a terápiás hatékonyságot befolyásoló személyiségvonások egyes evészavar csoportokkal illetve alcsoportokkal, 1

3 egyes evészavar-tünetek súlyosságával való összefüggésének tisztázása pszichometriai módszerekkel. II. CÉLKITŰZÉSEK Vizsgálataim során a következő kérdésekre kerestem választ: 1. Milyen magas az evészavarok, illetve az AN és BN prevalenciája és az ezeket megalapozó kóros táplálkozási magatartásformák előfordulása a fiatal magyar népesség körében? Mutatkoznak-e különbségek ezekben az adatokban Magyarország két különböző régiója között illetve valóban magasabb-e az evésszavarok és a kóros táplálkozási magatartásformák prevalenciája egy általánosan veszélyeztetettnek tekintett (balettiskolás) csoportban? 2. Melyek az evészavarok szűrővizsgálatában gyakran alkalmazott Edinburgh-i Bulimia Kérdőív (BITE) és az Evési Attitűdök Tesztje (EAT- 40) jellemző értékei klinikai evészavar alcsoportokban, milyen különbségek mutatkoznak ezekben az értékekben az egészséges kontrollcsoporttal szemben és az egyes alcsoportok között? Milyen a BITE bulimiára és az EAT evészavarokra vonatkozó specificitása és szenzitivitása? 3. Mennyiben különböznek az egyes evészavaros alcsoportok a kontrollcsoporttól és egymástól az aktuálisan észlelhető depresszió mértéke szerint? 4. Találhatók-e, és ha igen, milyen különbségek, a diszfunkcionális attitűdök mértékében, illetve a különböző diszfunkcionális attitűdök megoszlásában az evészavaros alcsoportok és a kontrollcsoport között, illetve az egyes evészavar alcsoportok között? 2

4 5. Vannak-e különbségek a restriktív anorexiás (RAN), falás/tisztulás anorexiás (FTAN) és purgáló típusú bulimia nervozás (BN) betegek és kontroll-személyek megküzdési módjaiban, és szociális hatékonyságában? 6. Igazolható-e az anorexiás illetve bulimiás betegek testképzavara emberi alakrajzok becslésében? 7. Találhatók-e az egyes evészavar alcsoportokra jellemző korai maladaptív séma (KMS)-profilok, illetve az egyes korai maladaptív sémák és az evészavar-tünetek súlyossága között található-e összefüggés az egyes evészavar alcsoportokon belül? III. MÓDSZEREK III.1. Vizsgálati minta Az epidemiológiai szűrővizsgálatot Budapesten, és Pécsett végeztük, összesen 8, közép- illetve felsőoktatási intézményben. A vizsgálatban 800 fő vett részt, 580 főtől kaptunk értékelhető anyagot, a válaszolási ráta 72,5 % volt. Az 580 személyből 332 nő és 248 férfi volt, 340 személy budapesti, 240 pedig pécsi oktatási intézmény diákja, illetve hallgatója. Ezen kívül, egy különösen veszélyeztetett populáció szűrővizsgálata céljából, egy 20 lányból, és 13 fiúból álló balettiskolás osztály adatait hasonlítottuk össze azonos korú (15-16 éves) 16 lányból és 16 fiúból álló középiskolás osztály adataival. A klinikai vizsgálatban résztvevők a Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika osztályon illetve ambulánsan kezelt betegeiből kerültek ki. A betegek adatainak a vizsgálatban való felhasználása a Semmelweis Egyetem Regionális, Intézményi Tudományos és Kutatásetikai Bizottságának az engedélyével történt. A vizsgálati tesztek feldolgozása 3

5 során összesen 222 evészavarban szenvedő beteg, 77 restriktív anorexiás, 95 purgáló bulimia nervozás, és 48 falás/tisztulás típusú anorexiás beteg adatait használtuk fel, a kontrollcsoport 67 személye a vizsgálatban önkéntes részvételt vállaló egyetemista és középiskolás fiatal nőkből állt. Az egyes csoportok között nem volt szignifikáns különbség koruk tekintetében. A Young Séma Kérdőívet a többitől eltérően összesen 114 evészavaros nőbeteg (RAN: 35, F/T AN: 30, BN: 49) töltötte ki. Az egyes alcsoportok között itt sem volt szignifikáns különbség koruk tekintetében. A három alcsoport képzettségi szintje is lényegében azonos volt, hozzávetőlegesen a populáció 89%-ának volt legalább középiskolai végzettsége. III.2. A vizsgálatban alkalmazott kérdőívek Az epidemiológiai szűrővizsgálat két lépcsős volt. Első lépésben az összeállított teszt-battériát (általános demográfiai adatok - 25 tétel, Edinburgh-i Bulimia Kérdőív, BITE - 33 tétel, Evési Attitűdök Tesztje, EAT - 40 tétel, Beck Depresszió Kérdőív, BDI - 21 tétel) vettük fel önkitöltő kérdőívek önkéntes kitöltése formájában. Második lépésben a diagnózis megerősítése érdekében a kiszűrt személyek interjú-vizsgálatát terveztük, a DSM-IV kritériumain alapuló, félig-strukturált interjú alapján. Tekintettel a szűrővizsgálat során biztosított anonimitásra, az interjú-vizsgálatra való jelentkezés is önkéntes volt, a vizsgálati személyeknek visszajelzés- vagy segítségkérés esetére telefonos és személyes jelentkezési lehetőséget biztosítottunk. A szűrővizsgálat alapján becsült AN-snak diagnosztizáltuk az adott személyt, amennyiben: 4

6 - kiszámított BMI-értéke 17,5 kg/m 2 alatt volt. - legalább 3 hónapja amenorrhoea állt fenn (nők esetében) - EAT-pontszáma meghaladta a 29-pontot A becsült BN kritériumai a következők voltak: - legalább hetente kétszeri falásrohamok - legalább hetente inadekvát kompenzáló viselkedésformák - 25 pontot meghaladó BITE-összpontszám A klinikai betegpopuláció diagnózisa a DSM-IV kritériumainak figyelembevételével történt. Az evészavarosnak diagnosztizált személyek három alcsoportba, restriktív anorexia nervosa (RAN), falás/tisztulás típusú anorexia nervosa (FTAN) és purgáló típusú bulimia nervosa (BN) tartoztak. A betegek tápláltsági állapotának mérésére a Quetelet-féle Testtömeg Indexet használtuk (BMI). A klinikai betegpopuláció vizsgálatában a következő kérdőívek kerültek felvételre: 1. Edinburgh-i Bulimia Kérdőív (BITE 33 tétel) 2. Evési Attitűdök Tesztje (EAT 40 tétel) 3. Beck Depresszió Kérdőív (BDI 21 tétel) 4. Diszfunkcionalis Attitűd Skála (DAS 35 tétel, Burns-féle rövid forma) 5. Rathus-féle Asszertivitás Kérdőív (30 tétel) 6. Megküzdési Módok Kérdőív (Folkman és Lazarus kérdőív rövidített változata, 22 tétel) 7. Emberalakrajzok Tesztje (Fallon és Rozin, 5 tétel) 8. Young Séma Kérdőív, hosszú változat (YSQ-L 244 tétel) 9. Evészavartünetek Súlyossági Skálája (7 tétel) 5

7 III. 3. Statisztikai elemzés Az epidemiológiai vizsgálat eredményeit SPSS programcsomag segítségével dolgoztuk fel. Ezen belül a testsúly-paraméterek összehasonlításakor egymintás t-próbát végeztünk, az egyes csoportok EVZ-os és nem EVZ-os esetszám szerinti összehasonlításakor χ 2 próbát alkalmaztunk. A balettiskolás és a normál tagozatos osztály hasonló adatainak összehasonlításakor az alacsony esetszám miatt a Fisher-féle exact tesztet használtuk. A klinikai evészavar alcsoportok egymással és a kontrollcsoporttal történt összehasonlítását általános lineáris modellanalízissel (GLM) végeztük. Ezt követően elvégeztük a Dunnett-féle többszörös összehasonlítást a halmozott tesztelés statisztikai korrekciójának érdekében. Az evészavar tesztek osztályozási pontosságának vizsgálata, a szenzitivitás és specificitás megállapítása lineáris diszkriminanciaanalízissel történt. A KMS-faktorstruktúrát a 19 séma szerint (fő komponensek) faktoranalízisnek vetettük alá (VARIMAX rotáció, saját faktor>1, faktorsúly>0.4). A három evészavaros alcsoport séma-profil szerinti különbségét általános lineáris modell-analízissel vizsgáltuk (GLM), melyben az evészavar alcsoportok szerepeltek független, a KMS-faktorok pedig függő változóként. A BMI- és a KMS-faktorok közötti összefüggések vizsgálata az egyes EVZ alcsoportokon belül kovariancia-analízissel (ANCOVA) történt. Az ANCOVA-modellben a KMS-faktorokat tekintettük független, a BMI-t pedig függő változónak. A KMS-faktorok és az egyes evészavar altípusok közötti interakciókat használtuk annak eldöntésére, hogy ezek az összefüggések különböznek-e az egyes evészavar alcsoportokban. 6

8 A KMS-készlet és evési viselkedés készlete közötti kapcsolat vizsgálatára kanonikus komponens analízist végeztünk abból a célból, hogy a lehető legnagyobb korrelációt nyerjük a két mintából kapott faktor-párok között. Wilk-féle lambda-statisztikát alkalmaztunk a kanonikus faktor-párok között talált korreláció szignifikanciájának tesztelésére. A három evészavar alcsoport közötti, kanonikus faktoraik átlaga szerinti különbséget általános lineáris modell (GLM) analízissel vizsgáltuk. Az evészavar alcsoportokat használtuk független változóként a GLM-modellben, a kanonikus faktorokat pedig függő változóként. A két kanonikus faktornak és külön az azokban szereplő két KMS faktornak a három EVZ alcsoportra vonatkozó elkülönítési, osztályozási pontosságát lineáris diszkriminancia analízis jack-knife validációs módszerével vizsgáltuk. A vizsgálat a SAS-software program (version 9.1) felhasználásával történt. IV. EREDMÉNYEK 1. Az epidemiológiai vizsgálat eredménye szerint a nők és a férfiak aktuális súlya átlagosan valamivel alacsonyabb volt számított ideális súlyuknál (normál BMI tartomány középértéke). A nők álomsúlya 4,81%-kal alacsonyabb, a férfiaké 1,5%-kal magasabb volt ugyanezen ideális súlynál. Kóros EAT érték mutatkozott a nők 3 és a férfiak 1,2%-nál, de anorexiás testsúlyú illetve becsült AN-s személyt az átlagpopulációban nem találtunk. A nők 4,5%-a és a férfiak 0,8%-a mutatott kóros BITE-értéket, azaz szubklinikus bulimiát, míg a becsült BN prevalenciája nőknél 3,6%, férfiak között 0,4% volt. DSM-IV szerinti BN-t a nők 0,6%-nál sikerült az interjúfázissal igazolni, de a kiszűrt személyek utóbbin való részvételi 7

9 aránya alacsony volt. Míg a férfiak és a nők közel azonos arányban számoltak be falásrohamokról, a női populáció 15%-a használt legalább alkalmanként alkalmatlan kompenzáló viselkedésformákat, a férfiaknál pedig utóbbi viselkedések alig fordultak elő. Az adatok szigorúan (p<0,01) szignifikánsak voltak. A pécsi női mintában szignifikánsan magasabb volt a szubklinikus bulimiások prevalenciája, ami a magasabb korátlaggal nem volt magyarázható. A szubklinikus és becsült bulimiások között mind a legalább enyhe, mind a legalább középsúlyos depresszió előfordulása a BDI alapján csaknem háromszoros volt a vizsgált populáció nem bulimiás csoportjához viszonyítva. A balettiskolás lányok csoportja valóban veszélyeztetettnek bizonyult az evészavarok irányában, 40%-uknál anorexiás testsúlyt, 35%-uknál három hónapot meghaladó amenorrhoeát, 25%-nál becsült AN-t találtunk, mely adatok az alacsony esetszám ellenére is szignifikánsak (p<0,05) voltak. Emellett még alacsonyabb vágyott BMI érték és a kontroll osztályhoz képest több kóros táplálkozási magatartásforma is fellelhető volt náluk. 2. A BITE és az EAT validitásának vizsgálata során a BITE-ben a purgáló tüneteket mutató csoportok átlagai jóval meghaladták a határértékeket, míg a RAN és a kontroll csoport átlaga jóval azok alatt maradt. A BITE szenzitivitása és specificitása BN-ra vonatkozóan a két utóbbi csoporttal szemben 90% körüli illetve azt meghaladó mértékű volt és a BITE a két purgáló alcsoport és a nem purgáló két csoport elkülönítésében is 80% feletti biztonságot mutatott. Az EAT átlagaiban is szignifikáns különbségek mutatkoztak az evészavar alcsoportok és a kontrollok, sőt az egyes evészavar alcsoportok között is, de az EAT a RAN-sok 35 %-nál nem mutatott kóros értéket. 8

10 3. A Beck Depresszió Skálán - amint várható volt - a kontrollcsoport mindhárom EVZ alcsoporttól erősen szignifikánsan (p<0,01) különbözött. A kontrollcsoport átlaga a normálövezetben volt, míg a RAN és BN csoport átlagértéke csaknem elérte a középsúlyos depresszió, a FTAN csoporté pedig a súlyos depresszió alsó határát. A vizsgálat alapján ez utóbbi csoport tűnt depresszió tekintetében a legsúlyosabb mértékben veszélyeztetettnek, átlagértéke a másik két evészavaros csoportétól is szignifikáns különbséget mutatott. Megjegyzendő még, hogy az EVZ-os betegek 81,4%-ánál volt észlelhető a BDI alapján valamilyen fokú depresszió, melyen belül a legalább középsúlyos depresszió a betegek mintegy felét, a súlyos depresszió a FTAN csoport 42%-át, a RAN és BN csoportnak pedig 30-30%-át érintette. 4. A DAS tekintetében az evészavar alcsoportok a kontrollcsoporthoz viszonyítva szignifikánsan magasabb átlagokat mutattak mind az összpontszámban, mind pedig a legtöbb alskálán. A legmagasabb összpontszámot a BN csoport, az EVZ-ok közül a legalacsonyabbat a RAN csoport adta. A BN-okra a külső elismerés igénye, a BN és FTAN alcsoportra pedig a külső kontroll marginálisan szignifikánsan tűnt jellemzőnek a másik két illetve a RAN csoporttal szemben. A DASpontszámok közepes erős fokú korrelációt mutattak a depresszió BDI-vel mért súlyosságával. Az összefüggés a RAN-soknál, náluk is a perfekcionizmus attitűdjében, volt a legkifejezettebb. 5. A Rathus-teszt alapján mindhárom EVZ csoport szignifikánsan (p<0.01) kevésbé volt asszertív az egészséges kontrollcsoporthoz képest mind az összpontszámban, mind pedig a bizonytalanság/önérvényesítés, a nemet mondás és a személyes részvétel a kapcsolatokban faktorokban. Az 9

11 érzések kifejezése és a fogyasztói helyzetekben mutatott asszertivitás terén a két anorexiás csoport teljesítménye szignifikánsan gyengébb volt a BN-okéhoz képest is. A megküzdési módok terén a problémaelemzés és a céltudatos cselekvés mindhárom EVZ alcsoportra kevésbé volt jellemző a kontrollokhoz képest, a két purgáló alcsoportra vonatkozóan ez valamivel egyértelműbb volt. Az érzelmi indíttatású cselekvés és az érzelmi egyensúly keresése a két purgáló csoportra, az alkalmazkodás a BN csoportra, a visszahúzódás pedig mindhárom EVZ csoportra szignifikánsan jellemzőnek mutatkozott a többiekkel szemben (p<0,05). 6. Az Emberalakrajzok Tesztjében a jelen alak értékelésében szignifikáns különbség mutatkozott a csoportok között, ami lényegében a bulimiások esetében jelentette az aktuális testméretek túlbecsülését. A vágyott alak irreális karcsúsága a BN és FTAN csoportokra volt szignifikánsan jellemző, és a karcsúbb alakválasztás náluk az általában vett ideális nőalak, sőt BN-oknál a másik nem számára legvonzóbb nőalak szignifikánsan (p<0,01) alacsonyabb átlagértékeiben is megmutatkozott. A FTAN csoporton belül közepes fokú negatív korreláció állt fenn az aktuális BMI és a vágyott alak teltsége között. 7. A Young Séma Kérdőív főkomponensek szerinti faktoranalízisével a Korai Maladaptív Sémák négy faktorát nyertük. A sajátérték>1 és a faktorsúly>0,4 szabály alapján kapott négy faktor illetve az azokat alkotó változók a variancia 72,2%-át magyarázták. A 3. faktor, azaz az önfeláldozás, könyörtelen mércék és büntető készenlét sémái, szignifikánsan (p<0,05) jellemzőek voltak a két anorexiás csoportra a BNsokkal szemben. A 4. faktor, azaz a feljogosítottság és az elégtelen önkontroll sémák legjellemzőbbek a FTAN alcsoportra voltak, és 10

12 legkevésbé a RAN-s betegekre. E két alcsoport egymástól szignifikánsan (p<0,05) különbözött, míg a kettőjük között elhelyezkedő BN csoport átlaga mindkettőtől marginálisan szignifikáns (p<0,1) különbséget mutatott. A BN-s csoportban az elutasítottság, dependencia és alárendelődés sémái szignifikáns (p<0,05) negatív irányú összefüggést mutattak az aktuális BMI-értékkel. Az EVZ viselkedések és a KMS-k kanonikus korrelációs analízise kapcsán egy szignifikáns korrelációt mutató első és egy marginálisan szignifikánsat mutató második kanonikus faktorpárt nyertünk. Az első viselkedésfaktort kifejezett hashajtózás, falásrohamok, hányás, illetve a testedzés hiánya jellemezték, ezért bipoláris falás-purgálás/testedzés faktornak neveztük el. A második viselkedésfaktor faló-purgáló faktor volt, melyet a fogyasztótabletták használata, a falásrohamok és a hányás határoztak meg. Mindkettő jellemző volt természetesen a két purgáló alcsoportra. Az első KMS faktor, melyet az érzelmi depriváció, alárendelődés, összeolvadtság, érzelmi gátoltság és elhagyottság sémái jellemeztek és amelyet inasszertív szelf-séma faktornak neveztünk, szignifikánsan összefüggött a bipoláris falás-purgálás/testedzés viselkedésfaktorral és szignifikánsan jellemző volt a két purgáló, azaz a FTAN és a BN alcsoportra a RAN-sokkal szemben. A második feljogosítottság - KMS faktor, amelyet a feljogosítottság és kisebb mértékben az elhagyottság sémák alkottak, és amely a faló-purgáló viselkedésfaktorral mutatott marginálisan szignifikáns összefüggést, a FTAN-sokat szignifikánsan (p<0,05) jellemezte a RAN-s és a BN-s alcsoportokkal szemben is. 11

13 V. KÖVETKEZTETÉSEK Epidemiológiai vizsgálataim megerősítik a korábbi magyarországi adatokat és felhívják a figyelmet elsősorban a BN és a purgáló viselkedésformák nyugati országokéhoz hasonlóan magas prevalenciájára a éves női populációban (alkalmatlan kompenzáló viselkedésformák alkalmazása időszakosan:15%, szubklinikus BN prevalenciája: 4,5%, becsült BN-é: 3,6%, a biztosan igazolt BN-é: 0,6%). Vizsgálataim, melyek két térségben történtek, felhívják a figyelmet arra vonatkozóan, hogy Magyarország egyes területei között a prevalencia-adatok különbségeket mutathatnak, melyek különböző szociokultúrális tényezők, hagyományok következményei lehetnek. A balettiskolás lányok között nyert magas prevalenciaértékek alátámasztják a különösen veszélyeztetettnek tűnő csoportok felkutatásának és felmérésének nélkülözhetetlenségét, mivel ezek a csoportok a szűrővizsgálatok során rejtve maradhatnak A vizsgálat eredménye megmutatta a fiatal magyar nők és férfiak testsúllyal kapcsolatos beállítódásainak lényeges különbözőségét. Ezek az attitűdök magyarázhatják nőknél alkalmatlan kompenzáló viselkedésformák szignifikánsan gyakoribb kapcsolódását az egyébként a férfiakéhoz hasonló frekvenciával előforduló falásrohamokhoz. A BITE és az EAT klinikai validizálása során a BITE kifejezetten jó eredményeket mutatott a falópurgáló betegcsoportok elkülönítésében, míg az EAT alapján a RAN-s betegek jelentős hányada adott negatív eredményt. A klinikai evészavar-tüneteket mutató betegcsoportok (RAN, FTAN, BN) személyiséghátterének kognitív szempontú pszichometriai összehasonlító vizsgálatának eredményei szignifikáns különbségeket mutattak nemcsak az evészavar csoportok és a kontroll-csoport között, hanem az egyes 12

14 evészavar-alcsoportok között is a depresszió mértéke, az asszertív viselkedés, a megbirkózási stílus, az alakkal kapcsolatos attitűdök, a diszfunkcionális attitűdök és a korai maladaptív sémák területén. A vizsgálati eredmények felhívják a figyelmet a FTAN alcsoport másik két alcsoporthoz mérten is fokozott veszélyeztetettségére (súlyos depresszió előfordulásának nagyobb gyakorisága, a BMI-vel negatív korrelációban álló vágyott alak-választás, érzelmi indíttatású megbirkózási stílus előnyben részesítése, több korai maladaptív séma aktivitása). Ezen túl, a vizsgálati eredmények összefüggéseket mutattak ki a jellegzetes evészavarviselkedések bizonyos faktorai és a betegek személyiség-jellemzőit tükröző korai maladaptív sémák faktorai között, ami elősegítheti a súlyosabb evészavar-tünetek kognitív hátterének pontosítását és adott esetben kezelését. Az evészavarok személyiség-hátterének kognitív- és viselkedésszempontú vizsgálata megfelelő számú, alcsoportokra bontott klinikai betegmintán eddig még Magyarországon nem történt. E vizsgálat eredményei várhatóan hozzájárulnak - főként a célzott terápiára elégtelenül reagáló betegeknél - a specifikus evészavar-patológia hátterében meghúzódó kognitív- és személyiség-patológia megértéséhez, továbbá a kognitív konceptualizálás és az erre épülő terápiás stratégia differenciáltabbá és hatékonyabbá tételéhez. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK A/ A disszertációhoz kapcsolódó közlemények 1. Tölgyes Tamás, Simon Lajos: A bulimia nervosa I. Ideggyógy. Szemle, 1989, 42:

15 2. Simon Lajos, Tölgyes Tamás: A bulimia nervosa II. Ideggyógy. Szemle, 1990, 43: Tölgyes Tamás, Simon Lajos, György Sándor: A táplálkozási magatartászavarok kognitív és viselkedésterápiája. Psychiat Hung 1996, 11: Nemessúri Judit, Tölgyes Tamás: Az anorexia nervoza és a bulimia nervoza korszerű megközelítése. Táplálkozás, anyagcsere, diéta 1996, 1: Tölgyes,T., Nemessúri,J.: Epidemiological studies on adverse dieting behaviours and eating disorders among young people in Hungary. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004, 39: Unoka Zs, Tölgyes T, Czobor P: Early maladaptive schemas and body mass index in subgroups of eating disorders: a differential association. Comprehensive Psychiatry, megjelenés alatt álló, elfogadott közlemény. B/ Egyéb publikációk 1. Géczy Anna, Nemessúri Judit, Simon Lajos: Tölgyes Tamás: Beszámoló körzeti orvosok pszichoterápiás alapképzéséről. LAM, 1992, Tölgyes Tamás, Géczy Anna: Integrációs lehetőségek a táplálkozási magatartás-zavarok kezelésében pszichoterápiás ambulancián. Végeken 1993/ Géczy Anna, Tölgyes Tamás: Pedagógiai főiskolások önismereti csoportjának tapasztalatai. In: Vidovszky Gábor: Neveljünk, 14

16 önneveljünk örömmel. IMAGE Reklám, Propaganda és Nyomda Kft, Budapest, 1993, Tölgyes Tamás, Géczy Anna: Családterápia indikációja és lehetősége pszichoterápiás ambulancián. In: VII. Családterápiás Vándorgyűlés Miskolc, Magyar Családterápiás Egyesület Animula Egyesület, Budapest, 1993, Nemessúri Judit, Tölgyes Tamás, Veres Judit, Rajna Péter: Jellegzetes betegségkezelési minták epilepsziás egyének és családtagjaik között. Ideggyógy Szemle, 1994, 47: Nemessúri Judit, Tölgyes Tamás: Az anorexia nervoza és a bulimia diétája. In: Barna Mária (szerk.): Táplálkozás, diéta. Medicina Könyvkiadó RT, Budapest, 1996, Tölgyes Tamás: A gondolkodás és zavarai. In: Huszár Ilona (szerk.): A pszichiátria vázlata. Egészségügyi Főiskolai Kar HIETE, Budapest, 1998, Tölgyes Tamás: Evési zavarok. In: Huszár Ilona (szerk.): A pszichiátria vázlata. Egészségügyi Főiskolai Kar HIETE, Budapest 1998, Tölgyes Tamás: Viselkedés- és kognitív terápiák. In: Szőnyi Gábor és Füredi János (szerk.): A pszichoterápia tankönyve. Medicina Könyvkiadó RT, Budapest, 1999, Tölgyes Tamás: Családterápia klinikai keretek között. Psychiat.Hung, 1999, 14: Tölgyes Tamás, Sujtó Katalin: A depresszió kognitív és viselkedésterápiája. Praxis 2000, 9:

17 12. Tölgyes Tamás, Nemessúri Judit: Anorexiás és bulimiás magatartásformák és attitűdök gyakorisága a fiatal magyar népesség körében. Táplálkozás, allergia, diéta 2000, 5: Tölgyes Tamás: Kommunikáció a családban. In: Pszichoterápia Propedeutika 3. VIKOTE Könyvek, Budapest, 2001, Tölgyes Tamás: A táplálkozási magatartás zavarai. Családorvosi Fórum, 2002, 7: 50-54, 15. Tölgyes Tamás: A felnőttkori depresszió. Hippocrates 2003, 5: