ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Krónikus vesebetegségek epidémiája Nagy Judit dr. Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika és Nefrológiai Centrum, Pécs A krónikus vesebetegségek több mint három hónapja fennálló, a vese strukturális és funkcionális károsodásával járó heterogén betegségek. A krónikus vesebetegségek napjainkban már népbetegségnek tekinthetőek, amelyek világszerte a felnőtt lakosság 10 16%-át érintik. A betegek száma folyamatosan nő. A szerző összefoglalja a krónikus vesebetegségek epidemiológiáját, fogalmát és új osztályozását, a krónikus vesebetegségek kialakulásának, progreszsziójának és szövődményeinek modelljét, valamint a betegség kimenetelének kedvező befolyásolási lehetőségeit. Orv. Hetil., 2013, 154, 43 51. Kulcsszavak: epidemiológia, krónikus vesebetegségek, népbetegségek, progresszió The chronic kidney disease epidemy Chronic kidney disease is a general term for heterogenous disorders with >3 months duration affecting kidney structure and function. Nowadays, involving 10 16% of the adult population worldwide, chronic kidney disease is recognised as a major global public health problem. The number of cases is continuously increasing. In this review, epidemiology, definition, new classification and a conceptual model for development, progression and complications of chronic kidney disease as well as strategies to improve outcome are summarized. Orv. Hetil., 2013, 154, 43 51. Keywords: chronic kidney disease, epidemiology, progression, public health (Beérkezett: 2012. november 14.; elfogadva: 2012. december 5.) Rövidítések ACEI = angiotenzinkonvertálóenzim-gátló; ACR = albumin/ kreatinin hányados; ARB = angiotenzinreceptor-blokkoló; CKD = (chronic kidney disease) idült vesebetegség; ESRD = (end-stage renal disease) végstádiumú veseelégtelenség; GFR = glomerularis filtrációs ráta; egfr = (estimated) becsült glomerularis filtrációs ráta; KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcome; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; NKF = National Kidney Foundation; NSAID = nem szteroid gyulladáscsökkentő; Scr = szérumkreatinin; SLE = szisztémás lupus erythematosus; TPCR = összfehérje/kreatinin hányados A krónikus vesebetegségek (chronic kidney disease CKD) többféle patogenezisű, minimum három hónapja fennálló, a vese strukturális és/vagy funkcionális károsodásával járó betegségek. A CKD megjelenési formái elsősorban a kiváltó októl, a patológiai károsodás jellegétől és súlyosságától, valamint a progresszió ütemétől függnek. A krónikus vesekárosodások megítélése sokat változott az elmúlt évtizedben. Még nem is olyan régen úgy tűnt, hogy a CKD csak kisszámú beteget érint, ellátásukkal a nefrológusok könnyen megbirkóznak. Ma már azonban egyértelmű, hogy tekintélyes számú betegből álló epidémiával állunk szemben, és ezt a súlyos népegészségügyi problémát csak a különböző, a betegség és szövődményei által érintett szakmák széles körű összefogásával lehet megoldani. Az összefoglaló közlemény a CKD epidemiológiája után az eredeti, valamint a közelmúltban módosított, jelenleg már nemzetközileg is elfogadott fogalmát és osztályozását is bemutatja. Emellett a betegség kialakulásának és lefolyásának a feltételezett modelljét, a CKD kockázati tényezőit, a korai felismerés módját és fontosságát, valamint a kialakult vesebetegség progresszióját befolyásoló terápiás lehetőségeket tárgyalja. A közle- DOI: 10.1556/OH.2013.29524 43 2013 154. évfolyam, 2. szám 43 51.
5. stádium: GFR <15 4. stádium: GFR 15 29 3. stádium: GFR 30 59 2. stádium: GFR 60 89 1. stádium: GFR >90 1. ábra A krónikus vesebetegségek csak az utolsó stádiumokban okoznak tüneteket mény nem részletezi a CKD-ban szenvedő betegek fokozott cardiovascularis veszélyeztetettségének az okait, mert ezeket a problémákat már előző közleményeink tárgyalták [1, 2]. Itt is meg kell azonban említeni, hogy a National Kidney Foundation (NKF) irányelve szerint minden, CKD-ban szenvedő beteget a legmagasabb cardiovascularis kockázatú csoportba kell besorolni függetlenül az alapbetegségtől és az egyéb kockázati tényezők jelenlététől [3, 4]. Ezt az ajánlást a IV. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia is megtár gyalta [5]. Epidemiológia Elsőként az Amerikai Egyesült Államokban folyó nagy epidemiológiai vizsgálatok hívták fel a figyelmet arra a tényre, hogy a CKD-ban szenvedő betegek száma az elmúlt években járványszerűen nőtt, és az évek múlásával további állandó jellegű növekedése várható [3, 6]. Az utolsó epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy jelenleg már az Amerikai Egyesült Államok, Ázsia, Ausztrália és az európai országok felnőtt lakosságának 10 16%-a CKD-ban szenved [7, 8, 9, 10]. Bár tényleges hazai adatok csak hypertoniás betegekről állnak rendelkezésre [11, 12], nagyfokban valószínűsíthető, hogy a CKD-ban szenvedő betegek száma hazánkban is meghaladja az egymilliót. Ugyanakkor ezeknek a betegeknek a korai felismerése nem egyszerű, mivel döntő többségük a végstádium (uraemia) kialakulásáig panaszmentes marad. Azaz a CKD egy olyan jéghegyhez hasonlítható, amelynek csak a vízből kiálló csúcsa jelképezi a tüneteket okozó utolsó stádiumokat, míg a koraibb stádiumok rejtve, a vízben maradnak (1. ábra). Ma már azt is tudjuk, hogy a CKD-ban szenvedő betegeknek az életkilátásai is rendkívül rosszak: a betegek több mint fele cardiovascularis betegségben meghal, még mielőtt súlyos veseelégtelenség kialakulna [13, 14]. A cardiovascularis betegségek kialakulásának oka a felgyorsult érelmeszesedés, amelynek valószínűsége a vesefunkció romlásával párhuzamosan nő [15, 16]. Mindezen adatok alapján alattomos, nehezen felismerhető és ezért jelentősen aluldiagnosztizált krónikus vesebetegség-epidémiával kell szembenéznünk, amely nemcsak a nefrológiát érinti, a súlyos probléma megoldása a különböző szakmák összefogását igényli hazánkban is. A CKD fogalma, osztályozása A CKD fogalma: Különböző okokból létrejövő, minimum három hónapja fennálló strukturális és/vagy funkcionális vesekárosodás, amelynek igazolására a következő lehetőségek állnak rendelkezésre: A) Strukturális vesekárosodás 1. A vesék strukturális károsodását leggyakrabban és legegyszerűbben a vizelettel ürített fehérjék mennyiségének a növekedése alapján lehet megállapítani. A vizelettel ürülő fehérjéket, vizsgálatuknak a jelentőségét és módszereit később részletezzük. 2. Vesekárosodásra utal a kóros vizeletüledék, elsősorban a haematuria is. 3. A képalkotó eljárások közül elsősorban a hasi ultrahangvizsgálatot használjuk, amely számos strukturális károsodásra deríthet fényt, így például a polycystás 2013 154. évfolyam, 2. szám 44
1. táblázat A krónikus vesebetegség fogalma, stádiumai és az egyes stádiumok gyakorisága [4] A CKD minimum három hónapja fennálló strukturális vesekárosodással és/vagy vesefunkció-csökkenéssel definiálható. A vese strukturális károsodását leggyakrabban a normális értéket meghaladó proteinuria/albuminuria megléte és/vagy képalkotó eljárással, legegyszerűbben ultrahangvizsgálattal látható kóros elváltozások (például polycystás vesebetegség) jelzik. A vesefunkció károsodása strukturális elváltozás nélkül is kimondható, ha a GFR <60 ml/min/1,73 m 2 Stádiumok GFR (ml/min/1,73 m 2 ) Európai prevalencia (10) % Amerikai prevalencia (1) % 1. Vesekárosodás normális vagy fokozott GFR-rel 90 1,3 3,5 3,7 2. Vesekárosodás kissé csökkent GFR-rel 60 89 3,4 3,8 3,4 3. Vesekárosodás közepesen csökkent GFR-rel 30 59 4,5 7,4 4,7 4. Vesekárosodás súlyosan csökkent GFR-rel 15 29 0,1 0,4 0,2 5. Veseelégtelenség <15 (vagy vesepótló kezelés) 0,1 <0,2 vesebetegségekre, a hydronephrosisra, a normálisnál kisebb vesékre egy vagy mindkét oldalon stb. A vizsgálat elvégzésekor meg kell mérni a vesék nagyságát (hosszméretét), a parenchyma vastagságát, valamint meg kell vizsgálni a veseparenchyma szerkezetét, echogenitását, az üregrendszer és az ureterek tágasságát. A vesék hasi ultrahangvizsgálatának a további részleteit és jelentőségét egy korábbi közleményünkben tárgyaltuk [17]. B) Funkcionális vesekárosodás A funkcionális vesekárosodást a glomerularis filtrációs ráta (GFR) mérésével vagy becslésével határozzuk meg. A csökkent vesefunkció a fentiekben részletezett strukturális károsodások kimutatása nélkül is CKD-t jelenthet a CKD későbbi stádiumaiban. (A részleteket lásd a CKD osztályozásánál!) A CKD osztályozása (stádiumok) Az NKF 2002-es ajánlása szerint a CKD stádiumbeosztásának az alapja a GFR nagysága, amely érzékenyen jelzi az adott vesebetegség várható progresszióját és fontos szerepet játszik a szövődmények kialakulásában is. A CKD-t a GFR értéke alapján öt stádiumra osztjuk [3] (1. táblázat). Az 1. és a 2. stádiumban a GFR normális vagy csak minimális fokban csökkent, egyidejűleg azonban kóros vizeletlelet (elsősorban a normális értéket meghaladó proteinuria/albuminuria) [18] és/vagy képalkotó eljárással, például hasi ultrahangvizsgálattal strukturális vesekárosodás [17] mutatható ki. A 3 5. stádiumoknak a felismeréséhez elegendő a beszűkült vesefunkció (GFR <60/ml/min/1,73 m 2 ) kimutatása. (Az egyes stádiumokhoz tartozó GFRértékeket lásd az 1. táblázatban!) Kérdés, hogy miért a GFR <60 ml/min/1,73 m 2 -es értékkel határozták meg azt a csökkent vesefunkciót, amely önmagában is CKD-t jelent? Fiatal felnőttekben a GFR normálértéke közel 120 ml/min/1,73 m 2, amelyet elsősorban a nem, a testtömeg és a kor be folyásol. A harmadik évtized után a GFR évente át lagosan 1 ml/min/1,73 m 2 -rel csökken: <60 ml/min/1,73 m 2 -es értéket találtak a 60 év felettiek közel 17%-ában és a 70 év felettiek több mint 47%-ában [19, 20, 21]. A GFR <60 ml/ min/1,73 m 2 értéke tehát az egészséges fiatalokkal összehasonlítva körül belül felére beszűkült vesefunkciót jelent, amely már nagy valószínűséggel károsodott veseműködésre utal minden életkorban. Az 5. stádium a súlyos veseelégteleség stádiuma, amelyben a GFR <15 ml/min/1,73 m 2. Ha a veseelégtelenség tünetei olyan súlyosak, hogy csak dialízissel vagy vesetranszplantációval kezelhetőek, végstádiumú veseelégtelenségről (end-stage renal disease ESRD) beszélünk. Az első értékelések alapján az Amerikai Egyesült Államok felnőtt lakosságának 12%-a (25 millió ember) szenved CKD-ban. Az egyes stádiumok előfordulásának gyakoriságát a 12%-on belül az 1. táblázatban tüntettük fel [4]. A betegeknek mindössze <0,2%-a (mintegy 500 000 ember) szenved ESRD-ben [10, 22]. A CKDban szenvedő betegek jelentős része ugyanis a kórlefolyás során meghal szív- és érrendszeri betegségekben, mielőtt uraemiássá válna. A CKD fogalmának és osztályozásának ez a 2002-es leírása először tette lehetővé, hogy a krónikus vesebetegségekkel kapcsolatban egy egységes nevezéktant használjunk világszerte. Meghatározásához elsősorban olyan, a kiváltó okok ismeretét nem igénylő klinikai laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokra volt szükség, amelyek mindenütt könnyen elérhetőek. A CKD új, módosított osztályozása Az elmúlt évek kísérletes és klinikai vizsgálatai rámutattak arra a tényre, hogy a klasszifikáció néhány pontban finomításra, korszerűsítésre szorul. Kiderült, hogy a CKD progressziójában nemcsak a GFR-nek, hanem a proteinuriának/albuminuriának is fontos szerepe van [23]. A proteinuria/albuminuria nagysága és a CKD kimenetele között a GFR-hez hasonló szoros kapcsolatot 45 2013 154. évfolyam, 2. szám
2. táblázat A CKD prognózisa (a veseelégtelenség, az összes halálozás és a cardiovascularis betegségek kialakulásának a valószínűsége) az új kombinált GFRalbuminuria/proteinuria stádiumbeosztás alapján [1, 2, 8, kisebb módosításokkal] Stádiumbeosztás rövid leírással GFR ml/min/1,73 m 2 1. stádium Magas és normális GFR GFR >90 2. stádium Enyhe VE GFR 60 89 3a stádium Mérsékelt VE GFR 45 59 3b stádium Középsúlyos VE GFR 30 44 4. stádium Súlyos VE GFR 15 29 5. stádium Végstádiumú VE GFR <15 Normoalbuminuria ACR <3 Albuminuria/proteinuria, Microalbuminuria ACR: 3 30 Proteinuria TPCR: 45 350 Nephroticus proteinuria TPCR >350 Alacsony Mérsékelt Nagy Igen nagy Alacsony Mérsékelt Nagy Igen nagy Mérsékelt Nagy Igen nagy Igen nagy Nagy Igen nagy Igen nagy Igen nagy Igen nagy Igen nagy Igen nagy Igen nagy Igen nagy Igen nagy Igen nagy Igen nagy ACR = albumin/kreatinin hányados; TPCR = összfehérje/kreatinin hányados; VE = veseelégtelenség találtak. Emellett a proteinuria/albuminuria egyben a cardiovascularis betegségek kockázati tényezőjének is bizonyult és a CKD minden stádiumában a proteinuria/albuminuria fokával arányosan jelentősen emelte a cardiovascularis halálozást is [24, 25, 26, 27]. Az újabb megfigyelések miatt 2009-ben a Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) nevű nemzetközi szervezet egy konferenciát hívott össze. Az összejövetel elsődleges célja a 2002-es klasszifikáció módosítása volt, amely az újabb adatok beépítésével még érzékenyebben tükrözi az egyes stádiumokba tartozó betegek prognózisát. A konferencia tagjai 50 epidemiológiai tanulmányban részt vevő több mint 1,5 millió beteg adatait értékelték. Vizsgálataik eredménye alapján javaslataik a következőek: 1. Továbbra is érvényes az a tény, hogy a GFR <60 ml/ min/1,73 m 2 érték önmagában is CKD fennállására utal. 2. A GFR mellett be kell építeni az albuminuria/proteinuria tényét és nagyságát is a módosított klasszifikációba. 3. A stádiumbeosztás mellett a betegség okának a kiderítését is hangsúlyozni kell. 4. A CKD 3. stádiumát (GFR 30 59 ml/min/1,73 m 2 ) ketté kell osztani 3a és 3b-re, mivel a CKD prognózisa ugrásszerűen romlik a GFR <45 ml/min/1,73 m 2 érték esetében [15, 27]. A CKD-nak a GFR mellett az albuminuriát/proteinuriát is figyelembe vevő új stádiumbeosztását és az egyes stádiumokhoz tartozó renalis és cardiovascularis kockázatot a 2. táblázatban tüntettük fel [1, 15]. A táblázatban az egyre mélyülő színek és a színezett dobozokban levő beírások (az alacsonytól az igen nagyig) jelzik a veseelégtelenség és a cardiovascularis betegségek kialakulásának gyakoriságát, amely nemcsak a GFR csökkenésével, hanem a proteinuria/albuminuria növekedésével párhuzamosan is nő. A táblázatban látható, hogy például a nephroticus nagyságrendű proteinuria normális GFR mellett is igen nagy kockázattal jár, vagy például a microalbuminuria normális vagy csak kissé beszűkült vesefunkció mellett legalább olyan mértékben fokozza a vesebetegség progresszióját és a cardiovascularis betegségek kialakulását, mint a 45 60 ml/ min/1,73 m 2 közötti GFR. A CKD progressziójának és a cardiovascularis betegségek kialakulásának a valószínűségét a fentieken kívül módosíthatja a kor, a nem, a faj, a CKD etiológiája, valamint az egyéb cardiovascularis kockázati tényezők és cardiovascularis betegségek fennállása is [4, 28]. A CKD kialakulása és progressziója A KDIGO által összehívott 2009-es konferencia résztvevői összeállították a CKD kialakulásának és lefolyásának feltételezett modelljét is, amelynek leegyszerűsített változata a 2. ábrán látható [15]. Az ábra a CKD kialakulásának, progressziójának és komplikációinak (renalis és cardiovascularis) egymást követő folyamatlépéseit, jobb oldalon pedig a teendőket és a betegség kimenetelét kedvezően befolyásoló terápiás lehetőségeket mutatja nagyon röviden. A CKD korai felismerése csak tervezett vizsgálatokkal lehetséges. Mindehhez az egészségesnek gondolt egyénekben a CKD legfontosabb kockázati tényezőinek (elsősorban az időskor, a magas vérnyomás, a diabetes mellitus, az elhízás és a dohányzás) jelenlétét kell feltérképezni. A felismert kockázati tényezők megfelelő kezelésével a CKD megelőzése az elsődleges cél. A CKD természetes lefolyása során először strukturális károsodások alakulnak ki, amelyek funkcionális károsodásokat okoznak. Ezért a CKD kockázati tényezőivel rendelkező egyénekben (a CKD fennál- 2013 154. évfolyam, 2. szám 46
Állapot Teendők Vizsgálatok, kezelési lehetőségek 1. Normál CKD-kockázati tényezők keresése szűrővizsgálattal 2. CKD kockázata fokozott CKD kockázati tényezőivel rendelkező egyének szűrése CKD-ra (cél: CKD korai felismerése) Kockázati tényezők kezelése (cél: CKD megelőzése) 3. CKD fennállása igazolt A CKD etiológiájának, típusának, stádiumának megállapítása A CKD progressziójára és cardiovascularis betegségek kialakulására hajlamosító tényezők fennállásának a vizsgálata, szükség szerinti kezelése 4. Vesekárosodás (a GFR csökkenése igazolt) Az előzőek plusz a progresszió fokának megítélése A vesebetegség szövődményeinek (anaemia stb.) felderítése, kezelése. Szükség szerint felkészülés a vesepótló kezelésre 5. Súlyos vesekárosodás fennállása igazolt Az előzőek plusz szükség szerint a vesepótló kezelések (dialízis, transzplantáció) megkezdése 2. ábra A krónikus vesebetegségek kialakulásának, progressziójának és szövődményeinek folyamata a lehetséges cselekvési stratégiával [15] lásának az igazolására) strukturális és funkcionális vese elváltozásokat kell keresni. Emellett minden cardiovascularis betegségben szenvedő egyént is meg kell vizsgálni CKD irányában. A CKD felismerésére a hazai és nemzetközi ajánlások a proteinuria/albuminuria és a becsült GFR (egfr, e = estimated) vizsgálatát javasolják szűrő jelleggel [29, 30, 31, 32, 33, 34]. Az egyes vizsgálatokat a későbbiekben részletezzük. Egyénenként kell eldönteni, hogy szükség van-e további vizeletvizsgálatokra és képalkotó eljárásokra. A magyar ajánlások a Magyar Nephrologiai Társaság honlapján (www.nephrologia.hu) olvashatók [35, 36]. Az ily módon felismert CKD-ban szenvedő betegekben elsőként a betegség etiológiáját (például diabetes mellitus), a patológiai elváltozás típusát (például glomerulopathia) és stádiumát kell megállapítani. Fel kell mérni a CKD progressziójára és a cardiovascularis betegségek kialakulására hajlamosító tényezőket. Későbbi stádiumokban a veseelégtelenséggel kapcsolatos szövődmények tisztázása, illetve a vesepótló kezelésekre való felkészülés (2. ábra) a legfőbb feladat. A szűrővizsgálatokat elsődlegesen a háziorvosok végzik szükség szerint a területileg illetékes nefrológiai hálózattal együttműködve [2, 37, 38]. A felismert CKD etiológiájának, a patológiai elváltozásnak és a CKD stádiumának az ismerete után el kell dönteni, hogy a beteget miként kell kezelni, a háziorvosa vagy a nefrológiai hálózat kezelje, illetve ki vegye gondozásba a beteget. A CKD késői stádiumaiban mindig a nefrológiai hálózat gondozza a beteget. Szükség lehet a beteg közös gondozására, esetenként társszakmák, például a diabetológia bevonásával. A nefrológiai beutalás indikációi a korai stádiumokban [36]: nephrosisszindróma, nagyobb mennyiségű proteinuria (TPCR >100 mg/ mmol) nem diabeteses betegben, nagyobb mennyiségű proteinuria (TPCR >100 mg/ mmol) diabeteses betegben retinopathia nélkül, proteinuria (TPCR >45 ) és haematuria együttes fennállása, makroszkópos haematuria vagy izolált mikroszkópos haematuria (urológiai ok kizárása után). A lefolyás során alkalmazandó, a KDIGO konferencia által röviden ajánlott kezelések láthatók a 2. ábrán. Az etiológiai alapú, specifikus kezelés bevezetése elsőrendű fontosságú, de gyakori, hogy a CKD kialakulásának pontos oka nem ismert és ezért erre nincs lehetőség. Kiemelkedő jelentőségű az egyénre szabott, részben a kockázati tényezők alapján összeállított nem specifikus vesevédő és cardiovascularis kockázatot csökkentő kezelések korai bevezetése és következetes folytatása minden, CKD-ban szenvedő beteg esetében. A nem specifikus kezelés elemei a stádiumok alapján változhatnak. Általános (nem specifikus) vesevédő és cardiovascularis kockázatcsökkentő kezelések a CKD korai stádiumai [39] alapján, módosításokkal: 1. Életmód-változtatás a) Diéta nátriumbevitel csökkentése 2 3 g/napra, fehérjebevitel csökkentése 0,8 1,0 g/kg/napra (ha a GFR a normálérték alá csökken, a GFR értékével párhuzamosan csökkentsük a bevitt fehérje mennyiségét; <0,6 g/kg/nap fehérjét csak szakképzett dietetikussal együttműködve, szükség szerint esszenciális aminosavakkal kiegészítve adjunk), telített zsírok fogyasztásának csökkentése. b) Testsúly normalizálása (BMI <25 kg/m 2 ). 47 2013 154. évfolyam, 2. szám
3. táblázat A proteinuria és az albuminuria vizsgálómódszerei, osztályozása [8, kisebb módosításokkal] Vizelettesztcsík Vizelet összes fehérje ürítés Összes ürítés mg/24 óra Protein/kreatinin hányados (TPCR) Összes ürítés mg/24 óra Vizelet albumin ürítés Albumin/kreatinin hányados (ACR) Normalbuminuria Negatív <150 <15 <30 <2,5 <3,5 Microalbuminuria Negatív nyomokban <150 150 450 <15 15 45 30 300 <2,5 30 <3,5 30 Proteinuria (macroalbuminuria) mérsékelt 1+ >450 >45 >300 >30 jelentős 2+ >1000 >100 >700 >70 nephroticus 3+ >3500 >350 c) Rendszeres testmozgás mérsékelt intenzitással (dinamikus jellegű séta, kerékpározás, úszás, kocogás) hetente minimum háromszor 30 percig. d) Dohányzás abbahagyása (aktív és passzív is!). e) Nephrotoxicus anyagok, gyógyszerek kerülése kontrasztanyagok, nem szteroid gyulladásgátlók, aminoglikozidok, kombinált fenacetintartalmú analgetikumok stb. 2. Gyógyszeres kezelések A vesén át kiválasztódó gyógyszerek alkalmazása esetében a gyógyszerek dózisát a vesefunkció alapján javasolt csökkenteni. a) Vérnyomás normalizálása Elsőként ACEI és/vagy ARB adása javasolt. Célvérnyomás: 130/80 Hgmm. A célvérnyomás elérése érdekében gyakran kell a fentiek mellé vízhajtókat (rutinszerű K-pótlás nem szükséges!), nem dihidropiridin vagy esetleg hosszú hatású dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolókat, coronariabetegség esetében béta-blokkolókat is adni. A szérumkreatinin- és a K-szintet ellenőrizni kell! b) Proteinuria csökkentése ACEI-t vagy ARB-t maximális dózisig feltitrálni, utána szükség szerint a két szert kombinálni és ugyancsak feltitrálni. Célérték: <0,5 g/24 óra. c) Lipidszintek normalizálása Statinkezelés, ha az egy hónapos diétás kezelés eredménytelen. Célértékek: azonosak a többi nagy kockázatú állapotban előírttal [1, 5]. d) D-vitamin-deficientia esetén D-vitamin-pótlás. e) Hyperurikaemia esetén allopurinolkezelés. A fentiekben részletezett általános, nem specifikus kezeléssel: korai stádiumokban a betegek egy részében visszafordítható, nagyobb részében megállítható vagy legalábbis lassítható lesz a CKD progressziója és a cardiovascularis betegségek kialakulásának valószínűsége; későbbi stádiumokban is csökkenteni lehet a CKD progressziójának ütemét és a cardiovascularis betegségek megjelenésének gyakoriságát, valamint súlyosságát; és még az utolsó két stádiumban is késleltetni lehet a veseelégtelenséggel kapcsolatos szövődmények (anaemia, só- és folyadék-háztartási zavar, Ca- és P-anyagcsere zavara, aktív D-vitamin-hiány) felléptét, optimalizálhatóvá válik a vesepótló kezelések módjának és idejének kiválasztása, ami ugyancsak csökkenti a mortalitást. A CKD utolsó két stádiumába tartozó betegek ellátása nefrológiai gondozást igényel. A gondozás szempontjait lásd Deák és mtsainak a közelmúltban megjelent kitűnő közleményeiben [37, 38]. A CKD diagnózisához szükséges alapvető szűrővizsgálatok A) A strukturális vesekárosodás szűrő jellegű vizsgálata a kóros proteinuria/albuminuria kimutatásával A CKD korai stádiumaiban a kóros proteinuria/albuminuria kimutatása nagy segítséget nyújthat a CKD diagnózisának felállításában [15, 18, 40]. A beszűkült vesefunkciójú betegekben a kóros proteinuria/albuminuria vizsgálata ugyancsak alapvető, mert fontos markerei a CKD progressziójának és a cardiovascularis kockázatnak [15, 18, 27, 40]. Ezért rendkívül fontos, hogy a proteinuria/albuminuria vizsgálatára országszerte egységesen, ambuláns körülmények között is jól használható módszereket alkalmazzunk. A proteinuria vizsgálatára alkalmazott módszerek a vizelettel ürülő összes fehérjét kimutatják. A proteinuria szűrővizsgálatára régebben főleg tesztcsíkot használtunk. A tesztcsíkok elsősorban az albu- 2013 154. évfolyam, 2. szám 48
mint mutatják ki. A vizeletminta ph-ja és koncentráltsága, valamint egyes gyógyszerek interakciója jelentősen befolyásolják az eredményt. Ezért jelenleg nincs egységes álláspont arra vonatkozóan, hogy a tesztcsíkok alkalmasak-e a CKD-ra nagyfokban hajlamos, tünetmentes egyének szűrővizsgálatára CKD megállapítása céljából. A proteinuria és az albuminuria vizsgálatának az arany standardja a 24 órán át gyűjtött vizelettel ürített összfehérje, illetve albumin meghatározása lenne. A 24 órás pontos vizeletgyűjtés azonban ambuláns körülmények között nehezen kivitelezhető. A fentiek miatt ma már világszerte elterjedt és újabban hazánkban is javasolt, hogy frissen ürített, úgynevezett random vizeletben vagy a reggeli első vizeletben mérjük meg a fehérje és/vagy az albumin és a kreatinin mennyiségét és a protein/kreatinin hányadossal (PCR), albumin/kreatinin hányadossal (ACR) adjuk meg a proteinuria és az albuminuria fokát. A proteinuria és az albuminuria vizsgálatának módszereit, illetve a fehérje és az albumin mennyiségének alapján felállított osztályozást, benne az eddig is használt elnevezésekkel, a 3. táblázatban foglaltuk össze. A nemzetközi irányelvek nem egységesek abban a tekintetben, hogy mikor kell az összfehérje mennyiségét és mikor kell az albumin mennyiségét mérni a vizeletben [3, 4, 40]. A kóros proteinuria glomerularis és tubulointerstitialis betegségekben egyaránt előfordulhat. A microalbuminuria pedig a glomerularis vascularis endothelium károsodása mellett korai generalizált vascularis endothelkárosodást is jelenthet. A vesék megbetegedésének a kimutatására és szükség szerint követésére a következő állapotokban javasolható: a) Az albuminuria (ACR) mérése A diabeteses nephropathia korai szakának (microalbuminuria) a gyanúja esetén, illetve a microalbuminuria tényének a megerősítésére és követésére. A diabetes mellett egyéb nagy szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel (elsősorban hypertoniás, obes és dohányosok) rendelkező egyénekben, illetve már kialakult szív- és érrendszeri betegségekben. A nem proteinuriás CKD-ban szenvedő betegekben a vesebetegség progressziójának és a cardiovascularis kockázatnak a megítélésére. b) Az összfehérje (PCR) mérése CKD-ra utaló tünetek jelentkezésekor (például haematuria, oedema, csökkent vesefunkció). Szisztémás autoimmun betegségekben (például SLE, vasculitisek). Vesekárosító gyógyszerek alkalmazásakor. A kimutatott proteinuria megerősítésére és követésére. További részleteket illetően lásd [18] és a Magyar Nephrologiai Társaság szakmai irányelveit [35, 36]. B) A funkcionális vesekárosodás vizsgálata A GFR jelentősége, számítási lehetőségei A GFR-t jelenleg a vesefunkció legjobb, a glomerularis mellett a tubularis károsodást is tükröző markerének tartjuk. Az eredeti GFR-meghatározások (izotópclearance-vizsgálatok, kreatininclearance négyórás és 24 órás vizeletgyűjtésből) szűrővizsgálatra alkalmatlanok. A szérumkreatinin- (Scr-) szint csak hozzávetőlegesen mutatja a vesefunkciót, mert értékét számos tényező, elsősorban a kreatinin képződése és kiválasztása, valamint az egyén izomtömege jelentősen befolyásolja. Széles normáltartománya miatt közel 50%-os GFRcsökkenés szükséges ahhoz, hogy a Scr értéke meghaladja a referenciatartomány felső értékét. Tehát a Scr értéke önmagában főleg a vesekárosodás kezdeti stádiumainak a megállapítására alkalmatlan [34]. Jelenleg világszerte a különböző GFR-becslési módszereket használják szűrővizsgálatok céljából. A Cockroft Gault-képlet helyett az elmúlt években az MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) tanulmányban kidolgozott képlet használata terjedt el [41, 42]. Közel egy éve a hazai laboratóriumok is (többnyire kérés nélkül) megadják az ezzel a képlettel számolt GFR értékét minden Scr-vizsgálati kérelem esetén. Az ezzel a módszerrel mért GFR értéke azonban 60 ml/min/1,73 m 2 felett kevéssé pontos, ezért számszerű értéket csak 60 alatti GFR esetén ad meg a laboratórium, a többi esetben pedig >60 ml/min/1,73 m 2 szerepel az eredmény mellett. Így a vesekárosodás kezdeti stádiumának megállapítására ez a képlet nem alkalmas. Egy újonnan világszerte bevezetett képlet, a CKD-EPI formula már alkalmas a 60 feletti GFR számszerű meghatározására is [43, 44]. Ennek a módszernek az elterjedése a közeljövőben várható hazánkban is. Jelenleg azoknak a CKD-ban szenvedő betegeknek a vesefunkcióját, akiknek csak kissé beszűkült vagy normális a GFR-je, a Magyar Nephrologiai Társaság honlapján, illetve a világhálón számos helyen fellelhető CKD-EPI-GFR kalkulátor segítségével tudjuk kiszámolni. A képlet alkalmazásához csak a beteg korát, nemét, faji hovatartozását és a szérumkreatinin értékét kell ismerni. Itt szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy a többféle módszer egyidejű használata miatt mindig meg kell tudni, hogy a laboratórium az adott GFR-érték kiszámításánál melyik módszert, képletet használta, és az adott laboratóriumban a használt képletnek mennyi a normáltartománya. Izomvesztéssel járó állapotokban (például végtag-amputáció vagy paresis után) és súlyos malnutritióban az egfr helyett cystatin C meghatározása ajánlható a vesefunkció megítélésére. A GFR-meghatározások további részletei és korlátai, az egyes képletek alkalmazhatósága megtalálhatók az Orvosi Hetilap egy korábbi számában, Mátyus és mtsai közleményében [34] és a Magyar Nephrologiai Társaság szakmai irányelvében [35]. 49 2013 154. évfolyam, 2. szám
Összefoglalva: A CKD-ban szenvedő betegek számának járványszerű növekedése komoly kihívás elé állítja az egészségügy számos területét. Elsődleges cél a rizikótényezővel rendelkező betegek korai kiszűrése. A kiszűrt betegeket gondozásba kell venni. A rizikótényezők egyidejű, rendszeres nyomon követésével és kezelésével a CKD progressziója mellett a cardiovascularis betegségek kialakulása is csökkenthető. Mindez hatékonyan csak csapatmunkával valósítható meg, kiemelt fontosságú a nefrológusok, háziorvosok, diabetológusok, kardiológusok és dietetikusok szoros együttműködése. Köszönetnyilvánítás A közlemény megírását a TÁMOP-4.2.2. B program támogatta, amelyért a szerző ezúton is köszönetét fejezi ki. Irodalom [1] Mátyus, J., Nagy, J., Kiss, I., et al.: Cardiovascular risk is increased in all stage of chronic kidney disease, depending on decreased renal function and level of metabolism. [A cardiovascularis kockázat az idült vesebetegség minden stádiumában fokozott, a vesefunkció romlásától és a fehérjevizelés mértékétől függően.] Metabolizmus, 2012, 10 (Suppl. A), 53 56. [Hungarian] [2] Nagy, J., Késői, I., Kovács, T., et al.: Early diagnosis and effective follow-up of adult patients with chronic renal disease. [A felnőttkori krónikus vesebetegségek korai felismerése és hatékony gondozása]. Hippocrates, 2005, 7, 178 181. [Hungarian] [3] National Kidney Foundation: KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disaese: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney Dis., 2002, 39 (2 Suppl. 1), S1 S266. [4] Levey, A. S., de Jong, P. E., Coresh, J., et al.: The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int., 2011, 80, 17 28. [5] 4th Hungarian Cardiovascular Consensus Conference recommendations for coronary artery origin, cerebral and peripheral vascular risk estimation, the prevention and treatment. [A IV. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása a koszorúér-eredetű, agyi és perifériás érbetegségek kockázatának becslésére, megelőzésére és kezelésére]. Metabolizmus, 2010, 8, 1 94. [Hungarian] [6] Levey, A. S., Atkins, R., Coresh, J., et al.: Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int., 2007, 72, 247 259. [7] Wen, C. P., Cheng, T. Y., Tsai, M. K., et al.: All-cause mortality attributable to chronic kidney disaese: a prospective cohort study based on 462 293 adults in Taiwan. Lancet, 2008, 371, 2173 2182. [8] Chadban, S. J., Briganti, E. M., Kerr, P. G., et al.: Prevalence of kidney damage in Australian adults: the AusDiab kidney study. J. Am. Soc. Nephrol., 2003, 14 (7 Suppl 2), S131 S138. [9] Hallan, S. I., Coresh, J., Astor, B. C., et al.: International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence and ESRD risk. J. Am. Soc. Nephrol., 2006, 17, 2275 2284. [10] Coresh, J., Selvin, E., Stevens, L. A., et al.: Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA, 2007, 298, 2038 2047. [11] Kiss, I.: Risk and therapeutic target values in hypertension: blood pressure, microalbuminuria, glomerular filtration rate. [Kockázat és célértékek hypertoniabetegségben: microalbuminuria, glomerulusfiltrációs ráta.] Hypertonia és Nephrologia, 2008, 12, 3 6. [Hungarian] [12] Kiss, I.: Epidemiology and risk of chronic renal insufficiency in Hungary. [A krónikus veseelégtelenség epidemiológiája és rizikója Magyarországon.] Háziorvos Továbbképző Szemle, 2005, 10, 163 165. [Hungarian] [13] Ronco, C., McCollough, P., Anker, S. D., et al.: Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. Eur. Heart. J., 2010, 31, 703 711. [14] El Nahas, M.: Cardio-kidney-damage: a unifying concept. Kidney Int., 2010, 78, 14 18. [15] Levey, A. S., Coresh, J.: Chronic kidney disease. Lancet, 2012, 379, 165 180. [16] Eckardt, K. U., Berns, J. S., Rocco, M. V., et al.: Definition and classification of CKD: The debate should be about patient prognosis a position statement from KDOQI and KDIGO. Am. J. Kidney Dis., 2009, 53, 915 920. [17] Fehér, E., Battyányi, I., Wittmann, I., et al.: The significance of ultrasound examinations in adult internal medical renal diseases. [A felnőttkori belgyógyászati vesebetegségek ultrahangvizsgálatának jelentősége.] Hypertonia és Nephrologia, 2007, 11, 175 180. [Hungarian] [18] V. Oláh, A., Mátyus, J., Sárkány, E., et al.: New trends in the laboratory diagnostics of proteinuria and albuminuria. [Új irányzatok a proteinuria és albuminuria laboratóriumi diagnosztikájában.] Orv. Hetil., 2010, 151, 864 869. [Hungarian] [19] Silva, F. G.: The aging kidney: a review part I. Int. Urol. Nephrol., 2005, 37, 185 205. [20] Silva, F. G.: The aging kidney: a review part II. Int. Urol. Nephrol., 2005, 37, 419 432. [21] Weinstein, J. R., Anderson, S.: The aging kidney: physiological changes. Adv. Chronic Kidney Dis., 2010, 17, 302 307. [22] US Renal Data System. URSDS 2009 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2009. [23] Remuzzi, G., Benigni, A., Remuzzi, A.: Mechanisms of progression and regression of renal lesions of chronic nephropathies and diabetes. J. Clin. Invest., 2006, 116, 288 296. [24] Hemmelgarn, B. R., Manns, B. J., Lloyd, A., et al.: Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA, 2010, 303, 423 429. [25] Matsushita, K., van der Velde, M., Astor, B. C., et al.: Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with allcause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet, 2010, 375, 2073 2081. [26] Van der Velde, M., Matsushita, K., Coresh, J.: Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with all-cause and cardiovascular mortality. A collaborative metaanalysis of high-risk population cohorts. Kidney Int., 2011, 79, 1341 1352. [27] Astor, B. C., Matsushita, K., Gansevoort, R. T., et al.: Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with mortality and end-stage renal disease. A collaborative meta-analysis of kidney disease population cohorts. Kidney Int., 2011, 79, 1331 1340. [28] James, M. T., Hemmelgarn, B. R., Tonelli, M.: Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet, 2010, 375, 1296 1309. [29] Chronic kidney disease (CKD) management in general practice. Kidney Health Australia, Melbourne, 2007. [30] National Institute for Health and Clinical Excellence: Chronic kidney disease. Early identification and management in adults in primary and secondary care. 2008. www.nice.org.uk. [31] Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Diagnosis and management of chronic kidney disease. 2008. www.sing. ac.uk. [32] Levin, A., Hemmelgarn, B., Culleton, B., et al.: Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ, 2008, 179, 1154 1162. 2013 154. évfolyam, 2. szám 50
[33] National Collaborating Centre for Chronic Conditions: Chronic kidney disease: national clinical guidelines for early identification and management in adults in primary and secondary care. Royal College of Physicians, London, 2008. [34] Mátyus, J., V. Oláh, A., Ujhelyi, L., et al.: The epidemic of chronic kidney disease requires the estimation of glomerular filtration rate. [Az idült vesebetegség epidémiája szükségessé teszi a glomerulus filtrációs ráta számítását.] Orv. Hetil., 2008, 149, 77 82. [Hungarian] [35] V. Oláh, A., Kappelmayer, J., Nagy, J., et al.: Recommendation for laboratory professionals for the analysis of estimated GFR, albuminuria and proteinuria. 2012. [Ajánlás a számított GFR és az albuminuria, proteinuria vizsgálatára laboratóriumi szakemberek számára. 2012.] www.nephrologia.hu [Hungarian] [36] Mátyus, J., V. Oláh, A., Nagy, J., et al.: Recommendation for screening and analysis of albuminuria, proteinuria and hematuria in everyday practice of family doctors and physicians. 2012. [Ajánlás az albuminuria, proteinuria, haematuria szűrésére és vizsgálatára a háziorvosi és belgyógyászati mindennapi gyakorlatban. 2012.] www.nephrologia.hu [Hungarian] [37] Deák, Gy., Szalai, L., Pató, É., et al.: Tasks of medical care in chronic kidney disease. [Gondozási feladatok idült veseelégtelenségben.] Magyar Családorvosok Lapja, 2011, 7, 3 8. [Hungarian] [38] Deák, Gy., Szalai, L., Pató, É., et al.: Tasks of medical care in chronic kidney disease. Part 2. [Gondozási feladatok idült veseelégtelenségben. 2. rész.] Magyar Családorvosok Lapja, 2011, 8, 20 23. [Hungarian] [39] Brown, C., Haddad, N., Hebert, L. A.: Reterding progression of kidney disease. In: Comprehensive Clinical Nephrology. Eds.: Floege, J., Feehally, J., Johnson, R. J. Elsevier, St. Louis, 2010, 919 926. [40] V. Oláh, A., Fodor, B., Mátyus, J.: Current questions on proteinuria and albuminuria. J. Clin. Metab. Diab., 2012, 3, 26 32. [41] Rule, A. D., Larson, T. S., Bergstralh, E. J., et al.: Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: Accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann. Intern. Med., 2004, 141, 929 937. [42] Poggio, E. D., Wang, X., Greene, T., et al.: Performance of modification of diet in renal disease and Cockroft-Gault equations in estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol., 2005, 16, 459 466. [43] Levey, A. S., Stevens, L. A., Schmid, C. H.: A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann. Intern. Med., 2009, 150, 604 612. [44] Florkowsky, C. M., Chew-Harris, J. S. C.: Methods of estimating GFR different equations including CKD-EPI. Clin. Biochem. Rev., 2011, 32, 75 79. (Nagy Judit dr., Pécs, Pacsirta u.1., 7624 e-mail: judit.nagy@aok.pte.hu) FELHÍVÁS Fiatalok Fóruma Helyszín: Budapest, Kőbányai Szabadidő Központ (KÖSZI), Budapest, X., Előd u 1. Időpont: 2013. május. 24. Az Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága 2013-ban is megrendezi a Fiatalok Fórumát. Az eseményre 35 év alatti, a rehabilitációt érintő bármely szakterületen dolgozó fiatal előadását várjuk. A legjobb előadásokat 3 tagú zsűri javaslata alapján jutalmazzuk. Az előadások maximum 7 percesek lehetnek. Az előadáshoz számítógépes kivetítőt igénybe lehet venni. A jelentkezéskor kérjük elküldeni az előadás címét, az előadók nevét, korát, munkahelyét, a postai és elektronikus levelezési címét, és az előadás absztraktját. Cím: Dr. Vén Ildikó OORI, 1528 Budapest, Szanatórium u. 19. Telefon: (06-1) 391-1900 és (06-20) 327-7426 E-mail: i.ven@rehabint.hu és fifo@rehab.hu Jelentkezési határidő: 2013. április 15. Az ebéd ára: 800 Ft/fő. Az ebéden felüli ellátás: üdítő, pogácsa, szendvicsek. Ebédigény bejelentése: Dr. Lippai Zoltán, e-mail: gizella@bajcsy.hu 51 2013 154. évfolyam, 2. szám