A fejlődési (veleszületett) csípőficam* korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei

A Debreceni Egyetem OEC Ortopédiai Klinika 1 és az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék 2 közleménye A fejlődési (veleszületett) csípőficam* korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei DR. SZEPESI KÁLMÁN 1, DR. SZÜCS GABRIELLA 2, DR. SZEVERÉNYI CSENGE 1, DR. CSERNÁTONY ZOLTÁN 1 Érkezett: 2013. február 10. ÖSSZEFOGLALÁS Fejlődési dysplasia miatt 1980-ban bevezetett kezelési módszerünk szerint 47 beteg 51 csípőjén végzett korai műtétes repozíciók csontos érés után értékelt késői eredményét ismertetjük. Máig változatlan formában alkalmazott módszerünket és korai eredményeinket 1995-ben közöltük (33). A repozíciót 6 24 hónapos korban elülső feltárásból végezzük. A m. iliopsoas inát átültetjük a combnyak elülső laterális felszínére. Műtét után gipszrögzítést nem alkalmazunk. Funkcionális kezelést kezdünk Pavlik hám, fejlettebb gyermekeknél abdukciós készülék alkalmazásával, majd a későbbiekben mindenkinél ezt használjuk. A reziduális dysplasia megoldására a vápa fejlődési ütemétől függően 3 7 éves korban Pemberton műtétet végzünk, szükség szerint intertrochanterikus femur osteotomiával kombinálva. 1990 és 1995 között végzett 51 műtétünket tudtuk a csontos érés utánig követni. Másodlagos műtétet 11 esetben (21,6%) végeztünk. Az eredmények értékelése 16 22 (átlag 17,5) éves korban történt. Severin Grade I: 24, Grade II: 25, Grade I+II: satisfactory 49 (96%), Grade III: unsatisfactory eredmény 2 (4%) volt. Avascularis necrosist (AVN) Kalamchi MacEwen szerinti II-es típus formájában jól fejlett vápákkal ( lateral growth disturbance ) 5 esetben (10%) észleltünk, és csak 2 esetben (4%) dysplasiás vápával (Severin Grade III). A csípőficam összes közölt hosszú távú kezelési eredményeivel összehasonlítva saját eredményeinket (96% satisfactory result ) igen jónak tartjuk. Albinana és munkatársai (2) által közölt számítások szerint a csontos érés után értékelt eredményeink alapján anyagunkban a fiatalkori súlyos arthrosis megjelenésének és a protézisbeültetés szükségességének a valószínűsége 8,16%, ami kedvező eredmény. Kulcsszavak: Csípőficam, veleszületett Patológia/Radiológia/Műtéti kezelés; Csípőízület Növekedés; Fejlődési rendellenesség; Gyermekkor; Reoperáció; Utánkövetéses vizsgálat; K. Szepesi, G. Szűcs, Cs. Szeverényi, Z. Csernátony: Late outcome after bony maturation of early open reduction for developmental dysplasia of the hip In this article we present the results of early open reduction performed according to our treatment method introduced in 1980. These interventions were performed on 51 hip joints of 47 patients and the results were assessed after the completion of bony maturation. Our method has remained unchanged ever since and our preliminary results were published in 1995 (33). Reduction is performed from an anterior approach at the age of 6 to 24 months. The tendon of the iliopsoas muscle is transferred to the lateral surface of the anterior part of the femoral neck. No postoperative plaster cast is used as fixation. * A kórkép megnevezésére magyar szóhasználatban még mindig elterjedt a régebbi, veleszületett csípőficam elnevezés. A nemzetközi szaknyelvben azonban Klisic javaslatára (1992) az addig elfogadott angol CDH elnevezésben a congenital jelzőt a kórkép megismert valódi természete alapján developmental -re változtatták (DDH). Ez a forma néhány év alatt elterjedt a szakirodalomban, és ma a developmental dysplasia, dislocation of the hip angol kifejezés a nemzetközileg általánosan használt, mind a ficam nélküli dysplasiára, mind a ficamra, és hivatalosan elfogadott a POSNA és az EPOS állásfoglalása szerint is. Magunk a fejlődési jelzőt tartjuk a developmental jelző magyar megfelelőjének, ezt használjuk, dolgozatunk címében is ez szerepel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2. 107

We start functional treatment using Pavlik harness and abduction splint in more developed children. Later on abduction splint is used during the course of treatment in each patient. Depending on the developmental rate of the acetabulum at the age of 3 to 7 years Pemberton s osteotomy combined with intertrochanteric femoral osteotomy if necessary are performed for the correction of residual dysplasia. We could follow-up the results of 51 surgeries performed between 1990 and 1995 until the completion of skeletal maturation. Secondary surgeries were performed in 11 cases (21.6%). Results at the mean age of 17.5 (16 to 27) years were the following: Severin Grade I: 24, Grade II: 25, Grade I+II: satisfactory, 49 (96%), Grade III: unsatisfactory, 2 (4%). We observed type II avascular necrosis according to Kalamchi and MacEwen with appropriately developed acetabula ( lateral growth disturbance ) in 5 cases (10%) and with dysplastic acetabula only in 2 cases (4%) (Severin Grade III). Compared to the long-term results of all the published treatments of the dislocated hip, our results can be evaluated as really good (96% satisfactory result ). According to the calculations published by Albinana et al. (2), the expected ratio of severe osteoarthritis and total hip replacement requirement at an early age in our series is 8.16%, which is a very favourable result. Keywords: Child, preschool; Follow-up studies; Hip dislocation, congenital Pathology/Radiography/Surgery; Hip joint Growth & development; Reoperation; Treatment outcome; BEVEZETÉS A csípőficam kezelésének eredményeit definitív módon csak a csontos érettség után végzett késői vizsgálatok alapján lehet értékelni (25, 37), mert sokszor még 11 12 éves korban is romlanak az eredmények (18, 25). Ehhez azonban a repozíció után legalább 15 16 év utánkövetési idő szükséges, ezért csak kis számban találunk ilyen vizsgálati eredményeket az irodalomban. A csontos érettség elérésekor a csípőknek a Severin szerint értékelt fejlettségi foka (Grade I V) a ficam kezelésének végső eredményét jelzi, és az újabb vizsgálatok alapján (2) mutatja a fiatalkori súlyos arthrosisok megjelenésének és a korai protézisbeültetéseknek várható gyakoriságát. A fejlődési csípőficam műtéti kezelésének kérdése ellentmondásos a műtét indikációját, korai (8, 19) vagy későbbi végrehajtásának (6, 7, 29) időpontját, technikáját [medialis (23, 37) vagy elülső feltárásból (21, 30) történő repozíció], szimultán (12, 40) és/vagy későbbi másodlagos műtétek (5, 39, 40) alkalmazását illetően. 1980-ban vezettük be, és máig változatlan formában alkalmazzuk módszerünket a ficam korai műtétes repozíciójára 6 24 hónapos korban. Az ebben az életkorban, az intézetünkben addig szokásos fedett repozíció és gipszrögzítéses kezelés eredményeit kívántuk javítani. A repozíciót elülső feltárásból végezzük, amelyet követően gipszrögzítést nem alkalmazunk, hanem funkcionális kezelést kezdünk Pavlik hámmal, jobban fejlett és idősebb gyermekeken abductiós készülékkel. Másodlagos műtétet a reziduális dysplasia megoldására 3 7 éves korban végzünk. 1995-ben közöltük módszerünket és korai eredményeinket (utánkövetés átlag 6,1 év volt) (33). Operált betegeink hosszú távú utánkövetését 1990-től tudtuk megvalósítani, így jelenleg 51 csípő kezelésének késői eredményeit ismertetjük a csontos érés után értékelve 16 22 (átlag 17,5) éves korban. ANYAG ÉS MÓDSZER Beteganyag 1990 és 1995 között 52 beteg 56 csípőjén végeztünk nyílt repozíciót 6 24 hónapos korban. A vizsgálatból kizártuk a teratológiai, bénulásos, gennyes eredetű és másodlagos ficamos eseteket. 47 betegünk 51 csípőjén végzett műtéteket követtük a csontos érés időpontján túl is, ezeket értékeljük dolgozatunkban. Jobboldali ficam 27 volt, baloldali 24, kétoldali ficama 4 betegünknek volt. Kilenc gyermek fiú volt, 38 lány. 38 beteg részesült műtét előtt eredménytelen kezelésben Pavlik hámmal, közülük ötnél eredménytelenül kíséreltek meg fedett repozíciót és gipszrögzítést is más intézetekben. 9 betegnek 1 éves kora 108 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2.

A fejlődési (veleszületett) csípőficam korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei után diagnosztizálták a ficamát, és utalták klinikánkra. Náluk konzervatív kezelést már nem kezdtünk. A műtéti repozíció átlag 14,8 (6 24) hónapos korban történt (I. táblázat). Korcsoportok 1. 2. 3. 4. 5. 6. Összesen Életkor a repozíció időpontjában (hónap) Nyílt repozíciók száma 6 9 10 11 12 14 15 17 18 20 21 24 6 24 5 16 7 6 6 11 51 I. táblázat Műtéti repozíciók száma a különböző korcsoportokban (51 operált csípő) Műtéti indikáció Ha két hónapig tartó kíméletes konzervatív kezeléssel radiológiailag bizonyított centrális stabil repozíciót nem tudunk elérni, várakozás nélkül elvégezzük a műtéti repozíciót. Kétes esetekben, ha fizikális vizsgálattal az ízület stabil, de a szokásos anteroposterior röntgenfelvételen a repozíció megítélése bizonytalan, abdukált berotált helyzetben is készítünk felvételt. Ha ezen az epiphysis távolabbinak vetül a vápától, mint az ép ellenoldali, vagy kisebb, esetleg egyáltalán nem látható, de a metaphysis medialis széle távolabbra vetül a vápától, azt interpositum bizonyítékának és műtéti indikációnak tekintjük. Artrográfiát nem végzünk. Módszerünket 2 éves korig alkalmazzuk. Műtéti technika Bikini bőrmetszés után a mély rétegekben Smith Petersen szerint tárunk fel. A glutealis izmokat a tensorral együtt a vápa fölött leválasztjuk a medecelapátról. Az ízületi tokot elöl, fent és alul az izmoktól elpreparáljuk, majd a vápaszéllel párhuzamosan elöl behasítjuk, a metszést felül a fej mögé folytatva. A musculus iliopsoas inát fonálra vesszük, és leválasztjuk a tapadásáról. Az ízület így szélesen feltárul. Kimetsszük a repozíciót gátló akadályokat, a gyakran tömeges ligamentum terest, az ízületi tok esetleg fennálló kettőzetének redőjét és a ligamentum transversum acetabulit. Ha a labrum begyűrődött, széleit bemetszve felszabadítjuk. Ezután a tokról teljes szélességében elpreparáljuk az elöl és fent sokszor erősen tapadó abductor izomzatot. Ez nagyon lényeges azért, hogy a tokot feszesen előre húzva szorosan tudjuk a későbbiekben zárni. A fej ezután centrálisan reponálható. A tok felesleges részét elől kimetsszük, és a széleket kettőzve olyan szorosan zárjuk, hogy a femurfej ne legyen a vápából kimozdítható. A musculus iliopsoas inát a combnyakra elől, lateralisan varrjuk le. Az izomzatot a medence lapáthoz visszavarrjuk, a fasciát zárjuk, majd bőrvarrat után röntgenfelvételt készítünk. A csecsemőt Pavlik hámba, az idősebb és jobban fejlett csecsemőket abdukciós készülékbe helyezzük. Gipszrögzítést nem alkalmazunk. Posztoperatív kezelés A Pavlik kengyelt általában a gyermek 10 hónapos koráig viseltetjük, de kevésbé fejlett csecsemőknél az életkor kitolódhat. Ezt követően a gyermekek kezelését abdukciós készülékkel folytatjuk. Már az első műtét utáni naptól megengedjük, hogy a csecsemőket pelenkázáshoz kivegyék a készülékből, egy hónappal a műtét után pedig naponta 1 2 órára, hogy többet tudjanak mozogni. Az ízületek fejlődését háromhavonta készített röntgenfelvételekkel ellenőrizzük, és ettől függően fokozatosan csökkentjük a készülék viseltetésének idejét, végül a készülék viselése már csak éjszaka szükséges. A felállást három hónap múlva engedélyezzük, további 3 4 hónap után a gyermek már szabadon járhat. A készüléket akkor hagyjuk el teljesen, amikor az ízület radiológiailag kifejlődött, ép. Ehhez kedvező esetben 6 hó 1 év szükséges a műtét után. Hároméves korban minden esetben elhagyjuk a készüléket, és ha még súlyos residualis dysplasia áll fenn, másodlagos korrekciós műtétet végzünk. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2. 109

Radiológiai vizsgálat Röntgenfelvételeket a műtéti repozíció utáni első évben háromhavonta, később félévente készítünk, amíg az ízület gyógyultnak nem minősül. A korai felvételeket gyakran csak flektált, abdukált helyzetben lehet készíteni a Pavlik kengyel viselése miatt. A továbbiakban kétévente készítünk felvételeket a csontos érésig követve betegeinket. Másodlagos műtétek Két évvel a centrális repozíció után 3 4 éves korban gondosan elemezzük a residualis dysplasiát mutató csípők röntgenfelvételeit. Ha a vápatetőszög értéke több mint 30, Pemberton műtétet (28), a femur fokozott antetorsiója esetén egyidejűleg derotációs femur osteotomiát is végzünk. Kisebb mértékben dysplasiás vápák esetén félévente készítünk röntgenfelvételeket, és 7 éves korig elvégezzük a nem kielégítően fejlődő vápák műtéti korrekcióját. Pemberton műtétet 11 (21,6%) csípőben végeztünk, 4 esetben derotációs femur osteotomiával kombinálva. Egy esetben kivételesen került sor a műtétre 11 éves korban (II. táblázat). A Pemberton műtéthez a feltárást a primer műtéti hegben végezzük. Az osteotomia kitámasztásához behelyezett éket a medencelapátból vesszük, rögzítéséhez elegendő a széthúzott osteotomiás felszínek egymás felé irányuló rugalmas feszülése. Az egyidejű derotációs femur osteotomiát lateralis metszésből végezzük. Műtét után 4 hétre gipszrögzítést alkalmazunk enyhén flexiós, abdukciós és berotált helyzetben. Röntgenfelvételt közvetlenül a műtét után, gipszlevételkor, majd ezután három hónap múlva, a továbbiakban pedig kétévente készítünk a csontos érésig. Gipszlevétel után megengedjük a teljes terhelést. Életkor (év) 3 4 4 5 5 6 6 7 11 Összesen Műtétek száma 6 2 1 1 1 11 EREDMÉNYEK II. táblázat A betegek életkora a másodlagos műtétek végzésének időpontjában Definitív értékeléskor a betegek átlagéletkora 17,5 (16 22) év volt. A radiológiai eredmények kiértékelése Severin szerint (31), az eredmények klinikai értékelése pedig Severin értékelésének Gibson és Benson (10) szerinti módosítása alapján történt. Az előfordult avascularis necrosisokat Kalamchi és MacEwen (16) szerint osztályoztuk. Radiológiai eredmények A radiológiai eredmények (III. táblázat) Severin fokozat CE szög értéke Csípők száma Minősítés 47%-ban Grade I-nek, 49%-ban Grade II-nek feleltek meg, Grade I+II satisfactory eredmény 96% volt (1 3. ábrák). Mindazon csípők, amelyekben másodlagos műtétként Pemberton műtétet végeztünk (2 3. ábrák) (4 esetben femur osteotomiával kombinálva), a satisfactory csoportba tartoztak. A Grade III (fair) unsatisfactory csoportba sorolt 2 dysplasiás csípőben (4%) a CE szög 7, illetve 13, a femurfej alakja megtartott volt. Technikai okokból egyiküknél sem került sor másodlagos műtétre. Grade IV és V nem fordult elő anyagunkban. Grade I. >20 24 (47%) excellent Grade II. >20 Enyhe deformitás a fejen és combnyakon Grade III. <20 Reziduális dysplasia Nem subluxatio! 25 (49%) good 2 (4%) fair III. táblázat Radiológiai eredmények Severint szerint (51 csípő) satisfactory / unsatisfactory satisfactory 96% unsatisfactory 4% Összesen 51 (100%) 100% 110 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2.

A fejlődési (veleszületett) csípőficam korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei 1. ábra 15 hónapos leány csípőjének AP röntgenfelvétele, akinek jobb oldali csípőficamát sikertelenül kezelték Pavlik hámmal (bal oldali kép). 17 hónapos korban történt nyílt repozíció. A jobb oldali röntgenfelvétel 15 éves korban készült. A vápa jól fejlett, CE szög 35, a combnyak megrövidült, a fej gömbalakja megtartott, az epiphysis kissé lateral felé billent. Enyhe fokú, II-es típusú AVN. Severin Gr. II. 2. ábra 7 hónapos leány csípőjének AP röntgenfelvétele, akinek bal oldali csípőficamát sikertelenül kezelték Pavlik hámmal (bal felső kép). 11 hónapos korban történt nyílt repozíció. 11 éves korában a vápa még dysplasiás (jobb felső kép), ezért Pemberton műtét történt (bal alsó kép). 20 éves korában a combnyak kissé megrövidült, a fej gömbalakja megtartott (jobb alsó kép). Enyhe fokú, II-es típusú AVN. Severin Gr. II. 3. ábra 17 hónapos leány csípőjének AP röntgenfelvétele, akinek kétoldali csípőficamát nem kezelték (bal felső kép). Jobb oldalon 18, bal oldalon 21 hónapos korában nyílt repozíció történt. Residualis dysplasia miatt jobb oldalon intertrochanterikus derotáló femur osteotomia történt 3,5 éves korában, bal oldalon pedig Pemberton műtét 4 éves korában (jobb felső kép). 5 éves korára a bal vápa kielégítően fejlődött, de a jobb oldali dysplasiás (középső sor, bal kép). 6 éves korában jobb oldalon Pemberton műtét történt (középső sor, jobb kép). 18 éves korában mindkét vápa jól fejlett, jobb oldalon kismértékben megnagyobbodott a fej és ennek megfelelően a vápa is (legalsó kép). Bal oldalon Severin Gr. I., jobb oldalon Gr. II. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2. 111

Klinikai eredmények A Gibson és Benson (10) szerint módosított Severin értékelés alapján mindegyik esetünk Grade I-nek felelt meg teljesen szabad, fájdalmatlan csípőmozgásokkal. Komplikáció Műtéti komplikációnk nem volt. Sem sebfertőzést nem észleltünk, sem reluxatio nem fordult elő. Avascularis necrosis Kalamchi és MacEwen (16) szerint értékelve anyagunkban csak II típusú deformitás fordult elő 7 (14%) csípőben. Ezek közül 5 (10%) megfelelt a Severin Grade II-nek, deformitás csak a femuron alakult ki: a metaphysis kissé megrövidült, és az epiphysis valgus irányba billent, de a combfej gömb alakú volt. A vápák jól fejlődtek, a CE szög >20 volt. Ezt a formát újabb irodalom lateral growth disturbance -nek nevezi (32) (1. ábra). Csak 2 csípő (4%) került a Severin Grade III-ba residualis vápadysplasia miatt, akiknél a CE szög <20 (7 illetve 13 ) volt, de a fej gömb alakú, és a repozíció centrális maradt. Túlnövekedés Anyagunkban az epiphysisek szélességi túlnövekedésének legmagasabb értéke 16%-volt. A vápa növekedése minden esetben arányosan követte a fej növekedését (3. ábra). O Brien és Salter (26) szerint az epiphysis 20%-os túlnövekedése elfogadható ilyen műtétek esetében. Néhány esetünkben 5 10 mm-es túlnövekedés következett be a végtag teljes hosszán mérve, de ez sem a beteget, sem a szülőket nem zavarta, általában nem is észlelték. Ha ilyen esetben derotatiós intertrochanterikus femur osteotomiát végeztünk, a femurt a megfelelő mértékben rövidítettük is. MEGBESZÉLÉS Módszerünkkel elért jó eredményeinket a következőknek tulajdonítjuk. A korai stabil repozíciót indikált esetben a legkorábbi lehetséges időpontban elvégezzük jobb kezelési eredményt várva Dhar és munkatársai (8), valamint Luhman és munkatársai (19) véleménye alapján. Roposch és munkatársai (29) és Clarke és munkatársai (6) ugyan jobbnak vélik a műtéttel megvárni a csontmag megjelenését, de ennek kedvező hatását nem tudták egyértelműen bizonyítani. Artrográfiát nem végzünk, jóllehet általános gyakorlat repozíciós akadályok kimutatása artrográfia segítségével. Kezdetben túl nagy beavatkozásnak gondoltuk az artrográfiát az egyébként is megterhelő, nagy feltárással járó repozíciós műtét mellett, és nem is tartottuk elengedhetetlenül szükségesnek. Később a műtéti tapasztalatok alapján bizonyult szükségtelennek az artrográfia elvégzése. Műtéti technikánkban Scaglietti és Calandriello (30) leírását követtük. Eltértünk a bőrmetszés vonatkozásában ( bikini metszés), és a musculus iliopsoas inán végzett beavatkozásban. Scaglietti és Calandriello (30) meghoszszabbítják az inat a vápa jobb feltárásához és a repozíció megkönnyítéséhez, egyesek egyszerűen átvágják (7, 37, 40), mások leválasztják tapadásáról, és áthelyezik a combnyakra (10, 26), Matsushita (21) a musculus vastus laterialisra. Magunk az izom inát a combnyak elülső lateralis felszínére ültetjük át. Korábbi kísérletes vizsgálataink (11) alapján feltételeztük, hogy ez javítja a műtéti stabilitást. Nem végeztünk semmilyen egyidejű osteotomiát, Scaglietti és Calandriello (30) is csak 3 éves kor fölött végeztek. Ezzel egyrészt a vérellátás veszélyeztetését kívántuk elkerülni, másrészt abban bíztunk, hogy a funkcionális műtét utáni kezeléssel serkentjük az ízület fejlődését, és ez csökkenteni fogja a később szükséges másodlagos műtétek számát. A gipszrögzítés elhagyása tette lehetővé a funkcionális kezelést. Reluxatiótól nem tartottunk az ízületi tok nagyon precíz, szoros zárása miatt. Az irodalomban nem találkoztunk olyan közleménnyel, hogy bárki a műtét után gipszrögzítés nélkül hagyta volna az ízületet, és funkcionális utókezelést kezdett. A másodlagos műtét indikációját konzervatív kezelési tapasztalataink és a vápák repozíció utáni fejlődésére vonatkozó irodalmi adatok alapján határoztuk meg. Úgy tekintettük, hogy a centrális repozíció után két évvel 30 -nál nagyobb vápatetőszög azt jelzi, hogy az ízület véglegesen dysplasiás marad, és elvégeztük a műtétet. A kisebb fokban dysplasiás csípők esetében is elvégeztük a műtéti korrekciót a vápák fejlődésétől függően, indokolt esetben 7 éves korig. Nem találtunk összefüggést a betegek életkora a repozíció időpontjában és a később szükségessé vált másodlagos műtétek gyakorisága között. 112 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2.

A fejlődési (veleszületett) csípőficam korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei A másodlagos műtétek indikációjáról a később megjelent közlemények (2, 5, 24, 39) álláspontja a miénkkel megegyező. Avascularis necrosis (AVN) csak kis mértékben érintette betegeinket. A Kalamchi és MacEwen szerinti súlyosabb formák (III. és IV. típus) egyáltalán nem fordultak elő, II. típusú is, vápadysplasiával csak két esetben. Feltételezzük, hogy ebben szerepet játszik a posztoperatív gipszrögzítés elhagyása. Dhar és munkatársai (8) hangsúlyozzák, hogy gipszrögzítésben elsősorban a lágyrészek feszülése okozza az AVN-t. Donald (9) megfigyelte, hogy az ép ízület fix rögzítése gyermekkorban a kezelt oldallal együtt vérellátás károsítást, felnőtt korra pedig deformitást okozhat. Jaramillo és munkatársai (15) repozíció után gadolínium alkalmazásával MR vizsgálat segítségével az epiphysis és physis vérellátásának csökkenését észlelték annál nagyobb mértékben, minél nagyobb fokú volt a csípők abdukált helyzete. Kim és munkatársai (17), Sibinski és Synder (32), Ucar és munkatársai (37) és Akagi és munkatársai (10) hangsúlyozzák, hogy a combnyaknak az AVN II. típusra jellemző lateral growth disturbace -e Severin Grade II-nek megfelelő jól fejlett vápával is megjelenhet, ahogyan anyagunkban is öt esetben megfigyeltük (3. ábra). Az egyes ízületekben észlelt túlnövekedés a kezelésben nem okozott gondot, panaszokkal nem járt. Áttekintettük és összehasonlítottuk saját eredményeinkkel az irodalomban talált, a csípőficam összes repozíciós kezelési módszereivel a csontos érettség idejére elért hosszú távú kezelési eredmények satisfactory értékeit. Egyidejű, vagy későbbi műtétek nélkül, elülső feltárásból végzett repozícióknál (1, 13, 14, 21) a satisfactory eredmények átlagértéke 72,9%. Ha az elülső feltárásból végzett repozíciót együttes műtétekkel végezték (4, 7, 12, 38) 76,5%-os satisfactory eredményt értek el, míg, ha a repozíciót együttes és másodlagos műtétekkel együtt végezték (40) az eredmény 86%. Saját vizsgálatunkban csak másodlagos műtéteket végezve 96%-ban értünk el satisfactory eredményt. Összesítve, az elülső feltárásból végzett repozíciók satisfactory eredményeinek átlaga 77,9%. A másik három repozíciós módszer eredményei gyengébbek. A medialis feltárásból végzett repozíciók (18, 23, 37) eredményeinek átlaga 65%, a fedett repozíciók eredményeinek (1, 17, 20, 25) átlaga 58,2%, másodlagos műtéttel együtt végezve (34) az eredmény 63%. A Pavlik hámmal elért repozícióknál az átlageredmény (22, 27, 36) 73,86%; egy vizsgálatban (24) másodlagos műtéttel kiegészítve az eredmény 91,5%. A legjobb eredményeket tehát a másodlagos műtétekkel kiegészített repozíciós módszerek mutatják: elülső feltárásból végzett repozíció után Zadeh és munkatársai (40), saját anyagunk és a Pavlik hámmal elért repozíciók után Nakamura és munkatársai (24). Saját 96%-os eredményünket igen kedvezőnek tekinthetjük. A csontos éréskor Severin értékelése szerint megállapított eredmények legfőbb értéke az előrejelzés a későbbi arthrosisok megjelenésének gyakoriságára. Különböző konzervatív és műtéti módszerekkel reponált ficamos csípők kezelése után 30 40 éves korban, nagy számban, akár az esetek 40 50%- ában alakulnak ki súlyos arthrosisok reziduális vápadysplasia következtében, és már fiatal felnőtt korban protézis-beültetést indokolhatnak. 22 33 éves korban Gibson és munkatársai (10) arthrosist a csípők 44%-ában találtak, Bőhm és Brzuske (4) arthrosist 21%- ban és protézisbeültetést 11%-ban, Angliss és munkatársai (3) arthrosist 40%-ban, protézisbeültetést 14%-ban, Thomas és munkatársai (35) 40 48 éves korban arthrosist 46%-ban, protézisbeültetést 31%-ban találtak. Az arthrosisok gyakorisága jelentősen különbözik az egyes vizsgálatok anyagában a Severin szerint értékelt satisfactory [Severin Grade I (excellent), Grade II (good)] és az unsatisfactory (Grade III, IV) csoportban. Malvitz és Weinstein (20) 31 éves korban a satisfactory eredményű csoportban csak 3%-ban, az unsatisfactory csoportban pedig ami az esetek 54%-át jelentette 46%-ban, Angliss és munkatársai (3) a satisfactory csoportban 25%-ban, az unsatisfactory -ban viszont 75%-ban talált súlyos arthrosist. Albinana és munkatársai (2) közölték a csontos érettségkor megállapított egyes Severin fokozatokban a súlyos korai arthrosis megjelenésének és a protézis-beültetés szükségességének várható valószínűségét: a Grade I, II-ben 7%, a Grade III-ban 29% és a Grade IV-ben 49%. Albinana és munkatársai (2) számításai alapján a mi anyagunkban a fiatalkori súlyos arthrosis megjelenésének és a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2. 113

protézis-beültetés szükségességének a valószínűsége 8,16%. A csontos érettség idejére minden csípőben a satisfactory kezelési eredmény elérése biztosítaná az ízületek lehetséges legtökéletesebb morfológiáját és funkcióját. A fent áttekintett kezelési eredményekből azonban kitűnik, hogy másodlagos műtétek nélkül mindenfajta kezelés után legalább 17 18%-ban maradnak vissza dysplasiás ízületek ( unsatisfactory eredmény). Ezeknek az arányát másodlagos műtétekkel (24, 40 és saját anyagunk) 8,5, 14, illetve 4%-ra lehet csökkenteni. Az eredmények javítását ezért a residualis dysplasiák műtétes korrekciója jelentheti Zadeh és munkatársai (40), Nakamura és munkatársai (24) és saját eredményeink alapján. Albinana és munkatársai (2) szerint nem egyértelműen tisztázott azonban, hogy hogyan lehet időben felismerni azokat a dysplasiás csípőket, amelyek a csontos érettség idejére unsatisfactory eredményt fognak elérni, és korrigálhatók legyenek egyszerű osteotomiával még a műtét optimális időpontjában. Diagramot szerkesztettek, amelynek alapján meghatározhatjuk, hogy a repozíció után 2, 4, illetve 6 évvel, ismert vápatetőszög mellett mi a valószínűsége dysplasia visszamaradásának az ízületben. Emellett azonban a vápának a megelőző időszakban mutatott fejlődési ütemét is figyelembe kell venni (2). Így valójában a fenti adatok ismeretében egyénileg kell minden esetben a műtéti indikációt felállítani. Cherney és Westin (5) 4 5 évvel a repozíció után végzik a másodlagos műtétet, Wenger és Frick (39), Nakamura és munkatársai (24) 3 7 éves korban. Albinana és munkatársai (2) szerint a dysplasiás vápa fejlődése 4 5 évvel a repozíció után, legkésőbb 7 8 éves korban befejeződik, ezért indokolt a vápa korrekcióját erre az időpontra tenni, mert a dysplasia spontán javulása ezután már nem várható. A másodlagos műtétek végzésére 1980-ban bevezetett elveink és gyakorlatunk ezekkel az irodalmi adatokkal teljes összhangban állnak, eredményeink is ezen elveket igazolják. Módszerünk az elülső feltárásból végzett korai stabil repozícióval, funkcionális posztoperatív kezeléssel és az indokolt esetekben a másodlagos osteotomiák elvégzésével igen jó eredménnyel jár, biztonságos és bátran ajánlott. 114 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2.

A fejlődési (veleszületett) csípőficam korai műtétes kezelésének a csontos érés után értékelt késői eredményei IRODALOM 1. Akagi S., Tanabe T., Ogawa R.: Acetabular development after open reduction for developmental dislocation of the hip: 15- year follow-up of 22 hips without additional surgery. Acta Orthop. Scand. 1998. 69: 17-20. 2. Albinana J., Dolan L. A., Spratt K. F., Morcuende J., Meyer M. D., Weinstein S. L.: Acetabular dysplasia after treatment for developmental dysplasia of the hip. Implications for secondary procedures. J. Bone Joint Surg. Br. 2004. 86-B: 876-886. 3. Angliss R., Fujii G., Pickvance E., Wainwright A. M., Benson M. K.: Surgical treatment of late developmental displacement of the hip. Results after 33 years. J. Bone Joint Surg. Br. 2005. 87-B: 384-394. 4. Bohm P., Brzuske A.: Salter innominate osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in children. J. Bone Joint Surg. Am. 2002. 84-A: 178-186. 5. Cherney D. L., Westin G. W.: Acetabular development in the infant s dislocated hips. Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. 242.: 98-103. 6. Clarke N. M. P., Jowett A. J. L., Parker L.: The surgical treatment of established congenital dislocation of the hip. Results of surgery after planned delayed intervention following the appearance of the capital ossific nucleus. J. Pediatr. Orthop. 2005. 25: 434-439. 7. Cordier W., Tönnis D., Kalchschmidt K., Storch K. J., Katthagen B. D.: Long-term results after open reduction of developmental hip dislocation by an anterior approach lateral and medial of the iliopsoas muscle. J. Pediatr. Orthop. B. 2005. 14: 79-87. 8. Dhar S., Taylor J. F., Jones W. A., Owen R.: Early open reduction for congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1990. 72-B: 175-180. 9. Donald R. G.: Iatrogenic avascular necrosis of the hip in young children: A long-term follow-up. J. Pediatr. Orthop. 1999. 19: 635. 10. Gibson P. H., Benson M. K. D.: Congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1982. 64-B: 169-175. 11. Glauber A., Vizkelety T., Szepesi K.: Die Rolle des M. Iliopsoas in Pathomechanismus der sog. Angeborenen Hüftluxation. Arch. Orthop. Unfallchir. 1967. 62: 291-298. 12. Gulman B., Tuncay I. C., Dabak N., Karaismailoglu N.: Salter s innominate osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation: a long-term review. J. Pediatr. Orthop. 1994. 14: 662-666. 13. Ikegami K., Nakatsuka Y., Akazawa H., Mitani S., Inoue H.: Deformity of the proximal end of the femur following open reduction for developmental dislocation of the hip. Acta Med. Okayama, 1997. 51: 39-44. 14. Imatani J., Miyake Y., Nakatsuka Y., Akazawa H., Mitani S.: Coxa magna after open reduction for developmental dislocation of the hip. J. Pediatr. Orthop. 1995. 15: 337-341. 15. Jaramillo D., Villegas-Medina O., Laor T., Shapiro F., Millis M. B.: Godolinium- enhanced MR imaging of pediatric patients after reduction of dysplastic hips: Assessment of femoral head positiion, factors impending reduction, and femoral head ischemia. AJR. 1998. 170: 1633-1637. 16. Kalamchi A., MacEwan G. D.: Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 1980. 62-A: 876-888. 17. Kim H. W., Morcuende J. A., Dolan L. A., Weinstein S. L.: Acetabular development in developmental dysplasia of the hip complicated by lateral growth disturbance of the capital femoral epiphysis. J. Bone Joint Surg. Am. 2000. 82-A: 1692-1700. 18. Koizumi W., Moriya H., Tsuchiya K., Takeuchi T., Kamegaya M., Akita T.: Ludloff s medial approach for open reduction of congenital dislocation of the hip: a 20-year follow-up. J. Bone Joint Surg. Br. 1996. 78-B: 924-929. 19. Luhmann S. J, Basset G. S., Gordon J. E., Schootman M., Schoenecker P. L.: Reduction of a dislocation of the hip due to developmental dysplasia. Implication for the need for future surgery. J. Bone Joint Surg. Am. 2003. 85-A: 239-243. 20. Malvitz T. A., Weinstein S. L.: Closed reduction for congenital hip dysplasia: functional and radiographic results after an average of thirty years. J. Bone Joint Surg. Am. 1994. 76-A: 1777-1792. 21. Matsushita T., Miyake Y., Akazawa H., Eguchi S., Takahashi Y.: Open reduction for congenital dislocation of the hip: comparison of the long-term results of the wide exposure method and Ludloff s method. J. Orthop. Sci. 1999. 4: 333-341. 22. Mitani S., Oda K., Tanabe G.: Prediction for prognosis from radiographic measurements of patients treated with the Pavlik harness for congenital dislocation of the hip. J. Pediatr. Orthop. 1993. 13: 303-309. 23. Morcuende J. A., Meyer M. D., Dolan L. A., Weinstein S. L.: Long-term outcome after open reduction through an anteromedial approach for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1997. 79-A: 810-817. 24. Nakamura J., Kamegaya M., Saisu T., Someya M., Koizumi W., Moriya H.: Treatment for developmental dysplasia of the hip using the Pavlik harness. Long-term results. J. Bone Joint Surg. Br. 2007. 89-B: 230-235. 25. Noritake K., Yoshihasi Y., Hattori T., Miura T.: Acetabular development after closed reduction of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1993. 75-B: 737-743. 26. O Brien T., Salter R. B.: Femoral head size in congenital dislocation of the hip. J. Pediatr. Orthop. 1985. 5: 299-301. 27. Ohmori T., Endo H., Mitani S., Minagawa H., Tetsunaga T., Ozaki T.: Radiographic prediction of the results of long-term treatment with the Pavlik harness for developmental dislocation of the hip. Acta Med. Okayama, 2009. 63: 123-128. 28. Pemberton P. A.: Pericapsular osteotomy of the ilium for treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 1965. 47-A: 65-86. 29. Roposh A., Stöhr K. K., Dobson M.: The effect of femoral head ossific nucleus in the treatment of developmental dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2009. 91-A: 911-918. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2. 115

30. Scaglietti O., Calandriello B.: Open reduction of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1962. 44-B: 257-283. 31. Severin E.: Contribution to knowledge of congenital dislocation of the hip: late results of closed reduction and arthrographic studies of recent cases. Acta Chir. Scand. 1941. 84. Suppl. 63: 1-142. 32. Sibinski M., Synder M.: Lateral growth disturbancesof the capital femoral epiphysis after nonoperative treatment of late developmental dislocation of the hip. Thirty-five cases followed to skeletal maturity. J. Pediatr. Orthop. 2006. 26: 307-309. 33. Szepesi K., Bíró B., Fazekas K., Szücs G.: Preliminary results of open reduction by an anterior approach for congenital dislocation of the hip. J. Pediatr. Orthop. B. 1995. 4: 171-178. 34. Terjesen T., Halvorsen V.: Long-term results after closed reduction of latedetected hip dislocation 60 patients followed up to skeletal maturity. Acta Orthop. 2007. 78: 236-246. 35. Thomas S. R., Wedge J. H., Salter R. B.: Outcome at forty-five years after open reduction and innominateosteotomy for late-presenting developmental dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2007. 89-A: 2341-2350. 36. Tucci J. J., Kumar S. J., Guille J. T., Rubbo E. R.: Late acetabular dysplasia following early successful Pavlik harness treatment of congenital dislocation of the hip. J. Pediatr. Orthop. 1991. 11: 502-505. 37. Ucar D. H., Isiklar Z. U., Stanitski C. L., Kandemir U., TumerY.: Open reduction through a medial approach in developmental dislocation of the hip. A follow-up study to skeletal maturity. J. Pediatr. Orthop. 2004. 24: 493-500. 38. Varner K. E., Incavo S. J., Haynes R. J., Dickson J. A.: Surgical treatment of developmental hip dislocation in children aged 1 to 3 years: A mean 18 year, 9 month follow-up study. Orthopaedics, 2010. 33: 162-166. 39. Wenger D. R., Frick S. L.: Early surgical correction of residual hip dysplasia. The San Diego Children s Hospital approach. Acta Orthop. Belg. 1999. 65: 278-287. 40. Zadeh H. G., Catterall A., Hashemi-Nejad A., Perry R. E.: Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 2000. 82-B: 17-27. Prof. Emer. Dr. Szepesi Kálmán DE OEC Ortopédiai Klinika 4032 Debrecen, Nagyeredei krt. 98. Tel: 06-52-255815; Mobil: 06-30-6274157; Fax: 06-52-255814; E-mail: szepesi@dote.hu 116 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2.