3366 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Elõláb betegségek ellátásáról Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások 1. A tevékenység alkalmazási/érvényességi területe: Ortopédia, traumatologia, sebészet (mozgásszevekkel foglalkozó területek) 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele: A betegség diagnosztikájának és terápiájának egységes szemlélete a mozgásszervi betegségekkel foglalkozó szakmákban. Az egyes betegségek az elõlábon szövet szerint csoportosíthatók. Ezek csoportosításával egységes szemlélet alakítható ki. 3. Definíció: A elõláb különbözõ kiváltó tényezõk miatti megbetegedése. 3.1.) Kiváltó tényezõk: Fejlõdési rendellenességek Növekedési zavarok Gyulladásos betegségek Bénulások okozta eltérések Degenerativ betegségek Daganatos betegségek Általános betegségek lábon megjelenõ tünetei (érbetegségek, cukorbetegség, ideggyógyászati eltérések) Posttraumás állapotok Statikai rendellenességek 3.2.) Kockázati tényezõk: Általános kockázati tényezõt jelent minden olyan betegség, vagy krónikus kóros állapot, mely a 3.1 pontban megjelölt kiváltó tényezõk megvalósulását elõsegíti. 4. Panaszok/Tünetek/Általános jellemzõk: Az elõláb panaszok a betegségtõl, vagy deformáltságtól függõen terhelési zavart/vagy képtelenséget, cipõviselési zavart/vagy képtelenséget, járászavart/vagy képtelenséget okoznak. A tünetek a deformitásnak ill. a panaszoknak megfelelõen alaki eltérésben, ízületi mozgáscsökkenésben vagy merevségben, érzészavarban, helyi fájdalomban, esetleg fekélyek képzõdésében nyilvánulnak meg. 5. A betegség leírása: Az elõlábon elõforduló betegségek az érintett anatómiai struktúrák és kóreredet szerint csoportosíthatók (A típusú evidencia: 1, 9/a,15,15/a,20) A konzervativ és mûtéti kezelés is eszerint alakítható ki 5.1.)Az érintett szervrendszer: elõláb (a Lisfranc ízület vonalától distalisan elhelyezkedõ testrész, mely magába foglalja a metatarsusokat és az ujjakat) 5.2.) Genetikai háttér: a lábon elõforduló elváltozások részben családi hajlam, részben valódi genetikai összefüggés, részben csíraártalom alapján alakulnak ki. (az embrio 4-8 hetes kora között történik meg a végtagok kifejlõdése,- a felsõ és az alsó végtag párhuzamosan fejlõdik.)
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3367 5.3.) Incidencia/Prevalencia/Morbiditás/Mortalitás Magyarországon Erre vonatkozóan a láb betegségei szempontjából csak bizonytalan, hozzávetõleges értékek állnak rendelkezésre. 5.4.) Jellemzõ életkor: Az egyes elváltozások más-más életkorban jelentkezhetnek: fejlõdési rendellenességek: a születés után azonnal csontosodási zavarok: csak növekedõ szervezetben 1-16 éves kor között statikai elváltozások: valamennyi életkorban, de túlnyomó részben a 2 évtized után, primer mozgásszevi daganatok ( fiatalkori dominanciáva) bármely életkorban gyulladásos,-bénulásos,-posttraumás (ill. szisztémás betegségek helyi tünetei) bármely életkorban degenerativ betegségek a 30 életév felett 5.5.) Jellemzõ nem: az egyes eltérések között van nemi dominancia (pl. hallux valgus-nõknél gyakoribb; ). II. Diagnózis Az elõláb betegségeiben legfontosabb diagnosztikai eljárások: 1. A fizikális vizsgálat. 2. Kiegészítõ vizsgálatok: röntgen (standard két ir és kivetített felvételek, szükség esetén funkcionális és tartott felvételek); Csont alaki elváltozások esetén CT vizsgálat, lágyrész ill. a csontok keringési állapotának vizsgálatára az MR és az izotop vizsgálata válhat szükségessé. Inak, szalagok betegsége, sérülése és tumoros elváltozások esetén ultrahang diagnosztika segíthet. Differenciál diagnosztikában az egész test mozgásszerveinek állapotát kell megítélni. 1. Diagnosztikai algoritmusok 1.A beteg panaszai és az anamnézis alapján felmerül a betegség gyanúja. 2.A társ- illetve alapbetegségeket kikérdezéssel, korábbi zárójelentésekkel vagy laboratóriumi vizsgálatokkal lehet bizonyítani. 3.Fizikális vizsgálat megerõsíti vagy elveti a korábbi gyanút. Felvetheti további speciális vizsgálatok szükségességét 4.Speciális vizsgálatok képalkotók: (rtg, CT, MR, izotop. UH, pedobarográfia, stb). 2. Anamnézis A lábbetegségek kórelõzményében a lokális panaszokra utaló adatok mellett az általános kórelõzmény is döntõ. Számos betegség késõi stádiumában az elõlábon is elõforduló tüneteket okoz, pl. diabetes, köszvény, stb. 3. Fizikális vizsgálat Minden lábbetegség esetén a lábat egyrészt terhelt nyugalmi helyzetben, másrészt járás közben egyaránt megtekintjük. A fizikális vizsgálat döntõ része a tapintás és az aktív és passzív mozgástartomány vizsgálata a láb valamennyi ízületében. A keringési és érzési állapot felmérése, mely kiterjed a lábszárra is. 4. Kötelezõ diagnosztikai vizsgálatok: 4.1.) Laboratóriumi vizsgálatok: az aktuális általános paraméterek rögzítése a tüneteknek megfelelõen célzott vizsgálatok (pl. húgysavszint köszvény gyanújánál, vércukorszint diabetes gyanújánál) 4.2.) Képalkotó vizsgálatok: Két irányú rtg felvétel minden esetben kötelezõ. (részben közvetlen diagnosztikai jelleggel, részben differenciál diagnosztikai célból) Az egyes deformitásoknak megfelelõen harmadik, vagy negyedik vetület is szükséges lehet, ill. a láb terhelt és terheletlen állapotának összehasonlítására további felvételek. Lágyrészek sérülései esetén (elsõsorban szalag és/vagy tok sérülés esetén) tartott felvételek válhatnak szükségessé. A csontok finomabb stukturáinak elváltozása esetén CT ill. 3D CT alapvetõ a therápia eldöntésében. Lágyrész sérülések, deformitás, defektus esetén és a daganatok diagnosztikájában az MR vizsgálat elengedhetetlen Gyulladások, tumorok diagnosztikájában az izotop vizsgálat (scintigraphia) szükséges.
3368 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 4.3.) Más disciplinák konziliumait a tervezett konzervativ vagy mûtéti kezelés elõtt egyes esetekben szükséges ill.célszerû kikérni.(pl angiologia, bõrgyógyászat) 5. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok:. Ritkán szükségesek: pl. pedobarográfia. 6. Differenciál diagnosztika: A feltételezett kóreredet elkülönítésére végzett vizsgálatok rendszerint megegyeznek a kötelezõ diagnosztikai eljárásokkal, melyeket a konzíliumok ajánlásai alapján célszerû kiegészíteni. Diagnosztikai algoritmusok: A különbözõ elváltozások esetén végzendõ vizsgálatok sora az egyes betegségek esetén más és más. III. Terápia III/1 Nem gyógyszeres kezelés: 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: Ortopédiai, traumatológiai és reumatológiai szakrendelõ, gyermekkorban: gyermekorvosi, iskolaorvosi szakrendelés.. 2. Általános intézkedések: Születéskor gyermekorvosi, majd késõbb: iskolaorvosi és munkahelyi orvosi szûrés, tünet esetén szakorvoshoz irányítás. 3. Speciális ápolási teendõk: nincsenek. 4. Fizikai aktivitás : a prevenció része 5. Diéta: egyes betegségek kezelésének része (köszvény, diabetes) 6. Betegoktatás: Elsõsorban a sokakhoz eljutó médiumokon keresztül-televízio Sokak által látogatott helyeken szórólap formában-háziorvosi rendelõ Iskolaorvosi rendelõ. Üzemorvosi rendelõ. Iskolai egészségnevelés keretében III/2 Gyógyszeres kezelés: Az elõláb betegségeinek kezelésében viszonylag kevés tere van a gyógyszeres kezelésnek, ez lényegében megegyezik a mozgásszervek betegségek kezelésében használt elvekkel. 1. Megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: Szakorvosi rendelõ, ill. egyszerûbb, visszatérõ esetben szakorvosi útmutatás alapján háziorvos. 2. Speciális ápolási teendõk: Egyes hosszasan gyógyuló lokális elváltozások rendszeres gondozása ( pl diabeteses láb): Szakorvosi rendelõ. 3. Ajánlott gyógyszeres kezelés: Nem-szteroid gyulladás gátlók (NSAID) pl. diclofenac, Harántcsíkolt izomrelaxánsok pl. tolperison, Vitaminok 3.1. Kontraindikációk: Általános alkalmazás: gyógyszer- vagy hatóanyag túlérzékenység, NSAID nem adható peptikus ulcus, aktív gasztrointesztinális vérzés esetén, myasthenia gravisban nem adható izomrelaxáns Lokális alkalmazás: az elõlábon a lokális szteroidok alkalmazása a strukturális károsodás veszélye miatt ínak, ínhüvelyek, izületek esetében kontraindikált, ezért tilos. Más esetekben maximum 1-2 alkalommal adható (pl. Morton neuralgia esetén). 3.2. Lehetséges jelentõs interakciók: Az alkalmazott gyógyszerelés egyes gyógyszereinek leírása szerint.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3369 4. Kiegészítõ kezelés: Nem gyógyszeres kezelésnek tekinthetõk az elõláb betegségek gyógyászati segédeszközzel való ellátása, azok elkészítésének és viselésének rendszeres ellenõrzése szükség esetén megújítása A típusú evidencia:7,12,15,15/a III./3 Mûtéti kezelés: Az elõlábon több betegség is mûtéti kezelést igényel: leggyakoribb a hallux valgus, a hallux rigidus, a digitus malleus, a metatarsalgia és ezek kombinációi. 1. Megfelelõ ellátás szintje: Elkülönített, steril mûtõvel rendelkezõ, befekvésre vagy egynapos sebészeti ellátásra alkalmas gyógyintézet (szakmai kollégium akkreditáltsága és ÁNTSZ engedélye alapján) Az elõláb mûtétek ellátási szint szempontjából elkülönített mûtõvel rendelkezõ ortopédiai vagy traumatologiai osztályokhoz és egynapos sebészeti rendelõkhöz tartoznak. Egyes bonyolultabb elõláb mûtéteket csak II és III ellátási szintû osztályok speciális felszerelés birtokában megfelelõ elõképzettség mellett végezhetnek.(pl. tumor, nagyobb kiterjedésû osteotomiákkal járó elõláb reconstructio, diabeteses láb elváltozások. stb) 2. Általános intézkedések: 1.A mûtét végzésére jogosult a megfelelõ szakorvosi vizsgával és megfelelõ jártassággal bíró, intézeti vagy ÁNTSZ engedéllyel rendelkezõ orvos. (ortopéd, traumatologus szakorvos, vagy szakorvosi felügyelet mellett szakorvos jelölt. Általános sebészi szakorvosi képesítés szakorvosjelölti szintnek tekintendõ.) 2.Mûtéti beleegyezés: a beteggel tudatni kell az elvégzendõ mûtét lényegét, a mûtéttel járó valamennyi a beteget érintõ tényt (rögzítés, tehermentesítést), az esetlegesen elõforduló leggyakoribb szövõdményt és az annak elhárítására tett intézkedéseket (tromboprofilaxis, stb) a mûtét utáni várható gyógytartamot és a mûtét következtében elõálló végleges mozgásállapotot.-arthrodesis-, a várható teljes munkaképesség visszanyerésének idõtartamát, szükséges további kezelések stb. A mûtét elmaradásával járó veszélyt vagy annak kockázatát) A felvilágosítás alapján a betegnek aláírásával igazolni kell, hogy a mûtétbe beleegyezik. 3. Mûtõi körülmények: 1. A körülményekre a sebészet szabályai irányadók. Steril ízületi mûtétek végzésére csak olyan mûtõhelyiség alkalmas, melyet más betegségek mûtéteihez nem használnak (pl bél, urogenitalis, nõgyógyászati stb.) A mûtõhelyiségnek kellõ tágasságúnak kell lennie, hogy a felhasználásra kerülõ mûszerek, gépek elférjenek, a mûtõ személyzetet mozgásukban ne korlátozzák. Kellõ világítás szükséges (mennyezeti fény+mûtõlámpa) 2. Az elõláb mûtéteket egy operáló orvos és egy aszisztens végezze. A mûtétnél mûtõsnõ és egy mûtõsegéd kell, hogy jelen legyen. 3. Mûtéti elõkészítés: ez a folyamat magába foglalhat megelõzõ tornakezelést, segédeszköz viselést és általános (belgyógyászati, bõrgyógyászati) kezelést. Közvetlenül a mûtétet megelõzõen a bõr letisztítása és a mûtõhelyiségbe való érkezésig védelme szükséges. (A típusú evidencia:4,8,15,15a) 4. Érzéstelenítés: A mûtéteket általános, vagy regionális érzéstelenítésben, vértelenségben szükséges végezni. Ritkán, localis anaesthesia is végezhetõ. Helyi érzéstelenítés: csak a legkisebb, felületesen elhelyezkedõ képleteken végzett mûtét esetén ajánlható (bõr, kisebb ujjak);vezetésés érzéstelenítiés: a lábat ellátó érzõidegek blokádja, ami mellett nagyobb beavatkozások is elvégezhetõk, esetenként vértelenített mûtéti területen. Regionális érzéstelenítés: az operálandó végtag teljes hosszára kiterjedõ érzéstelenítés (spinál, vagy epidural anaesthesia) körülményei között a láb valamint a lábszár vérteleníthetõ, így a legbiztonságosabb sebészi anatomiai körülmények biztosíthatók. Narcosis: a regionális érzéstelenítéssel egyenértékû érzéstelenséget ad. Az elõláb közepes vagy nagyobb mûtéteinél vértelenség ajánlott. (A típusú evidencia: 4,8,15,15a)
3370 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 5. Nagyobb kiterjedésû, várhatóan utóvérzéssel járó mûtéteknél gumiszalag drain behelyezés és a mûtét befejezése elõtt a vértelenség felengedése szükséges. A mûtétet követõen az operált láb felpolcolása ajánlott (párnán vagy Braun szánkón). 6. Nagyobb kiterjedésû mûtétek után a kivánatos ágynyugalom idõtartamát a traumatizált szövetek milyensége, kiterjedése, az érzéstelenítés milyensége határozza meg. 7. Rögzítés: Egyes mûtéteket követõen az operált végtagot, vagy ízületet rögzíteni szükséges. Ez történhet a mûtét során behelyezett fémanyagokkal -belsõ rögzítés, vagy a sebzárás után felhelyezett külsõ rögzítéssel-gipsszel. Elõláb mûtétek után gipszrögzítés csak ritkán szükséges. Megfelelõ kezelõcipõ kellõ rögzítést és tehermentesítést ad. 8. A mûtét után a fizikai aktivitást minél elõbb helyreállítják. 4. Speciális ápolási teendõk: A sebkezelésre és a végtag tehermentesítésére vonatkozó kezelési teendõk 5. Fizikai aktivitás: a mûtéteket követõen az aktivitást minél elõbb vissza kell állítani. Az elõláb mûtétek után rendszerint egy nappal már a betegek felkelthetõk és lábtõ terheléssel, vagy teljes tehermentesítéssel járhatnak (a mûtét fajtájától függõen az operáló orvos utasítása alapján). A korai mobilizációban test távoli járási segédeszközök (mankó, járókeret -bot) használhatók. 6. Diéta. Láb mûtétet követõen egy nappal már semmiféle diétára nincs szükség. 7. Betegoktatás: A láb mûtétjei elõtt szükséges mindazon tények ismertetése, melyek a teljes kezelési folyamatban szóba jönnek. (rögzítés, megfigyelés, várható szövõdmények tünetei, az azonnali kontroll vizsgálat szükségessége, a sebellenõrzés ideje, varratszedés ideje, további rehabilitáció, gyógyászati segédeszközök szükségessége stb.). III/4 Egyéb terápia: a beteg korábbi állapotának megfelelõen, egyéb krónikus betegség fennállása esetén annak megfelelõ gyógyszeres, vagy egyéb kezelés folytatása. IV. Rehabilitáció Az elõláb mûtéteket követõen a betegnek gyógytornát is magába foglaló rehabilitációs kezelésre van szüksége, melyet erre a célra szervezett fiziotherápiás ambulans rendelõk végeznek. A lábmûtétek utáni rehabilitáció szakképzett gyógytornászok segítségével rendszeres kontroll vizsgálat alapján kívánatos. (A típusú evidencia:1,7,24, B típusú evidencia:22) V. Gondozás 1. Rendszeres ellenõrzés Az elõláb területén végzett mûtét után az operált beteg posztoperativ gondozása, a seb ellenõrzése, a rögzítés ill. tehermentesítés az operáló osztály hatáskörébe tartozik. (kívánatos, hogy az operáló orvos végezze az ellenõrzõ vizsgálatokat) A tehermentesítés formáját és idõtartamát az operáló sebész a használt módszer, a napi klinikai gyakorlat, a szakirodalom ajánlásai, és a saját tapasztalatai alapján állapítja meg. Az elõláb területén lágyrész mûtétek után maximálisan3-4, csontmûtétek után 4-5 hét külsõ rögzítés válhat szükségessé. A mûtétet végzõ orvosnak a kezelés folyamán a beteg állapotáról (keresõképességérõl) a háziorvost folyamatosan tájékoztatnia kell. Az operáló orvosnak ill. osztálynak a teljes gyógyulás eléréséig ellenõriznie kell a beteget, vagy szakmai kapcsolatban lévõ szakrendelésre kell utalnia.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3371 2. Megelõzés: A kezelés során felléphetõ nem kívánt kísérõjelenségek (szövõdmények, nem megfelelõ gyógyulás) megelõzését szolgálják a rendszeres kontroll vizsgálatok és konzíliumok. 3. Lehetséges szövõdmények: A gyógykezelési eljárások és a mûtétek mindegyikének lehet szövõdménye. 3.1. Lehetséges szövõdmények: Mûtéti kezelés esetén a leggyakoribb a thromboemboliás és a szeptikus szövõdmény. A trombózis elkerülésére thrombosis profilaxis alkalmazandó az Eü Minisztérium Tromboembóliák megelõzése és kezelése címû szakmai protokoll 3.5.4. pontja alapján (A szintû evidencia). A szeptikus szövõdmény megelõzésére az aszepszis antiszepszis mûtéti szabályinak betartása mellett a szövetkímélõ mûtéti technika alkalmazása mellett egyes esetekben szóba jöhet antibiotikus profilaxis ( de nem rutinszerûen). Oszteotómia esetén (álízület, lemeztörés, kilazulás miatt) reoperációra lehet szükség. Szövõdmény jelentkezése esetén az operáló intézetnek (lehetõleg az operáló orvosnak!) haladéktalanul a beteg rendelkezésére kell állnia. A szövõdmény kezelése annak természetétõl függ, de haladéktalanul el kell végezni. 4. Az elõláb leggyakoribb betegségei: Az elõlábon az alábbi deformitások fordulnak elõ, melyek legtöbb esetben mûtéttel gyógyíthatók: 1. hallux valgus (gacsos lábujj vagy bütyök), 2. metatarsalgia, 3. digitus malleus (kalapácsujj) 4. hallux rigidus 1. Hallux valgus: Definició: Az öregujj olyan deformitása mely a normál helyzettõl laterál felé eltérõ halluxt jelent, az I metatarsus tarsuló várusz eltérésével együtt, vagy nélküle. 1. Mûtéti indikáció: a./ hallux valgus esetén mûtét indokolt, ha a betegnek cipõviselési nehézsége és / vagy, b./ terhelésre jelentkezõ fájdalma és / vagy, c./ gyakran gyulladást okozó bursitise és / vagy, d./ az öregujj hibás állásával összefüggõ egyéb deformitása (dig II. superductus) van. e./ kizárólag kozmetikai panasz csak eseti mûtéti indikációt jelent. 2. Ellenjavallt a mûtét: a./ ha a várható javulás nincs arányban a mûtéti kockázattal. b./ ha vasculáris tünetekkel jelentkezõ diabetes áll fenn c./ ha perifériás érkárosodás (makro vagy mikroangiopathia) észlelhetõ d./ ha a mûtéti területet érintõ bõrbetegség (gombásodás, fertõzés, ekcéma) észlelhetõ. e./ ha a mûtéthez szükséges kooperáció az orvos megítélése szerint a beteg oldaláról nincs meg (megfelelõ tisztálkodás hiánya, tehementesítés szabályainak nem betartása, stb). 3. Alternativ therapia: Egyedi ortopéd cipõ készíttetése Súlyos elõláb deformitás mellett egyedi lábággyal kiegészített ortopéd cipõ viseltetése. Diabeteses neuropathia esetén total kontakt betétes ortopéd cipõ készíttetése A hallux valgus kezelésére mértékadó szerzõk több mint 200 mûtéti típust írtak le. Ezek közül a beteg számára az elváltozás súlyossága és a mûtétet befolyásoló általános és lokális tényezõk figyelembe vételével a leginkább célravezetõt kell kiválasztani. A helyes mûtéti típus kiválasztásához alapos lábsebészeti szakmai jártasság szükséges.
3372 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 2. Metatarsalgia: (A típusú evidencia:5,10,11,17,19) Definició: Metatarsalgiának nevezzük a harántboltozat lesüllyedése miatt kialakult, a talp felõl (töbnyire) a II,-III-IV-es metatarsus fejre lokalizálódó fájdalmakat. 1. Mûtéti indikáció: a./ metatarsalgia esetén mûtét indokolt, ha a betegnek cipõviselési nehézségei és / vagy, b./ terhelésre jelentkezõ állandó fájdalmai és / vagy, c./ fájdalmas talpi clavusa és / vagy, d./ a merev harántboltozattal összefüggõ egyéb deformitása ( MP luxatio, deviatio) van. 2. Ellenjavallt a mûtét: a./ ha a harántboltozat mobilis és a beteg betétet még nem viselt. b./ ha vasculáris tünetekkel jelentkezõ diabetes áll fenn c./ ha perifériás érkárosodás (makro- vagy mikroangiopathia) észlelhetõ d./ ha a mûtéti területet érintõ bõrbetegség (gombásodás, fertõzés, ekcéma)észlelhetõ. e./ ha a mûtéthez szükséges kooperáció az orvos megítélése szerint a beteg oldaláról nincs meg (megfelelõ tisztálkodás hiánya, tehementesítés szabályainak nem betartása, stb). 3. Alternativ therapia: Egyedi ortopéd cipõ készíttetése merev betéttel Súlyos elõláb deformitás mellett egyedi lábággyal kiegészített ortopéd cipõ viseltetése. Diabeteses neuropathia esetén total kontakt betétes ortopéd cipõ készíttetése 4. A metatarsalgia mûtéti kezelésére több mûtéti típust tartalmaznak a megfelelõ tankönyvek. Ezek lényege, hogy a deformitást létrehozó anatómiai elváltozást szünteti meg. A helyes mûtéti típus kiválasztásához alapos lábsebészeti szakmai jártasság szükséges 3. Digitus malleus (A típusú evidencia:2,8,16,19) Definicio: Digitus malleus (kalapácsujj,) az elõláb izomegyensúlyának megbomlása miatt kialakuló deformitás, melyre az MP izületi hyperextenzió, PIP izületi hyperflexió jellemzõ, a DIP izület hyperflexiós vagy normál helyzetével. A panaszok lényege, hogy a kontrakturában lévõ ujjat a cipõ egy ponton nyomja, ami fájdalmas clavus kialakulásához vezet. 1. Mûtéti indikáció: a./ digitus malleus esetén mûtét indokolt, ha a betegnek cipõviselési vagy, b./ terhelésre jelentkezõ állandó fájdalmai és / vagy, c./ fájdalmas PIP ízületi clavusa és / vagy, d./ a merev harántboltozattal összefüggõ egyéb deformitása ( MP luxatio, deviatio) van. 2. Ellenjavallt a mûtét: a./ ha a harántboltozat mobilis és a beteg betétet még nem viselt. b./ ha vasculáris tünetekkel jelentkezõ diabetes áll fenn c./ ha perifériás érkárosodás (makro- vagy mikroangiopathia) ézlelhetõ d./ ha a mûtéti területet érintõ bõrbetegség (gombásodás, fertõzés, ekcéma)észlelhetõ. e./ ha a mûtéthez szükséges kooperáció az orvos megítélése szerint a beteg oldaláról nincs meg (megfelelõ tisztálkodás hiánya, tehementesítés szabályainak nem betartása stb).
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3373 3. Alternativ therapia: Egyedi ortopéd cipõ készíttetése merev betéttel Súlyos elõláb deformitás mellett egyedi lábággyal kiegészített ortopéd cipõ viseltetése. Diabeteses neuropathia esetén total kontakt betétes ortopéd cipõ készíttetés 4. A digitus malleus mûtéti kezelésére több mûtéti típust tartalmaznak a megfelelõ tankönyvek. Ezek lényege, hogy a deformitást létrehozó anatómiai elváltozást szünteti meg. A helyes mûtéti típus kiválasztásához alapos lábsebészeti szakmai jártasság szükséges 4. Hallux rigidus ( A típusú evidencia:2,8,16,19) Hallux rigidusnak nevezzük azt az állapotot, melyben az öregujj alapízületénk mozgáspályája korlátozott, az ujj feszítése csökkent vagy megszünt, emiatt a lépés utolsó fázisában az öregujj elrugaszkodása nem vagy alig lehetséges, emiatt a betegek járása korlátozott, fájdalmas. Anatómiailag ezt az állapotot az ízületi tok zsugorodása, az ízület artrozisa hozhatja létre. Gyakran társul a hallux rigidushoz az ízület körüli csontkinövés, mely a mozgászavar mellett helyi nyomásos fájdalmat is kivált. 1. Mûtéti indikáció: a./ hallux rigidus esetén mûtét indokolt, ha a betegnek járási vagy cipõviselési panasza van, b./ terhelésre jelentkezõ állandó fájdalmai és / vagy, c./ fájdalmas MP ízületi clavusa és / vagy, d./ a merev alapízülettel összefüggõ egyéb deformitása van. 2. Ellenjavallt a mûtét: a./ ha az öregujj kellõen mobilis és a beteg betétet még nem viselt. b./ ha vasculáris tünetekkel jelentkezõ diabetes áll fenn c./ ha perifériás érkárosodás (makro- vagy mikroangiopathia) ézlelhetõ d./ ha a mûtéti területet érintõ bõrbetegség (gombásodás, fertõzés, ekcéma)észlelhetõ. e./ ha a mûtéthez szükséges kooperáció az orvos megítélése szerint a beteg oldaláról nincs meg (megfelelõ tisztálkodás hiánya, tehementesítés szabályainak nem betartása, stb). 3. Alternativ therapia: Egyedi ortopéd cipõ készíttetése merev betéttel gördülõtappal Súlyos elõláb deformitás mellett egyedi lábággyal kiegészített ortopéd cipõ viseltetése. Diabeteses neuropathia esetén total kontakt betétes ortopéd cipõ készíttetés 4A hallux rigidus mûtéti kezelésére több mûtéti típust tartalmaznak a megfelelõ tankönyvek. Ezek lényege, hogy a deformitást létrehozó anatómiai elváltozást szünteti meg. A helyes mûtéti típus kiválasztásához alapos lábsebészeti szakmai jártasság szükséges VI. Irodalomjegyzék 1. Vinel H. [What are the surgical indications in podiatry?] Ann Dermatol Venereol. 2005 Oct;132(10 Pt 1):775-81. Review. French. No abstract available. 2. Tauveron P, Lelievre G. [Deformities and deviations of the feet and their consequences] Ann Dermatol Venereol. 2005 Oct;132(10 Pt 1):762-6. Review. French. No abstract available. 3. Correll J, Berger N. [Diagnosis and treatment of disorders of the foot in children] Orthopade. 2005 Oct;34(10):1061-72; quiz 1073-4. Review. German. 4. Ferrari J. Bunions. Clin Evid. 2005 Jun;(13):1377-87. Review. No abstract available. 5. Robinson AH, Limbers JP. Modern concepts in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br. 2005 Aug;87(8):1038-45. Review. No abstract available.
3374 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 6. Trnka HJ, Hofstatter S. [The modified Lapidus arthrodesis] Orthopade. 2005 Aug;34(8):735-41. Review. German. 7. Fuhrmann RA, Roth A, Venbrocks RA. [Metatarsalgia. Differential diagnosis and therapeutic algorithm] Orthopade. 2005 Aug;34(8):767-8, 769-72, 774-5. Review. German. 8. Stinus H, Weber F. [Inserts for foot deformities] Orthopade. 2005 Aug;34(8):776-8, 780-1. Review. German. 9. Wulker N, Suckel A. [Metatarsal osteotomies for hallux valgus] Orthopade. 2005 Aug;34(8):726, 728-34. Review. German. 10. Arnold H. [Lesser toe deformities. Definition, pathogenesis, and options for surgical correction] Orthopade. 2005 Aug;34(8):758-66. Review. German. 11. Marks RM. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint. Instr Course Lect. 2005;54:263-8. Review. 12. Ajis A, Koti M, Maffulli N. Tailor s bunion: a review. J Foot Ankle Surg. 2005 May-Jun;44(3):236-45. Review. 13. Roukis TS. Metatarsus primus elevatus in hallux rigidus: fact or fiction? J Am Podiatr Med Assoc. 2005 May-Jun;95(3):221-8. Review. 14. Roukis TS. Central metatarsal head-neck osteotomies: indications and operative techniques. Clin Podiatr Med Surg North Am. 2005 Apr;22(2):197-222, vi. Review. 15. Rockett MS, Goss LR. Midshaft first-ray osteotomies for hallux valgus. Clin Podiatr Med Surg North Am. 2005 Apr;22(2):169-95, v. Review. 16. Hetman J, Myer KD. The distal metatarsal osteotomy for the treatment of hallux valgus. Clin Podiatr Med Surg North Am. 2005 Apr;22(2):143-67, v. Review. 17. Sammarco VJ, Nichols R. Orthotic management for disorders of the hallux. Foot Ankle Clin. 2005 Mar;10(1):191-209. Review. 18. Barouk LS, Barouk P, Baudet B, Toullec E. The great toe proximal phalanx osteotomy: the final step of the bunionectomy. Foot Ankle Clin. 2005 Mar;10(1):141-55. Review. 19. Edwards WH. Avascular necrosis of the first metatarsal head. Foot Ankle Clin. 2005 Mar;10(1):117-27. Review. 20. Esway JE, Conti SF. Joint replacement in the hallux metatarsophalangeal joint. Foot Ankle Clin. 2005 Mar;10(1):97-115. Review. 21. Mády F. Szempontok a hallux valgus kezelési módjának megválasztásában Magyar Trauma.: 41. 462-464. 1998. 22. Mády F. A hallux valgus mûtétek utáni rehabilitációs kezelésrõl Rehabilitáció 1999. 9. 70-71 23. Mády F. Klinikai pontrendszer alkalmazása a láb betegségeinek megítélésében. Magyar Trauma.: 46. 343-348. 2003 24. Mark S. Myerson Foot and Ankle Disorders W.B.Saunders Company 2000 A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30. VII. Melléklet 1. Gyakori társbetegségek: Lásd tankönyvi adatok. (A típusú evidencia:9a,15,15a,20,24) 2. Érintett társszakmákkal való konszenzus Rheumatológia Kapcsolódó internetes oldalak: http://www.ortopedtarsasag.hu http://www.cochrane.org http://www.leitlinien.de http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html http://:www.guideline.gov 3. Dokumentáció, bizonylat Járóbeteg szakellátásban: ambuláns lap, kezelõ lap. Képalkotó vizsgálatok képi és szöveges leletei Fekvõbeteg szakellátásban: kórlap, mûtéti beleegyezés, mûtéti leírás, decursus, zárójelentés. Felhasználásra került implantátumok bizonylatai
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3375 4. Evidencia besorolás A bizonyítékok szintjei Kód Szint Definíció A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel B Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány C Korlátozottan megalapozott tudományos Legalább egy adekvát tudományos tanulmány bizonyíték D Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték További információk szakértõi elemzése Author: Toimitus Article ID: inf04223 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A könyök betegségeirõl Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások 1. A tevékenység alkalmazási/érvényességi területe ortopédia, traumatológia, sebészet (mozgásszervi betegségekkel foglalkozók) 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele A betegségek diagnosztikájának és terápiájának egységes szemlélete a mozgásszervi betegségekkel foglalkozó szakmákban. Az egyes betegségek a könyökízület környékén testtáj és szövet szerint csoportosíthatók. Ezek csoportosításával egységes szemlélet alakítható ki. 3. Definíció: A könyök egészének vagy egy részének különbözõ kiváltó tényezõk miatti megbetegedése. 3.1.) Kiváltó tényezõk: Fejlõdési rendellenességek Növekedési zavarok Gyulladásos betegségek Bénulások okozta eltérések Degeneratív betegségek Perifériás idegek kompressziója okozta eltérések Daganatos betegségek Általános betegségek könyökön megjelenõ tünetei (anyagcsere betegségek, bénulásos eltérések) Posttraumás állapotok 3.2.) Kockázati tényezõk: Általános kockázati tényezõt jelent minden olyan betegség, vagy krónikus kóros állapot, mely a 3.1 pontban megjelölt kiváltó tényezõk megvalósulását elõsegíti.