Generalizált gyengeség 2011. November www.neurologia.deoec.hu
Myasthenia gravis (lehetséges tünetek) Ocularis tünetek 1. Ptosis asymetricus vagy kétoldali 2. Diplopia szemmozgászavar Bulbaris tünetek 1. Dysphagia 2. Dysarthria 3. Nasalis színezetű hang Egyéb Izomgyengeség 1. Proximális túlsúlyú tetraparesis 2. Nyakizmok gyengesége 3. Mimikai izmok gyengesége 4. Törzsizmok gyengesége 5. Légzési nehezítettség (myastheniás krízis) - inercostalis izmok - rekeszizom
Pathomechanismus Thymus dysfunctio Genetikai faktorok Környezeti faktorok kóros celluláris immunválasz kóros B sejt aktivitás: fokozott At képzés a neuro-muscularis junctio antigénjei ellen (autoimmunitás) 1. Seropozitív esetek : (Ach-R ellenes At mutatható ki a serumban!) NEURO-MUSCULARIS RÉS Ach- R elleni At hatása: 1. Kompetícióba lép a receptorhoz kötődésért 2. Gyulladás okozta membrán destrukció 3. Receptorok keresztkötése és lebomlása Ach-R ellenes AT Postsynapticus véglemezke (=izomrost) Presynapticus membrán (motoros axonterminalis) Ach-receptor (ligandfüggő Na csatorna) 2. Seronegatív esetek: (Ach-R ellenes At nincs, de egyéb At-ek jelen vannak!)
Epidemiológia Prevalenciája: 10-15/100.000. fő a kaukázusiakban Incidenciája: 4/10.000.000. fő Magyarországon kb. 800-1000 myastheniás beteg van. Nemi eloszlás: - nő : férfi = 3 : 2 - fiatal korban (<40 év) nőkben gyakoribb idősebb korban (>40 év)férfiakban gyakoribb - Nőkben az incidencia bimodalis: egyik csúcs: 16-35 év másik csúcs: 65 év felett HLA asszociáció: (90%-ban mutatható ki!) - Fiatalkori kezdet: HLA-A1-B8-DR3-DQ2 - Késői indulás: HLA-B7, DR2
Átvizsgálás menete 1. Fizikális vizsgálat: Fárasztásos próbák: - Nyak emelése spontán és erő ellenében: ismétlés során gyengül - Végtagok izomerejének vizsgálata: ismétlés során elsősorban a proximális izmok ereje gyengül (Barré-Mingazzini próba, guggolás) - A hosszantartó beszéd során kifejezetté válik a dysarthria és a dysphonia - A szemmozgás zavar a vezetett szemmozgások vizsgálatakor tartós oldalra történő tekintés esetén kifejezettebbé válik, a kettőslátás rosszabbodik - Tartósan felfelé tekintéskor a szemhéjakon a ptosis fokozódik - Légző izmok tesztelése: egy légvétellel számoljon el 20-ig
Átvizsgálás menete 2. Tensilon (edrophonium) teszt: - ágy mellett 2 mg iv. bolus edrophonium (rövid hatású Ach-észteráz inhibitor; ismételhető, max. 10 mg adható) beadása után a tünetek átmeneti (max 10-20 percig tartó) javulása figyelhető meg típusos esetben. Figyelem!: - bradycardiát okozhat (Atropin legyen előkészítve!) - a bél perisztaltikát fokozza!
Átvizsgálás menete 3. Repetitív Elektroneurographia(ENG): ENG-vel (felszíni elektródák) 3 Hz-es frekvenciával repetitíven ingereljük a perifériás motoros ideget. Az ideg által beidegzett izmon detektáljuk a kiváltott motoros válaszpotenciálokat. Azok amplitúdójának progresszív, 10%-ot meghaladó csökkenése (=decrement) típusos myasthenia gravisra. Előtte 24 h-n belül ne vegyen be Ach észteráz inhibitort! 4. Single fibre EMG: (nagyon szenzitív) Javasolt: Myasthenia gravis gyanúja esetén, ha a repetitív ENG norm. a neuro-muscularis blokk detektálására vékony tű elektróddal az izomba szúrva regisztrálható egy azonos motoros egységhez tartozó két izomrost akciós potenciáljának megjelenése közti időkülönbség. Ha egy potenciál a várt időben egyáltalán nem jelenik meg, akkor blokkról beszélünk, ami paresist jelez.
Átvizsgálás menete 5. EMG Az izom-ideg eredetű betegségek elkülönítésére szolgál. (myopathia/miositis esetén kóros az EMG) 6. Ach-R ellenes At kimutatás: 85-90%-ban jelen van ( szeropozitív eset ) Serum koncentrációja nem egyenesen arányos a betegség súlyosságával, de változása egy egyén esetében a klinikai állapot javulásával/rosszabbodásával összefügg. 7. Thymoma/thymus hyperplasia keresése: Mellkas CT-vel
Alcsoportok Az izomcsoportok érintettsége alapján: Okuláris myasthenia: Ptosis Szemmozgás zavar Dyplopia Bulbaris myasthenia Dysphagia Dysarthria Dysphonia Generalizált myasthenia: Proximalis túlsúlyú végtagi gyengeség Arc-, törzs- és nyakizmok gyengesége +/- okuláris tünetek +/- bulbaris tünetek Myastheniás krízis: - sürgősség!!! Légzési elégtelenség +/- kifejezett generalizált izomgyengeséggel
Kezelés 1. TÜNETI KEZELÉS: ACETIL KOLIN ÉSZTERÁZ INHIBITOROK: pyridostigmin bromide (60 mg/tabl.) az Ach lebomlását gátolja, így az jobban kötődik az ép Achreceptorhoz Mellékhatások: Nikotin szerű: fasciculatio, generalizált izomgörcsök Muscarinerg: fokozott nyál- és légúti váladék termelés, könnyezés, hányinger, hasmenés, hasi görcs, incontinentia, bradycardia Központi idegrendszeri (ritkák): szédülés, szorongás, nyugtalanság, álmatlanság, epilepsziás rohamok. Cholinergiás krízist (acetilkolin észteráz inhibitorok túladagolás!): a myastheniás krízishez hasonló izomgyengeség + fenti mellékhatások (Kezelése: légútbiztosítás és az Acetilkolin-észteráz inhibitorok elhagyása.)
Kezelés 2. OKI KEZELÉS: (célja: a káros At termelődés gátlása az immunrendszer modulációjával) - KORTICOSTEROID: Methylprednisolon (1-1.5 mg/kg/nap) Gyulladásos választ alakítja át Hatás: 4-8 hét múlva Fokozatosan kell emelni a dózist, mert az első 2 hétben rosszabbodást okozhat. Remisszió elérése után leépíteni a hosszú távú mellékhatások miatt. - CITOSTATIKUMOK: (hónapok alatt fejtik ki az immunszuppresszív hatást) Azathioprin (2-3 mg/kg/nap) Cyclophosphamid Ciclosporin A Mycophenolat mofetil
Kezelés - THYMECTOMIA: Hatása: - Autoimmun T sejt generálás gátlása - Thymusban történő Ach-receptor elleni szenzitizáció kiiktatása 1 éven belül elvégzendő Hatása: 1-5 éven belül jelentkezik Krízist provokálhat (előtte plazmapheresis megfontolandó) Okularis formában nem javasolt
Kezelés 3. ELSŐSORBAN MYASTHENIÁS KRÍZISBEN ALKALMAZANDÓ OKI KEZELÉS: - PLAZMAPHERESIS: A kezelés során a vérben keringő ellenanyagokat távolítják el. Myastheniás krízis esetén 2-3 naponta 3-5 alkalommal végzik. Thymecyomia előtt alkalmazható a műtét provokálta, esetleges myastheniás krízis kivédésére - INTRAVÉNÁS IMMUNGLOBULIN (IvIg) Komplex módon hat az immunválaszra, azt modulálja. Dózisa: összesen 2 g/tskg, 2-5 nap alatt A plazmapheresis és az IvIg hatékonysága hasonló myastheniás krízisben.
Kezelés Általános megfontolások: - Ha a beteg myastheniás krízisben van: PF/IvIg terápia. - Ha a beteg nincs krízisben tüneti terápiát (Mestinon) indítunk, majd az immunmoduláló, oki kezelés mihamarabbi beállítására törekszünk: Ocularis forma: Mestinon önmagában elég lehet, de gyakran a remisszió eléréséig Metilprednisolonnal kombináljuk. Bulbaris/Generalizált: Mestinon mellett Metilprednisolont és Azathioprint indítunk. - Ha azonosítható thymus szövet, kompenzált klinikai állapotban thymectomiát végeztetünk 1 éven belül (a műtét krízist provokálhat, így előtte plazmapheresis megfontolandó ).
Kezelés Hosszú távú kezelési terv: - Ha a Mestinon+ Metilprednisolon + Azathioprin mellett remisszióba kerül a beteg a hetekig teljes dózisban adott steroidot fokozatosan leépítjük a hosszú távú mellékhatások elkerülése érdekében. - A Mestinon tartósan szedhető, de remisszió esetén dózisa csökkenthető, elhagyása megkísérelhető - A cytostatikum terápiát csak 2-3 év tartós remisszió után kezdjük leépíteni.
Betegség lefolyása 1. Fázis: Aktív fázis - Az első 5-7 év - 70-81%-ban 3 év alatt éri el a maximumát a betegség - Fellángolások, krízis, remissziók váltakozhatnak 2. Fázis: Inaktív/Stabil fázis - Kb. 10 évig tart 3. Fázis: Kiégett fázis - Lassú javulás
Háziorvosi teendők 1. Bizonyos gyógyszerek ronthatják a tüneteket! Pl: Gyógyszercsoportonként: - Benzodiazepinek - Bizonyos antibiotikumok: Aminoglicosidok(-mycinek), Fluorokinolonok, Makrolidok, Tetracyclinek - Műtétnél használt: Opiátok, perifériás izomlazítók, altató szerek - Antihypertensiv szerek: Béta-blokkolók, Ca- csatorna blokkolók - Lipidcsökkentők..stb. Minden háziorvos az interneten hozzáférhet ezeknek a gyógyszereknek a listájához! 2. Infectio krízist provokálhat!
Háziorvosi teendők 3. Myastheniás nő SZÜLHET: A terhesség első harmadában ill. a szülést követően a tünetek rosszabbodhatnak. Az újszülött átmenetileg neonatalis myasthenia tüneteit mutathatja (gyenge szopás/sírás, hypotoniás végtagok, légzési elégtelenség.), ami az At-ek eltűnésével megszűnik. Myastheniás anya szoptathat, ha nem szed gyógyszert, vagy csak kolineszteráz-gátlót és/vagy szteroidot szed. Azathioprin, Ciclosporin és a többi immunoszuppresszív szer szedése esetén kontraindikált a szoptatás