INFEKTOLÓGIA NOSOCOMIALIS PNEUMONIÁK ANTIMIKROBÁS KEZELÉSE FELNÕTTEKNÉL Infektológiai Szakmai Kollégium, Tüdõgyógyászati Szakmai Kollégium Nosocomialisnak tekinthetõ a pneumónia, ha a kórházi felvételt követõ 48 72 órán túl alakul ki, és kizárható, hogy a beteg az inkubációs periódus alatt került a kórházba. A nosocomialis pneumonia a legveszélyesebb és a legnagyobb letalitással járó nosocomialis infekció. Az indokolja megkülönböztetését az otthon szerzett pneumóniától, hogy: a kórokozó spektrumot Gram-negatív pálcák, Staphylococcus aureus, sokszor multirezisztens törzsek, gombák jelentik; maga a kórházi környezet, illetve az alapbetegség kezelésére alkalmazott gyógymódok speciális rizikófaktorokat képeznek; a nosocomialis pneumonia esetében az infekciónak tulajdonítható letalitás eléri a 30%-ot. Epidemiológia és patogenezis A nosocomialis pneumoniák elõfordulása az összes hospitalizált betegre vetítve 0,5 1,0%. Ennél jóval magasabb, 15% körül fordul elõ az intenzív osztályokon, és ennél még gyakoribb lélegeztetett betegek esetében. A lélegezetett betegeknél fellépõ nosocomialis pneumonia letalitása 20 70% közötti. A nosocomialis pneumonia többféle módon alakulhat ki. A leggyakoribb patomechanizmus a kórházi bakteriális flórával is kolonizált oropharyngealis flóra mikroaspirációja. Alvás közben az egészséges emberek is mintegy 45%-ban aspirálnak, súlyos betegeknél ez rendszeresen elõfordul. A kolonizáló flórát elsõsorban bélbaktériumok (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. stb.), Staphylococcus aureus, esetleg gombák jelentik. Jó általános állapotú betegnél a kolonizáció kisebb mértékû, de 35% körüli mérsékelten súlyos és 75% kritikus állapotban lévõ betegeknél. A kolonizáló flóra részben a beteg saját béltraktusából is származik, de meghatározó részben a kórházi környezetbõl az ápolószemélyzet vagy a beteg saját keze közvetítésével kerül az oropharynxba. Hányás, nagyobb aspiráció esetén a savas gyomorbennék direkt károsító hatása is számottevõ. Aeroszol formájában is kerülhetnek a légutakba kórokozók, pl. legionellák, vírusok, mycobacteriumok, gombák (Aspergillus spp.). Hematogén disszemináció során a tüdõbe is kerülhetnek kórokozók távoli gócokból, intravasalis katéterekbõl. Lélegeztetett betegek esetében a tubuson keresztül kerülhet a felsõ légutakat kolonizáló baktérium a tüdõbe, esetleg a környezetbõl, a hordozó személyzetrõl direkt a levegõvel, elõzetes oropharyngealis kolonizáció nélkül (MRSA, Pseudomonas aeruginosa). A nosocomialis pneumonia kórokozóinak spektruma nagymértékben függ az adott helyre jellemzõ epidemiológiai helyzettõl, az esetleg éppen zajló nosocomialis endemiától. A különbözõ felmérések szerint a kórokozók döntõ hányada, mintegy 65 70%-a Gramnegatív pálca, sok a polimikrobás fertõzés. Az intenzív osztályon, különösen lélegeztetett betegekbõl izolált kórokozók nagyobb hányada tartozik az úgynevezett problémabaktériumok (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.) közé. Százalékos arány megjelölése nélkül a leggyakoribb kórokozók: Baktériumok - Gram-negatívok: Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.) 1 2009. NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
NOSOCOMIALIS PNEUMONIA Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Legionella pneumophila (ritkán) Stenotrophomonas maltophilia (ritkán) Haemophilus influenzae - Gram-pozitívok: Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae (ritkán) Gombák - Candida spp. Ez a felsorolás összesített adatokat mutat, természetesen a kórokozó spektrum jelentõsen változik osztályonként, klinikai szituációnként. Speciális rizikófaktorok A nosocomialis pneumonia kialakulásához különbözõ tényezõk járulhatnak hozzá. Ezek egy része néhány patogén jellegzetes gyakoriságával is jár. 1. Betegtényezõk. Alapbetegségek, illetve állapotok, amelyek a szervezet csökkent védekezõképességét is jelentik, mint pl. központi idegrendszeri eltérések, krónikus obstruktív tüdõmegbetegedések, diabetes mellitus, alkoholizmus, veseelégtelenség, kóma, hipotenzió, metabolikus acidózis, csökkent immunitású állapotok. Különösen jelentõs tényezõ a hosszas kórházi tartózkodás, illetve az antibiotikum-kezelés. Rizikó a 70 év feletti életkor, az õsszel, illetve télen történt hospitalizáció. 2. Számos diagnosztikus vagy terápiás beavatkozás fokozza az infekció valószínûségét: gyógyszerek, amelyek növelik az aspiráció veszélyét, csökkentik a mucociliaris védekezõfunkciót, (elsõsorban) thoracoabdominalis mûtétek, intravascularis katéterezések, intubáció, lélegeztetés, nasogastricus táplálás, gyomor ph-t emelõ gyógyszerek stb. Ezek részben fokozzák az oropharyngealis kolonizációt, az aspiráció veszélyét, illetve a baktériumok levegõvel vagy vérrel történõ bejutását a tüdõbe. Növeli az infekció valószínûségét a reintubáció, az ARDS miatt szükségessé váló lélegeztetés és a gyakori légzõkörcsere. 3. Infekciókontrollal összefüggõ tényezõk, mint a kézmosás vagy a kesztyûviselés hiánya, a betegek izolálásának hiánya, a különbözõ eszközök szabályosnál hosszabb ideig való alkalmazása, illetve nem sterilizálható eszközök újraalkalmazása. A fenti tényezõk segítik elõ a nosocomialis endemiák vagy epidémiák kialakulását, a multirezisztens törzsek jelenlétének állandósulását. Rizikót jelent, ha a beteget az intenzív osztályról vizsgálatra ki kell szállítani. Az infekciókontrollal összefüggõ hiányosságokat semmiféle más eszközzel nem lehet pótolni, különösen nem antibiotikum-alkalmazással. Diagnosztika A nosocomialis pneumoniák diagnózisa és különösen etiológiai diagnózisa számos esetben komoly gondot jelent. A mellkasröntgenen új árnyék megjelenése megerõsítheti a pneumónia gyanúját, információt adhat a folyamat kiterjedtségérõl, az esetleges progresszió mértékérõl, de még a legfelkészültebb radiológiai háttérrel sem lehet pl. mindig elkülöníteni a pneumóniát az ARDStõl, atelectasiától vagy haemorrhagiától. Lélegeztetett betegeknél a radiológiai vizsgálat mintegy 30 50%-ban álpozitív eredményt ad. A CT igen nagy segítséget nyújthat a pneumónia, illetve szövõdményei diagnosztizálásában. A köpet és tracheaváladék tenyésztésének eredményét mindig fenntartással kell fogadni. Külön fel kell hívni a figyelmet arra, hogy intubált betegeknél a tracheaszívadék vagy tracheotomizált betegnél az aspirátum bakteriológiai vizsgálatának eredménye rendkívül félrevezetõ lehet, miután a kolonizáló flórából egy vagy két kitenyésztett baktérium nem feltétlenül azonos a pneumóniát okozó ágenssel. A minták kvantitatív elemzése javíthatja a módszer specificitását. A INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2 2009. NOVEMBER
INFEKTOLÓGIA bronchoszkópon keresztül végzett, védett mintavételi eljárások (BAL és PBS) magas szenzitivitást és specificitást mutatnak. A szenzitivitást csökkenti, ha a beteg a vizsgálat elõtt vagy azzal egy idõben antibiotikumkezelésben részesül. Szerepük a súlyos nosocomialis pneumoniák diagnosztikájában igen nagy, az infekció korai fázisában végzett vizsgálat a letalitást is csökkenti. A mintavétel indokolt akkor is, ha a beteg a kezdõ terápiára nem reagál, vagy nyilvánvaló diagnosztikus probléma áll fenn. A hemokultúra nélkülözhetetlen diagnosztikus eszköz. A mindennapi gyakorlatban a következõ kritériumokat alkalmazhatjuk a nosocomialis pneumonia diagnózisában: purulens köpet (25-nél több granulocyta és 10-nél kevesebb epithelsejt látóterenként); szignifikáns légúti patogén a Gram-festéssel vizsgált kenetben; leukocytosis; láz; új és perzisztáló infiltrátum a mellkasröntgenen romló gázcserére utaló lelettel. A terápia alapelvei A nosocomialis pneumonia, különösen az intenzív osztályon keletkezõ pneumónia magas letalitása ami az alapbetegség kezeléséhez szükséges, de infekció szempontjából rizikófaktort jelentõ beavatkozások és az infektív ágens virulenciájának és antibiotikumrezisztenciájának következménye a leghatékonyabb antimikrobás kezelést igényli. Az elmúlt évek klinikai vizsgálatainak az antibiotikum-kezelés stratégiáját leginkább befolyásoló eredménye szerint: súlyos pneumóniában az adekvát és inadekvát antibiotikum-kezelésben részesülõ betegek letalitásában 25 30% különbség van; a letalitás mértékét a kezdõ empirikus terápia hatékonysága, az elsõ 48 72 órában alkalmazott antibiotikum-kezelés minõsége határozza meg. Az adekvát antibiotikumterápiához nemcsak az adott klinikai képben hatékony antibiotikum kiválasztása, hanem annak optimális dozírozása is hozzátartozik. A nosocomialis pneumoniák csoportosítása, rizikófaktorok és antibiotikum-kezelésük A nosocomialis pneumoniák kezelésében az antibiotikum-választásnál három fõ szempont fontos: A pneumónia keletkezésének ideje. Eszerint meg lehet különböztetni a felvételt követõ 5 napon belül keletkezõ korai, illetve ezután fellépõ késõi pneumóniát. A jellegzetes Gramnegatív nosocomialis flóra kialakulásához, az oropharynx kolonizációjához idõ szükséges, és ez még súlyos beteg esetében is legalább 48 72 óra, kevésbé súlyos esetben 5 7 nap. A korai pneumóniánál ennek megfelelõen a kórokozók még legalábbis részben a beteg saját természetes kolonizáló flórájából kerülnek ki, kevésbé a kórházban szerzett frissen kolonizált törzsek közül. A korai nosocomialis pneumoniákban még elõfordul S. pneumoniae, H. influenzae, illetve a nosocomialis törzsek a kevésbé veszélyes Gram-negatívok közül kerülnek ki, mint pl. E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., a Gram-pozitívok közül MSSA. Ezeket a kórokozókat törzskórokozóknak lehet tekinteni, és ezek okozzák a tartósan kórházban fekvõ, de viszonylag jó állapotú, speciális rizikófaktorokkal nem rendelkezõ betegeknél kialakuló pneumóniát. Ebbe a körbe tartozik a nem intenzív osztályon fekvõ betegek döntõ többsége. Speciális kórokozókra hajlamosító rizikófaktor jelenléte, aminek következtében a törzsbaktériumok köre kiegészül. A legnagyobb veszélyt jelentõ nosocomialis patogének, mint a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., MRSAtörzsek, elsõsorban az intenzív osztályon fekvõket, ezen belül a lélegeztetett betegeket fenyegetik. Bizonyos alapbetegségek, beavatkozások, kezelési körülmények 3 2009. NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
NOSOCOMIALIS PNEUMONIA önmagukban is infekcióra hajlamosító rizikófaktort jelentenek, ilyenek pl. a centrális kanülök, lélegeztetés, bizonyos mûtétek stb. Ezeknek a rizikófaktoroknak a fontosságát és figyelembevételét az antibiotikumválasztásnál is érvényesíteni kell. A pneumónia súlyossága (kevéssé vagy mérsékelten súlyos, illetve súlyos). Empirikus terápiában a beteg nagyfokú veszélyeztetettsége miatt optimális antibiotikum-fedést kell biztosítani, hisz a tévedés, a hatástalan terápia a beteg életét veszélyezteti. A kórokozó izolálása késõbb lehetõvé teszi szûkebb spektrumú antibiotikum választását vagy a kombináció egyik tagjának elhagyását. Ezeket a szempontokat figyelembe véve a nosocomialis pneumoniában szenvedõ betegek is több kategóriába oszthatók. Az 1. csoportba tartoznak a korai pneumóniák és a késõbbiek közül azok, melyeknél a betegnek nincs különösebb rizikófaktora. Többnyire jól kezelhetõk, monoterápiára, akár per os kezelésre is jól gyógyulnak (1. táblázat). A 2. csoport pneumóniáját a törzskórokozókon kívül már a speciális rizikófaktorok következtében nagyobb valószínûséggel elõforduló, nehezebben kezelhetõ kórokozók is okozhatják. Az antibiotikum-választásnál a rizikófaktort figyelembe kell venni (2. táblázat). A 3. csoport a súlyos, adott esetben lélegeztetett betegnél fellépõ pneumónia. Ebben a csoportban az empirikus antibiotikum-terápiának feltétlenül hatékonynak kell lennie a Pseudomonasokkal, Acinetobacterekkel szemben (3. táblázat). Az antibiotikum-kezelést a tenyésztések megérkezésekor felül kell vizsgálni: amennyiben a kórokozó most már bizonyítottan Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., célszerû a kezelést kombinációval folytatni a rezisztencia kialakulásának megelõzése érdekében. Más kórokozók esetében hatékony monoterápiával lehet folytatni a kezelést, a kombináció nem jelent elõnyt. Ugyanakkor lélegeztetett betegek mintegy 30 40%-ánál polimikrobás infekció áll fenn, pl. anaerobok elõfordulása is valószínû, amit a tenyésztések nem mindig mutatnak ki, ezt a kombinációról való döntéskor azonban figyelembe kell venni. A kezelés idõtartama nosocomialis pneumoniák esetében hosszabb, mint az otthon szerzett pneumóniáknál, mérsékelten súlyos esetekben 10 14, súlyos estekben 14 21 nap javasolt. Rövidebb antibiotikum-terápia alkalmazása esetén relapsus nagyobb valószínûséggel lép fel. Amennyiben a beteg javuló állapota lehetõvé teszi, a szekvenciális terápia megfelelõen hatékony, és jelentõsen alacsonyabb költségû terápiaformát biztosít. A nosocomialis pneumonia megelõzése Elsõrendû fontosságú mindazoknak a szituációknak a megelõzése, illetve kivédése, melyek rizikófaktorként hajlamosítanak pneumóniára: az infekciókontroll szabályainak betartása (kézmosás, kesztyûcsere, a katéterek, tubusok megfelelõ kezelése, epidemiológiai szempontból különösen veszélyes kórokozóval fertõzött beteg izolált ellátása stb.); a hospitalizáció idõtartamának lehetõség szerinti csökkentése; az antibiotikum-alkalmazás racionalizálása; az aspiráció megelõzése; a beteg fél ülõ helyzetben tartása; a lélegeztetett betegek esetében a higiénés rendszabályok betartása, a subglotticus váladék rendszeres eltávolítása; az enteralis táplálás bevezetése; gastrointestinalis vérzés profilaxisra sucralfát alkalmazása. A nosocomialis pneumoniák megelõzésében sem a szisztémás antibiotikumok, sem a helyileg, illetve aeroszol formájában adott antibiotikumok, sem a szelektív dekontamináció céljára adott antibiotikumkombinációk nem bizonyultak hatékonynak, rendkívül költségesek, ezért rutinszerû alkalmazásuk nem javasolt. INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 4 2009. NOVEMBER
INFEKTOLÓGIA 1. BÁRMIKOR FELLÉPÕ MÉRSÉKELTEN SÚLYOS PNEUMÓNIA RIZIKÓFAKTOR NÉLKÜL, ILLETVE KORÁN FELLÉPÕ SÚLYOS PNEUMÓNIA Kórokozók Gram-negatív bélbaktériumok (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.; Serratia marcescens, Proteus spp. stb.) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus (meticillinérzékeny) Ebben a betegcsoportban nem találhatók a legnehezebben kezelhetõ patogének (pl. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. vagy meticillinrezisztens Staphylococcus). Javasolható antibiotikumok 2. generációs cephalosporinok, vagy nem Pseudomonas-ellenes 3. generációs cephalosporinok, vagy béta-laktamáz-stabil aminopenicillinek, vagy 2 3. generációs fluorokinolonok. Antibiotikum-kombinációra általában nincs szükség. 2. MÉRSÉKELTEN SÚLYOS PNEUMÓNIA RIZIKÓFAKTOROKKAL A terápia megválasztásakor a rizikófaktorokat figyelembe kell venni, mégpedig úgy, hogy az elõzõ csoportban elõforduló törzsbaktériumok elleni kezelést megfelelõ, pluszaktivitással rendelkezõ antibiotikummal egészítjük ki. Több rizikófaktor együttes fennállásakor további terápiamódosítás lehet szükséges. Javasolható antibiotikumok mint az 1-es csoportban +/vagy a rizikófaktornak megfelelõen hozzáadott vagy aszerint választott antibiotikum az alábbiak figyelembevételével. Anaerobok Jelenlétükkel elsõsorban aspiráció, illetve thoracoabdominalis mûtét után kell számolni. Ha az egyébként választott antibiotikumnak nincs kielégítõ anaerobellenes aktivitása (cephalosporinok, fluorokinolonok), akkor ezek mellé clindamycint célszerû adni. Az esetek egy részében a béta-laktamáz-stabil aminopenicillin, moxifloxacin elegendõ lehet, súlyosabb esetekben inkább az említett kombináció alkalmazása ajánlott. Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus nagyobb arányú elõfordulásával lehet számolni a következõ szituációkban: kóma, fejsérülés, krónikus veseelégtelenség, diabetes mellitus, elõzetes influenza, iv. kábítószer-élvezõk esetében. Ha MRSA elõfordulása reálisan várható, az alkalmazott antibiotikumhoz vancomycint kell adni, és ezt folytatni kell, ha nem bizonyosodik be, hogy a Staphylococcus meticillinérzékeny. A meticillinérzékeny Staphylococcusok ellen a korábban felsorolt antibiotikumok megfelelõ aktivitást mutatnak. Legionella spp. Nagy dózisú szteroidterápia hajlamosít legionellosisra, az infekcióra elsõsorban intenzív osztályos betegek (légkondicionálás) esetében kell gondolni. Ebben az esetben nagy dózisú makroliddel (iv.) vagy iv. levofloxacinnal, moxifloxacinnal kell kiegészíteni a terápiát. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Candida spp. Tartós kórházi kezelés, intenzív osztályos elhelyezés, ismételt antibiotikum-adagolás következtében megnõ a fenti kórokozók elõfordulásának lehetõsége. 5 2009. NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
NOSOCOMIALIS PNEUMONIA 3. SÚLYOS NOSOCOMIALIS PNEUMONIA Súlyos nosocomialis pneumoniáról akkor beszélünk, ha a következõ faktorok közül legalább egy fennáll: intenzív osztályos elhelyezés (bármilyen okból); légzési elégtelenség (35%-nál nagyobb oxigénszükséglet 90%-nál magasabb oxigénszaturáció fenntartásához); gyors radiológiai progresszió, több lebenyt érintõ elváltozás, tályogûr kialakulása; súlyos szepszis (hipotenzió, vagy/és szerv elégtelenség); sokk (diasztolés nyomás 60 Hgmm, szisztolés nyomás 91 Hgmm alatt); vazopresszorterápia igénye legalább 4 órán át; 80 ml-nél kevesebb vizelet 4 óra alatt; heveny veseelégtelenség. Kórokozók Gram-negatív bélbaktériumok - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus (meticillinérzékeny, illetve -rezisztens egyaránt) gombák (Candida) Legionella spp. Javasolt antibiotikumok Pseudomonas-ellenes 3., illetve 4. generációs cephalosporinok, vagy carbapenemek, vagy piperacillin + tazobactam + aminoglikozid (vagy ciprofloxacin) Staphylococcus-gyanú esetén + vancomycin (teicoplanin) Candida-gyanú esetén + flukonazol (amphotericin) Legionella-gyanú esetén + makrolid vagy respirációs fluorokinolon Az Infektológiai és Pulmonológiai Kollégium módszertani levele Szerkesztette: dr. Ludwig Endre Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Ludwig Endre Szent László Kórház, 1097 Budapest, Gyáli út 5 7. Tel./fax.: 06-1-455-8147 INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 6 2009. NOVEMBER