Prognosztikai tényezők rheumatoid arthritisben

Prognosztikai tényezők rheumatoid arthritisben Doktori tézisek Dr. Palkonyai Éva Semmelweis Egyetem Molekuláris orvostudományok (Multidiszciplináris orvostudományok) Doktori Iskola Elméleti és klinikai immunológia Doktori Iskola Vezetője: Témavezető: Hivatalos bírálók: Prof. Dr. Mandl József egyetemi tanár Prof. Dr. Gergely Péter egyetemi tanár Dr. Szekanecz Zoltán, tanszékvezető egyetemi docens Dr. Stauder Adrienne, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Prof. Dr. Tringer László, egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Hodinka László, Ph.D. Dr. Túry Ferenc, Ph.D. Budapest 2006. 1

Tartalom 1. Bevezetés 1.1. Klinikai, szerológiai, radiológiai előrejelző tényezők RA-ban 1.2. Felnőttkori kezdetű és késői kezdetű RA 1.3. Radiológiai vizsgálatok RA-ban 1.4. Depresszió RA-ban 2. Célkitűzések 3. A kutatás rövid összefoglalása (A fejezetek felépítése: anyag és módszer; eredmények; megbeszélés) 3.1. Klinikai, szerológiai, radiológiai előrejelző tényezők RA-ban 3.2. Felnőttkori kezdetű és késői kezdetű RA 3.3. Radiológiai vizsgálatok RA-ban 3.4. Pszichés és szociális tényezők RA-ban 4. Következtetések 5. Saját közlemények az értekezés témakörében 2

1. Bevezetés A rheumatoid arthritis (RA) többnyire életfogytig tartó krónikus betegség, amelynek következménye szinte törvényszerűen az ízület progresszív károsodása és enyhébb-súlyosabb fogyatékosság. Az RA a betegséglefolyás és a végső kimenetel szempontjából széles skálát képez. A betegek egy részében igen agresszív, súlyos fogyatékossághoz vezet, ízületi és szervi manifesztációkkal, szinte feltartóztathatatlanul progrediál. A gyógyszeres terápia, beleértve a glukokortikoidokat és a betegségmódosító bázisterápiás szereket (disease modifying drugs, DMRD), azt célozza, hogy gátoljuk az ízületek károsodását, a következményes működészavart és csökkentsük a mortalitást. Több longitudinalis tanulmány azonban nem tudta igazolni, hogy a klasszikus DMRD-kezelés eléggé hatékony. 10 éves betegséglefolyás után a mortalitást és a fogyatékosságot nem sikerült szignifikánsan befolyásolni. Egy 5 évig folytatott nyomonkövetés hasonló eredményt adott, a terápia eredményeit csak az első években lehetett bizonyítani. Az 1990-es évek helyzetfelismerését jól kifejezi az egyik úttörő tanulmány címe: "Rheumatoid arthritis: elszomorító távlati kilátások, a rövidtávú klinikai vizsgálatok (látszólagos) sikeressége ellenére" (Pincus T, J. Clin. Epidemiol. 1988). Ezért a 90-es évek közepétől egyre agresszívabb terápia került előtérbe. Az új adatok alapján, ha a hosszútávú kimenetelre figyelünk, ezt az agresszív kezelést vállalnunk kell. A gyógyszerek kiválasztását, a gyógyszer-adagok megválasztását általában a betegség aktivitása határozza meg és segíthetnek azok a prognosztikus tényezők, amelyek képesek a kimenetel előrejelzésére. Mivel valószínűleg csak a betegek kisebb hányadában, a valóban gyors progressziójú, "malignus" esetekben mellőzhetetlen az agresszív kezelés, fontos volna olyan előrejelző tényezőket találni, amelyek segítségével ki tudnánk választani a veszélyeztetett betegeket. 1.1. Klinikai, szerológiai, radiológiai előrejelző tényezők RA-ban Egy betegség prognózisát úgy definiálhatjuk, hogy az a várható kimenetel előrejelzése. A kimenetelt számos tényező határozza meg: a beteg, a betegség, a környezet és az alkalmazott terápia. Több tanulmány bizonyította, hogy prognosztikai tényezők alkalmasak arra, hogy előrejelezzék a radiológiailag kimutatható károsodást, ízületi destrukciót, a funkciózavart, illetve az elhalálozást. A HAQ-index által tükrözött funkciózavar közvetlenül asszociálódik a radiológiai károsodással, a munkaképtelenséggel, endoprothesis-műtétek szükségességével, a mortalitással. Van Zeben a különböző kimeneteli mutatók és prognosztikai faktorok közötti kapcsolatot igazolta és megállapította, hogy az RA kimenetelét előre jelezhetik olyan paraméterek, amelyeket a napi gyakorlatban alkalmazunk. Az utóbbi években több prospektiv tanulmány foglalkozott az RA igen korai eseteivel. 3

1.2. Felnőttkori kezdetű és késői kezdetű RA Több kutató végzett összehasonlító vizsgálatot és a klinikai megjelenés, lefolyás, laboratoriumi eredmények, a betegség prognózisa terén különbségeket talált a késői kezdetű RA (late onset RA - LORA) illetve felnőttkori kezdetű RA (adult onset RA - AORA) között. Más kutatók ezt nem tudták megerősíteni. 1.3. Radiológiai vizsgálatok RA-ban A tartósan fennálló gyulladás általában irreverzibilis ízületi károsodást okoz, amely radiológiai vizsgálattal kimutatható. Napjainkban a röntgenfelvételen látható eltérések alapján fel tudjuk mérni a károsodás mértékét, egy adott időpontban keresztmetszetileg, vagy megállapítjuk az idő előrehaladtával a progresszió mértékét, folyamatában. A radiológiai vizsgálat prospektív tanulmányokban a kimenetelre vonatkozó alapvető vizsgálócsomag része. A WHO és ILAR (az Egészségügyi Világszervezet és a Nemzetközi Reuma-Társaságok Ligája) egybehangzóan az RA hosszútávú kimenetelére vonatkozó klinikai tanulmányok kötelező mérőmódszerének tekinti a radiológiai vizsgálatot, az tehát alapvető mércének (gold standard-nak) számít. Az új képalkotó eljárások (ultrahang, MR) új lehetőségeket jelentenek a morfológiai károsodás korai felismerésében. Ma több különböző pontozásos, számszerű, mennyiségi meghatározásra alkalmas módszer létezik az RA strukturális károsodásának felmérésére, s hogy ezek közül melyiket választjuk, az sokszor esetleges döntésen alapul. 1.4. Depresszió RA-ban Keresztmetszeti vizsgálatok bizonyították, hogy RA-ban depresszió és más pszichiátriai megnyilvánulások fordulnak elő. Ezzel szemben egy jelentős prospektív tanulmány szerint RAban a depressziós pontszámok nem magasabbak, a depressziós tünetek nem gyakoribbak, mint más kórházi betegekben. Összefoglalóan: Az orvosi irodalomban számos egymásnak ellentmondó eredményt találunk, amelyek az RA prognosztikai tényezőire, az életkor szerepére, a quantifikáló radiológiai módszerekre, a betegség pszichés és szociális aspektusaira vonatkoznak. Munkahipotézisünk, melyet a fenti irodalmi áttekintésre alapoztunk, a következő: 1. RA-ban szenvedő betegeinknek csupán egy kisebb csoportját jellemzi a kifejezetten rossz prognózis, a gyors progresszió, az életminőséget súlyosan rontó, fogyatékossághoz, korai mortalitáshoz vezető kórforma. A közép-európai régióból pontos, számszerű adatunk nincs ezen alcsoport nagyságáról, pedig ez a veszélyeztetettek azon csoportja, amely kiemelt figyelmet érdemel. 2. Megfelelő számú betegcsoport széleskörű elemzésével reményünk van arra, hogy előrejelző 4

tényezőket, klinikai, laboratóriumi, radiológiai, prognosztikai markereket találjunk, amelyek segítségével korai RA-s betegeinkben korán felismerhetjük a rossz prognózis jeleit. 3. A felnőttkori kezdetű RA (AORA) és a késői kezdetű RA (LORA) külön betegség-entitásnak tekinthető, ezért terápiájuk is eltérő. 4. Korai RA-s betegeink állapotváltozásainak nyomonkövetésében a quantifikációs radiológiai módszerek igen fontosak. A korszerű képalkotó eljárások a betegség lefolyásának előrejelzésében segítségünkre lehetnek. 5. Korai RA-ban pszichés elváltozások előfordulhatnak. A prognózisban pszichés, szociális, gazdasági tényezők szerepet játszhatnak. 2. Célkitűzéseink 1. A közép-európai régióban vizsgáltuk, milyen RA-ban a rossz prognózisú betegek aránya, és melyek azok a klinikai, szerológiai, radiológiai paraméterek, melyek előre jelzik a rossz prognózist. (A rossz prognózis meghatározásást később közöljük.) 2. Különbségeket kerestünk a felnőttkori kezdetű és időskori kezdetű RA-s betegek klinikai, funkcionális, laboratóriumi paraméterei között (beleértve a COMP, anti-ccp vizsgálatokat). 3. Vizsgáltuk, hogy két különböző, egy hagyományos Larsen és egy új Larsen szerinti quantifikációs módszer hasznosítható-e az RA nyomonkövetésében. 4.1. Vizsgáltuk, hogy van-e különbség a depressziós tünetek előfordulásában az osztrák, ill. magyar korai RA-ban szenvedő betegek között. 4.2. Vizsgáltuk, van-e különbség a depresszió prevalenciájában a magyar RA-s betegek és a magyar populáció között. Választ kerestünk arra, hogy kis dózisú per os kortikoszteroid kezelés felelős lehet-e az RA-ban észlelt depresszióért. 4.3. Longitudinálisan vizsgáltuk a depresszió alakulását RA-ban. 4.4. Elemeztük, hogy lehet-e metodológiai oka annak, hogy az RA-ban előforduló depresszióra vonatkozó adatok ellentmondásosak. 3. A kutatás összegzése Ezt a prospektív multicentrikus kutatómunkát Közép-Európában (Ausztriában, Magyarországon és Szlovéniában) 7 reumatológiai központ végezte, járóbeteg ellenőrzés formájában. 4 reumatológiai és 3 rehabilitációs központ vett benne részt. ACR-kritériumok alapján diagnosztizált 172 korai RAban szenvedő beteget követtünk 3 éven át. A középeurópai térségben első alkalommal került sor ilyen longitudinalis vizsgálatra, amely az RA kimenetelével foglalkozott. Mindegyik vizsgáló központban 6 havonta ellenőrízték a betegeket, összesen 7 vizitre került így sor. Gyakorlott reumatológus vezette a vizsgálatot amelynek része volt az anamnézis, részletes 5

alapos fizikális vizsgálat, a HAQ kitöltése, laboratóriumi vizsgálatok. Kéz- és láb röntgenvizsgálat történt az első és utolsó vizit során. A 3 éves nyomonkövetési időt az alábbi okok miatt választottuk: ez a megfigyelési idő elég hosszú ahhoz, hogy az RA hosszmetszeti változásait felmérjük (kivéve a halálozást, amely sokkal hosszabb megfigyelési időt igényelt volna), ugyanakkor nem annyira hosszú idő, hogy az együttműködés lanyhulása miatt sok beteg hagyná abba a vizsgálatot. Korai RA azt jelenti, hogy a betegség első tünetei legfeljebb 3 évvel a beválasztás ideje előtt jelentkeztek. Az adatok olyan betegekből származnak, akiknek átlagos betegségtartama 17 hónap volt. A célunk az volt, hogy meghatározzuk a kedvezőtlen prognózisú betegek arányát a csoporton belül és olyan mutatókat találjunk, amelyek előre jelzik a rossz kimenetelt. A betegek közül legnagyobb számban magyarok fordultak elő (46%). A kedvezőtlen kimenetel ismérvei munkánkban a következők voltak: a betegnek a Health Assessment Questionnaire-rel mért rossz funkcionális állapota (a HAQ skála kóros értéke, romlása): kortikoszteroid pulzus-terápia, citotoxikus terápia, biológiai terápia szükségessége, ízületi endoprotézis-műtét vagy ín-reparáció szükségessége, a beteg halála. Mindazon betegek, akik a fenti kritériumok közül egynél többet nem merítettek ki, a jó prognózisú betegek közé soroltatnak. Eredmények 3.1. Klinikai, szerológiai, radiológiai előrejelző tényezők RA-ban A kutatómunkában az RA első három évében felmért paramétereket vizsgáltuk, hogy megállapítsuk előrejelző értéküket. Általában használatos paramétereket vizsgáltunk: klinikai jeleket (duzzadt és nyomásérzékeny ízületek száma, globális fájdalom (vizuális analóg skála, VAS), a betegség általános aktivitása (az orvos megítélése, VAS; a beteg megítélése, VAS), a legutóbbi vizit óta történt műtét, kísérő betegségek (ha gyógyszert vagy műtétet tettek szükségessé), reggeli kéz-ízületi merevség időtartama, extra-articuláris megnyilvánulások, HAQ skála, gyógyszertoxicitás, nem kívánt hatások, jelenlegi gyógyszeres terápia, a betegség első 6 hónapjában az érintett ízületek száma, laboratóriumi jeleket (vértestsüllyedés, CRP, IgM, IgG, IgA RF), új markerek (COMP, anti-ccp, HLA) továbbá a Larsen skálát, a foglalkozást, a szociális-gazdasági helyzetet, az iskolázottság szintjét. Közülük kerülhettek ki a kimenetelt jelző független változók. 172 beteg adatait lehetett statisztikailag értékelni. A rossz prognózisra vonatkozó komplex meghatározásunk szerint közülük 24,4% tartozott a rossz prognózisú csoportba. Különböző statisztikai módszerekkel (lépésenkénti diszkriminancia-analízis, válogatás előre, eliminálás hátra; variancia-analízis normalizált rang-adatokkal) az első vizsgálat paraméterei közül azonosítottuk azokat a mutatókat, amelyek képesek előrejelezni a rossz kimenetelt, a betegség progresszívebb 6

lefolyását. A chi-négyzet próbával a rossz prognózisú betegekben az első vizit alkalmával gyakrabban sikerült több, önállóan előrejelző értékű paramétert azonosítanunk. A különböző statisztikai módszerekkel nyert eredmények összevetésekor kiderült, hogy több prognosztikai tényezőt minden statisztikai módszer egyértelműen azonosított, míg egyes paramétereket csupán egyik vagy másik módszer. Végül is kimondható, hogy a következő tényezők jelzik előre a rossz kimenetelt: IgG és IgM RF, COMP, HAQ skála, a láb Larsen-skálája, a DAS-skála, a vértestsüllyedés, a duzzadt és nyomásérzékeny ízületek száma. Várakozásunk ellenére ez nem mondható el az IgA RF-ról, anti- CCP-antitestekről, a kéz Larsen-skálájáról. Egy vagy több paraméter halmozott megléte a rossz prognózis valószínűségét növeli. Betegeinkben az extraartikuláris megnyilvánulások nem mutattak asszociációt a rosszabb kimenetellel. Ennek az a legkézenfekvőbb oka, hogy a reumás csomókat, azok nem specifikus jellege miatt, nem vettük tekintetbe az értékelés során. Az egyéb extraartikuláris megnyilvánulások hosszabb ideje zajló RA-ban fordulnak elő. Korai arthritises betegcsoportban, mint amilyen a mienk, ritkán. Az iskolázottság szintje nem jelzi előre a prognózist, szemben az Egyesült Államokból származó adatokkal, s ennek oka valószínűleg a másfajta társadalmi, betegbiztosítási környezet. 3.2. Késői kezdetű és felnőttkori kezdetű RA A munka ezen részében összehasonlítottuk a késői kezdetű (LORA) és a felnőttkori kezdetű RA (AORA) betegeit (a 60. életévet tekintve határnak). 58 LORA csoportbeli és 117 AORAcsoportbeli beteg klinikai és funkcionális paramétereit hasonlítottuk össze. 104 betegben mértük a szérum COMP-szinteket is. Az eredményeket az ANOVA statisztikai próbával értékeltük; a kor, a nem és a klinikai paraméterek lehetségesek behatását a Spearman-féle rang-korrelációval. A nemi megoszlást illetően a LORA-csoportban a férfiak aránya kissé magasabb (40%), s magasabb a vértestsüllyedés értéke, ezt leszámítva a klinikai paraméterek terén nem találtunk különbséget. Ezzel szemben a LORA-csoportban szignifikánsan magasabb HAQ-értékeket és szérum COMPszinteket találtunk. A HAQ pontszám korrelált részben a betegség-aktivitási paraméterekkel (CRP, DAS-skála), másrészt az életkorral. A szérum COMP-értékek is korreláltak az életkorral, a betegség-aktivitással azonban nem. Mindebből azt a következtetést vontuk le, hogy a késői kezdetű RA-ban a magasabb szérum COMP-értékek a nagyízületek latens kísérő arthrózisával magyarázhatók. A HAQ-skála korfüggősége nem szoros, azt azonban magyarázza, hogy a LORA csoport betegeinek funkcióképessége rosszabb, mint a felnőttkori kezdetű RA-betegeké. A LORA és AORA tehát nem tekinthető két különböző betegség-entitásnak és ezért nem indokolt az, hogy különbözzön terápiájuk. 7

3.3. Radiológiai vizsgálatok. Az irodalomban több módszer ismeretes az RA radiológiai károsodásának mennyiségi felmérésére. A prognosztikai tényezőket kutató nemzetközi vizsgálatunkban mi a klasszikus Larsen skálát használtuk, amely a kéz és láb 40 areájának vizsgálatán alapul (LS40). E munka mellett kipróbáltuk és ismertettük a rövid Larsen-skálának egy új módszerét, amely a csukló és kéz 12 kulcs-areájának értékelésén alapul. A vizsgálatban alkalmazott 12 area megegyezik azzal, amelyet korábban már javasoltak (Wolfe et al, J.Rheumatol., 2000), két kivétellel. Kihagytuk az értékelésből az I. carpometacarpalis area-t, amelyet gyakran érint az arthrózis, viszont bevettük a IV. MCP-ízületet, mert az értékelő orvos így könnyebben, egymás mellett figyeli a II, III, IV, V. MCP-t. Keresztmetszeti vizsgálatban 122 beteget véletlenszerűen osztottunk be két csoportba: 64-et az első csoportba és 58-at a másodikba. Mindkét csoportban meghatároztuk az LS40 és LS12 átlagértékeit. Kétmintás t-próbával nem találtunk szignifikáns különbséget az első csoport LS40 átlaga és a második csoport LS12 átlaga között. Továbbá hosszmetszeti analízisben meghatároztuk az LS40 és az LS12 átlagértékeit kezdetben és 3 év múlva, vizsgáltuk a radiológiai progressziót és a korrelációkat. Longitudinálisan korrelációt igazoltunk az LS12 és LS40 között. Az eredmények tehát azt bizonyítják, hogy a klasszikus és a rövid új Larsen-skála mind keresztmetszeti, mind longitudinális vizsgálatban szoros korrelációban áll egymással. Az új rövid Larsen skála tehát alkalmas arra, hogy az RA radiológiai károsodását mennyiségileg (számszerűen) felmérje. 3.4. Az RA pszicho-szociális sajátságai. Az irodalomban első alkalommal végeztünk transzkulturális keresztmetszeti és longitudinális vizsgálatot a korai RA-ban előforduló depressziós tünetekről. 55 magyar és 42 osztrák RA-ban szenvedő betegben összehasonlítottuk a depresszió prevalenciáját, a Beck depressziós skála (Beck Depression Inventory - BDI) felhasználásával. A depressziós átlagpontszám magasabb volt a magyar betegekben, mint az osztrákokban. Az osztrák és magyar betegek közötti különbség szignifikáns, bár földrajzi és kulturális értelemben a két populáció közel áll egymáshoz. 73 korai RA-ban szenvedő magyar betegben a reprezentatív magyar populációs adatokhoz viszonyítva gyakrabban észleltük a depresszió enyhébb formáját, s ez független volt a kortikoszteroid terápiától. Longitudinálisan a magyar betegcsoportban a depresszió pontértékei nem változtak értékelhető módon. Továbbá a BDI segítségével mért depresszió és a HAQ segítségével mért funkcionális status hosszmetszeti vizsgálatban korrelációban állt egymással, kivéve a vizsgálat kezdetét. (A vizsgálat kezdetén a betegek még általában nem kapnak kezelést és a HAQ értéke általában magas volt.) Az irodalomban egymásnak ellentmondó adatok találhatók RA-ban a depresszió prevalenciájáról. 8

Bizonyítottuk, hogy az ellentmondások háterében módszertani problémák állhatnak. Ha RAbetegekben a depressziót kívánjuk felmérni, az adatokat az átlagnépesség adataihoz kell viszonyítanunk. A magyar betegek pszichés és szociális-gazdasági jellemzőit egy részletesebb, komplex vizsgálati csomag felhasználásával elemeztük. Ez ugyanaz a módszer, mint amelyet 1995-ben a magyar lakosság reprezentatív szűrővizsgálatában alkalmaztak Kopp M. és munkatársai. 17 különböző kérdéskört vizsgáltak, köztük szerepel a depresszió, a szorongás, a vitális kimerülés, a megbirkózás (coping) módjai, a pszichoneurózis, személyiségjegyek vizsgálata, a vizsgáltak szociális és a gazdasági (pénzügyi) helyzete. Az eredmények közül kiemelnénk, hogy a vizsgálat kezdetén a Juhász-féle Neurózis Pontozó Skála segítségével mért neurózis szorosan korrelált a hetedik vizit során mért HAQ értékekkel. Utóbbiak 3 év elteltével a betegek funkcionális állapotáról adnak felvilágosítást. Sajnos, ennek a módszernek Magyarországon kivül nincs validált változata, noha ebben az esetben - vizsgálataink szerint - az RA prognosztikai markerei között szerepelhetne. Az RA kockázati tényezői között szerepelnek a depressziós tünetek, s ha ezeket mérni akarjuk, a validált Beck-skála megbízható eszköznek tekinthető. Vizsgálataink megerősítik, hogy a depressziós tünetcsoport több figyelmet érdemel RA-ban. 4. Következtetések 1.1. A közép-európai régióból először közöltünk nemzetközi multicentrikus prospektív vizsgálatból származó adatokat a korai RA prognosztikai tényezőiről, s megállapítottuk, hogy a betegek 24,4%-a tartozik a rossz prognózisú csoportba. 1.2. A következő paraméterek magasabb kezdeti értékei jelezték előre a rossz prognózist: IgG és IgM RF, COMP, HAQ-skála, a láb Larsen-skálája, DAS-ízületi-skála, vörösvértest-süllyedés, duzzadt és nyomásérzékeny ízületek száma. 2. A késői, 60 éves kor után kezdődő és a felnőttkori, 60 éves kor alatt kezdődő RA csoportjaiban a vizsgált klinikai, laboratóriumi és életminőségre vonatkozó paraméterek többségükben nem különböztek szignifikánsan egymástól. Ha észleltünk különbséget (vörösvértest-süllyedés, reggeli ízületi merevség, HAQ-index, COMP), úgy az az életkor különbözőségével, az idősebbekben gyakoribb arthrózissal magyarázható. A késői kezdetű RA nem tekinthető külön entitásnak, ezért terápiája sem különbözhet lényegesen a felnőttkori RA - terápiájától. 3. A világirodalomban első alkalommal ismertettük a módosított rövid Larsen-skálát, mint új, számszerű adatokat szolgáltató elemzést. Keresztmetszeti és hosszmetszeti vizsgálatban bizonyítottuk, hogy az hatékonyságát illetően egyenértékű a klasszikus Larsen-módszerrel. 4.1. Az irodalomban elsőként vizsgáltuk transzkulturális, longitudinális vizsgálat keretében a 9

depresszió jelentőségét korai RA-ban, s a depresszió előfordulásában szignifikáns különbséget találtunk az osztrák és magyar betegek csoportja között. 4.2. A depressziónak a Beck-skálával mért három súlyossági fokozata közül (súlyos, közepesen súlyos, enyhe depresszió) magyar betegekben leginkább az enyhe depresszió tünetei voltak megállapíthatóak, ezek gyakoribbak RA-ban, mint a lakosságban, és függetlenek a kortikoszteroid terápiától. 4.3. A depressziós tünetek és a HAQ segítségével mért funkcionális status értékei egymással korreláltak a lefolyás során. 4.4. Bizonyítottuk, hogy az irodalomban a depresszió prevalenciájára vonatkozó eredményeket metodológiai problémák magyarázhatják. 4.5. A vizsgálat kezdetén a Juhász-féle neurózis pontozó skálával mért neurózis szorosan korrelált a 3 év mulva mért funkcionális állapottal. 4.6. Ha RA-s betegekben mérni kívánjuk a depressziós tüneteket, melyek kockázati tényezőknek tekinthetők, a validált BDI megbízható eszköznek tekinthető. 5. Saját publikációk jegyzéke A disszertációhoz kapcsolódó közlemények 1. Palkonyai É., Temesvári P.: Polymyalgia rheumatica, arteritis temporalis. Diagnosztikai és terápiás problémák. Lege Artis Medicinae, 1998, 8, 670-674. 2. Palkonyai É., Temesvári P., Szilvási I.: Rheumatoid lymphoedema. Magy. Reumatol., 1998, 39, 222-227. 3. Palkonyai É.: A sulfasalazin helye a rheumatoid arthritis modern szemléletű báziskezelésében. Magy. Reumatol., 1999, 40, 79-86. 4. Palkonyai É., Géher P., Kaposi N.P., Temesvári P.: A képalkotó eljárások helye a korai rheumatoid arthritis diagnosztikájában, nyomonkövetésében és prognózisának megítélésében. Magy. Radiol., 2001, 75, 195-202. 5. Kolarz G., Hermann J., Krajnc I., Palkonyai E., Scher0ak O., Schödl Ch., Singer F., Temesvári P., Wagner E., Wottawa A.: Funktionelle Kapazität und Cartilage Oligomeric Matrix Protein (COMP) im Serum bei Patienten mit Alterspolyarthritis. Z. Rheumatologie, 2002, 61, 435-439. IF: 0,964 6. Varga E., Palkonyai E., Temesvári P., Tóth F., B. Petri I.: The role of HLA-DRB1*04 alleles and their association with HLA-DQB genes in genetic susceptibility to rheumatoid arthritis in Hungarian patients. Acta Microbiol. Immunol. Hung., 2003, 50, 33-41. 7. Palkonyai E., Kolarz G., Kopp M., Bogye G., Temesvari P., Palkonyay L., Ratko I., Meszaros E.: 10

Depressive symptoms in early rheumatoid arthritis: a comparative longitudinal study. Clinical Rheumatology (közlésre elfogadva 2005). IF: 1,154 8. Palkonyai E., Larsen A., Geher., Kolarz G., Bogye G., Temesvari P., Kaposi N P., Szilagyi M., Ratko I.: A short Larsen score is effective when evaluating radiographs in early rheumatoid arthritis. Acta Radiologica 2006, 47, 484-487. IF: 1,178 9. Palkonyai É., Larsen A., Temesvári I P., Géher P., Kaposi NP., Szilágyi M., Ratkó I., Kolarz G.: A rheumatoid arthritis okozta radiológiai elváltozások számszerű meghatározása, különös tekintettel a módosított rövid Larsen-skálára. Magy. Reumatol. 2006, 47, 70-76. 10. Palkonyai É., Kopp M., Temesvári IP., Kolarz G., Ratkó I., Mészáros E.: Rheumatoid arthritis pszichés és szociális tényezőinek vizsgálata. Magy. Reumatol. (közlésre elfogadva 2006). A disszertációhoz kapcsolódó idézhető absztraktok 1. Palkonyai É., Temesvári P., Géczi E., Czibolya P., Barabás K.: Polymyalgia rheumatica-29 eigene Beobachtungen. Német Reumatológus Társaság Regionális Találkozó Bad Kreuznach, Németország, 1991. szeptember 27-29. Z. Rheumatologie, 1991, 50, 271 (Absztr.). IF: 0,301 2. Muraközy H.,Varjú T., Berecz I., Korda J., Palkonyai É., Balogh Zs., Bálint G., Grasedyck K.: The steroid treatment of the PMR group. A comprehensive analysis of different regimens in 3 rheumatology centres in Hungary and Germany. Z. Rheumatologie, 1994, 53, 76. (Absztr.). IF: 0,303 3. Muraközy H., Varju T., Berecz I., Korda J., Palkonyai É., Balogh Zs., Bálint G., Grasedyck K.: The alpha and omega of the steroid treatment of polymyalgia rheumatica. How, how much,for how long?. A retrospective study of 87 patients.(viii EULAR Symposium,Istambul.) Clin. Rheumatol., 1994, 13, 84 (Absztr.). IF: 0,541 4. Palkonyai É., Temesvári IP., Kopp M., Szedmák S., Kolarz G.: Depression and vital exhaustion in early rheumatoid arthritis patients in Hungary. Rheumat. Dis. Suppl, EULAR XIV Congres Scotland 1999, 58, 89 (Absztr.). IF: 1,968 5. Palkonyai É., Temesvári IP., Kopp M., Náfrády L., Kolarz G.: Depression in different age groups 11

of patients suffering from early rheumatoid arthritis. Rheumat. Dis. Suppl, EULAR XV. Congress, 2000, 59, 80 (Absztr.). IF: 2,444 6. Brózik M., Hodinka L., Palkonyai E., Szüts I., Seszták M., Schmidt Zs., Böhm U., Merétey K.: Investigation of serum cartilage oligomer protein (COMP) levels in rheumatoid arthritis (RA). Arthritis Research, 2002, 4, Suppl No 1, 14 (Absztr.). IF: 3,436 12