Fejfájások és pszichogén fájdalom szindrómák felosztása, epidemiológiája és tünettana a BNO-szerint. SE - Tömı u.-i Szemészeti Klinika, I. emeleti, 118. tanterem Klinikai szakpszichológus képzés - I. évfolyam - Pszichopathológia Elıadó: Dr. Zsombók Terézia ideg-elmegyógyász, relaxációs terapeuta (ez a vázlat csak kiegészítıje az alább felsorolt könyvekben olvasható ismereteknek) Kedves Hallgatók! A bemutatott eseteket szigorú TITOKTARTÁSI KÖTELEZETTSÉG illeti meg! A kiadott fénymásolatok NEM sokszorosíthatók, nem adhatók tovább, stb. Köszönöm: Dr. Zsombók Terézia Javasolt és alapul szolgáló irodalom: Tringer László: A pszichiátria tankönyve Comel R.J.: A lélek betegségei Füredi J., Németh A.,Tariska P.: A pszichiátria kézikönyve 2008 (3. kiadás)(fénymásolat) Dr. Kökönyei Gyöngyi (PhD, 2008): Érzelemszabályozási zavar krónikus fájdalomszindrómában (lásd az alábbi szövegben egyes részleteit) A Szomatoform zavarokkal kapcsolatban (pl. a pszichogén fájdalom esetén) elıadásomhoz pár gondolat, mely tömören összefoglalja a lényeget: 1. A legnagyobb csapda nık esetén a hisztéria, férfiaknál az alkoholizmus a klinikumban (Mo.- on is). 2. A betegnek mindig igaza van - régi orvosi mondás. Ez számtalan alkalommal igazolódott közel 40 éves klinikai munkám során! 3. A szomatoform zavarok (rövid: szfz) (Kroenke és mtsai,1997) legkihívóbb feladata a gyógyításnak, mert: Az alapellátásban igen sok a tévedési lehetıség: vizsgálatokat kell végezni akkor is, ha pszichológiai tényezık kimutathatók ( Ki kell zárni szervi okokat), FİKÉNT akkor, ha tünetváltás észlelhetı (pl. eddig fejfájása volt s most fıként szédül ) A diagnózist erısítik: - a negatív leletek - a burjánzó panaszok ellenére kevés a szenvedésre utaló jel, bizonyos fokú érzelmi közönyösség észlelhetı - belle indefférence - a tartós megfigyelés: lehetıleg 1 orvos vagy pszichológus hosszútávon kövesse (krónikus fennállású betegségekrıl van szó) - alacsonyabb iskolázottság, etnikai és szocio-ökonómiai különbségek - gyakori a hisztriónikus személyiségzavar - Pozitron Emissiós Tomografia (PET vizsgálat): A jobb féltekei /frontális regio csökkent mőködését jelez (a jövı útja? / biológiai marker?) Pl. krónikus fájdalom szindróma esetén is, gyógyszer-addictióban is ugyanezt észlelték. - A gondos vizsgálatok ellenére sok minden megmagyarázhatatlan, ez frusztrálja az orvost, beteget is. A beteg elutasítja a pszichológiai okokat, az ismételt vizsgálatok pedig idıigényesek és drágák. OEP! 1
Fejfájások (FF) felosztása a BNO szerint: 1. G.43..G.50.00 - mint ideggyógyászati betegségeket osztályozzuk 2. F.45.00..F45.90 - mint pszichiátriai zavarokat osztályozzuk, De 3.F.20.00.. depresszióban a pszichiátriai betegségekhez is társulhat FF!!, kísérı tünetként pl. a G... = neurológiai osztályozást jelent De létezik más felosztás is: pl. A Nemzetközi Fejfájás Társaság (IHS, 2004) korszerő felosztást jelent, e szerint 2 nagy csoportba oszthatók a FF-ok : I. csoport II. csoport idiopathias szerzett elsıdleges másodlagos önálló tüneti (tünetek szerint) Idiopathias, elsıdleges - Önálló fejfájások (FF) Kimutatható idegrendszeri és/vagy egyéb szervi-testi eltérés nincs, mert az idegrendszer funkciózavara okozza (koponya -CT/ MR vizsg. magyarázó eltérést nem jelez) * G.43.00.G43.90 Migrén és variációi (MFF, vagy Mroham=MR) - Migrén simplex (nincs aura tünet) - Migrén aurával (aura= valamilyen motoros vagy sensoros idegi eredető kísérı tünete is van) - Migrén szövıdményes (Mroham után 72 óra múlva is észlelhetık idegi eltérések / panaszok) *G.44.00 Cluster FF és variációi (szemkörüli, féloldali, férfi>>nı, igenerıs,éles fájdalom - Epizódikus Cl-FF (15 napnál ritkábban fáj havonta - Krónikus Cl-FF (15 napnál tartósabban fáj havonta *G.44.20. Tenziós típusú FF (TFF) - Epizódikus TFF: 15 napnál ritkábban fáj havonta - Krónikus TFF: 15 napnál tartósabban fáj havonta - FF, tenziós típusú, k.m.n. * Hemicrania continua - Féloldali fej-fájdalom, napokon, heteken át tartó, ritka FF 2
* G.50.00. Cranialis neuralgiák (agyidegek betegségei) - Pl. a trigeminus neuralgia (arcidegzsába), n.v. neuralgiája, gyakoriak: kb.0, 04 % elıfordulása - Egyéb atípusos arcfájdalmak, elıfordulása 0,01 % Szerzett, másodlagos, tüneti FF Kimutatható idegrendszeri és/vagy testi zavar/ betegség okozza. *Posttraumás - Krónikus: fejsérülés után hónapokkal is - Akut: fejsérüléskor *Gyógyszer okozta - Akut: egy adott gyógyszer pl. mellékhatása lehet fejfájás: egyes értágítók - Megvonási: hozzászokott egy adott gyógyszerhez, rendszeresen, átl.havonta min.20 tbl. szed, pl. bármelyik fájdalomcsillapítók (FJCS) esetén, és mindennapos FF alakul ki. Leggyakrabban migrénes és tenziós FF-soknál figyelhetı ez meg, akik kontrollálatlanul szedik a FJCS-kat= drogoznak vele. * Érbetegség - Pl. értágulat= aneurysma vagy kifejezett körülirt érszőkület pl. a nyaki nagyéren vagy az érfal rétegeinek acut szétválásánál (dissectio a neve) *Nem ér eredető intracranialis betegség - Bármi, ami a koponyán belül van, okozhatja arteriás /vénás vérzés, daganat, tályog, cysta, stb. *Fertızés - Agyhártya/agyvelıgyulladások, orrmellék-üreggyulladások, szemüregi- fogászati- nyaktájon lévı gyulladások *Anyagcserezavar - Vércukor magas/vagy alacsony, máj- vese- pajzsmirigybetegségek, - Vérszegénység, stb. *Fej, nyak, szem, fül, orr, fogak betegségei (pl. a szemüveg hordása gyakran megoldja a FF-t) *Egyéb, meghatározott FF szindrómák - Alacsony- vagy a magas vérnyomás is!!!! *Pszichiátriai betegség (depresszió, szorongásos zavarok, szkizophrenia, stb.) F betős betegségek ezek Valamennyi e betegségeket jelentı BNO kód esetén is jelentkezhet FF! (kísérı tünet a FF) Lásd: BNO: F20.00.. F32.00.F33.00..F.41.00 * Szomatoform zavarok (SzZ) Valamennyi e betegségeket jelentı BNO kód esetén jelentkezhet FF! F betős betegségek 3
Lásd: BNO: F45.00. Szomatizációs zavar F45.10. Differenciálatlan szomatoform zavar F44. X Konverziós zavar F.45.40 Fájdalom zavar Akut fájdalom zavar Krónikus fájdalom zavar / szindróma (KFSy) F.45.20. Hypochondriasis F45.40. Állandó szomatoform fájdalom zavar (psychalgia) részletesebben A fı panasz egy állandó, súlyos és aggasztó fájdalom, amit nem lehet megmagyarázni élettani okokkal, szervi betegségekkel, és amely rendszerint érzelmi konfliktusokkal vagy pszichoszociális problémákkal társulva fordul elı, és ez utóbbiak elegendıen súlyosak ahhoz, hogy oki szerepüket feltételezzük. Az eredmény általában jelentıs: részben orvosi részben személyes, támogatás és figyelem. Azok a fájdalmak melyek ugyan pszichogének, de sch.- és depressziónak részjelensége, nem sorolhatók ide. Más megközelítéssel: A fájdalom a lélek betegsége (Arisztotelész) Organikus alapot nélkülözı vagy banális elváltozásra épülı tartós fájdalom, ami az egyén mindennapi tevékenységét jelentıs mértékben korlátozza. Korábban pszichalgia, pszichogén fájdalom néven is szerepelt. Pszichológiai tényezıkkel összefüggésben áll. A szervezet egy vagy több területére lokalizálódhat. Pszichogen: fejfájás hátfájdalom (derékfájdalom= low back pain syndróma, gerincmőtétek utáni fájdalom) Szomatoform fájdalom szindróma Kivéve: - hátfájás k.m.n - fájdalom: k.m.n. krónikus átmeneti intractibilis - tenziós FF (TFF) = ez az önálló FF-nál lett ismertetve!!!! Fejfájások (FF) és pszichogen fájdalmak epidemiológiája A családorvosi rendelésen a 7. leggyakoribb panasz a fejfájás. Migrén: - világszerte és Mo.-on a migrén gyakorisága: kb.7-14 %, Magyarországon kb.1 millió migrénes él, élettartam-prevalenciája 37 %, fiatal korosztályt érint, kb.45-55 éves kor után jelentısen ritkul - alacsonyabb iskolázottságúak között gyakoribb, nık >> férfiak, 4
Cluster FF: - gyakorisága 0,01 %, ritka, férfiak >>> nık, fiatalabb korosztály betegsége Tenziós FF: - világszerte és Mo.-on a gyakorisága: kb. 18-27 %, Magyarországon kb.2-2,5 millió él, élettartamprevalenciája 69 %, bármelyik korosztályt érinthet - alacsonyabb iskolázottságúak között gyakoribb, nık >> férfiak, Állandó szomatoform fájdalomzavar (F45.40) epidemiológiája: A fájdalom a 8. leggyakoribb tünet, amivel orvoshoz fordulunk. A negyedik-ötödik dekád táján a leggyakoribb panasz, amivel háziorvoshoz fordulunk: az elviselhetetlen, tartós fájdalom. Nı >>> ff. Alacsonyabb társadalmi rétegek, fizikai munkások között gyakoribb, különösen a foglalkozásból eredı sérülések miatt. Elsıfokú rokonok között gyakoribb, ezekben a családokban a szorongás, depresszió, addikció szintén elıfordul. A krónikus derékfájás és depresszió együttes elıfordulása gyakori (Bartkó, Komoly, Linka,1997). WHO szomatoform zavarok felmérésben is a leggyakoribb orvosilag nem magyarázható tünet a fájdalom valamennyi tanulmányozott kultúrában (11 országban végzett felmérés eredménye). Mo.-i elterjedtsége nem ismert (Ozsváth 1974, Kopp-Strabski 1988). háziorvos, más szakorvos találkozik fıként velük, határterületi (- liason ) pszichiáterek gyakrabban kórismézik. más, Nem pszichotikus pszichiátriai tünetcsoportok közé sorolják. Pl.: alkalmazkodási zavar, szorongásos-/ depressziós szindrómák egészségesek 60-80 %-nak is testi panaszai vannak (1994, Bitter István) Fejfájások (FF) és pszichogén fájdalmak tünettana (G.43..G.50.00) Migrén fıként görcsös, lüktetı, erıs, ill. igen erıs a fájdalom, a fej bármelyik részéra lokalizálódhat, 24-72 óra között tarthat, jellegzetes kísérı tünetei lehetnek (pl. hányinger, hányás), ritkán aura-tünetek is megjelennek, a nyugalom- alvás enyhíti, gyakran oldja a fájdalmat. Cluster FF éles, hasító, mindig féloldali, szem-és szemkörnyékim, igen erıs a fájdalom, szem kivörösödik, gyakran orrfolyás-könnyezés kíséri, a pihenés nem enyhíti, inkább járkálnak a betegek. Tenziós FF enyhe, közepes erısségő, nyomó, feszítı, gyakran pántszerő a fájdalom, szédülés, émelygés kísérheti, napokon-heteken át tarthat. Valamennyi alább felsorolt szomatoform betegséghez is kapcsolódhat a fejfájás!!! (Klinikai kép alapján a pontos diagnózis megalkotásához fontos, hogy számos, változatos testi panasza és észlelése van, súlyos betegség tüneteinek tartja anamnézis: kaotikus, panaszait igen terjengısen, körülményesen, de pontatlanul és dramatikusan, érzelmileg túlfőtötten adja elı. 5
precíz anamnézis felvétel!: tünetek kezdete, további tünetváltások, életvezetési nehézségek, beteg számára fel nem ismert pszichológiai kiváltó tényezık, stb. szorongásos/depressziós tünetek gyakran társulnak, ahogyan a beteg és orvosai számára egyre inkább befolyásolhatatlannak látszik a panasz/ panaszok ). Azaz: Hisztériás szomatoform zavarok (átl. egyféle testi panasza van): valamilyen fizikai funkcióváltozást észlel, általában csökkent mőködést produkálnak, kísérheti a legkülönfélébb részben migrénes részben tenziós jellegő fejfájások keveréke Konverziós zavar (pseudo-neurológiai): egy adott pszichoszociális konfliktus /szükséglet motoros vagy szenzoros tünetté konvertálódik (szomatomotoros: görcsök, bénulások, vakság, szenzoros: süketség, stb.) akut stressz hatására egyik pillanatról a másikra, többnyire fiataloknál, több hétig is eltarthat. Gyakorisága 2-3 fı /1000 fı, nıknél 2x-3x gyakoribb. Kísérheti a legkülönfélébb: részben migrénes részben tenziós jellegő fejfájások keveréke Szomatizációs zavar (Briquet szindróma), többféle panasz, kórlefolyásuk hosszabb, mint a konverziós zavaré, kisérheti a legkülönfélébb: részben migrénes részben tenziós jellegő fejfájások keveréke Pszichés tényezıkkel társult fájdalom: itt központi tünet a fájdalom, míg az elızı három esetében inkább ez másodlagos.!!!!!! Állandó szomatoform zavar Klinikai kép: Betegenként különbözı fájdalmak a jellemzık, amelyek hátterében banális elváltozások lehetnek. Kismedencei fájdalmak (pelveopathia vegetatíva), lumbalis gerincfájdalmak, fejfájás, ízületi fájdalmak gyakoriak, az elızményben számos orvosi vizsgálat, beavatkozás (sebészi is) szerepelhet. A fájdalom krónikus, intenzitása fluktuálhat. Gyakoriak az arcfájalmak, állkapocsfájdalmak, odontalgia/fogfájás. Diagnózis: A fájdalom elegendıen olyan súlyos, hogy az egyén számára szenvedést okozzon, mindennapi életét korlátozza, teljesítménycsökkenést okozzon. Létrejöttében pszichológiai tényezık jelentıs szerepet játszanak. A fájdalom nem tulajdonítható testi betegségnek vagy más pszichiátriai zavar tünetének. A fájdalom a beteg akaratától független, a színlelés kizárható. Egyes esetekben banális elváltozások, amelyek nem járnak fájdalommal, alapot nyújthatnak a fájdalom fokozódásához. Hat hónapos túl tekinthetı krónikusnak. Diff.-diagnózis: Háziorvos és szakorvosok találkoznak elsısorban fájdalomszindrómás betegekkel. A testi fájdalmaktól nehéz az elkülönítés, mert az egyes egyének fájdalomérzete különbözı, a szomatikus és pszichogén fájdalmak nem zárják ki egymást. Akkor merül fel a gyanú, ha a testi betegség szubjektív fájdalma messze meghaladja a szokásosat és a pszichológiai stressz-szorral való összefüggés nyilvánvaló. A fájdalom a depressziós állapotban is nyilvánvaló. Szervi betegségek során felléphetnek, ezért az új panaszok esetén erre is kell gondolni. 6
Ki kell zárni endocrin zavarokat: Pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy túlmőködés, intermittáló porphiria, krónikus infekció, myasthenia, paraneoplasias szindróma, AIDS-t, SLE-t. Heredo-degeneratív neurológiai megbetegedés, sclerosis multiplexet. Ha a 40 éveskor felett jelentkezı FF - új tünet - tisztázást igényel!!! Lássa mindenképpen ideggyógyász! Kórlefolyás - kimenetel: A fájdalom hirtelen kezdıdik, hetek - hónapokon át fennáll, többnyire krónikus tünet. A pszichológiai tényezık feldolgozásával a fájdalom csökkenhet, megszőnhet. Ha másodlagos tényezık is fennállnak (elınyök!), a személyiség kiegyensúlyozatlan, a fájdalom tartósan is fennáll vagy addikció is jelen van, a kimenetele kedvezıtlen. A fájdalom a szokásos fájdalomcsillapítókra nem oldódik, a fájdalommal való túlzott törıdésnek megerısítı jellege van, mivel valójában célszerőtlen, nem tudatos magatartás a környezettel való kommunikálásra. A BETEGEK TÖBBSÉGE A FÁJDALOM PSZICHOLÓGIAI értelmezését elutasítja. Iatrogénia: Biofeedback, idegstimuláció, sebészeti blokád, stb.a beavatkozás után a tüneteket megszüntetheti, de ezek jellegőkbıl adódóan, ha a pszichológiai kiváltó tényezık fennállnak, hosszabb-rövidebb idıszak után visszatérhetnek. Speciális fájdalomklinikákon komplex terápiákat alkalmaznak: biológiai és kognitív-, viselkedésés csoportterápiákat, amelyekben a rehabilitáció is helyet kap (fizikai kondicionáló gyakorlatok) A szomatoform tünetcsoportok között jelentıs átfedés van!!!!!!! Jó tanulást! 7