Szomatoform zavarok. SE Pszichiátriai és Pszichoterápi. piás s Klinika

Átírás

1 Szomatoform zavarok Dr. Tölgyes T Tamás SE Pszichiátriai és Pszichoterápi piás s Klinika

2 Történeti aspektusok - I Hisztéria és s hipochondria ókortól l ismert Aristides rétor hipochondriája Egyiptom, görög g Hippokratesz: : A kielégítetlen anyaméh vándorlásai idézik elő a hisztéri riás s görcsg rcsöket, kontraktúrákat kat,, glóbusz busz-érzést. Galénus nus: : elvetette az uterusz-patol patológiát,, ami ennek ellenére sokáig tartotta magát Willis: : A hisztéri riát t az agyműködés s zavarának minősíti. Paul Briquet (1856): Leírja a hy tüneteket Thomas Sydenham leírja a hipochondriát. Messmer bécsi orvos (1775): Hipnózisnak nevezett szuggesztiós s eljárás s leírása

3 Történeti aspektusok - II Charcot, Janet (Párizs), Liébault és Bernheim (Nancy): Hipnózis és s hisztéri riás s tünetek t kapcsolatának a kutatása: Tünetek T előhívhat vhatók, megszűntethet ntethetők, a sérülékeny idegrendszerű egyének, szokatlan érzelmi hatásokra hisztéri riás s testi tünetekkel, t amnézi ziával, tudatborulással, izom-görcs rcsökkel, bénulb nulással reagálhatnak. Janet: : A filozófusok fusok és s költk ltők k feltételezte telezte tudattalan fogalmát t alkalmazta a jelenség g magyarázat zatára: A mentális integráci ció elégtelens gtelensége ge esetén, egyes működések leválhatnak lhatnak a tudatosság g egész széről (désintegration = dissotiation)

4 Történeti aspektusok - III Janet: : Fiziológiai alapú működési zavart feltételez, telez, mely idegrendszeri defektus alapján n jön j n létre. l Freud: Elfojtás s (elviselhetetlen mentális tartalmak), konverzió: érzelmi feszülts ltség g anatómiai elváltoz ltozás nélkül l létrejl trejövő testi tünetben t vezetődik le. Mai felfogás: Freudi értelmezést követi, k noha a disszociáci ciót t tartják k a hisztéri riás s jelenségek alapjának, amely megóvja az egyént a számára megterhelő külső körülményektől, elviselhetetlennek tartott belső feszülts ltségektől, és s az egyén n nem-tudatos függf ggőség- igény nyét t szolgálja lja a környezetk rnyezetével való kapcsolat szabályoz lyozásában.

5 XX. századi zadi szemléletek letek Hisztéria (konverziós és s disszociatív), neuraszténia nia (neurózison belül) l) DSM-III III-IV, IV, BNO-10: Szorongásos tünetcsoportok t mellett disszociatív v (emlékez kezés, tudat, szenzoros és motoros működések m egységének időszakos szétv tválása) és s szomatoform (orvosilag nem magyarázhat zható testi panaszok és s tünetek) t tünett net- együttesek. A tünetek t létrejl trejötte tte nem tudatos. Aggraváci ció: : tünetek t előid idézése (vagy súlyosbs lyosbítása) sa) nem tudatos motiváci cióból. Szimuláci ció: : nyilvánval nvaló cél érdekében való tünet- produkció tudatosan

6 Testi tünetek t pszichés s konfliktusok kapcsolata (Hoffmann Hochapfel) Konverziós s neurózisok: Tünetek T a tudatos érzékelés vagy motoros működés m s terület letén, pszichoanalitikus vagy kommunikáci ció-elméleti leti szinten szimbolikusak, megérthet rthetők. Funkcionális zavarok (pszicho-vegetat vegetatív szindrómák): szorongásban, sban, feszülts ltségben, vegetatív v működésben m jelenik meg, de specifikus szimbolikus megért rtés, értelmezés s nem lehetséges. Pszicho-szomat szomatózisokzisok (klasszikus pszichoszomatikus betegségek) gek) Szomato-pszich pszichés elváltoz ltozások

7 Hisztéri riás s tünetekt Teátr trálisak, dramatikusak, megjelenítenek valamit Közlés-értékük k van, a környezetnek k szólnak Konverziós s mechanizmus Testi betegségeket geket utánoznak Hosszú betegségkarrierek gkarrierek alakulhatnak ki Környezet számára többnyire t súlyos s terhet jelentenek Lehetnek állandóak, ak, hullámz mzó lefolyásúak, megjelenhetnek rohamszerű formában, belle indifference A lélektani l lektani összefüggések a páciens p számára nem tudatosak

8 Hisztéri riás s tünetek t hagyományos csoportosítása sa Kiesési si tünetek t (bénul nulások, mozgás-korl korlátozottság, érzékszervi kiesések) sek) Motoros tünetek t (remegés, görcsg rcsök, stb.) Szubjektív v tünetek t (fájdalom, zsibbadás, s, görcs, g stb.) Rohamok (ájul( julás, rosszullétek, pánikszerp nikszerű állapotok) Disszociatív és s transzállapotok, tudatborulások, rendezett homály lyállapotok. llapotok.

9 Szomatoform és s disszociatív v zavarok DSM-IV Szomatizáci ciós s zavar Differenciálatlan szomatoform zavar Konverziós s zavar Fájdalom zavar Hipochondriasis Test-dysmorphi dysmorphiás zavar Szomatoform zavar MNO Facticius (színlelt) zavar Disszociatív v zavarok: disszoc.fúga ga, diszzociatív identitászavar, depersonalisatios zavar

10 Szomatizáci ciós s zavar - 1 Számos fizikális panasz az előtérben, éveken keresztül, számtalan vizsgálat, szociális, munkahelyi vagy más m s fontos funkciókban kban jelentős károsodás, s, 30. életév v előtti kezdet Kritériumok riumok (mindegyiknek teljesülnie lnie kell): 4 fájdalomtf jdalomtünet 4 kül.régióval v. funkcióval kapcsolatban az anamnézisben (fej, has, hát, h végtag, mellkas, végbv gbél, menstruáci ció stb.) 2 nem fájdalomjellegf jdalomjellegű gastrointestinális tünet (hányinger, hányh nyás, hasmenés, s, étel-intolerancia) Legalább 1 nem fájdalomjellegf jdalomjellegű sex zavar 1 pseudoneurológia tünet(szédülés, s, bénulb nulás s stb.)

11 Szomatizáci ciós s zavar - 2 Megfelelő kivizsgálás s organikus okokat nem talál Nem szánd ndékosan színleli az egyén Differenciálatlan szomatoform zavar: Egy v. több t fizikális panasz jelenléte: (fárad radékonyság, étvágytalanság, g, gastrointestinalis,, vizelési), melyeket adekvát organikus kivizsgálással ssal sem lehet megmagyarázni teljesen v. a károsodk rosodás s nagyobb mértékű annál. Jelentős s szenvedés s v. funkcióroml romlás Nem más m s ment. zavar okozza és s az egyén n nem szánd ndékosan produkálja.

12 Konverziós s zavar Akaratlagos motoros v. szenzoros funkciókat kat érintő tünet vagy deficit, amely neurol.v.. más m más ált.eü.állapotllapot lehetőségét t veti fel A tünet t v.deficit kezdetét v.exacerbatioját konfliktusok v.egyéb stresszorok előzik meg Org.v.szerhasználat által nem magyarázhat zható Jelentős s szenvedés s v. funkcióroml romlás Nem magyarázhat zható más s mentális zavarral egyensúlyzavar, bénulb nulás, lokális lis izomgyengeség, g, nyelési, vizelés s nehézs zség, afónia nia, érzéskiesés, s, kettősl slátás,, vakság, süketss ketség, görcsg rcsök, rohamok

13 Fájdalom zavar Egy vagy több t anatómiai területre vonatkozó súlyos fájdalomf Jelentős s szenvedés s v. funkcióroml romlás Pszichológiai faktorok valósz színűsíthetők k a kezdettel, súlyosss lyossággal, exacerbáci cióval, fennmaradással kapcsolatban Nem szánd ndékosan idézi elő és s más m s mentális zavar jelenlétével sem magyarázhat zható

14 Hipochondriasis Súlyos betegségt gtől l való félelem vagy annak meglétének a hite azzal való állandó foglalkozással, melynek alapja, hogy a beteg az észlelt fizikális jelenségeket félref lreértelmezirtelmezi A bajjal való foglalkozás s a megfelelő, megnyugtató orvosi kivizsgálás s ellenére fennmarad Nem téveszmt veszmés s mértm rtékű,, nem magyarázhat zható más s mentális zavarral, legalább 6 hónapig h fennáll Jelentős s szenvedés és s funkcióroml romlás

15 Test-dysmorphi dysmorphiás zavar A küllem k valamely képzelt k vagy eltúlzott lzott defektusával való foglalkozás Jelentős s szenvedés és/vagy funkcióroml romlás Nem más m s mentális zavar tünete t (pl. AN) Szomatoform zavar MNO: olyan szomatoform tünetekkel járój zavarok, melyek az előző kategóri riák k kritériumait riumait nem merítik ki (pl. pl.álterhesség,, rövidebb r hipochondria stb).

16 Színlelt (facticius( facticius) ) zavarok, disszociatív v zavarok Fizikális vagy pszichológiai tünetek t szánd ndékos produkálása vagy színlel nlelése Motiváci ció: : a betegszerep felvétele Nincs külsk lső indíték k (anyagi előny, törvt rvényes felelőss sség g elkerülése, fizikális jólét j t kihasználása) sa) mint szimulálás s esetén Disszociatív v amnesia: traumatikus v. stresszel járó személyes emlékekre vonatkozóan an Disszociatív v fúga: f váratlan v elutazás s a visszaemlékez kezés s képtelensk ptelenségével, részleges/teljes új j identitás s felvétele, bizonytalanság g az identitással kapcsolatban

17 Disszociatív v zavarok Disszociatív v identitászavar: két k t vagy több t személyis lyiségállapot llapot létezl tezése (mindegyik önálló, saját és s viszonylag tartós s viszonyulás önmaga és s a környezet iránt, váltakozva v határozz rozzák k meg a magatartást Depersonalisatios zavar: mintha elszakadt volna v. külső szemlélője lenne saját t testi és s mentális önmagának, nak, miközben a realitásérz rzékelés egyébk bként megmarad. D.Z.MNO: részleges r tünetek, t derealisatio,, intenzív erőszakos befolyás s alatt jön j n létre, l dissz.. transz zavar, tudatvesztés, s, stupor, Ganser-syndr syndr.

18 A disszociatív/konverzi v/konverziós s zavarok BNO- 10 besorolásai sai a DSM-IV IV-nek megfeleltetve 44.0 disszociatív v amnézia disszoc.amnézia zia 44.1 disszociatív v fúga f disszoc.fúga 44.2 disszociatív v stupor 44.3 transzállapotok 44.4 disszoc.mozgászavarok szavarok konverziós s zav disszzoc.konvulziók 44.6 disszoc.érz rzészavarok Ganser-tünetcsoport netcsoport multiplex személyis lyiség g dissz.identitász. sz depersonal.zav.

19 A szomatoform zavarok BNO-10 besorolásai sai a DSM-IV IV-nek megfeleltetve 45.0 szomatizáci ciós s zav szomatizáci ciós s zav differenciálatlan sz.z differenciálatl.sz.z hipochondriázis hipochondriázis diszmorfofóbia testdiszmorfiás s zavar 45.3 szomatoform vegetatív diszfunkció 45.4 szomatoform fájdalom f fájdalom f zavar zavar 45.8 egyéb b szomatoform szomatoform zav. zavarok MNO

20 BNO-10: Disszociatív v konverziós zavarok Közös s alap, hogy részlegesen r vagy teljesen megszűnik az integráci ció az emlékek, az identitás- tudat, a pillanatnyi érzések és s a testmozgások sok kontrollja között. k A tudatos és s szelektív v kontroll sérült, ami napról l napra, vagy óráról órára ra változhat. v Pszichés s eredet: traumatizáló eseményekhez, vagy nehezen tolerálhat lható konfliktusokhoz kötődés. k Konverzió: : megoldhatatlan konfliktusok tünettt netté átalakítása. Mások számára nyilvánval nvaló problémák k kitartó tagadása. Pszichológiai ok-okozati okozati összefüggések, időbeli kapcsolat a stressz-teli teli élménnyel.

21 Disszociatív v amnézia Fontos eseménnyel kapcsolatos emlékek elvesztése se Középpontban: váratlan v traumatikus élmény amit éber állapotban nem képes k felidézni Tanácstalans cstalanság, aggódás s vagy belle indifference Disszociatív v fúga: f megszokott hétkh tköznapi aktivitást meghaladó,, látszl tszólag célszerc lszerű utazás, a disszociatív amnézia tünetei t mellett esetleg új j személyes identitás s felölt ltése Az alapvető életfunkciók és s az önellátás s megtartása Disszociatív v stupor: pszichológiai okok, vagy kifejezett interperszonális problémák k a hátth ttérben

22 Transzszerű és s megszállotts llottsági zavarok Átmenetileg megszűnik a személyes identitás érzése, és s a környezetrk rnyezetről l való teljes tudatosság. A figyelem, tudatműködés s beszűkül, úgy viselkedik, mintha másik m személyis lyiség, lélek, l lek, vagy isteni erő hatása alá került volna. Korlátozott, ismétl tlődő mozgások, testhelyzetek, gesztusok

23 Disszociatív v mozgás- és érzészavarok Mozgásk sképtelenség, bénulb nulás, a végtagokban v gyenge vagy lassú mozgások, koordináci ciós s zavar, bizarr járászavar vagy állásképtelenség, tremor, aphonia, dysarthria, dyskinesis, görcsg rcsök, paresisek Disszociatív v konvulziók: k: epilepsziás s rohamot utánz nzó pszeudo-konvulzi konvulziók Disszociatív v anesthesia és érzészavar: érzéskiesések sek anatómiai alap nélkn lkül, l, paraesthesiák, látás-l és hallászavarok (csőlátás) s) Kevert disszociatív v konverziós s zavarok Egyéb b disszociatív v konverziós s zavarok Ganser-szindr szindróma, multiplex- személyis lyiségzavar

24 Szomatoform zavarok Ismételt testi panaszok, orvoshoz fordulás, nincs organikus hátth ttér, vagy nem magyarázza meg a tünetek kiterjedtségét. t. Tünetekkel való folyamatos foglalatosság Tünetek keletkezése, és s kellemetlen életesemények között szoros összefüggés s találhat lható,, a páciens p mégis tagadja. Figyelemfelkeltő,, hisztrionikus magatartás

25 Szomatizáci ciós s zavar Legalább két k éve fennáll lló,, multiplex és s változatos, v a legkülönb nbözőbb bb testrészekb szekből l származ rmazó testi panaszok, organikus magyarázat nélkn lkül. l. Számtalan negatív v vizsgálati lehet és s orvosi megnyugtatás s folyamatos elutasítása. sa. Szociális és s családi funkciók k romlása, másodlagosan m kialakuló viselkedések. sek. Differenciálatlan szomatoform zavar: rövidebb r ideje vagy kevesebb panasszal fennáll lló szomatizáci ciós tünetegyüttes. ttes. Hipochondriasis: ide sorolandó a test-dismorphi dismorphiás zavar, dismorphophobia, nosophobia.

26 Szomatoform vegetatív v (autonóm) diszfunkciók - 1 Vegetatív v izgalmi tünetekt További szubjektív v panaszok, egy meghatározott szervvel, vagy szervrendszerrel kapcsolatban Szüntelen foglalatosság és s aggódás s a meghatározott szerv vagy szervrendszer súlyos s betegségének lehetősége miatt, ami nem enyhül l a megnyugtató vizsgálati eredmények hatására. Szív- és érrendszer zavara: szívneur vneurózis, Da Costa szindróma Felső emészt sztőcsatorna zavarai: aerophagia,, csuklás, s, dispepsia,, pilorospasmus, gyomor-neur neurózis Alsó emészt sztőcsatorna zavara: flatulatio, irritabilis colon szindróma, diarrhoae gas szindróma

27 Szomatoform vegetatív v (autonóm) diszfunkciók - 2 Légzőrendszer zavara: hiperventilláci ció és s köhögés k pszichogén n formái Urogenitális traktus zavara: gyakori micturatio, dysuria Egyéb b szerv vagy szervrendszer zavara Állandó szomatoform fájdalomzavar: f psychalgia, fejfájás, hátfh tfájás, derékf kfájdalom Egyéb b szomatoform zavarok: globus hysthericus, dysphagiák, torticollis, pruritus, dysmenorrhea, dyspareunia, fogcsikorgatás

28 Szomatizáci ciós s zavar Idült lefolyású,, nem egyszer élethossziglan tart. Sok tünet, t kevés s szenvedés A tünetek t gyakrabban a nem-domin domináns ns félteke f által beidegzett testfélen jelennek meg. Extrovertáltak, teátr trálisak, figyelemfelkeltőek, ek, a betegséget get gyakran a környezet k feletti befolyás megszerzésére re és s fenntartására ra használj lják k fel. Genetika: elsőfok fokú rokonok között k tízszeres t (10-20 %-os prevalencia) PET: Pozitron Emissziós s Tomográfia: frontális lebenyben csökkent metabolizmus Nő:férfi = 10:1 alsóbb társadalmi t rétegekben r és bizonyos kultúrákban kban gyakoribb előfordul fordulás

29 Konverziós s zavar Freud-féle elsődleges és s másodlagos m betegségel gelőny: érzelmi hatások által determinált állapot PET: domináns ns félteke f hipo- és s a szubdomináns ns félteke hipermetabolizmusa. Többnyire fiatal felnőttkorban jelentkezik Nőknél l /2-5/x gyakoribb

30 Pszichológiai hátth ttér-elméletekletek Primitív v vagy regresszív v reakciók, k, melyekben a logikai elemző működés s csökken, és s a morális lis-etikai érzelmek is kevéss ssé játszanak szerepet. Az ingerek alacsonyabb kapcsolási si szinten futnak keresztül, a személyis lyiség g mélyebb m és s differenciálatlanabb rétegében keletkezik a magatartás-válasz (Kretschmer, 1923., Pethő,, 1989.) Hisztéri riás s egyénekben különösen k erős s készsk szség ezekre a reakciókra. kra. Disszociatív v szindrómák k hátterh tterében gyermekkori bántalmazás, érzelmi megfosztottság, g, incesztuózus zus szexuális abúzusok zusok.

31 Pszichodinamikai értelmezések Disszociáci ciók: Trauma elleni védekezv dekezés Elfojtás: Konverzió,, horizontális leválaszt lasztás Disszociáci ció: Éretlen énvédő mechanizmusok, vertikális hasítás, s, tagadás Disszociatív v tünetek t hátterh tterében korai sérülések, s sek, nárcisztikus késztetk sztetés, s, függf ggőség-szükséglet. Fájdalom-szindróma, hipochondriasis: Gyötr trődés révén n elismerés, s, elfogadás s elérése Freudi elsődleges betegségel gelőny: Az elfogadhatatlan konfliktus elkerülése Másodlagos betegségel gelőny: Törődés, T elfogadás, odafordulás s elérése, kellemetlen kötelezettsk telezettségek alóli li mentesülés beteg-szerep

32 Freud pszichoanalitikus elméletek letek Vélt, vagy incesztuózus zus szexuális trauma, elfojtott ödipális trauma konvertálódik testi tünetbet Későbbi analitikus elméletek: letek: Preödip dipális időszak, dependencia-sz szükséglet Tünetek szimbolikus jelentése: Terapeuta közvetítésével vel érthetők k meg, ez megkönny nnyíti az eredeti feszülts ltség g felszínre hozását. Elhárítás: Elfojtás, tagadás, traumatizáló élmények ignorálása Agresszió-elfojt elfojtás, bűntudat, b elfogadás- és támaszigény a tünet t = feszülts ltségszabályozó eszköz

33 Magatartásl slélektani lektani értelmezések - 1 Tünetek feszülts ltségcsökkentő hatása A környezet k törődése t megerősítő hatású,, fenntartó tényező Kettős s megerősítések: sek: Odafordulás és s büntetb ntetés- elkerülés s elérése Fejlődéstanilag: Félelmek, F szenvedések sek a gyerekkorban, testnyelven kerülnek kifejezésre A szimbolikus nyelvet a szülők k reakciói i révén r tanulja meg a gyermek, valamint, a testi és érzelmi kellemetlenség g közötti k különbsk nbségtételt telt is A szülők k a testi tünetekre t érzékenyebben reagálnak, szeretet- és s elfogadási igény - testnyelven fixálódik, egocentrikus, infantilis marad

34 Magatartásl slélektani lektani értelmezések - 2 Szülői i nevelés s révén r n tanulja meg a testi panaszok kommunikatív v jellegét A szülő testi panaszokra érzékenyebben reagál, mint az érzelmi nehézs zségekre, elutasítja tja a negatív érzések kifejezését A közvetlen k verbális közlk zlés s gátolt, g a kommunikáci ció csak szomatikus úton lehetséges A konverzió éretlen, függf ggőség-igényes, képzetlen, k alacsony szociális státusz tuszú személyek torzult kommunikáci ciója A konverziós-szomatiz szomatizációs s tünetek t tanult, kondicionált magatartásmint sminták

35 Biológiai értelmezések Domináns ns féltekf ltekében hipo-,, szubdomináns ns féltekf ltekében hipermetabolizmus Elégtelen kommunikáci ció a két k t félteke f közöttk A kortiko-fug fugális kimenetel emelkedett szintje gátolja g a testi szenzáci ciók k tudatosulását Neuropszichológiai tesztek: Szubtilis inszufficiencia a verbális kommunikáci cióban, emlékezetben, figyelemben sajátos figyelem- és s kognitív v zavar Kiváltott potenciál l vizsgálatok: A figyelem szelektivitásának gyengeségét t mutatják Konstitucionális készsk szség g a stressz-teli teli élethelyzetekben való megváltozott tudati reakcióra ra Szociológiailag: Szociális szerepkövetelm vetelményekkel szembeni célszerc lszerű lázadás

36 Irodalom Ozsváth K.: Disszociatív v (konverziós és szomatoform) tünetcsoportok t In: Füredi F J., Buda B., Németh N A, Tariska P. (szerk.): A magyar pszichiátria kézikk zikönyve Medicina KönyvkiadK nyvkiadó Rt., Bp , Tringer L.: A pszichiátria tankönyve nyve Semmelweis Kiadó,, 1999., A DSM-IV. diagnosztikai kritériumai riumai Budapest, 1995., Mentális és s viselkedészavarok szavarok BNO-10. szerinti osztályoz lyozása,

37 Irodalom - 2 Hoffmann S.O., Hochapfel G.: Neuróziselm ziselmélet, let, pszichoterápia pia és s pszichoszomatikus medicina Medicina Könyvkiadó Rt., Bp Tringer L.: Neurózistan In: Pszichoterápia, propedeutika 2. VIKOTE-könyvek, Bp , 9-59.

38 Köszönöm a figyelmet