pszichés tüneteknek vélte, hanem azt gondolta, hogy a nő panaszai a méh (hiszterion) betegségének következményei.

Átírás

1 A szomatoform és a disszociatív (konverziós) zavarok tünettana és diagnosztikai kritériumai (F44-45) 45) (Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform zavarok) Dr. Gazdag Gábor PhD Címzetes egyetemi docens Egyesített Szent István és Szent László Kórház- Rendelőintézet; Merényi Gusztáv Kórház Pszichiátriai és Addiktológiai Centrum

2 Disszociatív (konverziós) zavarok Története: A hisztéria tüneteit már éves egyiptomi orvosi papiruszokon is leírták. Hippokratész még nem Hippokratész még nem pszichés tüneteknek vélte, hanem azt gondolta, hogy a nő panaszai a méh (hiszterion) betegségének következményei.

3 Disszociatív (konverziós) zavarok Története: első eset leírása A hisztériás vakság első dokumentált esetét Hérodotosz írta le. Epizelos athéni harcos az ie. 490-ben megesett marathóni csatában a legnagyobb küzdelmek közepette egyszerre csak egy hatalmas férfival találta magát szemben, aki nehéz fegyverzetet viselt, majd elment előtte és megölte a mellette álló embert. Epizelos ebben a pillanatban megvakult, pedig semmilyen sérülés nem érte, és élete végéig vak maradt.

4 Disszociatív (konverziós) zavarok Thomas Sydenham ben a hisztériát úgy írja le, mint ami komoly stressz, vagy emocionális hatásra kialakuló fizikai betegség, de rokonította a hipochondriával, és jellegzetességének tartotta, hogy utánozza az epilepsziát és a szervi rendellenességeket. Bár Sydenham hangsúlyozta az emocionális eredetet, a kezelés fizikai volt. Története:

5 Disszociatív (konverziós) zavarok Története: A hisztéria megismerésében rendkívül nagy szerepet játszott Jean-Martin Charcot francia neurológus. Jean-Martin Charcot a híres Salpêtrière kórházban dolgozott és tanított, többek között Sigmund Freud tanítómestere is volt ben Európában elsőként alapított neurológiai klinikát a kórházban, ahol különféle rohamoktól szenvedő nőbetegeket kezeltek. Charcot meggyőződése az volt, hogy a hisztéria egy neurológiai probléma, melyet az idegrendszer öröklött rendellenességei okoznak és tagadta a szexuális eredetet. Elkülönítette, elsősorban az epilepsziától és minden más elmebetegségtôl. Megfigyelte, hogy a különféle bénulások érzéskiesések, vagy érzészavarok nem követik az anatómia szabályait, hanem sokkal inkább a laikus betegek elképzeléseit.

6 Disszociatív (konverziós) zavarok Története: Freud és Breuer is sokat foglalkozott a hisztéria témájával. Legemlékezetesebb páciensük Anna O. volt. Breuer 1880-ban kezdte kezelni eredeti nevén Bertha Pappenheimet, aki köhögésének kezelése miatt fordult Breuerhez, valamint súlyos arcideggyulladása és izomrángásai is voltak. Ezután elég gyorsan komoly neurológiai tünetek alakultak ki nála, bal oldali occipitális fejfájás, anesztézia foltokban, jobb oldali végtagjai megbénultak, kancsalított, átmenetileg megsüketült, két hétig beszélni sem volt képes, máskor beszéde érthetetlenné vált, vagy keverte az általa ismert nyelveket, majd nem tudott anyanyelvén beszélni csak angolul. Breuer 1895-ös leírása szerint Bertha hisztériás tünetei lépésről lépésre szűntek meg, ahogy ő hipnózisban, illetve beszélgetve feltárta azokat a körülményeket, melyek közt a tünetek keletkeztek. Anna O. esete a pszichoanalízis és a konverziós hisztéria kezelésének prototípusává vált.

7 Disszociatív (konverziós) zavarok A disszociatív és konverziós zavarok közös alapja, hogy részlegesen vagy teljesen megszűnik az integráció az emlékek, az identitás-tudat, a pillanatnyi érzések, és a testmozgások kontrollja között. Normális esetben számottevő tudatos kontroll van a figyelem által kiválogatható emlékek és az érzések, valamint a kivitelezett mozgások között. A disszociatív zavarokban feltételezhető, hogy a tudatos és szelektív kontroll sérült, ami változhat óráról órára vagy napról napra. Nagyon nehéz megállapítani, hogy ennek a sérülésnek milyen százaléka van akaratlagos kontroll alatt.

8 Disszociatív (konverziós) zavarok Ezeket a zavarokat korábban a "konverziós hysteria" különböző formái közé sorolták be. Ma a legelőnyösebbnek az látszik, ha a hisztéria szót, annak sokrétű (pejoratív) jelentése miatt kerüljük. Ezen zavarokat pszichés eredetűeknek tartják, és szorosan kötődnek traumatizáló eseményekhez, nem megoldható, vagy nehezen tolerálható konfliktusokhoz. Ebből adódik, hogy gyakran módot ad interpretációra és elméletalkotásra, hogy a páciens hogyan képzeli el a számára tolerálhatatlan stressz megoldását. Ennek ellenére egyetlen elméletből levont elképzelés, mint például "tudattalan motivációk", vagy "másodlagos betegségelőny" sem került be az osztályozásba mint diagnosztikus kritérium.

9 Disszociatív (konverziós) zavarok A zavarok leírásában több ízben használt konverzió a következőt jelenti: Az egyén az általa megoldhatatlannak tartott problémák és konfliktusok kiváltotta kellemetlen affektusokat valamilyen módon tünetekké alakítja át.

10 Disszociatív (konverziós) zavarok A tünetek kialakulását és megszűntét gyakran hirtelennek mondják el, de ezt csak ritkán lehet megfigyelni. kivéve hipnózis vagy más mesterséges eljárás vagy interakció alkalmával. A disszociatív állapot változása vagy megszűnése általában a fent említett eljárás idejére korlátozódik. A disszociatív zavarok minden típusa általában néhány héten esetleg hónapon belül megszűnik, különösen abban az esetben, ha kezdete egybeesik egy traumatikus eseménnyel. Krónikus zavar, mint bénulás (paresis) vagy érzéketlenség (anaesthesia) alakulhat ki (időnként egészen lassan), ha megoldhatatlan problémákkal vagy interperszonális nehézségekkel társul. Ha a problémák már egykét éve fentállnak, amikor az egyén pszichiáterhez fordul segítségért, akkor már rendszerint terápia-rezisztensek.

11 Disszociatív (konverziós) zavarok A disszociatív zavarban szenvedők rendszerint kitartóan tagadnak mások által nyilvánvaló problémákat vagy nehézségeket. Bármilyen tünetet észrevesznek, azt a páciens a disszociatív tünethez köti.

12 Disszociatív (konverziós) zavarok A pszichológiai okok meggyőző bizonyítékát nehéz megtalálni, még akkor is, ha erős a gyanú rá. A központi vagy a perifériás idegrendszer ismert betegsége esetén, csak nagy óvatossággal adható a disszociatív zavar diagnózisa. A pszichológiai okok hiányában a diagnózis csak kérdőjelesen adható, és tovább kell kutatni mind organikus, mind lelki okok után.

13 F44.0 Disszociatív amnesia Legfőbb tünete általában valamilyen fontos eseménnyel kapcsolatos emlékek elvesztése, ami nem magyarázható szervi megbetegedéssel, és túl jelentős ahhoz, hogy feledékenységre, fáradtságra fogjuk. Általában az amnesia részleges és szelektív, középpontjában valamilyen váratlan traumatikus esemény áll - mint baleset. haláleset. Az amnézia időtartama és kiterjedése napról napra és vizsgál6rol vizsgálóra változik, de mindig megfigyelhető egy közös magja, amit az egyén éber állapotban nem tud felidézni. A teljes és globális amnézia ritka, ha előfordul, akkor az a disszociatív fuga (F44.1) részjelensége. Amennyiben ez az eset áll fent, akkor oda kell besorolni. Az amnéziához társuló affektív állapot széles skálán mozog. de ritka a súlyos depresszió. Tanácstalanság, aggódás, figyelemfelhívó viselkedés feltűnő lehet, de néha nyugodt beletörődéssel találkozhatunk. Fiatal felnőtteket érint a leggyakrabban, a legkirívóbb példák az erős stresszel küszködő férfiak között találhatók. Az idősek között ritka a nem organikus eredetű disszociatív állapot. Céltalan bolyongás fordulhat elő, ez általában önelhanyagolással jár együtt. és ritkán tart tovább egy két napnál.

14 Elkülönítő diagnózis: Organikus mentális zavarban rendszerint vannak a központi idegrendszer zavarára utaló jelek, és a tudatzavar egyértelmű jelei is megfigyelhetők. A rövid távú emlékezetzavar jellemző az organikus mentális zavarra, és ebben az esetben nem függ semmilyen traumatikus eseménytől vagy problémától. Az alkohol vagy gyógyszer okozta eszméletvesztéssel járó állapotok "filmszakadás " (blackouts) szorosan köthetőek az abúzus idejéhez, másrészt az akkor kiesett emlékek sohasem térnek vissza. Az organikus amnesticus szindrómában (Korsakov szindróma) fellépő rövid távú memóriazavar, amikor az azonnali visszamondás megtartott, de a megjegyző emlékezés már sérült, vagyis 2-3 perc múlva már nem tudja visszamondani a hallottakat, nem található disszociatív amnesiában. A súlyos fej sérülést vagy agyrázkódást (commotio) követő amnesia rendszerint retrográd, de súlyosabb esetekben anterográd amnesia is előfordul. A disszociatív amnesia elsősorban retrográd. A disszociatív amnesia hipnózis vagy abreakció (lereagálás) segítségével módosítható. A postictalis amnesia, vagy mutismus, stupor vagy szkizofrénia részjelenségeként megjelenő amnesia a társuló egyéb tünetek segítségével különíthető el. A legnehezebb a tudatos szimulálástól (malingering) elkülöníteni, de ebben az esetben a premorbid személyiség ismételt és részletes vizsgálata és a motivációk kutatása igazíthat útba. A tudatos szimulálás esetén szembetűnő problémákkal találkozhatunk, mint anyagi nehézségek, halál, katonáskodás elkerülése, vagy börtönbüntetés vagy halálos ítélet kijátszása.

15 F44.1 Disszociatív fuga A disszociatív amnézia tünetei mellett (látszólag) célszerű utazások észlelhetők. A beteg otthonából, munkahelyéről elutazik, ez alatt az időszak alatt tud gondoskodni önmagáról. Egyes esetekben meglepő tökéletességgel új személyes identitást ölthet magára, pusztán néhány napra, ritkán akár hosszabb időre is. Utazást szervezhet korábban már ismert és érzelmileg kiemelt fontosságú helyre. Noha erre az időszakra a páciens teljesen amnéziás, a kívülálló szemében viselkedése teljesen normálisnak tűnik.

16 Diagnosztikus útmutató A definitív diagnózishoz a következőkre van szükség: a, a disszociatív amnézia jellegzetességei (F44.0); b, a megszokott hétköznapi aktivitást meghaladó célszerű utazás; c, az alapvető életfunkciók (önellátás) megtartottsága (táplálkozás, tisztálkodás stb.), idegenekkel egyszerű kapcsolatok és társalgás létesítése (pl. üzemanyag, vonatjegy vásárlása, útirány felől kérdezősködés, étteremben étel rendelése).

17 Elkülönítő diagnózis: A temporális epilepsziás rohamot követő fugától az anamnesisben szereplő epilepszia, a stresszt okozó események, problémák hiánya segíti az elkülönítést. Az epilepsziás utazása sokkal többször megszakított, valamint kevésbé célirányos. Ahogy a disszociatív amnesia esetében is, a tudatos szimulálástól nehéz elkülöníteni.

18 F44.2 Disszociatív stupor Az egyén viselkedése megfelel a stupor diagnosztikus kritériumainak, de a fizikális és egyéb vizsgálatok nem igazolnak organikus elváltozást. Sőt, éppen ellenkezőleg, mint minden disszociatív zavar esetében, itt is a pszichológiai okok (stresszt okozó események vagy kifejezett interperszonális vagy szociális problémák) lelhetők fel a tünetek hátterében. A stupor diagnosztikus alapját képezi az akaratlagos mozgások és környezeti stimulusokra (mint fény, hang, érintés) adott válaszkészség súlyos csökkenése vagy teljes hiánya. Az egyén hosszú időn keresztül mozdulatlanul fekszik, vagy ül. A beszéd, valamint a spontán és célirányos mozgások teljes vagy majdnem teljes hiánya figyelhető meg. Időnként enyhe tudatzavar észlelhető, de az izomtónus, a testtartás, légzés, és ritkán a szemnyitás és a szemmozgások egyaránt arra utalnak, hogy a páciens nem alszik és nem veszítette el az eszméletét.

19 Elkülönítő diagnózis: El kell különíteni a katatón stuportól és a depressziós vagy mániás stuportól. A kataton szkizofrénia kialakulását rendszerint megelőzik szkizofréniára jellegzetes tünetek. A depressziós vagy mániás stupor relative lassan alakul ki, így a heteroanamnézis informatív lehet. Ahogy az affektív betegségek egyre korábbi időszakban már kezelése kerülnek, az affektív stupor egyre ritkábbá válik.

20 F44.3 Transz(szerű) és megszállottsági zavarok Átmenetileg megszűnik a személyes identitás érzése és a környezetről való teljes tudatosság; egyes esetekben az egyén úgy viselkedik, mintha másik személyiség, lélek, isten vagy "erő" hatalma alá került volna. A figyelem és a tudat működése beszűkül vagy koncentrálódik a környezet egy vagy két aspektusára. Ezen kívül korlátozott, de ismétlődő mozgások, testhelyzetek, gesztusok és kijelentések figyelhetők meg. Ide csak az akaratlanul vagy önkéntelenül kialakult transz állapotokat soroljuk, melyek vallásos vagy kulturálisan elfogadott aktivitást meghaladóan vagy azt elnyújtva a hétköznapi tevékenységet megzavarva jönnek létre.

21 Elkülönítő diagnózis: A szkizofrénia vagy hallucinációkkal és téveszmékkel kísért akut pszichózis lefolyása során, vagy a multiplex személyiségzavarban kialakult transz állapotokat nem soroljuk ide, és nem lehet ezt a kategóriát használni azokban az esetekben sem, amikor a transz állapotok kialakulása szorosan összefügg szervi betegséggel (mint pl. temporális epilepszia, vagy fejsérülés) vagy pszichoaktív szer használatával.

22 F44.4-F44.7 Disszociatív mozgás- és érzészavarok Ezekben a zavarokban a mozgások kiesése (bénulás) vagy azok megváltozása vagy érzéskiesések találhatók. A páciens mint organikus betegségben szenvedő jelenik meg, de olyan betegség nála nem található, amelyik a tüneteket megmagyarázná. A szimptómák időnként a páciens nézeteit tükrözik arról, hogy szerinte hogyan kell egy organikus betegségnek kinéznie, de ez ellentétben áll az élettani és anatómiai szabályokkal. A páciens és életkörülményeinek vizsgálata arra enged következtetni, hogy a létrejött tünetek kerülő úton segítenek kimenekülni az egyén számára kellemetlen helyzetből, konfliktusból, vagy ilyen módon fejezi ki dependencia igényét vagy megvetését. Míg a problémák vagy konfliktusok a független megfigyelő számára szembetűnőek lehetnek, addig a páciens tagadja annak létét, és kellemetlenségeit, vesződését a tüneteinek tulajdonítja, vagy a tünetei miatt létrejött funkciókiesések következményének tartja.

23 F44.4-F44.7 Disszociatív mozgás- és érzészavarok Mindezen tünetek által kialakult fogyatékosság mértéke egyénről egyénre változhat, és függ a vizsgált egyének emocionális állapotától is. Más szavakkal számos figyelemfelhívó viselkedés létezik az állandó és központi szerepet betöltő, az akaratlagos kontrollon kívül eső mozgászavaron és érzéskiesésen túlmenően. Egyes pácienseknél a tünetek szorosan kötődnek pszichés stresszhez, míg másoknál ilyen kapcsolat nem fedezhető fel. A súlyos fogyatékosságokba való nyugodt beletörődés ("belle indifférence") szembetűnő lehet, de nem általános jelenség, és szintén megtalálható jól kezelt, súlyos organikus betegségben szenvedőknél is.

24 F44.4-F44.7 Disszociatív mozgás- és érzészavarok Abnormalitások már a zavar kialakulása előtt is megfigyelhetők a személyes kapcsolatokban és a személyiségben, sőt közeli rokonok vagy barátok szenvedhetnek szervi betegségben, melyek tünetei hasonlíthatnak a páciensnél találhatókra. Enyhe és átmeneti formái serdülőknél, különösen lányoknál gyakran megtalálhatók. Krónikussá váló formái rendszerint fiatal felnőtteken figyelhetők meg. Egyes egyéneknél a súlyos stresszre adandó, ismétlődő válaszformává válik, és végighúzódik felnőttkorán.

25 Diagnosztikus útmutató A központi idegrendszer megbetegedései vagy korábban rendezett családi és közösségi élettel rendelkező egyéneknél csak nagy körültekintéssel adható ez a diagnózis. A definitiv diagnózishoz: a, szomatikus betegség hiánya szükséges; és b, elegendő tudással kell rendelkezni a pszichológiai vagy szociális háttérről, a személyes kapcsolatokról ahhoz, hogy meggyőző okokozati magyarázatot adhassunk a tünetek keletkezéséről. A diagnózis csak feltételes lehet, ha bármilyen kétségünk vagy gyanúnk van lehetséges szervi megbetegedésre, vagy lehetetlen megérteni, hogy miért volt szükség a tünetek kialakulására. A zavaros vagy nem egyértelmű esetekben mindig gondolni kell később kibontakozó szervi vagy pszichiátriai betegségre.

26 Elkülönítő diagnózis: Előfordulhatnak hasonló tünetek progrediáló neurológiai megbetegedések korai stádiumában, különösen sclerosis multiplex vagy az SLE esetében. A sclerosis multiplexben szenvedő páciensnek a betegsége okozta distresszre adott válasza és figyelemfelhívó viselkedése különösen nehéz problémát jelenthet; relatíve hosszú vizsgálat és megfigyelés szükséges mielőtt véglegesíteni lehetne a diagnózist. Multiplex és bizonytalan testi tüneteket máshol kell osztályozni; vagy a szomatoform zavaroknál (F45.-) vagy a neurastheniánál (F48.0). Izolált disszociatív tünetek fordulhatnak elő más mentális zavar esetében, így szkizofréniánál vagy súlyos depresszióban, de ezek a zavarok nyilvánvalóak és előnyt élveznek mind a diagnózisban mind a kódolás során. A bénulás vagy érzéketlenség tudatos utánzását nehéz elkülöníteni a disszociatív zavartól; a diagnózisnak a részletes megfigyelésen és a páciens személyiségének a megértésén, a kialakulás körülményein kell alapulnia.

27 F44.4 Disszociatív mozgás-zavarok A leggyakrabban mozgásképtelenség alakul ki a teljes végtag(ok)on vagy annak egy részén. A bénulás lehet részleges, ilyenkor a mozgások gyengévé vagy lassúvá válnak, de teljes bénulás is kialakulhat. Különböző formájú és fokú koordinációzavar válhat kifejezetté, különösen a lábakban, ami bizarr járászavart vagy állásképtelenséget (astasia-abasia) okozhat. Egy vagy több végtagon vagy a teljes testen fokozott, élénk remegés, tremor léphet fel. Nagyon sok hasonlóság lehet az ataxia, apraxia, akinesia, aphonia, dysarthria, dyskinesis, görcsök és paresis különböző organikus eredetű formáival.

28 F44.5 Disszociatív konvulziók A disszociatív konvulziók (pseudoconvulsiok) utánozhatják az epilepsziás rohamot, de nyelvharapás és súlyos sérülés csak igen ritkán jön létre. Bevizelés nagyon ritka, és a tudat megtartott, vagy stupor illetve transz állapot válthatja fel.

29 F44.6 Disszociatív érzészavar és Az érzéketlenné vált terület elhelyezkedése rendszerint már irányadó abban, hogy ez a páciens betegségről való elképzeléseit és nem a valós orvosi viszonyokat tükrözi. A különböző érzésféleségekre eltérő kiesések valósulhatnak meg, melyek nem felelnek meg ideggyógyászati betegségnek. Az érzészavar rendszerint fonákérzéssel (paraesthesia) társul. érzéskiesés A látásélesség vagy a hallás elvesztése ritkán teljes a disszociatív zavarokban. A látászavar nagyon gyakran a látás élesség romlásának vagy homályos látásnak, vagy "csőlátásnak" felel meg. A súlyos látászavar ellenére a páciens mozgékonysága és mozgásai meglepően jól megtartottak. A disszociatív süketség és anosmia sokkal ritkább mint a látászavar.

30 F44.8 Egyéb disszociatív (konverziós) zavarok F44.80 Ganser szindróma Ganser által leírt komplex zavar, melyre a "körülbelüli válaszok" jellemzők, melyhez rendszerint számos más disszociatív tünet társul. Ha a körülmények pszichogén etiológiára utalnak, akkor itt kell kódolni.

31 F44.81 Multiplex személyiség(zavar) Ritka zavar, és kétséges olyan mértékű előfordulása, mint amit egyes kultúrák vagy orvosi gyakorlat feltételeznek. Előfeltétele egy személyen belül 2 vagy több különálló személyiség létezése, melyből egy időben csak az egyik észlelhető. Mindegyik személyiség teljes, saját emlékekkel, viselkedéssel, és preferenciákkal rendelkezik és markáns eltérést mutathat az egyetlen premorbid személyiséghez képest. A leggyakoribb formájában két személyiség létezik egy egyénben, melyből az egyik domináns. Egyik személyiség sem tud a másik emlékeihez hozzáférni, és egyiknek sincs tudása a másik létezéséről. Az első alkalommal az egyén hirtelen vált az egyik személyiségből a másikba, és ez az átváltozás szorosan köthető egy traumatikus eseményhez. Ezt követő váltások stresszt okozó vagy dramatikus eseményekhez köthetők, valamint terápiás ülésekhez, amikor a terapeuta relaxációt, hipnózist alkalmaz vagy korábbi elfojtott emlékeket idéz fel.

32 Konverziós zavar eset (42 é nő)

33

34 Konverziós zavar eset (28 é nő)

35 Konverziós zavar eset (28 é nő)

36 F45 Szomatoform zavar Legjellemzőbb tulajdonsága az ismételt testi panaszok, melyekkel újból és újból orvoshoz fordulnak a betegek, annak ellenére, hogy a vizsgálatok és az orvos is megerősíti, hogy a panaszok hátterében nem áll szervi megbetegedés. Ha bármilyen szervi megbetegedés előfordul is, az nem magyarázza meg a tünetek kiterjedtségét és természetét, valamint azt az aggódást (distresszt) és tünetekkel való folytonos foglalkozást, ami a páciensnél tapasztalható. A tünetek keletkezése és fennmaradása valamint kellemetlen életesemények, nehézségek, konfliktusok között szoros összefüggés található, a páciens mégis elutasító a pszichológiai okokozati összefüggések megtárgyalását illetően. Mind a páciens mind a doktor számára frusztráló lehet a megértésnek az a foka ami elérhető a tünetek magyarázata terén, legyen szó fizikai vagy pszichológiai okokról. Gyakran találkozhatunk figyelemfelkeltő (hisztrionikus) magatartással, különösen azon pácienseknél, akik hibáztatják saját magukat, amiért nem győzték meg orvosukat a betegségük szervi tüneteinek minél részletesebb átvizsgálására.

37 Elkülönítő diagnózis: A hipochonriás téveszméktől elkülöníteni csak a beteg alapos megismerése után lehet. Hipochondiában a hiedelmek hosszú ideje fennállnak ésszerű ellenérvek dacára. A hiedelmek általában elfogadhatóak egy bizonyos fokig, megtárgyalhatóak, de később újra megerősödnek és további vizsgálatokhoz vezetnek. Egyes kultúrákban a kellemetlen, félelmetes testi érzések a kifejlődőben lévő vagy meglévő organikus betegségről való meggyőződöttség jele lehet.

38 F45.0 Szomatizáció(s zavar) Legalább 2 éve több, visszatérő, gyakran változó testi panaszok jellemzik, melyek több évvel az első pszichiátriai konzílium előtt már fennálltak. Az anamnezis hosszú és bonyolult, számtalan negatív családorvosi és szakorvosi vizsgálatokról valamint eredménytelen laparotomiákról (explorativ mütétekről) szól. A legkülönbözőbb testrészekből származhatnak a panaszok, de gasztrointesztinális panaszok (fájdalom, büfögés, regurgitáció, hányás, hányinger), és bőrérzések (égő. szúró érzések, zsibbadás, érzékenység, stb.) a leggyakoribbak. Szexuális és menstruációs panaszok szintén gyakoriak.

39 F45.0 Szomatizáció(s zavar) Kifejezett depresszió és szorongás gyakran észlelhető és megfelelő szorongásoldó vagy antidepresszáns kezelést igényelhet. A lefolyás krónikus és hullámzó, általában megzavarja a családi, interperszonális vagy szociális viselkedést. A zavar sokkal gyakoribb nőknél mint férfiak körében, és rendszerint fiatal felnőttkorban indul. Gyógyszer dependencia vagy abúzus (rendszerint szedativumok vagy fájdalomcsillapitók) gyakran a túlzott orvosi vizsgálatok eredményeként alakul ki.

40 Diagnosztikus útmutató A definitív diagnózishoz az alábbiak szükségesek: Legalább 2 éve fennálló multiplex és változatos testi panaszok, melyre organikus magyarázatot nem lehet találni; Számos orvos megnyugtatásának vagy tanácsának elvetése, folyamatos elutasítása. A tünettan része a szociális és családi funkciók romlása, valamint a másodlagosan kialakuló viselkedés.

41 Elkülönítő diagnózis: Szervi betegségek. A hosszú ideje fennálló szomatoform tünetekkel rendelkező páciensnek ugyanolyan esélye van a panaszaitól független testi betegség kialakulására, mint bármelyik másik embernek. A tünetek közötti hangsúlyeltolódás esetén vagy új tünetek jelentkezésekor mindig gondolni kell szervi betegségre és további vizsgálatokat kell végezni.

42 Elkülönítő diagnózis: Affektív (depresszív) és szorongásos zavar. A depresszió és a szorongás változó mértékben társulhat a szomatizációs zavarhoz és mindaddig, míg súlyosságuk nem indokolja külön kódolásukat, nem kell feltüntetni azt. 40 év felett a multiplex szomatikus tünetek megjelenése korai jele lehet az első depressziós epizódnak.

43 Elkülönítő diagnózis: Hipochondria. A szomatizációs zavarban a hangsúly a tüneten van és annak egyéni következményein, míg a hipochondriában a figyelem elsősorban egy meglévő, feltartóztathatatlanul előrehaladó betegségen és annak megnyomorító következményein. A hipochondriázisban a páciens vizsgálatokat követel a betegség kimutatására és pontos felismerésére, míg a szomatizációs zavarban a páciens a tünetek enyhítésére kér orvosi segítséget. A szomatizációs zavarban ebből adódóan rendszerint gyógyszer abúzus van és hosszú távon non-compliance alakul ki. míg a hipochondriázisban az orvosságtól és azok mellékhatásaitól való félelem figyelhető meg.

44 Elkülönítő diagnózis: Téveszmével járó zavarok (mint testi téveszmékkel járó szkizofrénia, depresszió hipochondriás téveszmékkel). A téveszméknek kevvéssé bizarr jellegűek, de a meglehetősen állandó, organikus jellegű tünet tipikus a paranoid (deluzív) kórképekre.

45 Szomatizációs zavar (58 é nő)

46 F45.1 Differenciálatlan szomatoform zavar Ha több, különböző, változó és hosszantartó szomatoform panasz van, de együttesen a szomatizáció(s zavar) kritériumai nem teljesülnek, akkor ezt a kategóriát kell használni. Hiányozhat például az erőltetett és dramatikus modorosság a panaszkodásban, relatíve csak kevés panasz lehet, vagy teljesen hiányozhat a családi és közösségi funkciók társuló romlása. Nem szükségszerűen, de előfordulhat pszichológiai ok a tünetek hátterében, miközben az organikus elváltozások - diagnózis alapját képező - hiánya mindig jelen van.

47 F45.2 Hipochondriázis A legfontosabb tünete a szüntelen aggódás egy vagy több súlyos feltartóztathatatlan betegségtől. A pácienseknek vagy állandó panaszaik vannak, vagy egy folyamatos aggódás jellemzi őket testi kinézetük miatt. Normális vagy hétköznapi érzéseket, kinézést a páciensek mint abnormálist, aggasztót adják elő. Általában egy vagy két szervre összpontosulnak a panaszok. A páciens megnevezheti a rettegett betegséget, vagy deformitást, de a meggyőződés és ennek a betegségnek a hangsúlyozása orvosi vizitről vizitre változhat.

48 F45.2 Hipochondriázis Kifejezett depresszió és szorongás gyakran előfordul, és időnként kiegészítő diagnózist tesz szükségessé. A zavar ritkán lép fel 50 éves kor után, a tünetek és a fogyatékosság lefolyása fluktuáló és krónikus. A test működésével és alakjával kapcsolatos fix téveszme nem észlehető. A nosophobiát (félelem egy vagy több betegségtől) szintén itt kell kódolni. Nőkön és férfiakon egyaránt előfordul, és nincs meghatározott családi jellegzetesség (ellentétben a szomatizációs zavarral). Sokan, de elsősorban azok, akiknek csak enyhe panaszaik vannak, az alapellátásban, vagy a nem pszichiátriai egészségügyi ellátásban maradnak. A pszichiátriai konziliumot gyakran kerülik, kivéve ha a jó az együttműködés a pszichiáter és a szomatikus orvosok között és már a zavar kifejlődésének korai fázisában sor kerül a konzíliumra. A kialakuló fogyatékosság változó mértékű, számos páciens a családi és közösségi kapcsolatait manipulálja vagy uralja a tünetei segítségével, kivéve azon keveseket. akik normálisan funkcionálnak tovább.

49 Diagnosztikus útmutató A definitív diagnózishoz a következőknek kell teljesülnie: Állandó meggyőződöttség arról, hogy legalább egy súlyos testi betegség áll a tünetek hátterében, annak ellenére hogy ismételt vizsgálatok sora bizonyította, hogy a panaszok mögött nem állnak organikus elváltozások, vagy folyamatos foglalatosság feltételezett deformitással vagy torzultsággal. Folyamatosan elutasítják az orvosok megnyugtatásait, és tanácsait arra vonatkozóan, hogy semmilyen testi betegség nem húzódik meg a panaszok mögött.

50 Elkülönítő diagnózis: Szomatizációs zavar. A hangsúly a betegség meglétén és jövőbeli következményein van és nem az egyes tüneteken, mint ahogy ezt a szomatizációs zavarban észlelhető. A hipochondria esetén általában csak kevés tünet észlelhető, amelyek nem váltakoznak úgy, mint a szomatizációs zavarban. A hipochondria egyaránt gyakori férfiak és nők között és nem figyelhető meg családi halmozódás. Depresszió. Ha a depressziós tünetek hamarabb alakultak ki és dominálják a klinikai képet, akkor valószínű, hogy depresszió az elsődleges zavar.

51 Elkülönítő diagnózis: Paranoid (deluzív) zavarok. A hipochondriás hiedelmek nem olyan stabilak mint depresszióban vagy szkizofréniában meglévő szomatikus téveszmék esetében. Azokat az eseteket, ahol a páciens meg van arról győződve, hogy kellemetlen (taszító) külseje, vagy testi károsodása van, a paranoid (deluzív) zavarok (F22.-) között kell kódolni. Szorongás és pánik zavar. A szorongás testi tüneteit időnként mint súlyos testi betegség tüneteit értelmezik, de ebben az esetben a páciens könnyen megnyugtatható élettani magyarázatok segítségével és súlyos testi betegségről való meggyőződöttség nem alakul ki.

52 F45.3 Szomatoform vegetatív diszfunkció A páciens olyan tüneteket mutat, amelyek döntöen vagy teljesen a vegetatív idegrendszer befolyása alatt álló szerv vagy szervrendszer megbetegedésére utalnak, mint például a kardiovaszkuláris, gasztrointesztinális, respiratórikus vagy urogenitális rendszer. A legkifejezettebb és a leggyakoribb példa erre a légzörendszer (pszichogén hiperventilláció és csuklás) és a gasztrointesztinális rendszer ("gyomor-neurózis" és a "ideges hasmenés"). A tünetek általában két tipusúak, de egyikböl sem következik szervi megbetegedés. A panaszok egy része - mint szapora szívdobogásérzés, izzadás, elpirulás, kézremegés - objektív tünete a vegetatív izgalmi állapotnak. A diagnózis főként ezeken a tüneteken nyugszik. A másik része szubjektív, változó jellegű idioszinkráziás panaszok, mint fájdalmak, álmeneti nyilallások, égő érzések, feszülés érzése, puffadás, felfúvódottság érzése, melyet valamelyik szervvel hoz összefüggésbe a páciens. A vegetatív idegrendszeri és a szubjektív panaszok kombinációjáról van szó.

53 F45.3 Szomatoform vegetatív diszfunkció Sok esetben pszichológiai stressz, vagy meglévő nehézségek, problémák is fellelhetők, melyek kapcsolatba hozhatók a szindrómával. A páciensek nagyobb százaléka megfelel a diagnosztikus kritériumoknak, de a fent említett összefüggést mégsem találjuk meg. Néhány esetben egyes élettani funkciók zavara is észlelhető, mint a csuklás, a flatuláció és hiperventilláció, de ezek önmagukban nem zavarják meg az adott szerv vagy szervrendszer alapvető fiziológiai működését.

54 Diagnosztikus útmutató A definitív diagnózishoz a következők teljesülése szükséges: Vegetatív izgalmi tünetek, mint palpitáció, izzadás, tremor, elpirulás, észlelhetők folyamatosan és zavaró mértékben; További szubjektív panaszok is észlelhetők egy meghatározott szerv- vagy szervrendszerrel kapcsolatban; Szüntelen foglalatosság és aggódás a meghatározott szerv vagy szervrendszer egy súlyos betegségének a lehetősége miatt, amit a beteg gyakran nem tud meghatározni, hogy melyik, és ez a lelki gyötrődés nem enyhül az orvos ismételt magyarázatai és megnyugtatásának a hatására sem; A megjelölt szerv vagy szervrendszer betegségének, szerkezeti vagy működési eltérésének bizonyítékai nem találhatók.

55 Elkülönítő diagnózis: A generalizált szorongás esetén a szorongás pszichológiai vetületei, félelmek, anticipátoros szorongás dominálnak, és hiányoznak az egy szervre vagy szervrendszerre összpontosuló panaszok. A szomatizációs zavarban vegetatív izgalmi tünetek észlelhetők, de ezek sohasem kifejezettek vagy tartósak, összehasonlítva a többi érzéssel, emocióval, és a tünetek nem kötődnek egy meghatározott szervhez, vagy szervrendszerhez, mint a szomatoform vegetatív diszfunkció esetében.

56 Szomatoform vegetatív diszfunkció (44 é nő)

57 F45.4 Állandó szomatoform fájdalom zavar A fő panasz egy állandó, súlyos és aggasztó fájdalom, amit nem lehet megmagyarázni élettani okokkal, szervi betegséggel, és amely rendszerint érzelmi konfliktusokkal vagy pszichoszociális problémákkal társulva fordul elő, és ez utóbbiak elegendően súlyosak ahhoz, hogy oki szerepüket feltételezzük. Az eredmény általában jelentős, részben orvosi részben személyes, támogatás és figyelem. Azok a fájdalmak, melyek ugyan pszichogének, de szkizofrénia, vagy depresszió részjelenségei, nem sorolható ide. Azokat a fájdalmakat melyeket ismert vagy megértett pszichofiziológiai mechanizmusok hoznak létre, mint az izomspazmus vagy a migraine, de pszichés okok állnak mögöttük, az F54 (pszichológiai tényezők és viselkedésformák. melyek máshol osztályozott belegségekhez vagy zavarokhoz társulnak) és a tüneteknek megfelelő további BNO-10 kóddal, mint a fejfájás (G43.-) kell osztályozni.

58 Elkülönítő diagnózis: A legnehezebb elkülöníteni az. organikus fájdalom hisztrionikus elaborációjától. Azok a páciensek, akiknek organikus fájdalmuk van, de a megfelelő szervi elváltozást még nem fedték fel, szintén mutathatnak figyelemfelkeltő viselkedést, és könnyen válnak elutasítóvá és megfélemlítetté. Különböző típusú égő érzések, fájdalmak gyakoriak a szomatizációs zavarban, de a többi tünettel összehasonlítva sohasem olyan szembetűnőek és tartósak.

59 Szomatoform fájdalom szindróma (33 é nő)

60 F45.8 Egyéb szomatoform zavarok Az érzések, a testi funkciók és a viselkedés olyan egyéb zavara, amit nem szervi megbetegedés okozott, és nem a vegetatív idegrendszeren keresztül manifesztálódik, amelyik meghatározott szervre vagy a test egy részére korlátozódik. Ennek ellenkezője észlelhető a szomatizációs zavarban (F45.0) és a differenciálatlan szomatoform zavarban (F45.1), ahol a tünetek multiplexek és a tünetek feltételezett eredete gyakran változik. A tüneteket szervi ok nem magyarázza. Minden egyéb érzészavart, melyet nem fizikai zavar okozott, és amelyik időben szorosan kötődik valamilyen stresszhez vagy problémához, vagy a páciens jelentősen megnövekedett figyelmével jár, itt kell kódolni. Erre gyakori példák a duzzadtság érzése, mozgások a bőrben, és a paresthesiák (fonákérzés és/vagy zsibbadás).

61 F45.8 Egyéb szomatoform zavarok A következő zavarokat is itt kell kódolni: A "globus hystericus" és a diszfágiák más formái Pszichogén torticollis, és más spasztikus mozgás zavarok (kivéve a Tourett szindrómát) Pszichogén pruritus (de meghatározott pszichogén eredetú bőrbetegségeket nem soroljuk ide mint az alopecia, dermatitis, ekcema vagy urticaria (ps2.6) Pszichogén dysmenorrhea (de nem ide sorolandó a dyspareunia és a frigiditás. Fogcsikorgatás.

62 Köszönöm a figyelmet!