III./ 5. Szisztémás gerincbetegségek- Szeronegatív spondarthritisek Bevezetés A következő fejezetben olyan betegségek bemutatására kerül sor, melyek didaktikai és gyakorlati szempontokat figyelembe véve néhány évtizede alkotnak közös betegségcsoportot. III./5.1. Definíció A szeronegatív spondylarthritis (SNSA) betegségcsoport fogalma viszonylag új, Wright és Reed javaslatára 1964 óta használja a reumatológiai gyakorlata. A betegségcsoportra jellemző a reumafaktor hiánya, sacroliliacalis ízületek gyulladása, szalagmeszesedés és reactív gyulladásos csontjelenségek a gerincen, amennyiben perifériás ízületi gyulladás is jelentkezik, erre jellemző, hogy többnyire nem szimmetrikusan inkább az alsóvégtag nagyízületeit érinti, bőr- és nyálkahártyatünetek, iritis társulhat hozzájuk, a betegségek családi halmozódása mellett III./5.2. Spondylitis ankylopoetica A leggyakoribb SNSA-hoz tartozó betegség, amely mint egy évszázada külön entitásként ismert. A gerinc ízületeinek és a sacroiliacalis ízületek idült, progresszív gyulladása, mely során az ízületek és a szalagok elmeszesedésével a gerinc merevvé válik. 1. ábra: Korai SPA jobb oldali sacroilietissel. III./5.2.1. Előfordulása Kaukázusi népessgében az előfordulása 0.1-0.2 %, Magyaroszágon a prevalenciája 0.2 %, mintegy 20000 embert érint. A férfi nő arány 7:1. Általában a fiatal felnőtt kor betegsége, de gyermekkorban is előfordulhat. III./5.2.2. Etiopatilógia Már régen megfigyelt jelenség volt az spondylitis ankylopoetica (SPA) családi halmozódása. A későbbiekben polygénes öröklésmenetet igazoltak, a
betegség humán leukocyta-antigén HLA B27-tel való assszociációjával (a betegek 90 %-a HLA B27 pozitív). Maga a HLA B27 pozitivitáshoz szükséges környezeti faktorok kiváltó szerepe: pl. urogenitális-, emésztőcsatornabeli infectiók. III./5.2.3.Klinikai tünetek A betegség kezdete többnyire a 2. évtizedre esik, de juvenilis és senilis esetek is előfordulnak. Kezdete sokszor bizonytalan a nehezen objetivizálható tünetek miatt. Tipikus esetben a többnyire fiatal férfi beteg főleg pihenéskor, éjjel jelentkező keresztcsonttáji fájdalmat panaszol mely hullámzó intenzitású, de többnyire krónikussá válik, progressziót mutat. A típusos jelek mellett színes tünetek is társulhatnak hozzá: kétoldali vagy váltakozó lumboischialgia (, melyet a sacroileitis okoz), transiens coxitis néhány nap alatt szűnő többnyire egy oldali, vagy váltakozó oldaliságú csípőízületi zavar (objectivizálható eltérések nélkül), a biztos diagnózist sokszor évekkel megelőző átmeti alsóvégtagimonoarthritisek, mellkasi panaszok ( mintha páncélt viselnék ), Tietze syndroma a sternoclavicularis ízületek fájdalmas duzzanatával járó elváltozások. Jellemező patológiai jelenségként enthesitis- mely sarokcsonti, achilles-ín, ülőcsont fájdalmakkal, lokális nyomásérzékenységével, duzzanatával járhat. Általános tünetként- hőemelkedés, étvágytalanság, fogyás, fáradság ritkán, többnyire a fiatalkorban induló betegségnél. Extraskeletalis tünetként: a betegek negyedénél acut anterior uveitis iritis vagy iridocyclitis - egyoldali, fénykerüléssel, erős fájdalommal, könnyezéssel járó 1-2 hónapig tartó epizód, mely sürgős szemészeti kezelést igényel. Belszervi érintettségként aortitis, aortainsufficiencia, atrioventrricularis block, esetleg pericarditis. Az aorta folyamatok hátterében endarteritis áll. A többnyire fiatal betegeknél jelentkező belszervi eltérések, melyeket többnyire nem jelentős gerinctünetek mellett, akut belgyógyászati kezelést igényelnek. Pulmonalis eltérésként (1-1.5%) a tüdő felsőlebenyének progresszív fibrosisa alakulhat ki, melyet aspergillus infectio kísérhet. Tünetként köhögés, légszomj, haemaptoe kísérhet. Krónikus esetben cauda equina syndroma is kialakulhat. A több évtizede fennálló krónikus betegségben szekunder amyloidosis is kialakulhat. III./5.2.4. Fizikális vizsgálat Fizikális vizsgálat során a gerinc fájdalommal kísért fokozódó merevségét, a sacroiliacalis ízület érintettségét Mennel- jel pozitivitását tapasztaljuk. A gerincmozgások beszűkülését lumbalis Schober-jel anteflexióban (ebben az esetben föld-ujj távolságot is mérhetünk, oldalirányú mozgások beszűkülését, costo-vertebralis ízületek érintettségét a mellkas légzési kitérésének csökkenésével igazolhatjuk, ill. követhetjük a betegség lefolyása során.
1. video: SPA-s férfibeteg vizsgálata III./5.2.5. Radiológiai vizsgálatok A betegség igazolásának alapvető kritérium a sacroleitis jelenléte. Korai esetben MRI vizsgálattal, korábban technecium- csontscintigráfia- érzéken, de nem specifikus eljárás korai sacroileitis igazolása mellett a betegség aktivitását is számszerűsíti sacroiliacalis index formájában ( a legtöbb vizsgálati helyen 1.3-1.4 feletti érték számít kórosnak.) 2. ábra: Késői sacroileitis utáni ankylosis, mely miatt eltűnik az ízületi rés 3. ábra: Ágyéki gerinc szalagjainak elcsontosodása, kockacsigolyákkal 4. ábra: Cervicalis gerinc szalagmeszesedéssel, jellegzetes, SPA-ra jellemző csigolya eltérésekkel A spondylitis ankylopoetica 1984-es módosított kritérium rendszere: Klinikai kritériumok: Legalább három hónapja fennálló deréktáji fájdalom és merevség, amely mozgásra javul, de a pihenés
nem csökkenti. Az ágyéki gerinc sagitalis és frontális síkban kialakult mozgáskorlátozottsága. A mellkas légzési kitérésének csökkenése összehasonlítva a kornak és nemnek megfelelô normálértékekkel. Radiológiai kritérium: Kétoldali, legalább második stádiumú vagy egyoldali, harmadik-negyedik stádiumú sacroileitis. Az SPA definitív diagnózisa akkor mondható ki, ha a radiológiai kritériumhoz legalább egy klinikai kritérium társul III./5.2.6. Kezelés A betegséget kísérő fájdalmak és gyulladásos tünetek mérséklésére nem-szteroid antireumatikum tartós adására van szükség, a megfelelő testtartás elérése érdekében folyamatos mechano-fizioterápia és a beteg vezetése mellett. Súlyos, perifériás érintettséggel járó esetekben bázis terápia bevezetés szükséges (többnyire sulfasalasin, methotrexat). Az elmúlt években a betegség megismerésében áttörést jelentett a biológiai terápia bevezetése.a gyulladásban szerepet játszó proinflammatorikus citokin, a tumornekrózis-faktor-alfa (TNF-alfa) gátlása spondylarthritis ankylopoeticában, úgy tűnik, hogy mind a gerinc gyulladásos tüneteit, mind a perifériás arthritist jelentős mértékben csökkenti. A T helper 1 sejt által termelt TNF-alfa citokin több ponton is részt vesz a betegség kiváltásában. Egyrészt HLA B27-pozitív sponisdylarthritis ankylopoeticás betegeken megfigyelték, hogy csökkent a TNF-alfa expressziója, amelynek következménye a fertőző ágens eliminációjának késése. A biológiai terápia csak az SPA módosított New-York-i kritériumok szerint biztos diagnózisának fennállása esetén kezdhető meg. Amennyiben adekvát gyógyszeres kezelés ellenére aktív betegség. Adekvát gyógyszeres kezelés, ha legalább két, különböző nem-szteroid gyulladás gátló maximális, ill. tolerálható dózisban adva, igazoltan nem csökkenti a betegség aktivitását, valamint perifériás ízületi érintettséggel járt esetekben DMARD terápia mellett is progressziót mutatnak a beteg tünetei. A betegség aktivitását a BASDAI index-szel határozzuk meg. III./5.3. Arthritis psoriatica Az arthritis psoriatica (AP) psoriasishoz társuló, többnyire szeronegatív ízületi gyulladás. A psoriasis genetikája komplex: a bőrelváltozás és az AP poligénes, multifaktoriális öröklésmenetet mutat változó kezdettel, változó familiaritással. A HLAB27 asszociáció a gerincérintettséggel járó eseteknél mutat szorosabb kapcsolatot. Klinikai tünetek:
1) psoriasis fennállása vagy bizonyítottan szerepel az anamnézben. 2) perifériás polyarthritis, gyakran szimmetrikusan 3) DIP-ízületek típusos gyulladása 4) Éjszakai derék- ( gerinc -) fájdalom 5) mutiláló arthritis (teleszkópujjak) ritkán de jellegzetes 6) dactylitis (kolbászujjak) 7) enthesitis (különösen az Achilles-ín) Többféle alcsoportbeosztása van és az újabb, már az extraarticularis manifesztácikat is figyelembe vevők ellenére a Moll-Wright (1973) szerinti beosztás a legelterjedebb: 1) disztális típus 2) arthritis mutilans 3) szimmetrikus, polyarticularis ( RA-like ) 4) aszimmerikus oligoarticularis vagy monoarthritis 5) spondylitis típus III./5.4. Reaktív arthritisek Olyan kórképek, melyek leginkább enteralis, vagy urogenitalis ferőzést követően alakul ki a steril ízületi gyulladás. Jellemző a magasabb HLA B27 asszociáció, radiológiai sacroileitis nagyarányban, elsősorban alsóvégtagi oligoarthritis és a bőr, a nyálkahártyák, a szem és az enthesisek részvétele a folyamatban. A Reiter-kór a legszínesebb tünet együttese, több szervet érintő formája a reaktív arthritiseknek. Enteralis vagy urogenitalis bakteriális fertőzést követő steril ízületi gyulladást, amelyhez steril urethritis és conjunctivitis társul (Reiter-triász) III./5.5. Enteropathiás arthritisek Enteropathiás arthritisen a krónikus nem specifikus gyulladásos bélbetegségekhez (inflammatory bowel disease IBD) társuló arthritiseket értjük. Az IBD két formája a Colitis ulcerosa (CU), és a Crohn-betegség (CR) Az arthritisen kívül más extraintestinalis manifestatiók is jelentkezhetnek (pl. erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, uveitis stb.) Epidemiológiájára a genetikai és a környezeti meghatározottság jellemző. A gazdaságilag fejlettebb országokban mindkét IBD előfordulása egyre gyakoribb. CR enyhe női túlsúly, a CU enyhe férfi túlsúly figyelhető meg. HLA B27 antigén jelenléte a sacroileitis és különösen a spondylarthritissel társult esetekben jelenős. Eneropathiás arthritisek formái:
1) perifériás arthritis (15-20%-ban fordil elő IBD mellet 2) axialis arhritis (sacroileitis és spondylarthritis) 3) egyéb gyulladásos elváltozások.