RO V ATC Í M X. É V F O LYA M 5. S Z Á M A cikk online változata megtalálható a www.olo.hu weboldalon KÜLÖNBÖZŐ EREDETŰ ORRPOLIPÓZIS IMMUNOLÓGIAI HÁTTERÉNEK VIZSGÁLATA, IL1 ÉS IL5-SZINT MEGHATÁROZÁSÁVAL GYERMEKEKNÉL ORRPOLIPÓZIS A LEGÚJABB NEMZETKÖZI ÁLLÁSFOGLALÁS SZERINT AZ EOZINOFIL SEJTEK AKKUMULÁCIÓJÁVAL JELLEMEZHETŐ KRÓNIKUS GYULLA- linikai szempontból a különböző eredetű orrpolipusok másképp viselkednek: a CF eredetű polipok az alapbetegség közel 80%-ában előfordulnak, és sokkal gyakrabban rediciválnak, míg atópiás rhinosinusitisben (RS) az előfordulás aránya kb. 30%, a recidíva jóval ritkább. Nem atópiás RS-ben csak ritkán látunk polipokat gyermekkorban. Ismert, hogy atópiás egyéneknél magas a szérum TH2 IL5 szintje, nem atópiás RSben és CF-ben szenvedőknél a gyakori bakteriális fertőzések miatt inkább a TH1 IL1-szint a magasabb (3). A citokinek magukban a polipokban is megjelennek, és egyes vélemények szerint a polipok kialakulásában is oki szerepük van, vagy lehet. Irodalmi adatok alapján feltételezhető, hogy az eltérő viselkedésű polipok mögött a citokinek eltérő szintje áll (4, 5). Munkánk során a Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gége- és Bronchológiai Osztályán különböző patológiai hátterű RS miatt operált gyermekek eltávolított orrpolipjait analizáltuk. Vizsgálatainkban arra kerestünk választ, hogy az eltérő patológiai háttér társul-e a citokinek eltérő szintjével a polipokban, és ez összefüggésbe hozható-e a betegségek klinikai viselkedésével. K DÁS. CISZTÁS FIBRÓZISBAN (CF), PRIMER CILIÁRIS DISZKINÉZISBEN (PCD), ATÓPIÁS EGYÉNEKNÉL KITERJEDT AZ ORRPOLIPÓZIS, ÉS MŰTÉT UTÁN IS GYAKRAN RECIDIVÁL (1). AZ UTÓBBI ÉVEK KUTATÁSAI SZERINT CSAK AZ ATÓPIÁS MECHANIZMUS NEM MAGYARÁZZA A POLIP KÉPZŐDÉS HAJLAMÁT (1). FELTÉTELEZHETŐ, HOGY A T-SEJTEK ISMERETLEN FAKTOROK MIATTI EOZINOFIL SEJTES AKTIVÁCIÓJÁÉRT ÉS MEDIÁTOR TERMELÉSÉÉRT AZ IL5 FELELŐS, AMELY AKTIVÁLJA AZ ADHÉZIÓS MOLEKULÁKAT, ÉS NYÁLKAHÁRTYA PROLIFERÁCIÓHOZ VEZET (2). Beteganyag és módszer A vizsgálatainkat 2007. január 1. és 2010. január 1. között, az osztályon operált gyermekekből nyert anyagon végeztük. Összesen 32, 4-17 éves kor közötti, (átlagéletkor 7,5 év), endoszkópos melléküregműtét (FESS) során eltávolított polipot vizsgáltuk. 10 specimen CF-ben szenvedő gyermekektől származott, 11 polipot specifikus IgE és Prick-teszttel igazolt atópiás gyermek műtéte során távolítottunk el. Ugyancsak 11 polip származott nem atópiás, krónikus RS-ben szenvedő gyermektől. Az 1. ábrán egy CF-es beteg orrpolipjának CT és endoszkópos képét mutatjuk be. MAJOROS T A T J Á N A D R. 1, NAGY ESZTER D R 2, D A R V A S Z S U Z S A D R. 3, KATONA GÁBOR DR.1 1 HEIM PÁL GYERMEKKÓRHÁZ FÜL-ORR-GÉGE- ÉS BRONCHOLÓGIAI OSZTÁLY 2 SEMMELWEIS EGYETEM, BŐRGYÓGYÁSZATI KLINIKA, KÖZPONTI IMMUNOLÓGIAI LABOR, 3 SEMMELWEIS EGYETEM, GENETIKAI INTÉZET, BUDAPEST 1. ÁBRA : N.S 15 ÉVES, CYSTÁS FIBROSISOS GYERMEK CORONALIS ARCKOPONYA CT KÉPE. VALAMENNYI MELLÉKÜREGET VASKOS POLIPOK TÖLTIK KI. AZ ENDOSZKÓPOS KÉ - PEN A POLIPOS A KÖ ZÉPSŐ ORRJÁRATBAN LÁTHATÓK 9
ROVATCÍM Kontrollként orrsövényferdülés miatt végzett orrsövényműtét során vett, az orr nyálkahártyájából származó anyag szolgált. 8 gyermek került a kontrollcsoportba, életkoruk 7-14 év között volt, előzetes tájékoztatás és írásos szülői beleegyezés után. A polipokat mérlegen lemérve közel egyenlő mennyiségeket vettünk és aprítottunk össze (0,13-0,15 mg/minta), majd a mintákat késes homogenizátorral, 1 ml PBSben (foszfát pufferelt fiziológiás sóoldat, ph 7,4) homogenizáltuk. Ezután a mintákat 10.000/min fordulatszámon, 4 o C-on, 20 percig centrifugáltuk és a felülúszót (700-800 μl) tiszta eppendorf csövekbe tettük, és mínusz 20 o C-on tároltuk. Mindhárom betegcsoportban és a kontrollcsoportban ELISA-módszerrel elvégeztük az IL1 és IL5-szint meghatározásokat. Az egyes csoportokban megállapítottuk az átlagos interleukin szinteket (IL1 és IL5), a szórás-értékeket, majd ezeket egymással és a kontrollcsoport adataival összevetettük. Az eredményeket többmintás t-teszttel, illetve a Mann Whitney-próbával validáltuk. Eredmények Az eredményeket táblázatokban és grafikonon mutatjuk be. A grafikonok a két citokin szintjét ábrázolják, betegenként, valamennyi csoportban. Az 1. táblázatban a CF-es csoport adatai láthatók. Itt szignifikánsan magasabb IL1- szintet mértünk, (átlag 281,143 pg/ml) mint IL5-szintet (átlag 3,020 pg/ml) (p<0,001). A kontrollcsoporttal összevetve mindkét citokin vonatkozásában magasabb értékeket kaptunk (p<0,01). A szignifikáns különbség kimutatható volt a CFes és mindkét RS-csoport IL1 szintjei között, de eltérő mértékben (p<0,001) az atópiás és (p<0,01) a nem atópiás RS-csoport átlagával összehasonlítva. A 2. táblázatban az atópiás gyermekek adatait matatjuk be. Itt az IL5-szint a szignifikánsan magasabb (átlag 42,287 pg/ml) mint az IL1-szint (átlag 1,252 pg/ml) (p<0,001), és ez (IL5-szint) szignifikánsan magasabb mint a CF-es, nem atópiás kontrollcsoportban (p<0,01). A 3. táblázatban, a nem atópiás RS betegeknél látható, hogy szignifikánsabb magasabb az IL1-szint (átlag 134,569 pg/ml) mint IL5-szint saját csoporton belül és a kontrollcsoporttal összevetve (p<0,001). A kontrollhoz képest az IL-5 szintben is kimutatható az emelkedés (p<0,01). A CFes és a nem atópiás csoport IL5-szintjei között a különbség nem volt szignifikáns. A legmagasabb IL1-szinteket a CF-csoportban mértük, míg az IL5 vonatkozásában az atópiás RS-csoport mutatta a legmagasabb szintemelkedést. A 4. táblázat a kontrollcsoport IL1 és IL5 adatait mutatja. Látható, hogy mindkét citokin mért szintje lényegesen elmarad valamennyi polipos csoportban mért adattól. Megbeszélés Jelen álláspont szerint nem lehet biztonsággal megállapítani az orrpolipok eredetét. A tisztán gyulladásos teória mellett lehetséges genetikai prediszpozíció fennállása is. Luxenberger és munkatársai beszámoltak asszociációról a HLA-A 74 és nazális polipok között Az orrpolipok kialakulásának 5,5-szer nagyobb az esélye az olyan egyéneknél, akik rendelkeznek HLA- DQA 021_DQB1-0210 haplotípussal (7). Három, klinikailag különböző típusú betegcsoport (atópiás RS, nem atópiás krónikus polipózus RS, illetve CF) polipusait vizsgáltuk, kontrollcsoporttal összevetve. A szöveti mintáikban összehasonlítottuk az eozinofil granulációkat aktiváló TH2 IL5- szintjét és krónikus bakteriális fertőzések miatti igen magas TH1 limfociták által indukált IL1-szintjét. A legmagasabb IL5- szinteket az atópiás gyermekeknél mértük, míg az IL-1 szintek a CF-es betegeknél voltak a leginkább emelkedettek. Az allergiás állapotra jellemzőnek tartott IL5-szint nem mutatott szignifikáns különbséget a CF-es és a nem atópiás polipózus RS-csoport között, de mindkettőben magasabb értékeket mértünk a kontrollhoz képest A krónikus, nem atópiás polipózisos csoportban szignifikánsan magasabb volt az IL1-szint, mint az IL5-szint saját csoportban és mindkét citokin szintje magasabbnak mu- 10
ROVATCÍM 1. TÁBLÁZAT: CYSTÁS FIBROSISOS (CF) BETEGEK ADATAI ( N=10) 1. S. S. 8 év 554,018 3,835 2. N. S. 15 év 550,025 1,547 3. L. A. 12 év 159,220 5,667 4. Sz. M. 14 év 202,340 2,358 5. F. N. 15 év 140,052 3,225 6. K. D. 17 év 162,325 4,018 7. É. N. 8 év 223,564 3,456 8. L. A. 17 év 247,125 2,320 9. K. Z. 16 év 247,125 2,320 10. F. K. 8 év 325,634 1,458 Átlag 281,143 3,020 Szórás 152,559 1,288 2. TÁBLÁZAT: ATOPIÁS BETEGEK ADATAI ( N=11) 1. H. A. 17 év 0,143 50,180 2. Sz. F. 8 év 1,223 48,125 3. R. I. 17 év 0,890 46,154 4. K. K. 15 év 1,103 35,017 5. P. L. 8 év 2,243 37,002 6. A. F. 8 év 0,889 46,237 7. J. K. 16 év 0,994 39,603 8. J. N. 13 év 1,203 36,807 9. K. B. 11 év 0,793 44,320 10. K. M. 17 év 1,834 43,220 11. P. S. 11 év 1,347 46,381 Átlag 1,252 42,287 Szórás 0,459 4,766 11
ROVATCÍM 3. TÁBLÁZAT: NEM ATOPIÁS, POLYPOSUS KRÓNIKUS RHINOSINUSITISES (RS) BETEGEK ADATAI ( N=11) 1. L. R. 12 év 71,231 3,314 2. N. A. 5 év 91,204 1.891 3. J. J. 17 év 88,135 2,456 4. P. A. 16 év 93,234 3,315 5. K. G. 17 év 98,014 2,975 6. B. N. 8 év 82,014 3,018 7. G. D. 13 év 89,234 2,235 8. Cs. A. 17 év 87,321 2,897 9. M. N. 8 év 93,224 3,112 10. F. R. 10 év 73,272 2,914 11. M. K. 15 év 550,040 0,647 Átlag 134,569 2,546 Szórás 146,141 0,797 4. TÁBLÁZAT: KONTROLLCSOPORT NEM POLIPOS, NEM GYULLADÁSOS ORRNYÁLKAHÁRTYA ( N=8) 1. S. Z. 14 év 1,185 0,281 2. K. K. 15 év 1,020 0,120 3. D. Z. 13 év 0,890 0,132 4. B. B. 10 év 1,143 0,253 5. I. A. 10 év 1,004 0,312 6. P. N. 13 év 0,025 0,157 7. Sz. I. 14 év 1,074 0,253 8. R. Z. 13 év 0,736 0,114 Átlag 0,885 0,203 Szórás 0,375 0,080 12
ROVATCÍM tatkozott, mint a kontrollcsoportban. Ennek alapján feltételezzük, hogy ebben a csoportban kiváltó okként a krónikus bakteriális infekció dominálhat. Több irodalmi adat is megerősíti tapasztalatinkat (8, 9). A normál orrnyálkahártyából vett mintákban mindkét citokin lényegesen kisebb koncentrációban fordult elő mint a polipu sok - ban, keletkezzenek azok bármelyik pato - mecha nizus alapján. Ez arra utal, hogy a polipozitásnak a különbözőségek mellett vannak hasonló immunológiai vonatkozásai is a normál nyálkahártyához képest. A kapott eredmények alapján nem lehet arra következtetni, hogy csak az eozinofil granulociták által termelt, TH2 IL5 vezethet polipózus szöveti proliferációhoz. A klinikailag három különböző típusú, másképp viselkedő orr-polipózis hátterében eredményeink alapján különböző citoki nek állnak/állhatnak. Ezt támasztják alá Reichel - mann és munkatársai vizsgálatai is (8). A makroszkópos hasonlatosság ellenére háromféle polip szövettanilag is különböző. Az atópiás betegeknél az orrpolipokban igen magas az eozinofil sejtek száma, vastag bazális membránnal. Ilyenkor sokkal markánsabb tünetekkel találkozunk gyermekkorban mint felnőtteknél. Krónikus rhinosinusitisben és cisztás fibró zis - ban inkább a neutrofil granuláció dominál a polipszövetben. Ezt a polarizációt, a különböző orrpolipok nem egyforma klinikai viselkedését, valószínűleg a különböző, TH1 és TH2 eredetű citokinek magyarázzák, amelyekről mások mellett Wagen - mann és Helming számoltak be (9). A polipokban minimálisan mérhető IL5 szintet krónikus rhinosinusitises betegeknél a Staphylococcus enterotoxin kiváltotta IgE-antitestek megjelenésével lehet magyarázni (10). Munkánkkal igazoltuk azt a vélekedést, hogy a különböző klinikai megjelenésű orrpolipozitás-formák mögött eltérő cito - kin szintek állnak. Ez kapcsolatban lehet a patomechanizmussal és a recidíva-hajlammal is. Irodalom 1. Lin SzK, Shun ChT, Kok SH, et al. Hy - poxia-stimulated vascular endot heli al growth factor production in human nasal polyp fibroblasts. Arch Otorhino - la ryngol Head Neck Surg 2008; 134 (6): 522 523. 2. Hyok J, Kang LH J, Chac SW, et al. Upregulation of chemokine lig and chro - nic rhinosinusitis. Arch Otorhinola ryn - gol Head Neck Surg 2006; 132: 537 540. 3. Berger G, Kattan A, Bernstein J, et al. Polypoid mucosa eosinophilia and glan dular hyperplasia in chronic si nu - si tis: a histopathological and immuno - histo chemical study. Laryngoscope 2002; 112: 738 745. 4. Cao PP, Li HB, Wang BF, et al. Distinct immunopathologic characteristics of various type of chronic rhinosinusitis in adult Chinese. J Allergy Clin Immu - nol 2009; 124: 478 484. 5. Katona G. Rhinosinusitis gyermek- és felnőttkorban. Háziorvos Továbbképző Szemle 2006; 11: 5 8. 6. Babinski D, Trawinska MB. Rhinosi nu si - tis in cystic fibrosis: Not a simple story. Int J Ped Otorhinolaryngol 2008; 72: 619 624. 7. Luxenberger W, Posch U, Berghold A, et al. HLA patterns in patient with na - sal polyposis. Eur Arch Otorhino laryn - gol 2000; 257: 137 139. 8. Riechelmann H, Deutschle T, Rozsasi A, et al. Nasal biomarker profiles in acute and chronic rhinosinusitis. Clinical Ex - pe rimental Allergy 2005; 35: 1186 1191. 9. Wagenmann MG, Helming P. Increased production of type -2 and type-1 cy - to kines in nasal polyps. J Allergy Clin Immunol 2000; 105 (Supplement): S210. 10. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, et al. Total and specific IgE in nasal po ly - posis related to local eosinophilic in - flammation. J Allergy Clin Immunol 2001; 107 (4): 607 614. Köszönetnyilvánítás A szerzők a munkával Dr. Czinner Antal professzor úr emléke előtt szeretnének tisztelegni, aki mindig baráti, segítő támogatással kísérte munkájukat. 13