TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY Pozsony SZLOVÁKIA Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet 2010. február
Tájékoztató országtanulmány SZLOVÁKIA 2010 Gazdasági-politikai háttér 2 Demográfia, egészségi állapot 2 Egészségügyi rendszer 3 Finanszírozás 4 Az egészségbiztosítás rendszere 4 Egészségügyi szolgáltatások 6 Egészségügyi dolgozók 8 Gyógyszerpiac 8 Egészségügyi reform 9 A 2004. évi egészségügyi reform 9 A 2004. évi egészségügyi reform eredményei 10 A 2006-ban beiktatott kormány reformcéljai, törvénymódosítások 10 2009-2010 aktualitásai 11 Készítette: ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda 2010. február
Gazdasági-politikai háttér A GDP növekedési rátája az előző évhez képest 2008-ban: 6,4%, 2009 I-III. né.: -6,7% Inflációs ráta 2009: 1,6 Munkanélküliségi ráta (2009. dec., regisztrált, %): 12,7 Államháztartási egyenleg a GDP %-ában (2008): -2,3 Államadósság a GDP %-ában (2008): 27,7 Szlovákia 2009-től vezette be az eurót. Az Európai Bizottság közlése szerint teljesítette a legfontosabb kritériumokat: érvényesül a költségvetési fegyelem, alacsony az államadósság, stabil az átváltási árfolyam, alacsony az infláció és a hosszú távú kamatlábak is az uniós referenciaértékek alatt vannak. 2009-ben a hazai össztermék nagyarányú visszaesésért csakúgy, mint a korábbi növekedésért a szakértők szerint a szlovák ipar autóipari túlsúlya okolható. 1989 novemberében a békés "bársonyos forradalomban" Csehszlovákia a kommunista rezsim bukását követően visszatért a demokráciához. A rendszerváltás után előtérbe került a Csehszlovákián belül élő csehek és szlovákok közötti viszony rendezése. 1993. január elsején az egykori Csehszlovákia helyett létrejött az önálló Cseh Köztársaság és az önálló Szlovák Köztársaság. Az önálló Szlovák Köztársaság 1992. szeptember 1-én fogadta el alkotmányát. Szlovákia élén az állampolgárok által közvetlenül, öt évre választott köztársasági elnök áll. A legutóbbi államfőválasztás 2009. március 22-én és április 4-én volt, ekkor Ivan Gasparovic eddigi elnököt választották újra. A végrehajtó hatalom letéteményese a kormány, élén a miniszterelnök áll, a kormány tagjai nem lehetnek egyben parlamenti képviselők is. A szlovák törvényhozó hatalom a pozsonyi parlament, mely egykamarás, 150 tagja van, hivatalos neve a Szlovák Köztársaság Nemzeti Tanácsa. A képviselőház tagjait általános, titkos választásokon négy évre választják meg. Szlovákiában 2006 júniusában tartottak előrehozott választásokat (ennek oka az volt, hogy a szlovák Kereszténydemokrata Mozgalom kilépett a kormányból). A szavazatok 29,14 %-ának, valamint a mandátumok egyharmadának megszerzésével a Robert Fico vezette Smer - szociáldemokrácia párt lett a győztese a választásoknak. A Smer, a HZDS (a Demokratikus Szlovákiáért Mozgalom) és az SNS (Szlovák Nemzeti Párt) lépett koalícióra. Demográfia, egészségi állapot A rendszerváltás óta eltelt 20 éves időszak alatt a demográfiai mutatók alapján a lakosság száma nem változott számottevően. Ugyanakkor megfigyelhető a lakosság öregedése, amely a születéskor várható átlagos élettartam hosszabbodásában nyilvánult meg. A korösszetételt a 0-14 évesek arányának csökkenése jellemzi, szemben a 60 éven felüliek arányának növekedésével. A születési és a termékenységi arány hosszú távon csökkenő tendenciájú, 2003-tól mérsékelt javulás tapasztalható. Az általános mortalitás alakulását stabilitás jellemzi, azonban jelentős csökkenés következett be a csecsemőhalálozás terén. - 2 -
Szlovákia lakossága 2008 végén 5 412 254 fő volt. 2008-ban az élveszületések rátája 1000 főre számítva 10,6 volt, a nyers halálozási mutató 9,8 és ezzel a természetes szaporodás értéke 0,8, mérsékelten növekedő. 2008-ban a teljes termékenységi arányszám értéke 1,3 volt, enyhe növekedés tapasztalható. 2008-ban a születéskor várható átlagos élettartam mutatója férfiaknál 70,9 és a nőknél 78,7 év volt. Ugyanakkor a csecsemőhalálozás 5,9 volt 1000 élveszülöttre számítva. A vezető halálokok a keringési rendszer betegségei, amelyek 2008-ban a haláleseteknek több mint felét idézték elő (53,6%). A második leggyakoribb halálokot a daganatok jelentik (22,6%). A sorrendben a külső okok (6,0%) következnek, ebben a csoportban a férfiak mutatója háromszorosan meghaladja a nőkét. Az emésztőrendszer betegségei okozta halálozás aránya 5,7%, a légzőrendszer esetében pedig 5,6%. A lakosság egészségi állapota javításának hosszú távú stratégiája magába foglalja a mortalitás, a morbiditás és a kockázati tényezők rendszeres monitorozását. A fertőző betegségek monitorozásának hosszú távú tradíciójával szemben a nem fertőző, civilizációs betegségek megfigyelése korábban háttérben volt. A fertőző betegségek okozta halálozás és mortalitás stabilizálása után egyre nagyobb hangsúlyt kapott a társadalmat súlyosan érintő betegségek vizsgálata. A 80-as években indult a nemzeti kardiovaszkuláris és onkológiai program. A létrehozott nemzeti egészségügyi regiszterek olyan információs rendszerek, amelyek feladata az adatok gyűjtése, elemzése és az alapvető epidemiológiai és klinikai eredmények szakmai közreadása. A törvényben meghatározott aktuális nemzeti regiszterek az alapvető egészségügyi adatokra, onkológiai betegségekre, a szív- és érrendszeri betegségekre, az 1.típusú diabetes mellitusra, a veleszületett szívrendellenességekre, az agyi érbetegségekre, a krónikus tüdőbetegségre terjednek ki. A hospitalizáltak, a munkaképtelenség, a rokkantság átfogó adatbázisai információt szolgáltattak a lakosság morbiditásának alakulásáról, aminek elsősorban társadalmigazdasági szempontból volt jelentősége. Egészségügyi rendszer Szlovákia egészségügyi rendszere egészségbiztosításon alapul, amely több-biztosítós rendszerben működik. Az egészségügy irányító szerve az Egészségügyi Minisztérium (Ministerstvo zdravotníctva), alapvető feladatai közé tartozik az egészségpolitika, a törvények kidolgozása, az egészségügyi intézmények szakmai irányítása, egészségvédelmi és egészségfejlesztési programok felügyelete, a közvetlen irányítása alá tartozó intézmények működtetése. Az egészségügyi rendszer, benne a finanszírozási rendszer mai működését alapjaiban ma is a 2004- ben kiadott hat reformtörvény határozza meg - az egészségügyi ellátásra, az egészségbiztosításra, az egészségbiztosítókra és az egészségügyi felügyeletre, az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátásra, az egészségügyi ellátás szolgáltatóira és a szakmai szervezetekre, valamint a mentőszolgálatra vonatkozóan. Több reformtörvény által szabályozott területen 2006-tól számos lényeges változást vezettek be. - 3 -
Finanszírozás Az egészségügyi kiadások a GDP-hez viszonyítva 2007-ben 7,7%-ot tettek ki. Az egy főre jutó egészségügyi kiadás vásárlóerő-paritáson számítva 1555 US$ volt. Az egészségügyi kiadások finanszírozása 2007-ben 66,8%-ban állami erőforrásokból történt (ebből 89,9% az egészségbiztosítás és 10,1% az adózás), ugyanakkor a magánkiadások aránya 33,2% volt. Az állami egészségügyi fedezet legnagyobb részét, az összes kiadás 60%-át a társadalombiztosítás képezi. A magánkiadások döntő része out-of-pocket kiadás. A magánkiadások alakulására hatást gyakoroltak a Szlovákiában végrehajtott intézkedések: 2003. július 1-től került sor a biztosítottak hozzájárulásának - co-payment - bevezetésére. Ezek a díjak az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatásokra vonatkoztak (hotel-, étkezési, takarítási, adminisztrációs hozzájárulás). 2006-ban az új kormány első intézkedései között szerepelt a hozzájárulási díjak megszüntetése, illetve változtatása. (2006. szeptember l-jén lépett életbe az a kormányrendelet módosítás, amely megszünteti az egészségügyi ellátással kapcsolatos hozzájárulási díjak közül a 20 koronás vizitdíjat, valamint az 50 koronás napi kórházi hozzájárulást. Változatlan maradt a 60 koronás ügyeleti díj és a kilométerenként 2 koronás betegszállítási díj. 2007. október 1-jétől jóváhagyták a receptdíj 20-ról 5 koronára történő csökkentését, és változás történt abban is, hogy a díjak teljes összege a gyógyszertárak bevételét képezze.) A hozzájárulási díjak (co-payment) bevezetése után 2004-ben a lakosság magánkiadásai növekedtek. 2007-ben az összes egészségügyi kiadás 33,2%-a volt magánkiadás, ennek nagy része, 79,1% a lakosság kifizetéseiből tevődött össze. Magas, de pontosan nem mérhető az informális fizetések mértéke, mivel ezekhez a betegek a gyorsabb ellátás, a választott orvoshoz fordulás érdekében, esetleg olyan ellátásokért folyamodnak, amelyek különben nem képezik részét a finanszírozott ellátásnak. Az egészségbiztosítás rendszere Az általános adózáson alapuló rendszert 1994-ben az egészségbiztosítás váltotta fel. A több-biztosítós rendszer bevezetése 1994-ben az egészséges verseny kialakulását, a hatékonyság és költségtudatosság növelését célozta. Az egészségbiztosítók száma a 90-es években csökkent, 1995- ben 10, 2006-ban 6 volt (két állami és 4 magán). 2009-ig 5 egészségbiztosító működött, ezek közül kettő állami, három magántulajdonú. A legnagyobb az Általános Egészségbiztosító (VsZP), mely a lakosság 55%-ára terjedt ki. A másik állami tulajdonú a Közös Egészségbiztosító (SZP), amely a belügyi, a vasúti és a honvédségi biztosítók egyesítésével jött létre és a biztosítottak 13%-át tömörítette. A három magán egészségbiztosító a Dovera, az Apollo és az Union (a negyedik, az Europska magánbiztosító 2008-ban kivonult a piacról, ügyfeleit a Közös Egészségbiztosító vette át). Szlovákiában 2010-től változásokat hajtanak végre. A két állami egészségbiztosító - VsZP és SZP - összevonásra kerül, és 2010. január 1-től egy állami egészségbiztosító működik. Az összevont Általános Egészségbiztosítónak (VsZP) 3,5 millió biztosítottja van. Hasonló lépés történik a Dovera és az Apollo magán egészségbiztosítók esetében is, az összevont Dovera egészségbiztosító 1,4 millió ügyféllel fog rendelkezni. Ezen kívül a piacon tovább működik az Union magán egészségbiztosító. Végeredményben három egészségbiztosító marad, egy állami és két magán. - 4 -
Az egészségbiztosítók szabályos működésének, valamint a szolgáltatók tevékenységének felügyeletére és ellenőrzésére 2004-ben hozták létre a Felügyeleti Hivatalt, amely a biztosítás standard színvonalának betartására és a biztosítók folyamatos fizetőképességének megtartására is felügyel. Az egészségbiztosításról szóló reformtörvény szerint a rendszer szolidáris és univerzális, az egészségbiztosítást közpénzekből fedezik, melyeket kötelező járulékként szednek be. Az általános egészségbiztosításban való részvétel kötelező az egész lakosság számára. Mindenki szabadon választhat egészségbiztosítót (a biztosító senkit sem utasíthat vissza). A járulékrendszer lineáris, a kivetési összeg alsó határa a minimálbér, felső határa az átlagbér háromszorosa. A járulékokat jövedelemarányosan állapítják meg, mértékük 14%-os. Ebből 10%-ot a munkáltatók, 4%-ot a munkavállalók fizetnek. Az önálló vállalkozók biztosítási járuléka szintén 14%. Az állam az átlagbér meghatározott százalékát fizeti az inaktív személyek (eltartottak, idősek, katonák, fogyatékossággal élők) után, amely 2008-ban 4,5%, 2009-ben pedig 4,9%. A kockázat szerinti szelekció kiküszöbölésére az egészségbiztosítók között a beszedett havi járulék 85%-a kerül újraelosztásra, a biztosítottak száma alapján, korrigálva az egyes nemek korcsoportjai biztosítottjainak költségkockázati indexével. 2005-ben megtörtént az egészségbiztosítók adósságmentesítése, ezt követően az egészségbiztosítók a 2004. évi reformtörvény alapján részvénytársaságokká alakultak. A két legnagyobb állami intézmény, az Általános Egészségbiztosító és a Közös Egészségbiztosító 100%-ban állami tulajdonban maradt. A törvény piaci szabályokat vezetett be az egészségbiztosítók gyakorlatában. Amennyiben az egészségbiztosító nyereséget ért el, azt az érvényes jogszabályok szerint használhatta fel, mint minden más vállalkozás. Előtte azonban ki kellett elégítenie valamennyi biztosítottja és szerződéses partnere igényét. A 2006-os kormányváltás utáni egészségügyi vezetés (Valentovič miniszter) az egészségbiztosítással és az egészségbiztosítók működésével kapcsolatban több módosítást készített elő. 2007. január l-től az egészségbiztosítók számára meghatározták a működési költségek felső határát, amely akkor a beszedett járulékok 4%-a volt. 2007 októberében a parlament újabb módosító javaslatot fogadott el, amelynek célja a nyereség korlátozása és az egészségbiztosítók működési költségeinek a csökkentése volt. A javaslat szerint az egészségbiztosítók járulékbevételének 3,5%-ára csökkent a működési költségek határa, és meghatározta azt, hogy az egészségbiztosítók a pozitív gazdasági eredményüket, illetve nyereségüket kizárólag az egészségügyi ellátás céljaira fordíthatják. A magán egészségbiztosítók tiltakoztak a törvénymódosítás ellen. A külföldi részvényesek is bejelentették, hogy minden lépést ki fognak használni arra, hogy bírósági úton megvédjék jogaikat. Nehezményezik, hogy az állam megfosztja őket attól a joguktól, hogy nemzetközi megállapodás szerint beruházásaikat saját döntésük szerint használják fel. - 5 -
Egészségügyi szolgáltatások 1990-ig az egészségügyi intézményhálózat háromfokozatú rendszerben (országos, megyei, járási) működött. Az összes intézmény állami tulajdonban volt, a gyógyító-megelőző ellátást általános adókból finanszírozták, közvetlen térítés nem létezett. Az egészségügyi ellátórendszer decentralizációja és a gyors ütemmű privatizáció következtében az egészségügyi intézmények hálózata a 90-es évek elején megváltozott. Addig mintegy 200 intézmény működött, néhány év alatt az intézmények, illetve szolgáltatók száma meghaladta a tízezret. A fogászati ellátás, a gyógyszertárak és a járóbeteg-rendelők túlnyomó többsége magánintézmény lett, ezzel szemben a kórházak többsége állami, illetve önkormányzati tulajdonban maradt. 2008-ban az önálló intézmények száma 12 527 volt, ebből 9669 járóbeteg-ellátó intézmény és 179 fekvőbeteg-intézmény (73 általános kórház, 41 szakkórház), 1433 gyógyszertár és 11 hematológiaitranszfúziós intézmény). Alapellátás A reformlépésekkel jelentkező decentralizációs és privatizációs tendenciák leggyorsabban az alapellátásban mutatkoztak meg. A háziorvosok privát praxisban dolgoznak. A magánpraxis kialakítása engedélyhez kötött, a magánorvosok az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján kapják fejkvóta szerint történő díjazásukat. Az egészségbiztosító köteles minden olyan háziorvossal szerződést kötni, akihez legalább egy beteg feliratkozott. Az alapellátásban a szabad orvosválasztás elve érvényesül. A háziorvosok kapuőri szerepet töltenek be a törvényben meghatározott előírások szerint. Járóbeteg-szakellátás A szakorvosoknak mintegy háromnegyed része dolgozik magán praxisban. Önálló rendelők működtetői, vagy foglalkoztatottként dolgoznak magánintézményben. Sok szakorvos - függetlenül attól, hogy magánpraxist tart fenn, az állami vagy önkormányzati tulajdonban levő kórházak járóbeteg-rendelőiben vagy rendelőintézetben dolgozik. A szakorvosok szolgáltatásokon alapuló pontrendszer szerint kapják díjazásukat az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján. Az egészségügyi ellátási törvény értelmében 2005 januárjától a betegeknek nem kellett kérniük az általános orvostól beutalót a szakorvos felkereséséhez, ennek ellenére egyes szakorvosok továbbra is ragaszkodtak hozzá. A beutaló rendszer vita tárgyát képezi mind a betegek, mind az orvosok körében. A probléma rendezése érdekében a minisztérium törvénymódosítást adott ki, amely szerint 2008 januárjától a beutaló ismét kötelezővé vált. A legújabb törvénymódosítás szerint meghatározott szakorvosi ellátás esetén 2009. júniusától nem kötelező a beutaló (nőgyógyász, fogorvos, pszichiáter, valamint szemorvos esetén, amennyiben szemüveg felírásáról van szó). Fekvőbeteg-ellátás A szakellátás súlypontját a fekvőbeteg-ellátás jelenti. A kórházak túlnyomórészt állami tulajdonban vannak, 2003 óta a kórházak nagy része az önkormányzatok tulajdonába került. A fekvőbetegintézmények típusai: általános kórházak, oktató kórházak, specializált intézmények, amelyek a legkülönbözőbb szakágakat ölelik fel (tüdőgyógyászat, onkológia, kardiológia, pszichiátria, geriátria stb.) és gyógyfürdők. - 6 -
2008-ban 73 általános kórház, 41 specializált intézmény, 24 gyógyintézet, 9 hospice, 29 gyógyfürdő működött. Ugyanakkor az ágyak száma 35 678 volt (10 ezer lakosra 66 ágy jutott). A 10 ezer lakosra jutó ágyellátottság legmagasabb a pozsonyi megyében (89 ágy) és legalacsonyabb a nagyszombati megyében (49 ágy). A kórházi ágyak száma nem változik számottevően, annak ellenére, hogy a kórházi ellátórendszerre vonatkozó koncepciók több ezres csökkenéseket tartanak szükségesnek. A minisztérium törekvése az egynapos járóbeteg-ellátás fejlesztése, az ilyen intézmények száma 2005-ben 24 volt, 2008-ban pedig 46. A kórházakban 2002. április 1-jén bevezették az esetátalány alapján történő finanszírozást. A szakmánként egységes esetdíj (24 órát meghaladó ápolás esetén) minimumát és maximumát az Egészségügyi Minisztérium határozza meg. A 2004. évi reformtörvények lehetőséget adtak arra, hogy a szolgáltatók, amennyiben teljesítették a működés feltételeit szabadon vállalkozhassanak az egészségügyben. A kórházak 51%-os állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytársaságokká alakulhattak át, a törvénymódosítás lehetővé tette a non profit forma választását is. A törvény szerint a kórházak csak adósságaik törlesztése után alakulhatnak át. Az átalakulás segítése érdekében kormányrendeletet adtak ki az egészségügyi intézmények végrehajtásának ideiglenes megtiltásáról 2006-ig. A kórházak ezt az időt a gazdasági problémákat enyhítő intézkedésekre (adósság-konszolidáció, hálózatok kialakítása, kórházak összevonása, struktúra-átalakítás) fordíthatták. Az Egészségügyi Minisztérium az adósságmentesítésre hozta létre az állami tulajdonú Veritel Rt. intézményt. Ennek segítségével a magasan specializált oktató kórházak, valamint a megyei és városi önkormányzatok tulajdonában levő kórházak adósságait sikerült 2005 végére csökkenteni. Az átalakításának ez a folyamata azonban megszakadt, a kormány társadalmi nyomás hatására 2006- ban, a választások előtt jóváhagyta a részvénytársaságokká alakulás leállításáról szóló törvényt. Az állami, az önkormányzati, a kisebb városi általános és szakkórházaknak csak egy része alakult át részvénytársasággá, kisebb része pedig non profit formában működik. A magán kórházi ágyak aránya elenyésző (néhány kisebb intézmény). A jelenlegi Egészségügyi Minisztérium nem támogatja a kórházak privatizációját, szorgalmazza viszont a kórházak struktúra átalakítását, illetve profilváltását, a kórházi ágyak számának csökkentését. 2007 októberében hagyták jóvá a minimális hálózatról szóló kormányrendelet, amely 34 állami egészségügyi fekvőbeteg-intézményt tartalmaz, ezekkel az egészségbiztosítók kötelesek szerződést kötni. A többi kórház az egészségbiztosítóval külön megállapodás alapján köthetett szerződést. A decentralizáció keretében a megyék hatáskörébe került kórházak, valamint a kisebb kórházak így előnytelen helyzetbe kerültek. Az 58 kisebb kórházat tömörítő Szlovák Kórházak Szövetsége fellépett a különböző kórházaknak az egységes szabályok szerinti megítélése érdekében. A minimális hálózat korszerűsítését szolgálja a 2008 év végén kiadott új kormányrendeletet, amely 2009-ben lépett érvénybe. A minimális hálózat kiterjed a járó- és fekvőbeteg-ellátásra. Az általános és járóbeteg-szakellátás minimális hálózatát az orvosi állások számával határozza meg, a fekvőbetegellátást illetően megjelöli a súlyponti és a rögzített hálózatot, a minimális ágykapacitást szakmai és megyék szerinti bontásban tartalmazza. A súlyponti hálózat 39 konkrét intézményt foglal magába (állami oktató kórházak, országos hatáskörű specializált fekvőbeteg-intézmények), amelyekkel az egészségbiztosítók kötelesek szereződést kötni. A rögzített hálózat 37 - nem konkrétan felsorolt - intézményt tartalmaz. Szlovákia területét 37 régióra (járáscsoportra) osztották fel, és az egészségbiztosítók minden régióból legalább egy olyan kórházzal kötelesek szerződést kötni, amelyek megfelelnek az előírt követelményeknek. - 7 -
Egészségügyi dolgozók 2008-ban Szlovákia egészségügyi létesítményeiben 18 121 orvos működött, 100 ezer lakosra 334,8 orvos jutott. A fogorvosok száma 2745 (100 ezer lakosra számítva 50,7), az ápolónők száma 33 778 (100 ezer lakosra 624,1), a gyógyszerészek száma 2777 (100 ezer lakosra 50,3). A háziorvosok száma 2424 volt 2007-ben (100 ezer lakosra számítva 44,8). Az orvos- és ápolónő-ellátottság a pozsonyi és kassai megyében magasabb az országos átlagnál, a többi megyében alacsonyabb. Szlovákiában is növekszik az orvos és az ápolónőhiány a magas fluktuáció következtében. A szakorvosok elégedetlenségüket fejezték ki az egészségbiztosítókkal szemben a hiányos anyagi megbecsülésük miatt, és ez is oka annak, hogy sokan külföldön vállalnak munkát. A Szlovák Orvosi Kamara adatai szerint 2200 szakorvos hiányzik, és nemcsak a produktív korúak, hanem a frissen végzett orvosok közül is sokan távoznak külföldre. Ezenkívül az ambuláns orvosok nagy része közel van a nyugdíjkorhatárhoz, ami a jövőben tovább fogja növelni a hiányt. A kormány intézkedéseket tesz a dolgozók munka- és képzési körülményeinek javítására, ezek közé tartozott például az ápolónőknek 2008-tól adott adókedvezmény, amennyiben továbbképzésben vesznek részt saját költségükön. Azzal a céllal, hogy az orvosokat ösztönözzék a hiányszakmákban a szakosítás elvégzésére és a Szlovákiában való munkavállalásra, 2008-ban az Egészségügyi Minisztérium felhívást tett közzé vissza nem térítendő kiegészítő pénzügyi támogatás igénylésére általános orvostan, fogászat, aneszteziológia és intenzív gyógyászat, klinikai onkológia és allergológia területeken szakképesítést szerzők számára. E szakterületeken a legnagyobb az orvoshiány az országban. A támogatást elnyerő orvosoknak el kellett kötelezniük magukat arra, hogy legalább egy éven keresztül Szlovákia területén levő egészségügyi intézményben dolgoznak. Gyógyszerpiac Szlovákiában a gyógyszerköltségek 1991 után jelentősen növekedtek. A gyógyszerpiac a gyógyszergyártó cégek intenzív marketing tevékenysége folytán jelentősen megváltozott. Azelőtt a gyógyszerfogyasztás 85%-át a hazai gyógyszergyártás elégítette ki. Ez az arány a 90-es évek közepére 20%-ra zuhant. A hazai egészségügyi intézményeket és lakosokat a mintegy 250 nagykereskedelmi szállítócég és több mint 1500 gyógyszertár látja el. A gyógyszertárak túlnyomó többségét privatizálták. A gyógyszerköltségek emelkedése és az 1993-95 közötti gyors patikaprivatizáció problémákhoz vezetett, a gyógyszerterápia ésszerűsítése, új árrendszer bevezetése, az intenzívebb gyógyszerpolitika a költségek fékezését célozta. Bevezették a gyógyszerek kategorizálását, amely a biztosítók által teljes egészében, részben, illetve a nem térített gyógyszerek csoportjának meghatározását jelenti. Szigorították az egészségbiztosítás által térített gyógyszerek körét, és maximálták a térítendő gyógyszerek árát. Az Egészségügyi Minisztérium irányításával 2009-ben bevezetésre került a referencia árrendszer, amelyet az egészségügyi miniszter a 2009. év legeredményesebb intézkedésének tartott. Az EU-ban fellelhető hat legalacsonyabb ár átlaga alapján határozták meg az árakat a hazai piac számára. Minden gyógyszergyártó számára egyforma árszabályok érvényesek. A gyógyszer-referenciaár eredményeképpen (első körben áprilisban, másodszor októberben) a közkiadások terén jelentős megtakarítást értek el. Az egészségbiztosítók 2009-ben a gyógyszereken 71 millió eurót takarítottak meg. - 8 -
Egészségügyi reform Szlovákia egészségügyének fejlesztésében a 2004-es reform volt az, amely az egészségügy egyes területeinek rendszerben történő szabályozására, átalakítására tett kísérletet. A reformintézkedéseket jelentős figyelem kísérte az országhatárokon túlról is. A 2004. évi egészségügyi reform A reform célja a stabilizálás elérése, a pazarlás megállítása, a hatékony gazdálkodás, a finanszírozási források bővítése, a korrupció és a hálapénz megszüntetése, és nem utolsó sorban a lakosságnak egészségi állapotával kapcsolatban felelősségteljesebb magatartásra való ösztönzése. A stabilizáló intézkedések célja az adósságállomány felhalmozódásának megállítása, valamint az egészségügyi szolgáltatások indokolatlan igénybevételének és a gyógyszerek túlzott fogyasztásának korlátozása a díjak bevezetésével. A rendszerező intézkedések célja egy olyan új struktúra kialakítása, mely méltányos és financiális szempontból fenntartható. Fontos lépése a biztosítás, a biztosító társaságok, a szolgáltatók, az egészségügyi ellátás és az alapvető szolgáltatási csomag újradefiniálása. A szlovák reform keretében kialakuló új szabályozást az Egészségügyi Minisztérium az alábbi hat törvénytervezetben foglalta össze, amelyeket a parlament 2004. október 21-én hagyott jóvá. Az egészségbiztosításról szóló törvény: a rendszer elveinek rögzítése mellett két biztosítási típust vezet be, az általános kötelező egészségbiztosítást és az egyéni kiegészítő egészségbiztosítást. A kiegészítő biztosítás önkéntes, ami a kötelező biztosításon felüli szolgáltatások igénybevételét téríti a szerződésben meghatározottak szerint. Az egészségügyi ellátásról szóló törvény: definiálja az egészségügyi ellátást és a szolgáltatások formáit, a jogokat és a kötelességeket. A törvény fontos részét képezik a betegek tájékoztatáson alapuló beleegyezésére vonatkozó előírások. Új elem az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatások fogalma. Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletről szóló törvény: előírja az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakulását. Az egészségbiztosítók a szükséges engedélyek megszerzése után működhetnek, nem vállalkozhatnak, a nyereséget az érvényes jogszabályok szerint használhatják fel. A törvény rendelkezik a felügyeleti hivatal létrehozásáról. Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékéről szóló törvény: A törvény a reform kulcskérdése, mivel meghatározza azokat a betegségcsoportokat, amelyek gyógyítása közfinanszírozással történik, valamint meghatározza azoknak a betegségeknek a körét és prioritását, amelyek gyógyításáért fizetni kell. Az egészségügyi ellátás szolgáltatóiról és a szakmai szervezetekről szóló törvény: Liberalizálja az egészségügyi piacot, lehetővé teszi a szabad vállalkozást az egészségügyben. Tartalmazza, hogy az egészségügyi intézmények 51%-os állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytárságokká alakulhatnak át. Új fogalom a törvényben az ún. minimális hálózat, amely az állam által meghatározott optimális hálózatot jelenti, ami alá nem csökkenhet az adott területen dolgozó egészségügyi szolgáltatók száma. - 9 -
A mentőszolgálatról szóló törvény: Szabályozza a mentőszolgálatot, szoros együttműködésben az orvosi elsősegéllyel. Az egészségügyi hálózat egyedül ebben az esetben szigorúan kötött, itt nem alakulhat ki verseny, a biztosítóknak minden mentőszolgálattal szerződést kell kötniük. Előírja a mentőállomások hálózatának fejlesztését. A 2004. évi egészségügyi reform eredményei Az egészségügyi reformtörvények gyakorlati bevezetése 2005 januárjában indult Szlovákiában. A lépések egy új egészségügyi rendszer, új viszonyok és a kapcsolatok kialakítását jelentették. A reform első évében megteremtették az új rendszer kialakításához szükséges alapokat. A reform eredménye a jogi szabályozás alapjainak megteremtése. Számos olyan rendszerbeli változás történt, amelyek az égető problémák megoldását segítették elő. Beindult az egészségügyi rendszer gazdasági stabilizációjának megteremtése, megtörtént az egészségbiztosítók részvénytársaságokká alakítása, beindultak az egyes korrupció elleni intézkedések, csökkent az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele. Elkészültek az első minőségi rangsorok az orvosok és a kórházak tevékenységét illetően. Kidolgozták az egészségügyi ellátás összes szakmai területét átfogó, mintegy 18 000 tételből álló katalógust, amely tartalmazza a betegségek diagnosztizálásához és gyógyításához szükséges eljárásokat és rövid jellemzésüket. A kormány 2006. június 7-én jóváhagyta a katalógus kiadását, azonban a 2007. január 1-én tervezett bevezetésére nem került sor. Az eredmények mellett a reform negatívumai a szlovákiai előrehozott választások miatt felerősödtek. Nem indult be igazi szolgáltatói és biztosítói verseny, főként az állami adósságkonszolidáció csökkentette a hiányt. A kórházak a gazdálkodás problémáit anyagi megszorításokkal, a bérek csökkentésével igyekeztek megoldani, ami komoly konfliktusokhoz vezetett. Az előző vezetés is elismerte, hogy sokkal többet kellett volna fordítani a humán oldalra: az állampolgárok tájékoztatására, a páciensek, az egészségügyi dolgozók helyzetére. A 2006-ban beiktatott kormány reformcéljai, törvénymódosítások A 2006-os előrehozott választások után alakult új kormány az egészségügyet prioritásnak tekinti, számos korábbi törvényben és folyamatban azonban más elképzeléssel élt és változtatott. A kormány első intézkedése volt a felhasználói díjak (co-payment) döntő többségének a megszüntetése. Az egészségügy finanszírozásának javítása érdekében 2007-ben és 2009-ben emelték az állam biztosítottjai után fizetett járulékok összegét. A következő lépés volt az egészségbiztosítókról szóló törvény módosítása, amely a működési költségek csökkentésére és az egészségbiztosítók nyereségképzésének a korlátozására irányult. Az egészségügyi vezetés szerint az egészségbiztosítóknak a korábbi piaci működése, versenye helyett közhasznú intézményekként kell működniük. Nem a tulajdonosok szerepét kell betölteniük, hanem feladatuk a járulékbevételből származó pénzeszközök kezelése és az egészségügyi ellátás hozzáférhetőségének szabályozása. - 10 -
2009-2010 aktualitásai 2008. június közepén egészségügyi miniszterváltás volt Szlovákiában, Ivan Valentovic lemondása után az új miniszter Richard Rasi, aki akceptálja az ex-miniszter döntéseit és prioritása az elégedett és meggyógyított páciensek és elégedett egészségügy dolgozók. Az egészségügyi tárca törekvése az állami egészségbiztosítók működésének a megerősítése. 2009. július közepén a szlovák kormány jóváhagyta a két állami, nevezetesen az Általános (VsZP) és a Közös (SZP) egészségbiztosító összevonását. A 2010-ben induló összevonás szükségességét a gazdasági válság hatásának mérséklésével, a működtetési költségek megtakarításával, az adminisztráció egyszerűsítésével indokolják. Az összevont Általános Egészségbiztosítónak (VsZP) 2010. január 1-jétől 3,5 millió biztosítottja van, és az egészségbiztosítási piac 67%-ára terjed ki. A VsZP konszolidációja 2011-ig tart. A párhuzamos feladatok, a költségek és a szerződéses ügyek csökkentésével megtakarítás érhető el, amely az egészségügyi tárca feltételezése szerint az első évben a működési költségek 10%-át jelentheti. Folyamatban van a két biztosító informatikai rendszerének automatikus átkapcsolásához szükséges programok kidolgozása. A két állami egészségbiztosító vezetői szerint a biztosítottaknak az összevonás miatt semmilyen rendkívüli kötelezettségük nem lesz, és adminisztrációs terhet sem jelent. A magán egészségbiztosítók is igyekeznek ellensúlyt kialakítani a megalakuló egy állami egészségbiztosítóval szemben. 2009 augusztusában a Dovera és az Apollo magán egészségbiztosító is bejelentette összevonási szándékát, aminek hátterében a Penta pénzügyi csoport áll, mivel megszerezte a tulajdonrészvények többségét. Az új magán egészségbiztosító mintegy 25%-os piaci részvételt érhet el. A fúziótól a működési költségek jelentős megtakarítását remélik. A Dovera biztosítónak már van gyakorlata és pozitív tapasztalata az összevonással kapcsolatban, mivel korábban a Sideria magánbiztosítóval fuzionált. A Dovera és az Apollo magán egészségbiztosítók is előre vetítették, hogy az ügyfeleket az összevonás nem fogja negatívan érinteni. A biztosítottak számára kedvező változást jelent, hogy több orvos és egészségügyi intézmény fog rendelkezésükre állni, valamint bővül a szolgáltatások, a standardon felüli ellátás köre. Az új Dovera egészségbiztosító összevonása létszámcsökkentéssel jár, amelyet az év folyamán több lépcsőben fognak végrehajtani. A személyi változásokra, illetve leépítésekre a párhuzamos menedzseri pozíciók, és a regionális fiókoknál a központosított tevékenységek vonatkozásában kerül sor. Jelenleg csak becslések állnak rendelkezésre arról, hány dolgozót kell elbocsátani (hozzávetőlegesen 260 fő). A minisztérium a kórházak tervezett átalakításáról szóló jelentése szerint mintegy 6000 ágy megszüntetése, illetve átprofilírozása célszerű. 2008 végén hagyták jóvá a minimális hálózatról szóló kormányrendelet, amely 2009-ben került bevezetésre. A kórházak helyzetének javítása érdekében került kiadásra az a törvénymódosítás, amely nem engedélyezte 2009. december 31-ig a kórházak végrehajtását. 2008. december végén az egészségügyi ágazat teljes adóssága 273,2 millió EUR. Ebből a minisztérium tulajdonában levő állami intézmények terheltek a legnagyobb arányban, 195,6 millió EUR. A részvénytársasággá átalakított kórházak adóssága 498 ezer EUR, a nonprofit kórházaké 76,7 millió EUR, az egészségbiztosítók adóssága pedig 398 ezer EUR. A 2009-es év - a végrehajtás elleni védelem lejárta előtt - a kórházak adósságmentesítése jegyében is zajlott. Erre a célra 130,2 millió eurót irányoztak elő, amelyet 25 egészségügyi intézmény számára folyósítanak visszafizetendő pénzügyi támogatás formájában. A tartozások kiegyenlítésére kapott állami - 11 -
kölcsönt az intézményeknek 15 éven belül kell visszafizetniük. A kölcsön feltétele volt a kiegyensúlyozott gazdálkodás, amelyet a vállalkozói tervekben kell deklarálniuk. A 2009. év eredményei közé tarozott az Egészségügyi Operációs Program (OPP) és az egészségügyi informatikai (e-health) fejlesztés elindítása. 2009 márciusában lépett érvénybe az új minőségi indikátorokról szóló kormányrendeletet, amellyel rugalmassá kívánják tenni az egészségbiztosítók számára az egészségügyi szolgáltatók értékelését. A jogszabály egységesítette az indikátorok körét és új elemként gazdasági indikátorokat is beiktatott az értékelés rendszerébe. Az Egészségügyi Minisztérium 2009-ben rendeletet adott ki a biztosítottak műtéti várólistájának egységes rendszeréről, amely 2010-ben lép érvénybe. A rendelet célja a műtéti várólisták országosan egységes kezelése. Az egészségbiztosítók korábban a várólisták összeállításánál saját szabályokat alkalmaztak, így az összevetésre nem volt lehetőség. A rendelet szerint a szolgáltató abban az esetben javasolja a biztosítottnak az irányított betegellátást, ha a beavatkozásra 3 hónapnál hosszabb ideig kell várnia. A biztosított nem szerepelhet ugyanazzal a diagnózissal több listán, azonban több betegség esetén mindegyikkel felkerülhet külön listára. Az egészségbiztosító a várakozási idő lerövidítése érdekében javasolhatja a biztosítottnak a műtét más szolgáltatónál való elvégzését. Amennyiben a páciens a várakozási idő alatt biztosítót változtat, az új biztosító őt a várólista végére sorolja. Forrás Szlovákia Egészségügyi Minisztériumának anyagai - http://www.health.gov.sk - http://www.zzz.sk - 2007-2010. Statistická rocenka Slovenskej republiky, 2008. NCZI, 2009. Zdravotnícke noviny, 2007-2010. Hospodárske noviny 2007 2009. http://data.euro.who.int/hfadb/profile/ http://www.ecb.int/pub/pdf/stapobo/spb200906en.pdf WHO/Europe, European HFA Database, January 2010. European Central Bank Statistics, Pocket book, June, 2009, TASR, 2009. 12. 01. 12. 31. TASR, 2010. 01. 14. Pravda, 07. 16. SME, 2009. 08. 21. OECD Health Data 2009. Version: November 09 Eurostat structural indicators: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/structural_indicators/introduction Statistical Office of the Slovak Republic http://portal.statistics.sk/ - 12 -
Influenza pandémia helyzet Szlovákiában Szlovákiában 2010. január 29-ig 1176 H1N1 influenza megbetegedési esetet regisztráltak, és a fertőzés következtében 48-an haltak meg. Január utolsó hetében 22 új megbetegedés történt (a 3. héten még 96 új megbetegedés volt). A téli szünet után növekedett a szezonális influenza megbetegedések száma is. Az influenza 5220 embert betegített meg (az összes légúti megbetegedés 12%-a). Az oltásokat illetően Szlovákia kormánya a szeptemberi tárgyalásán döntött a H1N1 elleni vakcina beszerzéséről, amely szerint a WHO ajánlásai alapján a lakosság 20 százaléka számára kell oltást biztosítani, vagyis egymillió fő részére. A beszerzés t októberre tervezték, azonban a tárgyalások elhúzódása miatt ezt decemberben sikerült megvalósítani. Szlovákiában 2009. december közepén kezdték meg az oltásokat az új típusú influenza ellen, december 14-én érkezett az első 30 ezer Panenza oltóanyag a Sanofi Pasteur francia gyártó-cégtől. Először az oktató kórházakat látták el, majd további 10 ezer adagot szállítottak a többi kórházba. A nagyobb beszerzés januárban valósul meg. Január 12-ig 145 ezer adag oltóanyag érkezett, a következő hetekben 200 ezer, illetve 655 ezer adag várható. A szerződés szerint az oltóanyag-szállítást február első hetében kell befejezni. Az egészségügyi miniszter és az Állami Anyagi Tartalékok Igazgatósága szerint Szlovákiának szüksége lesz a megrendelt 1 millió vakcina mennyiségre, és nem terveznek ebben módosítást. Az egészségügyi dolgozókat 2009. december közepén kezdték oltani a kórházakban, és kiterjesztették a háziorvosok körére. A vártnál kevesebben oltatták be magukat (átlagosan 6% körüli részvétel). Az oltás folytatódik, és január utolsó hetében kiterjesztik a specializált egészségügyi intézmények, valamint szociális szolgáltatásokat végző dolgozókra is. Az egészségügyi dolgozók után történik a többi rizikócsoport oltása. 2010. január közepétől szállítják a vakcinát a háziorvosoknak és a gyermekorvosoknak a terhes nők, valamint a veszélyeztetett súlyos betegek oltása céljából. Az oltásra jogosultak: terhes nők a terhesség egész ideje (három ciklusa) alatt, felnőtt krónikus betegek, gyermekek hat hónapos kortól és serdülők súlyos krónikus betegség esetén. Az egészségügyi vezetés és a járványügyi szakemberek szorgalmazzák és nyomatékosan buzdítanak az oltásokra, főleg a terhes nők és a rizikócsoportok vonatkozásában. Az oltóanyag hatásáról elvégzett elemzések jó eredményeket mutatnak, semmilyen rendkívüli káros utóhatást nem tapasztaltak. Az Egészségügyi Minisztérium nyilatkozata szerint rövid időn belül rendelkezésre fog állni oltóanyag a nem rizikó csoportba tartozó emberek számára, akik igénylik az oltást. Forrás: http://www.health.gov.sk/ TASR, 2009 - nov. 29, dec. 15. TASR, 2010 - jan. 5 - febr. 2. SME, 2009. dec. 18. Pravda, 2010. jan. 16.