A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye Lindgren-műtéteink hosszú távú eredményei Dr. Kellermann Péter, Dr. TÓTH KÁLMÁN Érkezett: 2007. október 24. ÖSSZEFOGLALÁS A hallux valgus műtéti korrekciója során az I. metatarsus osteotomiája az egyik leggyakrabban választott megoldás, amelynek kivitelezése általában valamilyen lágyrész-korrekcióval kombináltan történik. E dolgozat célja a Lindgren szerint módosított Wilson osteotomia hosszú távú eredményeinek értékelése. A szerzők 34 műtét preoperatív röntgenképeit és pedobarográfiás adatait vetették össze a posztoperatív leletekkel, átlagosan 7,5 évvel a műtétet követően. A hallux valgus szög a preoperatíve mért 36,8 fokról 19,6 fokra, az I II. intermetatarsalis szög 13,3 fokról 8,5 fokra csökkent. A talpnyomás adatok a teljes talpfelület mérsékelt nyomásmennyiség-emelkedése mellett az I. metatarsus fejen jelentős, 83%-os emelkedést, a hallux esetében 28%-os csökkenést mutattak, míg az egyes talpterületek kontakt-ideje szignifikáns változást nem mutatott. A betegek átlagos AOFAS szerinti hallux pontszáma az utánvizsgálat során 82 volt. Eredményeink alapján a hallux valgus és a metatarsus I. varus korrekciója a Lindgren osteotomiát 7,5 évvel követően is megfelelő maradt. A pedobarográfiás adatok szerint a műtét után a járás dinamikája javult, az I. metatarsus fej terhelése megemelkedett, de a hallux támaszkodási szerepe csökkent. Kulcsszavak: Hallux valgus Műtéti kezelés; Járás Fiziológia; Láb Fiziopatológia; Osteotomia Módszerek; Talpnyomás; P. Kellermann, K. Tóth: Long-term results of Lindgren procedures Osteotomy of the first metatarsal is one of the the most commonly used methods for the correction of the hallux valgus deformity, which is often combined with soft tissue correction. The aim of the present study was to evaluate the long term effectiveness of the Wilson osteotomy as modified by Lindgren. The authors compared the preoperative X ray pictures as well as the pedographic data of 34 Lindgren operations with the identical postoperative ones at a mean follow up time of 7.5 years. The hallux valgus angle decreased from the preoperative 36.8 degrees to 19.6 degrees, the 1 2 intermetatarsal angle decresased from 13.3 degrees to 8.5 degrees. Pedographic data showed a mild increase of the pressure-time integral values at most parts of the sole, whereas a remarkable, 83% increase at the first metatarsal head region and a decrease of 28% at the hallux was measured, while no significant difference was found at the contact time values. The average postoperative AOFAS hallux score was 82. On the base of the above results the correction of the hallux valgus and first metatarsal varus seems to be adequate at a mean 7.5 years after Lindgren osteotomy. Pedographic data show a better postoperative gait dynamics, an increased load bearing capacity of the first metatarsal head, and a diminished role of the hallux. Key words: Foot Physiopathology; Hallux valgus Surgery; Osteotomy Methods; Pressure; Walking Physiology; BEVEZETÉS A hallux valgus (HV) műtéti korrekciójára számos műtéttípus használatos. Ezek közül az I. metatarsus korrekciós osteotomiája általában valamilyen lágyrész korrekcióval kiegészítve széles körben elfogadott megoldás, amennyiben az I. metatarso-phalangealis ízületben nincs jelentős arthrosis, és egyéb kontraindikáció nem áll fenn. Mérsékelt-közepes fokú HV esetén a distalis osteotomia általában biztosítja a megfelelő korrekciót. Magyarországon már több mint húsz éves hagyománya van ennek a műtéttípusnak (14). A tapasztalat szerint distalis osteotomiákat követően a korai eredmények igen kedvezőek, azonban öt évet meghaladó utánkövetés eredményeiről viszonylag szerény irodalom áll rendelkezésünkre. E dolgozat a Klinikánkon elvégzett, Lindgren (11) szerint módosított Wilson műtétek Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 2. 107
utánkövetésével a műtét hosszú távú eredményességét elemzi, és pedobarográfiás módszerrel a járás dinamikájának változását vizsgálja. ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon 1990 és 1994 között 47 beteg 76 lábán végeztünk Lindgren osteotomiát. A betegek átlagéletkora a műtét idején 49,9 (17 69) év volt. Az utánvizsgálatot a műtét után átlagosan 7,5 (5 10) évvel 21 betegen (34 műtét) tudtuk elvégezni. Az I. metatarsus osteotomiáját a Wilson műtét (23) Lindgren és Turan által leírt módosításával (11) végeztük, ahol egy mérsékelten ferde síkú, az I. metatarsus hossztengelyére csaknem haránt irányú osteotomiával a metatarsust lényegesen kevésbé rövidítjük az eredeti Wilson műtéthez képest; emellett elvégeztük a distalis fragmentum plantarisatióját és szükség szerinti berotatióját is. Az osteosynthesishez egy darab AO KF spongiosa csavart használtunk. Minden esetben a műtét előtt anteroposterior (AP) és oldalirányú láb röntgenfelvétel készült, valamint a betegek pedobarográfiás adatfelvételét is elvégeztük, melyeket az utánvizsgálat során megismételtünk. A pre- és posztoperatív terheléses röntgenfelvételeken a HV szöget, valamint az I II. intermetatarsalis (IM) szöget mértük. A pedobarográfiás vizsgálatot a Novel GmbH (München, Németország) EMED SF rendszerével végeztük. A 102H típusú nyomásmérő platform 4/cm 2 felbontással, 50 kép/sec frekvenciával képes egy lépés terület-, idő- és nyomásadatait rögzíteni. Az adatfelvétel során a beteg a saját normál járástempóját felvéve lép a járda szintjébe süllyesztett platformra, majd lassítás nélkül továbbhalad. A vizsgálatot végző személy a szoftver által kalkulált súlyvonal, illetve egyéb adatok, valamint saját tapasztalata alapján választja ki a rögzítésre alkalmas lépést. Fontos faktor ugyanis a viszonylag állandó járástempó, az elindulástól a platformra lépésig megtett lépések száma stb. a megfelelő reprodukálhatóság eléréséhez (1, 15, 19, 20). A talpról kapott úgynevezett szummázott képet jelen vizsgálat során nyolc különálló területre (az elfogadott német nomenklatúra szerint: maszkokra) osztottuk fel (1. ábra). A teljes talp, ill. minden egyes fenti maszk esetében a pre- és posztoperatív kontakt-idő (az adott terület talajjal való érintkezésének ideje) értékeket, valamint a pre- és posztoperatív nyomás-idő integrált (nyomásmennyiség) értékeket vetettük össze. 1. ábra A talp területének felosztása maszkokra. 1: hallux; 2: 2 3. lábujj; 3: 4 5. lábujj; 4: 1. metatarsus fej; 5: 2 3. metatarsus fej; 6: 4 5. metatarsus fej; 7: lábközép; 8: sarok 108 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 2.
A betegek műtét utáni klinikai állapotának felmérésére az American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) által kidolgozott pontrendszert alkalmaztuk (10), amellyel objektív és szubjektív faktorok figyelembevételével az előláb állapotát maximálisan 100 ponttal értékelhetjük. Tekintettel arra, hogy e pontrendszer publikációja 1994-ben történt, AOFAS pontszámot preoperatíve nem számíthattunk; a pontszám retrospektív kalkulációjához pedig klinikai adataink nem voltak teljesek. A pre- és posztoperatív HV és IM szögek, valamint a kontakt-idő- és nyomásmennyiségadatok statisztikai analíziséhez egymintás T próbát használtunk. Szignifikancia szintnek a standard p<0,05 értéket használtuk. EREDMÉNYEK A preoperatív AP-röntgenfelvételeken mért átlagos HV-szög 36,8 (30 46) fok, az IM szög 13,3 (9 18) fok, míg posztoperatíve a HV szög 19,6 (5 37) fok, az IM szög pedig 8,5 (5 12) fok volt. A HV szög és az IM szög változása szignifikáns. Az utánvizsgálat során számított AOFAS előláb pontszámok átlaga 82 (49 100) pontot ért el. A pedobarográfiás vizsgálattal rögzített adatokból a teljes talp, valamint az egyes maszkok kontakt-idejének értékei a 2 3. ábrákon láthatóak. A teljes talp kontakt-ideje (a teljes lépésidő) preoperatíve 900±202 ms, posztoperatíve 898±115 ms volt. A hallux kivételével az összes maszk kontaktideje mérsékelten megemelkedett (0,4 16%-kal) (3. ábra), míg a halluxon 9%-os kontakt-idő csökkenést mértünk a posztoperatív állapotban, azonban az eltérések nem szignifikánsak. Az egyes maszkokon pre- és posztoperatíve mért nyomásmennyiség (nyomás-idő integrált) értékeket a 4. ábra tartalmazza. A hallux kivételével minden maszk, valamint a teljes talp területén is emelkedést mértünk a műtét utáni vizsgálaton a preoperatív állapothoz képest; a teljes talpon például a preoperatív 33,4±11,6 Ns/cm 2 érték 44,1±14,9 Ns/cm 2 -re emelkedett. A halluxon azonban csökkenést találtunk. A változások több esetben szignifikánsak, ezeket a 4. ábrán -gal jelöltük. 2. ábra Az egyes területek kontaktideje. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 2. 109
3. ábra A kontaktidő változása Az ábrán a talp egyes területein mért posztoperatív és preoperatív kontakt-idő értékek hányadosa látható, amely a kontakt-idő nagyságának változását jelzi 4. ábra A nyomásmennyiség nagysága A poszt- és preoperatív nyomásmennyiség értékek arányát az 5. ábra mutatja. A teljes talpon az arány 1,32 (44,1:33,4). Az I. metatarsus területén kiemelkedően nagy emelkedést (83%) mértünk, emellett a kis lábujjak területén látható a legnagyobb emelkedés (53 illetve 56%). MEGBESZÉLÉS A hallux valgus műtéti korrekciója során elvégzett I. metatarsus osteotomiával a láb biomechanikáját több módon is befolyásoljuk. Ezek egy része szándékos változtatás, amely azonban más nem tervezett vagy esetleg akár káros változást is kialakíthat. Ismert tény például, hogy az I. metatarsus osteotomiája során elvégzett rövidítés az I. metatarso-phalangealis 110 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 2.
5. ábra A nyomásmennyiség változása. Az ábrán a talp egyes területein mért posztoperatív és preoperatív nyomásmennyiség (nyomás idő integrált) értékek hányadosa látható, amely a nyomásmennyiség változását jelzi. (MTP) ízület tehermentesítését, rigiditásának csökkenését eredményezi, azonban transzfer metatarsalgiához vezethet a kis sugarak relatív hosszabbodása miatt (2, 6, 8, 13, 16, 17, 18), valamint a hallux funkcióját is csökkentheti (5, 9) a lépés elrugaszkodási fázisában a flexor inak relatív meghosszabbodásával. Ezen tapasztalatok alapján klinikánkon az eredeti, nagy rövidítést okozó Wilson szerinti osteotomia (23) helyett annak Lindgren és Turan által publikált, módosított formáját (11) alkalmazzuk: az I. metatarsus distalis darabjának lateralis elcsúsztatása során a metatarsust csak 3 4 mm-rel rövidítjük. A distalis darabot általában 2 3 mm-rel plantarizáljuk is, amivel a lesüllyedt harántboltozatot kompenzáljuk. A metatarsus fej kirotálásával (supinatio) pedig a hallux pronált helyzete szüntethető meg, és a fej sesamcsont illeszkedés is pontosabbá tehető. Mivel ez az osteotomia kevésbé stabil, mint a Wilson típusú, ezért minden esetben csavaros osteosynthesist végzünk. E dolgozatban arra kerestük a választ, hogy a klinikánkon gyakran végzett Lindgren osteotomia milyen hosszú távú klinikai és radiológiai eredményt ad, és hogyan befolyásolja a járás dinamikáját. Az utánkövetési időt minimálisan öt évben határoztuk meg (átlagosan 7,5 év volt), hogy a műtét hosszú távú sikerességét értékelni tudjuk. Ennél hosszabb utánvizsgálati idejű, hallux valgus sebészettel kapcsolatos közleményt keveset találtunk (3, 4, 7, 8, 12, 21, 22). A HV és IM szögek korrekciója megfelelő maradt: a posztoperatív AP röntgenfelvételeken átlagosan 19,6 illetve 8,5 fokot mértünk. Az utánvizsgálat során kalkulált átlagos AOFAS előláb pontszám 82 volt, ami jó eredmény (az AOFAS előláb értékelő rendszer nem ad meg hagyományos kategóriákat, csak a pontszámot). Az átlag alatti pontszámot elért betegeknél azonban meglepően magas arányban találtunk metatarsalgiát a kis sugarakon. A metatarsalgia és az I. sugár rövidülése közötti összefüggést azonban jelen dolgozatban nem elemeztük, mivel ezt a korrelációt korábbi publikációban nagyobb beteganyagon (igaz, rövidebb utánkövetési idővel) részletesen leírtuk (17, 18). A pedobarográfiás adatok szerint a műtét után átlagosan 7,5 évvel a betegek lépésideje nem változott. Az egyes talpterületek maszkok kontakt-ideje nem vagy alig emelkedett. Ez alól a hallux volt kivétel, ahol a kontakt-idő csökkenését tapasztaltuk. A nyomásmennyiség Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 2. 111
értékek szinte minden maszk területén emelkedtek (itt is a hallux a kivétel!). Az arányok azonban nem egyformák: a sarok, a lábközép, valamint a II III IV V. sugarak metatarsus fejei és lábujjai területén 14 56%-os emelkedést mértünk, ami (a teljes talpon mért 32%-os emelkedéssel együtt) a lépés dinamikusabb voltát jelzi. Figyelemre méltó azonban az I. metatarsus fejen mért 83%-os emelkedés. Ennek magyarázatát abban látjuk, hogy a műtét előtt a betegek e fájdalmas területet kevésbé terhelik; a terhelés nagy mértékű emelkedése így tulajdonképpen a normál terhelhetőség visszaállításaként értékelhető. A hallux terhelésének és kontaktidejének csökkenése azonban a műtét nem kívánt hatását, a hallux elrugaszkodásban játszott szerepének csökkenését jelzi, melyet más szerzők is leírtak (5, 9). Ezen tapasztalat alapján a jelenleg végzett Lindgren műtéteink során a korábbinál fokozottabb figyelmet fordítunk az I. metatarsus rövidítésének minimalizálására, mely a hallux funkció-csökkenésének legvalószínűbb oka. Összefoglalásképpen megállapítható, hogy Lindgren műtéteink hosszú távon is jó radiológiai és funkcionális eredményt mutatnak. A pedobarográfiás elemzés javuló járásdinamikát, az I. metatarsus fej normál terhelhetőségének visszaállását, viszont a hallux funkciócsökkenését jelzi. IRODALOM 1. Bryant A., Singer K., Tinley P.: Comparison of the reliability of plantar pressure measurements using the twostep and midgait methods of data collection. Foot Ankle Int. 1999. 20. (10): 646-650. 2. Carr C. R., Boyd B. M.: Correctional osteotomy for metatarsus primus varus and hallux valgus. J. Bone Joint Surg. 1968. 50-A: 1353-1367. 3. Fokter S. K., Podobnik J., Vengust V.: Late results of modified Mitchell procedure for the treatment of hallux valgus. Foot Ankle Int. 1999. 20. (5): 296-300. 4. Geldwert J. J., McGrath M., Rock G. C., Mancuso J. E.: Wilson bunionectomy with internal fixation: a ten-year experience. J. Foot Surg. 1991. 30. (6): 574-579. 5. Grace D., Hughes J., Klenerman L.: A comparison of Wilson and Hohmann osteotomies in the treatment of hallux valgus. J. Bone Joint Surg. 1988. 70-B: 236-241. 6. Harris R. I., Beath T. H.: The short first metatarsal. J. Bone Joint Surg. 1949. 31-A: 553. 7. Havlícek V., Kovanda M., Kunovský R.: Surgical management of hallux valgus by techniques preserving the first metatarsophalangeal joint: long-term results. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2007. 74. (2): 105-110. 8. Karbowski A., Schwitalle M., Eckhardt A., Heine J.: Long-term results after Mitchell osteotomy in children and adolescents with hallux valgus. Acta Orthop. Belg. 1998. 64. (3): 263-268. 9. Kernozek T. W., Roehrs T., McGarvey S.: Analysis of plantar loading parameters pre and post surgical intervention for hallus valgus. Clin. Biomech. 1997. 12. (3): S18-S19. 10. Kitaoka H. B., Alexander I. J., Adelaar R. S., Nunley J. A., Myerson M. S., Sanders M.: Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994. 15. (7): 349-353. 11. Lindgren U., Turan I.: A new operation for hallux valgus. Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. 175: 179-183. 12. Madjarevic M., Kolundzic R., Matek D., Smigovec I., Crnkovic T., Trkulja V.: Mitchell and Wilson metatarsal osteotomies for the treatment of hallux valgus: comparison of outcomes two decades after the surgery. Foot Ankle Int. 2006. 7. (11): 877-882. 13. Merkel K. D., Katoh Y., Johnson E. W. Jr., Chao E. Y.: Mitchell osteotomy for hallux valgus: long-term follow-up and gait analysis. Foot Ankle 1983. 3: 189-196. 14. Perjés K: A szubkapitális metatarsus osteotomia szerepe a hallux valgus gyógykezelésében. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1986. 29. (3): 187-195. 15. Peters E. J., Urukalo A., Fleishli J. G., Lavery L. A.: Reproducibility of gait analysis variables: one-step versus three-step method of data acquisition. J. Foot Ankle Surg. 2002. 41. (4): 206-212. 112 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 2.
16. Tóth K., Fabula J.: Pedobarographic study before and after subcapital metatasus I osteotomy by hallux valgus. Gait Posture, 1994. 2: 239. 17. Tóth K., Huszanyik I., Kellermann P., Boda K., Róde L.: The effect of first ray shortening in the development of metatarsalgia in the second through fourth rays after metatarsal osteotomy. Foot Ankle Int. 2007. 28. (1): 61-63. 18. Tóth K., Huszanyik I., Boda K., Róde L., Kellermann P.: The influence of the length of the first metatarsal on transfer metatarsalgia after Wu s osteotomy. Accepted for publication: Foot Ankle Int. 19. Tóth K., Kellermann P., Gyetvai A.: Dinamikus pedobarográfia: A járás dinamikájának és talpnyomás eloszlás változásának új vizsgálati lehetősége. I. különböző járássebesség hatása a talp nyomásviszony eloszlására és a járás dinamikájára. Sportorvosi Szemle, 1994. 1: 229-240. 20. Tóth K., Kellermann P., Gyetvai A.: Dinamikus pedobarográfia: A járás dinamikájának és talpnyomás eloszlás változásának új vizsgálati lehetősége. II. terhelés hatása a járás dinamikájára és a talp nyomásviszonyainak eloszlására különböző járássebesség esetén. Sportorvosi Szemle, 1995. 2: 193-199. 21. Trnka H. J., Muhlbauer M., Zembsch A., Hungerfold M., Ritschl P., Salzer M.: Basal closing wedge osteotomy for correction of hallux valgus and metatarsus primus varus: 10 to 22-year follow-up. Foot Ankle Int. 1999. 20. (3): 171-177. 22. Veri J. P., Pirani S. P., Claridge R.: Crescentic proximal metatarsal osteotomy for moderate to severe hallux valgus: a mean 12.2 year follow-up study. Foot Ankle Int. 2001. 22. (10): 817-822. 23. Wilson J. N.: Oblique displacement osteotomy for hallux valgus. J. Bone Joint Surg. 1963. 45-B: 552-556. Dr. Kellermann Péter SZTE Ortopédiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6. E-mail: drkellermann@yahoo.com Tel.: 06 (62) 545-423 MEGHÍVÓ Tisztelettel meghívjuk Önt a Magyar Sebkezelő Társaság XI. Kongresszusára Helye és ideje: Budapest, 2008. október 30 31. A Szervező Bizottság vezetői: Prof. Dr. Hunyadi János, Dr. Sugár István Fő témák: Prevenció, rehabilitáció (moderátor: Dr. Fáy Veronika, Dr. Dénes Zoltán, Dr. Farkas Péter) Technológiai újdonságok (moderátor: Győri András, Hanga Péter) Egyebek (moderátor: Dr. Mészáros Gábor, Dr. Molnár László) Bővebb információ a technikai szervezőtől kérhető: (É+L Kft., 1364 Budapest 4. Pf. 354. Tel./Fax: 313-2027, E-mail: el.kft@chello.hu), illetve a http://www.euuzlet.hu/mskt/kongresszus elérésű oldalon található. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 2. 113