KAZUISZTIKÁK A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinikájának közleménye Scoliosis mûtéti kezelése disztrakciós CD-instrumentáriummal, csontos fúzió nélkül (esetismertetés, technikai módosítás) DR. ILLÉS TAMÁS, DR. DE JONGE TAMÁS Érkezett: 1999. április 27. Ö SSZEFOGLALÁS A szerzõk esetbemutatás kapcsán ismertetik a pubertáskor elõtt végezhetõ, disztrakciós instrumentáriummal és csontos spondylodesis nélkül kivitelezett scoliosis korrekciós mûtéti kezeléssorozatot, saját módosításokkal. A kezdetben 122 -os görbületet a több lépésbõl álló kezelés végére 25 -osra sikerült korrigálni. Szövõdményt a kezelés során nem észleltek. Az eljárással kivédhetõ a crankshaft fenomén és megelõzhetõ a törzshossz növekedésben való visszamaradása. A módszer lehetséges alternatívát jelent a korai kezdetû, gyorsan progrediáló scoliosis esetek kezelésében. A szerzõk által ajánlott technikai módosítással csökkenthetõ az esetleges szövõdmények elõfordulása. Kulcsszavak: Scoliosis, Gerincdeformitás-sebészet, Disztrakciás instrumentárium T. Illés, T. de Jonge: Surgical treatment of scoliosis with distraction CD instrumentation, without bony fusion. (Case report, technical modification) Authors introduce the scoliosis correction methods with the distraction instrumentation without bony fusion as it was recommended by Moe in the adolescence, but with their modification. The 122 curve was corrected to 25 at the end with multiple correction. There was no complication. This method is good to avoid the crankshaft phenomenon and to prevent the disturbance in the growth of the trunk. This method is a good alternative in the treatment of rapidly progressing infantile and juvenile scoliosis. The rate of complications could be deminished with the recommended technical modification. Keywords: Scoliosis-Surgery; Spine-Surgery; Orthopedic fixation devices; Orthopedic equipment B EVEZETÉS A scoliosis korai megjelenésû formáira jellemzõ gyors progresszió már igen fiatal életkorban nagy, merev, konzervatív kezeléssel nem befolyásolható görbületeket eredményez. Az ilyen scoliosisos esetek mûtéti kezelési lehetõségei is korlátozottak- Fiatal korban (a gerinc növekedésének befejezése elõtt elvégzett hátsó fúzió jelentõsen növeli a crankshaft fenomén elõfordulásának gyakoriságát, hiszen a posterolateralis spondylodesis nem zárja le az elülsõ csigolyalomok növekedési porcait, ezért itt folytatódik a növekedés, ami a scolíosis progressziójáboz vezet (I). A kombinált elülsõ és hátsó fúzió kivédi ugyan a crankshaft fenomént, de a felsõtest jelentõs növekedésbeni elmaradásához vezet. A problémát megoldandó dolgozta ki Moe (2) azt a technikát, mellyel a rapid növekedés periódusában - csontos fúzió nélkül, subcutan behelyezett Harrington rúdon - évente végzett disztrakcióval próbálta csök- 336
kenteni a görbületi progressziót, korrigálni a scoliosist. Eljárása megoldást ajánl ugyan e fentebb említett problémákra, de az igen jelentõs szövõdmény ráta (horog díszlokáció, ívszakadás, rúdtörés stb.) miatt nem terjedt el. Esetbemutatásunkkal egy olyan technikai módosítást szeretnénk ismertetni, mely megõrzi Moe módszerének elõnyeit, ugyanakkor jelentõsen csökkenti a szövõdmények elõfordulásának valószínûségét. ESETISMERTETÉS P. Katalin 3 éves korában észlelték 40 fokos jobbra konvex háti scoliosisát. A deformitás hátterében multiplex csigolya fejlõdési rendellenesség, a Th VII-VIII. csigolyák hátsó elemeinek féloldali fúziója, valamint a Th IX-XII. csigolyákon spina bifida állt. A következetes konzervatív kezelés ellenére a görbület rohamosan progrediált. Klinikánkon elsõ alkalommal 8 éves korban észleltük 85 fokos görbülettel. l0 éves korban a másodlagos nemi jellegek teljes hiányával a gyermek még nem menstruált, Risser 0 stádiumban a görbület 122 fok volt. A háti kyphosis lelapult, a thoracolumbalis átmenetben viszont kyphosis volt észlelhetõ (1. ábra a-b). Mûtéti beavatkozás mellett döntöttünk, Moe módszerét választva. Az eljárást az alábbiakban módosítottuk (2-ábra): I. A görbület felsõ végcsigolyáját (Th 4) mindkét oldali pediculotranszverzális horoggal rögzítettük. 2 Az instrumentálás alsó végén (L III) konvex oldali supralaminaris és konkáv oldali sublaminaris, míg a felette elhelyezkedõ csigolyán (L II) konvex oldali sublaminaris és konkáv oldali supralaminaris horgokat helyeztünk be 3. A görbület mindkét oldalán 2-2 rudat alkalmaztunk úgy, hogy az egyiket a felsõ, a másikat az alsó horogrendszeren rögzítettük. A rudak a görbület punctum maximuma magasságában mintegy 10 cmes hosszban parallel futottak. Az azonos oldali rudakat dominóval rögzítettük egymáshoz. Ez a szerkezet lehetõvé tette, hogy a végcsigolyák között derotáció nélküli disztrakcíót végezzünk (3. ábra a-b) A mûtét során csontos spondylodesis nem történt. A gyermeket a posztoperatív 3. napon Cheneau-típusú fûzõben mobilizáltuk, melyet napi 23 órán át viselt. A görbületet 58 fokra korrigáltuk, azaz az elért korrekció 64 fok volt A háti hypokyphosis nem változott, a thoracolumbalis kyphosis viszont némileg csökkent. A mûtétet követõ egy évben progressziót nem észleltünk. Egy év elteltével megkíséreltük újabb disztrakció végzését. Ekkor a 11 éves kislány gerincét igen kis metszésbõl csak a dominóknak megfelelõen tártuk fel. A rögzítõ csavarok oldását követõen további disztrakciót végezve a görbületet 50 fokosra korrigáltuk. A sagittalis görbületekben érdemi változás nem következett be. A további folyamatos fûzõviselés mellett másfél év alatt 10 fokos progressziót észleltünk- A görbület nagysága 60 fokos volt, amikor még mindig Risser 0 stádiumban a 13 éves gyermek gyermek elsõ menstruációja jelentkezett, a másodlagos nemi jellegek erõteljes fejlõdése mellett. Definitív megoldásra szántuk el magunkat. A korábban behelyezett disztrakciós eszközök eltávolításával egyidõben a beteget halotrakcióra helyeztük. Két hetes húzást követõen ventralis feltárásból ThVI-ThXI. csigolyák között a discusokat eltávolítottuk, és a thoracotomia során nyert borda felhasználásával corpodesist végeztünk. További egy hetes halo-extenziót követõen ismételt hátsó feltárásból a Th IV és L 11 csigolyák között Pediatric CD instrumentáriummal, autolog spongiosa felhasználásával korrekciós spondylodesist végeztünk (4. ábra a-b). Tekintettel a Th 1X-XI1. 337
hátsó csigolyaelemek hiányára. a középsõ gerincszakaszt nem volt módunkban a klasszikus szabályok szerint instrumentálni. A mûtétek eredményeképpen a frontális görbületet 25 fokosra korrigáltuk, a fiziológiás szagittális görbületeket pedig normalizáltuk. A gyermeket Cheneau-fûzõben mobilizáltuk, melyet a mûtét után 1 évig viselt. A kezelés teljes tartama alatt szövõdményt nem észleltünk. A legutolsó beavatkozás óta eltelt másfél évben korrekcióveszteség nem következett be, holott a beteg 6 hónapja elhagyta a külsõ rögzítést. 1. ábra a-b- Th IV - 1. 1 között 122 fokos scoliosis PA és oldalnézetben. MEGBESZÉLÉS A rapid progressziójú, korai kezdetû scoliosisok kezelési problémájának megoldására ajánlották Moe és mtsai (2) a csontos fúzió nélküli, subcutan behelyezett Harrington rúddal végzett korrekciós mûtétet. Az eljárás elvi lehetõséget teremt a gerinc növekedésének függvényében félévente-évente elvégzett ismételt korrekciókra mindaddig, amíg a definitív megoldás lehetõsége el nem érkezik. Moe (2) közleményében bemutatott eljárás hátrányára vall a relatíve kicsi korrekciós lehetõség (25%- os frontális síkú korrekció), valamint a szövõdmények magas száma. Tello (5) ugyancsak magas szövõdmény-rátáról számol be mérsékelt korrekció (l6%) mellett, míg Siegling (4) és mtsai már kevesebb szövõdményt és jelentõsebb korrekciót (58%) említenek. 2. ábra A csontos fúzió nélküli disztrakciós mûtét instrumentálási terve 338
3. ábra a-b. A csontos fúzió nélküli disztrakciós mûtét utáni állapot PA és oldalnézetben 4. ábra. A végeredmény: CD-szerinti korrekciós spondylodézis utáni állapot PA és oldalnézetben (a Th VII-Th XII. szegmentek ivfejlõdési- ill. szegmentációs zavara miatt ezen a gerincszakaszon horgokat nem, csak áthidaló csontgraftokat helyeztünk el) 339
Esetünkben bemutatott lánygyermek multiplex csigolya fejlõdési rendellenesség talaján 10 éves korára kialakult 122 fokos scoliosisának megoldására a Moe által javasolt módszert használtuk, melyet a Cotrel-Dubousset Instrumentarium nyújtotta lehetõségeknek megfelelõen módosítottunk. Célunk a nagyobb stabilitás és az optimális korrekció elérése volt. A kezdeti 122 fokos deformitást alapul véve a teljes mûtéti korrekció 97 fok (79,5%) volt úgy, hogy a kezelés ideje alatt szövõdményt nem észleltünk. Esetünkben mind az elért korrekció (79,5 %) mind a szövõdmények hiánya felülmúlja az irodalomban közölteket (2,3,4.5). Egyetlen eset alapján ugyan nem lehet messzemenõ következtetéseket levonni, ennek ellenére úgy gondoljuk, hogy a mûtéti eredmény alakulásában, az elért korrekciót, valamint az implantátumok biztosította stabilitást illetõen szerepük volt az elvégzett technikai módosításoknak. Esetbemutatásunkkal szeretnénk felhívni a figyelmet a korai és gyorsan progrediáló scoliosisok terápiás problematikájára. Az ilyen esetekre máig nem létezik tökéletes mûtéti megoldás. A helyes indikáció alapján megfelelõen kivitelezett csontos fúzió nélküli disztrakciós technika lehetséges alternatívát jelenthet a korai kezdetû scoliosisok kezelésében. IRODALOM 1. Dubousset L. Hertinp J. A.. Shufftebaraer H.: The crankshaft phenomen. J. Pediatr. Orthop. 1989. 9: 541-550. 2. Moe J. H. Kharrat K.. Winter R. B.. Cummine I. L.: Harrington instrumentation without fusion plus orthotic support for the treatment of difficult curvature problems in young children. Clin. Orthop. 1984. 185: 35-45. 3. Raie R. E.. Owetschkina A. W.: Chirurgische Behandlung der Skoliosie bei Kleinkindem mit Hilfe des Harrington-Distraktors ohne hiutere Spondylodese. Beitr. Orthop. Traumatol. 1986. 33: 555, 4. Siegling C. W.. Franke I. Denner F.: Erste Erfahrungen mit der subkutanen Harríngton-Dístraktíon ohne Spondylodese bei Skoliosen. Z. Ortop. 1993. 131: 229-233. 5. Tello C. A.: Harrington Instrumentation without arthrodeis and consecutive dístraction program for young children with severe spinal deformities. Orthop. Clin. North Am. 1994. 25: 333-351. Dr Illés Tamás POTE Ortopédiai Klinika, 7643 Pécs, Ifjúság u. 13. 340