FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS FARMAKOLÓGIAI PROBLÉMÁI

FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS FARMAKOLÓGIAI PROBLÉMÁI Problémamegoldó gyógyszerészet Pethő Gábor PTE Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Az opioidok fontosabb hatásai I. Fájdalomcsillapító hatás gerincvelői (hátsó szarv), supraspinális (leszálló gátlópályák, limbikus rendszer) és perifériás nociceptor (gyulladás esetén) szintű támadáspontjuk van nagy hatékonyságú analgetikumok, amelyek a fájdalom affektív komponensére is hatnak; a tompa és a zsigeri fájdalmat jól csökkentik; neuropátiás fájdalmakban kevéssé hatékonyak (kivéve methadon, tapentadol); jelentős tolerancia alakulhat ki irántuk Eufória (a kappa-receptoron erőteljesen ható szereknél diszfória) Szedáció (kifejezett a fenantrénszármazékoknál) Légzőközpont-depresszió a CO 2 iránti érzékenység csökkenéséből adódik hypoxia vezérli a légzést a hypercapnia miatt az intrakraniális nyomás fokozódhat 1

Az opioidok analgetikus hatásának támadáspontjai + Agykéreg +/- + Thalamus + PAG + Opioidok Opioido k + + + NRPG + NRM LC Szerotonin Enkephalin Noradrenalin Hátsó szarv Opioidok Periféria Az opioidok fontosabb hatásai II. Köhögéscsillapító hatás köhögési központ gátlása révén: nem korrelál a légzőközpont-deprimáló hatással; a közvetítő receptorok kevésbé érzékenyek naloxon iránt Miosis oculomotorius-mag izgatása révén; csak minimális toleranciát mutat Hányinger, hányás kemoszenzitív trigger zóna (CTZ) izgatása + vestibularis izgalom révén Törzsizomzat rigiditása: gátolhatja a légzést Kardiovaszkuláris hatások artériás és vénás vazodilatáció + negatív kronotrop és inotrop hatás akut balszívfél-elégtelenségben, angina pectorisban, szívinfarktusban hemodinamikailag kedvező hatás 2

Az opioidok viscerális hatásai Gyomormotilitás csökkenése lassult gyomorürülés lassult intesztinális felszívódás miatt a per os együttadott szerek T max értéke nő, C max értéke csökken Vékony- és vastagbélhatások a nyugalmi és a sphinctertónus növekszik + a szegmentáló mozgás fokozódik + a perisztaltika lassul: minimális tolerancia a perisztaltika gátlása részben intesztinális, részben centrális hatások eredménye fedősejtek, pancreas, epe, enterocyták szekréciós aktivitása csökken + Oddisphincter kontrakciója epeúti nyomás növekszik Urogenitális hatások ureter tónusa nő a vizeletürítés gátlódik: sphincter-kontrakció + centrális hatás a méhizomzat ellazul a szülés elhúzódik Az opioidok hatásainak receptoriális háttere mü delta kappa Analgézia szupraspinális +++ - - spinális ++ ++ + perifériás ++ - ++ Légzésdepresszió +++ ++ - Obstipáció ++ ++ + Pupillaszűkület ++ - + Szedáció ++ - ++ Eufória +++ - - Fizikai függőség +++ - + Diszfória - - +++ 3

Az opioidok mellékhatásai légzésdepresszió szedáció, diszfória konvulziók (csak túladagolásnál) hányinger, hányás obstipáció vizeletretenció emelkedett nyomás az epeutakban hipotenzió szülés elhúzódása viszketés (főleg morfin esetében) Az opioidok indikációi erős fájdalom: morfin, methadon, pethidin, fentanyl és származékai terminális állapot tüdőödéma: morfin, pethidin szívinfarktus: morfin, pethidin köhögés: kodein, dihidrokodein, hydrocodon, dextromethorphan, levopropoxyphen, pholcodin hasmenés: ópium, diphenoxylat, difenoxin, loperamid általános érzéstelenítésnél adjuvánsként: fentanyl és származékai 4

Az akut opioidintoxikáció sokkos betegben könnyen kialakulhat (lassult felszívódás ismételt injekciók látens túladagolás) opioid-dependens egyénben gyakori (ha a légzésdepresszióval szembeni tolerancia gyorsabban szűnik meg, mint az euforizáló hatás iránti) jellegzetes triász: kóma + tűhegypupilla + légzésdepresszió terápia: naloxon, nalmefen (addiktokon elvonási szindróma léphet fel!) mesterséges lélegeztetés, keringéstámogatás is szükséges katéterezés kell a vizeletretenció miatt kevert agonista antagonista szereknél más tünettan és nagyobb antagonistaigény Az opioidok felosztása hatástanilag ill. kémiai szerkezet szerint Erős agonisták Fenantrének Gyenge-közepes agonisták Fenilpiperidinek Parciális agonisták; kevert agonista antagonista hatású szerek Fenilheptilaminok Morfinánok Tiszta antagonisták Benzomorfánok 5

Az opioidreceptor-antagonisták életmentőek az akut opioid-intoxikáció kezelésében, de számítani kell arra, hogy opioidfüggő egyénben heves elvonási tünetegyüttest válthatnak ki naloxon (rövid hatású!), nalmefen (hosszabb hatású) csak injekcióban adhatók a túladagolás kezelésére naltrexon hosszabb hatású, orálisan is adható posztaddiktok fenntartó terápiájára is alkalmas metilnaltrexon nem jut be KIR-be opioid okozta székrekedés ellen per os adott naloxon leszoktatáshoz használt methadon vagy buprenorphin mellett adva kivédi az i.v. abúzus veszélyét Az NSAID-ok hatásmechanizmusa Membrán-foszfolipidek 5-lipoxigenáz Foszfolipáz-A 2 Arachidonsav NSAID-ok Ciklooxigenáz (Leukotrién-A 4 ) (Prosztaglandin-H 2 ) LTB 4 LTC 4 PGD 2 PGF 2α TXA 2 LTD 4 PGE 2 PGI 2 LTE 4 6

Az NSAID-ok alaphatásai Fő hatásmechanizmus: a prosztanoidok (prosztaglandinok + TXA 2 ) szintézisének csökkentése a ciklooxigenáz gátlásával Fájdalomcsillapító hatás a gyulladással és szövetkárosodással kapcsolatos fájdalomra hatnak elsősorban: pl. traumás ill. posztoperatív fájdalom, ízületi fájdalom, izmomfájdalom, fogfájás zsigeri fájdalomban nem hatékonyak (kivéve dysmenorrhoea), hasonlóan a europátiás fájdalmakhoz Lázcsillapító hatás nem hatnak a normális testhőmérsékletre, ill. hipertermiára Gyulladásgátló hatás arthritis, arthrosis, tendovaginitis, myositis, rheumatoid arthritis, köszvény stb. esetén hatékonyak Az NSAID-ok csoportosítása COX-szelektivitásuk alapján I. COX-izoenzimekre nézve nem-szelektív szerek: metamizol terápiás adagban mindkét enzimet többé-kevésbé hasonló mértékben gátolják, DE szerenként eltérések vannak a szelektivitásban < COX-1 > ketorolac > flurbiprofen > indometacin > aszpirin > naproxen > ibuprofen > piroxicam > (a diclofenac inkább COX-2-preferenciális) < COX-2 > II. COX-2-preferenciális szerek: paracetamol, celecoxib, diclofenac alacsonyabb adagban relatíve szelektívek a COX-2-re, magasabb terápiás adagban a COX-1-et is gátolják (= kifejezett COX-1-gátló hatások) etodolac, meloxicam, nimesulid, nabumeton III. COX-2-specifikus szerek a teljes terápiás dózistartományban szelektívek a COX-2-re lumiracoxib, etoricoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib (a celecoxib újabb adatok szerint inkább COX-2-preferenciális) 7

Az NSAID-ok analgetikus hatásának mechanizmusai Perifériás támadáspont nagyobb részben, de nem kizárólag a COX-2 gátlása révén a gyulladás vagy szöveti trauma hatására indukálódó COX-2 gátlása a perifériás szövetekben a PGE 2, PGI 2 nociceptor-szenzibilizáló (hiperalgéziát okozó) hatásának kivédése Központi idegrendszeri támadáspont főleg a COX-2 gátlása révén, de a COX-1gátlásának is van szerepe a gerincvelő hátsó szarvában a PGE 2 nociceptív spinális neuronokra kifejtett facilitáló hatásának (centrális szenzibilizáció) gátlása A koffein potencírozza a COX-gátlók analgetikus hatását Az NSAID-ok láz- és gyulladáscsökkentő hatásának mechanizmusai Lázcsillapító hatás a COX-2 gátlása révén pirogén ágensek IL-1, IF-ok, TNF PGE 2 -felszabadulás a hipotalamuszban "set point" megemelkedése Gyulladáscsökkentő hatás nagyobb mértékben a COX-2 gátlása révén elsősorban a gyulladás humorális fázisára hatnak: hiperémia és ödéma csökkentése (a PGE 2, PGI 2 vazodilatációt okoz és potencírozza a bradikinin és hisztamin permeabilitásfokozó hatását) 8

Az NSAID-ok gasztrointesztinális mellékhatásai Hasi fájdalom, anorexia, hányinger, fekélyképződés vérzéssel, perforációval, hasmenés a PGE 2, PGI 2 gasztroprotektív hatásainak (savszekréció gátlása, nyák- és bikarbonát-szekréció fokozása, vazodilatáció) kikapcsolása a COX-1 gátlása révén: misoprostol (PGE 1 -analóg) vagy protonpumpa-gátló adása segíthet direkt nyálkahártya-károsítás (az enteroszolvens vagy lassított hatóanyagkibocsátású preparátumok előnyösebbek) nem ill. kevésbé károsít: paracetamol, metamizol, COX-2-specifikus szerek Az NSAID-ok renális mellékhatásai Csökkent vesefunkció, akut veseelégtelenség (COX-1 és COX-2 gátlása) olyan betegekben, akiknél a vesében termelődő PGE 2, PGI 2 értágító hatása szükséges a normál veseperfúzió fenntartásához hipovolémia, szívelégtelenség, májcirrhosis, krónikus vesekárosodás esetén (noradrenalin- és AT-II-okozta renális érszűkület) Na + -, K + -, vízretenció (COX-2 és COX-1 gátlása) ödéma, vérnyomásemelkedés, pangásos szívelégtelenség --------------------------------------------------------------------------------------------------------- A fenti 2 hatás hiányzik a paracetamolnál --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Akut allergiás interstitialis nephritis Analgetikum-nephropathia tartós és nagy dózisú NSAID-szedés után krónikus interstitialis nephritis, papilla-nekrózis 9

Az NSAID-ok egyéb mellékhatásai Hemosztázis gyengülése (a COX-1 gátlása miatt) nem csak az aszpirinnél, kisebb-nagyobb mértékben a legtöbb szernél (kivéve paracetamol és a COX-2-specifikus szerek) Terhesség, szülés megnyújtása, post partum vérzés Ductus arteriosus (Botallo-vezeték) idő előtti záródása Túlérzékenységi reakciók ( aszpirin- ill. analgetikum-asztma ): urticaria, orrdugulás, gégeödéma, bronchospazmus, hipotenzió, sokk többnyire nem allergiás mechanizmusúak, leukotriénfelhalmozódás okozza Szívinfarktus és stroke rizikójának fokozódása először a COX-2-specifikus szereknél írták le, de a többi szerre is vonatkozik (kivéve alacsony dózisú aszpirin); a rizikófokozódás heteken belül felléphet, mértéke függ a dózistól, az alkalmazás időtartamától és az esetleges egyéb rizikófaktorok jelenlététől Az NSAID-ok interakciói Farmakodinámiai interakciók glükokortikoidok: fokozott gyomorkárosító hatás hemosztázist gátló szerek: vérzéshajlam növelése diuretikumok és egyéb antihipertenzív szerek: csökkent hatás (vízretenció miatt) ACE-gátlók, AT 1 -rec. antagonisták, K + -spóroló diuretikumok, béta-blokkolók: hiperkalémia (K + -retenció miatt) Farmakokinetikai interakció phenytoin, orális antikoagulánsok és orális antidiabetikumok leszorítása a plazmafehérjékről (szalicilátok, phenylbutazon) 10

Az aszpirin farmakológiája I. irreverzibilisen gátolja (acetiláció révén) mindkét COX-izoformát: klasszikus, nem-szelektív COX-gátló, a típusos NSAID-mellékhatásokkal (gasztrointesztinális, renális stb.) jelentős gyomornyálkahártya-irritáló hatását speciális formulációkkal lehet csökkenteni (pezsgőtabletta, enteroszolvens tabletta) analgetikus és lázcsillapító dózisa: 0,5 1 g/dosi, maximális dózisa 3 g/die; gyulladásgátló dózisa: 3 8 g/nap (erre a célra manapság alig alkalmazzák) alacsony dózisban (80 320 mg/nap) tartósan csökkenti a vérlemezkék TXA 2 -termelését, de csak kevéssé az endothelialis PGI 2 -szintézist AMI, stroke prevenciója/kezelése a vérlemezke-aggregáció gátlásával analgetikus adagban húgysavretenciót okoz, gyulladásgátló dózisban fokozza a húgysavürítést (uricosuriás hatású) Az aszpirin farmakológiája II. per os adva jól felszívódik már a gyomorból is, i.v. is adható, jelentős arányban kötődik plazmafehérjékhez gyulladásgátló dózisban leszorító ágensként interakcióba léphet más szerekkel gyorsan metabolizálódik (T 1/2 : < 30 perc), már a plazmában ill. a májban (firstpass effektus) a reverzibilis COX-gátló szalicilsavvá alakul, amelynek metabolizmusa telíthető nem-lineáris a farmakokinetikája (T 1/2 : 3 12 óra, dózistól függően); a vesén át ürülő szalicilsav-frakció exkréciója ph-függő a típusos NSAID-mellékhatásokon kívüli speciális mellékhatások dózisfüggő májkárosodás (ritkán) Reye-szindróma: gyermekben vírusinfekció (típusosan lázzal jár) kapcsán májelégtelenség és enkefalopátia fordulhat elő (nem dózisfüggő!) húgysavretenció köszvény súlyosbodása légzőközpont serkentése kompenzált respiratorikus alkalózis 11

A paracetamol farmakológiája I. analgetikus és lázcsillapító hatású (nagyon gyenge gyulladásgátló) a hagyományos nézet szerint a perifériás szövetekben csak gyengén gátolja mind a COX-1, mind a COX-2 enzimet, ezért nem sorolják a hagyományos COX-gátlók közé támadáspontját centrálisnak tartják mentesnek tartják a legtöbb NSAID-mellékhatástól terápiás adagban jól tolerálható (ép máj és vese esetén) összetett analgetikus hatásmechanizmus a KIR-ben (centrális COX-izoforma(k) gátlása, endocannabinoid rendszer aktiválása, szerotonerg leszálló pályák serkentése stb.) dózis: 0,5 1 g/dosi, max. 4 g/die; p.o., rektálisan, i.v. infúzióban (posztoperatív fájdalomra) használatos az aszpirinnel egyenértékű láz- és fájdalomcsillapító A paracetamol farmakológiája II. előnyei az aszpirinnel szemben nincs gyomorkárosító, akut vesefunkció-károsító, vérzési időt megnyújtó hatás adható lázas gyermeknek (nem okoz Reye-szindrómát), nem okoz tüneteket analgetikum-asztmás betegben nem okoz húgysavretenciót, nincsenek plazmafehérje-leszorításos interakciói hátrányai: kicsi a terápiás szélessége életveszélyes, akut máj- és veseelégtelenséggel járó mérgezést okozhat vény nélkül kapható sokféle név alatt (az intoxikáció veszélye nagy) krónikus túladagolásakor analgetikum-nephropathia alakulhat ki 12

A paracetamol farmakológiája III. újabb adatok szerint intakt sejtekben képes gátolni a periférián mind a COX-1, mind a COX-2 enzimet (relatív COX-2-szelektivitással) a gyulladásos szövetekben nem akkumulálódik, és az ottani magas peroxidszint csökkenti a COX-2-gátló hatását csak minimális gyulladásgátló hatása van a normál egyszeri adagnál (1 g) tapasztalt gyenge COX-1-gátlás magyarázhatja a vérlemezkeaggregáció-gátló és a gasztrointesztinális mellékhatások hiányát (utóbbiban a nem savas karaktere is szerepet játszhat) tartós használata (1 g/nap) megnöveli a kardiovaszkuláris rizikót A metamizol farmakológiája I. pro-drug, amely a gyomorban nem enzimatikusan hidrolizálódik a fő aktív metabolit 4-metil-aminophenazonná, amely gyorsan felszívódik a bélből, és a májban a szintén aktív 4-aminophenazonná alakul; per os adás után a metamizol nem mutatható ki a plazmában, i.v. adás után is csak rövid ideig jelentős analgetikus és lázcsillapító hatása van, amely meghaladja az aszpirinét vagy paracetamolét; kólikás fájdalomban is hat; csak magasabb dózisban van gyulladásgátló hatása (nem nagyon használják ki) bár korábban döntően centrális hatásmódját tételezték fel, újabb adatok szerint gátolja a periférián mind a COX-1, mind a COX-2 enzimet, nem-szelektív módon analgetikus hatásmódja összetett: a perifériás hatáskomponens mellett a KIRben számításba jön centrális COX-izoformák gátlása, az endokannabinoid rendszer aktiválása, leszálló gátlópályák aktiválása olyan mértékben gátolja (átmenetileg) a COX-1-et, ami klinikailag releváns vérlemezkeaggregáció-gátló hatást okoz felmerült i.v. adásának lehetősége szívinfarktus akut kezelésében 13

A metamizol farmakológiája II. meglepő módon nincs gyomorkárosító hatása (ennek nem-savas karaktere is lehet az oka), gátolja a vérlemezke-aggregációt, renális mellékhatásai lehetnek, analgetikum-asztma előfordulhat speciális mellékhatásként allergiás reakciókat, nagyobb adagban hipotenziót és konvulziókat okozhat + több országban bevonták az agranulocytosis veszélye miatt, de újabb vizsgálatok szerint a kockázat nagyon kicsi adagolása: 0,5 1 (2,5!) g/dosi, max. 4 g/die, p.o., i.m., i.v. Az adjuváns analgetikumok Azok a szerek, amelyek csak a neuropátiás fájdalmat csökkentik, általános analgetikus hatásuk nincs vagy minimális Triciklikus antidepresszánsok (az SSRI-k kevésbé hatékonyak) amitriptylin, nortriptylin Antiepileptikumok carbamazepin, oxcarbazepin, gabapentin, pregabalin, lamotrigin, phenytoin clonazepam, lorazepam, valproinsav, topiramat Helyi érzéstelenítők lidocain helyileg vagy szisztémásan (az axonális vezetést nem gátló dózisban) Kapszaicin a csípős paprika hatóanyaga; tapasz formájában helyileg adva 3 hónapig hat nem-diabéteszes formákban alkalmazzák 14

Fájdalomcsillapítás I. Milyen megfontolás(ok) indokolja(k) az opioidok gerincközeli (epiduralis vagy spinalis = intrathecalis) alkalmazását? A. Kevesebb perifériás mellékhatással kell számolni B. Az opioidok analgetikus hatásának fontos támadáspontja a gerincvelői hátsó szarv C. Mindkettő D. Egyik sem Fájdalomcsillapítás I. Helyes válasz: C. A B állításból következik az A. 15

Fájdalomcsillapítás I. Intravénás fájdalomcsillapító infúzió esetén miért előnyös, ha rövid felezési idejű szert, pl. remifentanilt (T 1/2 : 10 perc) kap a beteg? A. Az adagolás megkezdése után hamar kialakul a hatás B. Az adagolási ütem módosítása esetén gyorsan kialakul az új egyensúlyi plazmaszint C. Az adagolás befejezése után gyorsan elmúlnak a mellékhatások D. Mindegyik a fentiek közül Fájdalomcsillapítás I. Helyes válasz: D. 16

Fájdalomcsillapítás II. Erős fájdalommal küzdő, fentanyltapaszt régóta használó beteg nagyon zavaró székrekedéstől szenved. Mely szer jelenti a legjobb megoldást a problémára? A. Loperamid p.o. B. Diphenoxylat i.v. C. Metilnaltrexon p.o. D. Metilnaltrexon s.c. Fájdalomcsillapítás II. Helyes válasz: D. A metilnaltrexon nem jut be az agyba, ezért nem gátolja az opioid analgetikus hatását, de antagonizálja a döntően perifériás obstipáló hatást. Alacsony orális biohasznosulása miatt parenterálisan adandó. 17

Fájdalomcsillapítás II. Az akut szívinfarktusban adott morfin- vagy pethidininjekció a fájdalomcsillapító hatáson kívül milyen előnyös hatással rendelkezik? A. Csökkenti a myocardium perfúzióját B. Csökkenti az előterhelést C. Fokozza az utóterhelést D. Növeli a szívizomzat kontraktilitását Fájdalomcsillapítás II. Helyes válasz: B. 18

Fájdalomcsillapítás III. A buprenorphin a morfinnál kisebb hatékonyságú, de 30-szor nagyobb hatáserősségű mű opioidreceptor-agonista. Melyik NEM igaz az alábbiak közül? A. A buprenorphin potensebb szer, mint a morfin B. A buprenorphin intrinszik aktivitása kisebb, mint a morfiné C. A buprenorphinnal súlyosabb fájdalom kezelhető, mint a morfinnal D. A buprenorphin receptoraffinitása nagyobb, mint a morfiné Fájdalomcsillapítás III. Helyes válasz: C. 19

Fájdalomcsillapítás III. Milen következménye lehet annak, hogy a buprenorphin nagyon erősen kötődik a mű opioidreceptorhoz? A. Hatását nehéz naloxonnal felfüggeszteni B. Elégtelen hatékonysága esetén adott nagyobb hatású opioid szer nem hat azonnal C. Hosszú a hatástartama D. Mindhárom előző Fájdalomcsillapítás III. Helyes válasz: D. A buprenorphin receptorról való leválása lassabban megy végbe, mint az eliminációja a keringésből. 20

Fájdalomcsillapítás IV. Erős fájdalomra hydrocodont szedő beteg nagyon zavaró székrekedése miatt fordul gyógyszerészhez. Az utóbbi időben néhányszor kihagyta a szer beszedését, abban reménykedve, hogy ez segít a székrekedésen. Mire kell figyelmeztetnie a gyógyszerésznek a beteget a dóziskihagyásokkal kapcsolatban? A. Dóziskihagyások során csak lassan áll vissza az eredeti hatás B. Részleges megvonási tünetegyüttes alakulhat ki C. Mindkettő D. Egyik sem Fájdalomcsillapítás IV. Helyes válasz: C. Az adagolási ütem módosításakor 4 5 T 1/2 -nyi idő kell az új egyensúlyi plazmaszint beállásához. Emiatt az eredeti adagolásra való visszaállás után nem azonnal jelentkezik a kívánt hatás. Rendszeres szedés utáni dóziskihagyások részleges megvonási tünetegyüttest provokálhatnak. 21

Fájdalomcsillapítás IV. Milyen intézkedést/szert javasolhat a gyógyszerész a székrekedés megszüntetésére? A. Fokozott folyadékbevitel B. Rostdús táplálkozás C. Laktulóz D. Mindhárom előző Fájdalomcsillapítás IV. Helyes válasz: D 22

Fájdalomcsillapítás V. A beteg fájdalma nem reagál 50 mg codeinre. Mi lehet az oka? A. Túl intenzív a fájdalom B. A beteg CYP2D6-ot gátló szert szed C. A beteg lassú metabolizáló a CYP2D6-ra nézve D. Mindhárom előző Fájdalomcsillapítás V. Helyes válasz: D. A codein analgetikus hatásáért a belőle CYP2D6 révén keletkező morfin felelős. 23

Fájdalomcsillapítás V. A gyógyszerészhez forduló beteg alacsony dózisú aszpirint szed kardioprotektív céllal. Ízületi fájdalmára kér gyógyszert. Mely szer adása jön szóba elsőként? A. Paracetamol B. Metamizol C. Diclofenac D. Ibuprofen Fájdalomcsillapítás V. Helyes válasz: A. A paracetamol számottevő perifériás COX-1- gátló hatással nem bír, ezért nem interferál az alacsony dózisú aszpirinnel. A másik 3 szer mindegyike gátolja a COX-1-et, megakadályozva, hogy az aszpirin elérje kötőhelyét a COX-1-en belül. Emiatt ezek a szerek locsökkenthetik az aszpirin kardioprotektív hatását. 24

Fájdalomcsillapítás VI. Milyen szerrel célszerű kiegészíteni az NSAID-kezelést korábbi vagy jelenlegi gyomorpanaszok esetén? A. Na-bikarbonát nagy dózisban B. Protonpumpa-gátló C. Sucralfat D. Pirenzepin Fájdalomcsillapítás VI. Helyes válasz: B. A leghatékonyabb gyomorvédelmet a protonpumpagátlók biztosítják. 25

Fájdalomcsillapítás VI. Hasi görcsös fájdalomra panaszkodó férfi betegnek mely szer adása NEM megfelelő? A. Drotaverin B. Metilscopolamin C. Metamizol D. Diclofenac Fájdalomcsillapítás VI. Helyes válasz: D. A drotaverin, a metilscopolamin és a metamizol rendelkezik spazmolítikus hatással, a diclofenac nem. 26

Fájdalomcsillapítás VII. Az előző kérdésben miért kellett hangsúlyozni, hogy férfi betegről van szó? A. Nem lényeges ez az aspektus B. Nő betegnél menstruációs fájdalom esetén a diclofenac is adható C. Nő beteg esetében a drotaverin nem adható D. Nő betegnél a metamizol nem adható Fájdalomcsillapítás VII. Helyes válasz: B. 27

Fejfájás kezelése I. Időnként visszatérő, erős féloldali és hányingerrel járó fejfájással küszködő 27 éves nőbetegnél korábban az 1000 mg aszpirin hatékony volt, újabban azonban nem mulasztja el a fejfájását, és a 600 mg ibuprofen is hatástalannak bizonyult. Melyik választás a legjobb az alábbiak közül? A. Paracetamol vagy metamizol az aszpirin vagy ibuprofen helyett B. Paracetamol vagy metamizol az aszpirin vagy ibuprofen mellé C. Diclofenac az aszpirin mellé D. Meloxicam az aszpirin mellé Fejfájás kezelése I. Helyes válasz: B. Mind a paracetamol, mind a metamizol analgetikus hatása összeadódik az aszpirinéval (ibuprofenével) a (legalább részben) eltérő hatásmód miatt, akut mellékhatásaik viszont nem mutatnak átfedést. A diclofenac és a meloxicam gyomorkárosító és egyéb mellékhatása összeadódik az aszpirinéval, ezért együttadásuk kerülendő. 28

Fejfájás kezelése I. A fenti kérdésben vázolt módosítás ellenére a terápia eredménytelen. Mi a teendő? A. Per os coffeinnel kell kiegészíteni a kezelést B. Per os metoclopramiddal kell kiegészíteni a kezelést C. Mindkettő előbbi (külön-külön vagy együttesen alkalmazva) D. Egyik sem Fejfájás kezelése I. Helyes válasz: C. A koffein potencírozza az NSAID-ok analgetikus hatását. A prokinetikum metoclopramid gyorsítja a gyomorürülést, ezáltal korrigálja a fejfájással valószínűsíthetően együtt járó lassult hatóanyag-felszívódást a vékonybélből, amit a gyomorperisztaltika gátlása okoz (ld. köv. ábra). 29

A felszívódás ütemének hatása a plazmaszint idő összefüggésre Az enterális felszívódás lassulásakor T max nő a hatás késik C max csökken a hatás gyengül Minimális hatékony plazmaszint Nagyfokú felszívódási lassulás (pl. a gyomorürülés gátlása miatt) akár a hatás elmaradásához is vezethet! Fejfájás kezelése III. Amennyien az előzőekben vázolt változtatások sem eredményeznek kielégítő hatást, milyen további szer adható? A. Loperamid B. Morfin C. Methadon D. Codein 30

Fejfájás kezelése III. Helyes válasz: D. Fejfájás kezelésére nem használatosak jelentős abúzuspotenciállal bíró opioidok, ezért csak a codein jön számításba. Fejfájás kezelése III. Adható-e az opioid analgetikum NSAID szerekkel kombinálva a fejfájás kezelésére? A. Igen B. Igen, de csak paracetamollal vagy metamizollal C. Igen, de csak COX-2-gátlóval D. Nem 31

Fejfájás kezelése III. Helyes válasz: A. Az opioid és NSAID analgetikumok fájdalomcsillapító hatása additív, mellékhatásprofiljuk jórészt különböző, ezért a kombinációjuk racionális. Fejfájás kezelése IV. Amennyiben a fentiek sem eredményeznek kielégítő hatást, mi jöhet még számításba? A. Neurológiai kivizsgálás után migrén-profilaktikum rendszeres szedése B. Neurológiai kivizsgálás után triptán adása a fejfájás esetén C. Mindkettő D. Egyik sem 32

Fejfájás kezelése IV. Helyes válasz: C. A neurológiai kivizsgálás tisztázhatja, hogy migrénről van-e szó. Ha igen, profilaktikus ill. rohamoldó migrénellenes szer adása egyaránt indokolt. Fejfájás kezelése IV. Igazolt vagy valószínűsített migrén esetében melyik szer rendszeres adása jön számításba? A. Methysergid B. Valproát C. Nitroglycerin D. Terbutalin 33

Fejfájás kezelése IV. Helyes válasz: B. Ugyan a methysergid is hatékony profilaktikus szer lehet migrénben, fibrosist okozó mellékhatása miatt hosszú távon adva veszélyes. Lázcsillapítás I. Felnőtt beteg láza 2 tabletta (1 g) paracetamolra nem reagál. Milyen szert NEM lehet ezután adni? A. További 0,5 1 g paracetamolt B. 0,5 1 g metamizolt C. 0,5 1 g aszpirint D. 400 600 mg ibuprofent 34

Lázcsillapítás I. Helyes válasz: A. A paracetamol egyszeri maximális adagja 1 g. Ez 1-2 órán belül ismételve túl sok lenne. A többi szer bármelyike veszélytelenül adható paracetamol mellett. Lázcsillapítás I. Ha a beteg metamizolt és ibuprofent együttesen alkalmaz, mely mellékhatás összeadódása várható? A. Gyomorkárosító hatás B. Vérlemezke-aggregáció gátlása C. Mindkettő D. Egyik sem 35

Lázcsillapítás I. Helyes válasz: B. Nemcsak az ibuprofen, hanem a metamizol is gátolja a COX-1-et olyan mértékben, hogy az a thrombocyták TXA 2 -termelését érdemben csökkenti. A metamizol gyomorkárosító hatása elhanyagolható. Lázcsillapítás II. Warfarint szedő beteg lázcsillapítót kér. Melyik szer adható? A. Aszpirin B. Paracetamol C. Ibuprofen D. Diclofenac 36

Lázcsillapítás II. Helyes válasz: B. Az aszpirin, az ibuprofen és a diclofenac COX-1-gátló hatása miatt megnyújtja a vérzési időt, gyengítve a hemosztázist (plusz az aszpirin leszoríthatja a plazmafehérjékről a warfarint). Antikoagulált betegben ez nem kívánatos. A paracetamol nem befolyásolja a vérzési időt. Lázcsillapítás II. 14 éves gyermek szülője kér lázcsillapítót gyermekének. Melyik szer NEM adható? A. Paracetamol B. Metamizol C. Ibuprofen D. Aszpirin 37

Lázcsillapítás II. Helyes válasz: D. A Reye-szindróma veszélye miatt aszpirin nem adható. 38