XV/58. 014. Tisztelt Kollégák! Mint Önök előtt is ismeretes 013-ban az Európai Gyógyszer Ügynökség (EMA) vizsgálatot indított a hidroxietil-keményítőt tartalmazó gyógyszerekkel kapcsolatban. A vizsgálat lezárult, eredményeképpen a hidroxietil-keményítő infúziók alkalmazhatósága megváltozott. Aktuális számunkban szeretnénk Önöket tájékoztatni ezekről a változásokról. Fontosnak érezzük ezt a tájékoztatást, mert az eljárás kezdete óta, a tavalyi évben kiküldött gyógyszerbiztonsági tájékoztató levelünk és a Voluven új alkalmazási előiratának megjelenése kapcsán, számos kérdéssel fordultak hozzánk. Ezeket a kérdéseket természetesen igyekszünk megválaszolni, bár a szakmai jellegű tanácsok, útmutatások nem tartoznak feladataink közé. Az illetékes hatóságok döntéseit megalapozottnak kell tekinteni, és azokat be kell tartani. Ugyanakkor elfogadjuk és megértjük a kollégák bizonytalanságát az aktuális alkalmazási előirat egyes elemeivel kapcsolatban. Szembesülhetnek olyan konkrét esetekkel, amikor egyidejűleg javallat és ellenjavallat is fennáll, vagy nehéznek tűnhet a szakmai szempontok és a hatósági előírások összhangba hozása. Szükségesnek tartjuk a szakma állásfoglalását a nehezen értelmezhető, vagy ellentmondásosnak tűnő tartalmi elemekben, konkrét helyzetek megoldásában. A második részben egy fontos kérdésről, a hipovolémia okairól és következményeiről olvashatnak. Természetesen nem marad el egy aktuális, témába vágó közlemény ismertetése sem. Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 105 Budapest, Szépvölgyi u. 6. Tel: 06 1 33 6 900, Fax: 0 61 33 6 901 E-mail: info@fresenius-kabi.hu Honlap: www.fresenius-kabi.hu ISSN: 061-1846 A szerkesztőség Tartalom: 1. Hogyan tovább Voluven...3. oldal A Voluven és a Volulyte alkalmazása 014.. A hipovolémiáról...6. oldal.1. A hipovolémia okai.. A hipovolémia diagnózisa.3. A hipovolémia következményei.3.1. Hemodinamikai következmények.3.. Az oxigén ellátásra gyakorolt hatás.4. Kimenetel 3. Szemelvények a szakirodalomból...11. oldal Az erősen megnőtt folyadék egyensúly hatása a sebészeti betegek halálozási rátájára The effect of excess uid balance on the mortality rate of surgical patients: a multicenter prospective study Silva et al. Critical Care 013, 17:R88 http://ccforum.com/content/17/6/r88 Fresenius Kabi INFO XV./58. 014. 1
1. Hogyan tovább Voluven : A Voluven és a Volulyte alkalmazása 014. Mint Önök előtt is ismeretes 013-ban az Európai Gyógyszer Ügynökség (EMA) vizsgálatot indított a hidroxietil-keményítőt tartalmazó gyógyszerekkel kapcsolatban. A vizsgálat lezárult, eredményeképpen a hidroxietilkeményítő infúziók alkalmazhatósága megváltozott. 014. július 31-én a GYEMSZI-OGYI megjelentette az Európai Gyógyszer Ügynökség (EMA) határozataival összhangban a Voluven és a Volulyte új, hivatalos alkalmazási előiratát. Az EMA döntései az Európai Unió tagállamaira, így Magyarországra is kötelező érvényűek. Ennek fényében természetes, hogy a magyar hatóságok semmiben nem térhettek el az eredeti határozatoktól. A Voluven érvényes és hivatalos alkalmazási előiratát az Önök által szerkesztőségünk tagjaihoz eljuttatott kérdések alapján tekintjük át, kiemelve a legfontosabb változásokat, szabályokat. Dőlt betűvel szerepelnek az alkalmazási előiratból szó szerint idézet szakaszok. Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük, hogy jelentsenek bármilyen feltételezett mellékhatást. A mellékhatások jelentésének módjairól a 4.8 pontban kaphatnak további tájékoztatást. Fenti jelzés és egyúttal gyelmeztetés került be a dokumentumba. Ezt a jelzést az EMA a közelmúltban vezette be és több gyógyszerrel kapcsolatban is kötelezővé tette a feltüntetését. A hivatkozott 4.8 pontban felsorolt mellékhatások és nem kívánt hatások bejelentésére kérik nyomatékosan a felhasználókat. Lényeges változást nem jelent, hiszen az ismert és új mellékhatások bejelentése eddig is szabályozva volt. 4.1 Terápiás javallatok Akut vérvesztés következtében fellépő hypovolaemia kezelése olyan esetekben, amikor a krisztalloidok alkalmazása önmagában nem elégséges (lásd 4., 4.3 és 4.4 pontok). Ugyanakkor természetesen adható nem sebészeti okból vagy trauma miatt bekövetkezett vérvesztés esetén is (pl. atóniás posztpartum vérzés, gasztrointesztinális vérzések). Nem adható tehát a Voluven egyéb ok miatt kialakuló hipovolémia (plazmavesztés, jelentős mértékű Na és vízvesztés, vazodilatáció) esetén. A mondat második fele amikor a krisztalloidok alkalmazása önmagában nem elégséges némi magyarázatra szorul. El kellene dönteni előre, hogy az adott beteg, adott állapotában vajon csak krisztalloidok adása eredményt hoz-e. Ha nem, csak ezek után adhatunk kolloidot? Semmiképpen nem célszerű az esetleges eredménytelenség miatti időveszteségnek kitenni a beteget! A súlyos hipovolémia és a hipovolémiás sokk kezelésének kőbe vésett alapszabálya: az időfaktor fontossága és annak szem előtt tartása. Krisztalloidokat minden ajánlás és megfontolás alapján így is úgy is adni kell. A kolloid adását pedig minden olyan esetben azonnal el kell kezdeni, amikor a hipovolémia hemodinamikai konzekvenciákkal jár, instabilitást okoz! Mérhető, releváns hemodinamikai eltérések 500-750 ml akut vérvesztés után már biztosan jelentkeznek. E feletti 10ml/kg-t meghaladó vérvesztés pedig súlyos állapothoz, a keringés centralizációjához, sokkhoz, irreverzibilis folyamatok kialakulásához vezethet. Javaslatunk, ami a hivatalos terápiás javallattal is összhangban van a következő: a hipovolémiás állapot kezelését krisztalloid oldatokkal (elsősorban plazmaadaptált, balanszírozott) kell kezdeni. Amennyiben a vérvesztés mértéke eléri az 500-750 ml-t, vagy az orvos megítélése, tapasztalata alapján súlyos keringési de cit alakul ki, a kolloid adását haladéktalanul meg kell kezdeni. A hipovolémia, esetenként súlyos következményei csak az időben megkezdett, korrekt volumenterápia segítségével előzhetőek meg. Fresenius Kabi INFO XV./58. 014. 3
A kolloidok adásának megkezdését természetesen a hemodinamikai állapot ismeretében konkrét hemodinamikai paraméterhez (CO vagy SV csökkenéséhez) is lehet kötni, de ehhez monitorozás szükséges. Még pontosabban meghatározható az, hogy mikor kezd a keringés releváns mértékben megromlani, ha ismerjük a DO értékét. Biztosan volumen- terápiára szorul az a beteg, akinél a DO a kritikus értéket eléri, vagyis a szervezet oxigén szükséglete meghaladja a kínálatot. Amennyiben ezt nem áll módunkban mérni és monitorozni nagy segítséget nyújt a szérumlaktát vizsgálat, illetve centrális vénás kanüllel rendelkező betegeknél a kevert vénás vér oxigén szaturációjának mérése. 4. Adagolás és alkalmazás Folyamatos intravénás infúzióban adható. A HES alkalmazását a volumenpótlás kezdeti fázisára kell korlátozni, maximum 4 órás időtartammal. A 4 órás korlát életszerű, hiszen ennyi idő alatt az esetek legnagyobb részében az akut vérzés oka és maga a vérvesztés megszüntethető, a hipovolémiás állapot korrigálható. A hipovolémia vagy sokk 4 órán túli következményei általában nem igényelnek volumenterápiát. Az infúzió napi adagja és sebessége függ a vérvesztés mennyiségétől, a haemodinamikai paraméterek fenntartásától vagy normalizálásától, és a haemodilutiótól (dilutiós hatás). A Voluven 6% maximális napi adagja 30 ml/ttkg. A jelenlegi dózis bőven elégséges a legtöbb hipovolémiás, akár sokkos beteg kezeléséhez. Gondoljunk csak bele 30 ml x 70 kg = 100 mlt jelent, vagyis egy átlagos testsúlyú ember 000 ml Voluven -t kaphat. Az olvasóban jogosan merül fel a kérdés, hogy mi van akkor, ha a vérzést nem sikerült megállítani, további volumenterápiára lenne szükség, de elértük a maximális dózist. A farmakokinetikában negyedik kompartment megjelenésének nevezett jelenség azt jelenti, hogy a vérző beteg a beadott gyógyszert is veszíti, annak pótlása, illetve a veszteség, adagolásba való beszámítása szükséges lenne. Ezt a jelenséget a hatóságok nem vették - gyelembe. A megoldás a kezelőorvos döntésére van bízva. Gyermekek Gyermekeknél történő alkalmazással kapcsolatban korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre, ezért a hidroxietil-keményítő alkalmazása ebben a betegcsoportban nem javasolt. A hatóság nem javasol, de nem is tilt. A Vo- luven gyermekeknek történő adása nem ellenjavallt. Mint sok más gyógyszer esetében a kezelőorvos döntésére bízza a gyógyszer alkalmazását. Természetesen ezt a döntést a várható előnyök és kockázatok mérlegelése után kell meghozni, gyelembe véve az orvos tapasztalatait is. 4.3 Ellenjavallatok - a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység - sepsis - égési sérülések - vesekárosodás vagy vesepótló kezelés - intracranialis vagy agyi cerebralis vérzés - kritikus állapotú betegek (jellemzően az intenzív osztályon ápolt betegek) - hyperhydratio - tüdőödéma - dehydratio - súlyos hypernatraemia vagy súlyos hyperchloraemia - súlyos májkárosodás - pangásos szívelégtelenség - súlyos coagulopathia - szervátültetett betegek A szepsis és az égési sérülések, mint ellenjavallatok magyarázatot és indoklást nem igényelnek, hiszen ellenjavallat voltuk a terápi- 4 Fresenius Kabi INFO XV./58. 014.
ás javallatból következik. Bár mindkét esetben, akár súlyos hipovolémia is kialakulhat, de nem akut vérzés következtében. Az olvasóban jogosan merül fel a kérdés, hogy olyan esetekben, amikor javallat és ellenjavallat egyidejűleg fennáll, mi az orvos teendője, van-e mérlegelési joga? Kell-e minden körülmények között ragaszkodni betű szerint a szabályozáshoz? Előfordulhatnak természetesen olyan esetek, amikor nehéz a döntés. Példaként két konkrét eset: Autóbalesetben megsérült atalember, jelentős vérvesztéssel járó femur törést, és nem mellesleg 0-30 % közötti testfelületen másodfokú égést szenvedett. A vérzéses sokk mi- att járna neki Voluven, már a helyszínen is, de az égés miatt ellenjavallt. A második esetben végbél daganat miatti műtét után szepszis alakult ki és a szeptikus állapot ellenére reoperációra volt szükség. A műtét során jelentős vérzés lépett fel az amúgy is rossz általános állapotú betegnél. Egyedi esetekben való eligazodáshoz az alkalmazási előirat és az azt megszerkesztő hatóság nem nyújt támpontot, vagy segítséget. A korábban felsorolt ellenjavallatok fenn- állása esetén a Voluven nem adható. A következő ellenjavallat: kritikus állapotú betegek (jellemzően az intenzív osztályon ápolt betegek) szintén vethet fel nehezen megválaszolható kérdéseket. Mi a kritikus állapot meghatározása? Mi a teendő, ha egy beteg akut vérzés után kialakuló hipovolémiás sokk miatt kritikus állapotba kerül és intenzív osztályos kezelést igényel? Nem derül ki pontosan, hogy mit jelent a transzplantált betegekre vonatkozó ellenjavallat. Csak a transzplantáció során ellenjavallt, vagy egy transzplantált beteg a későbbiekben sem kezelhető Voluven -nel? Akkor sem, ha a transzplantációtól teljesen független ok miatt lenne rá szüksége? Véleményünk szerint ezekben a kérdésekben, a korábban felmerülőkkel együtt, olyan szakmai állásfoglalásra, segítségre van szükség, ami segíti a gyakorló orvosokat a napi munka során előforduló problémás esetek megoldásában. 4.4 Különleges gyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A HES-sel történő volumenpótlás javallatát alaposan meg kell fontolni és a haemodinamikai paramétereket a térfogat- és a dóziskontroll érdekében monitorozni kell. (lásd 4. pont) De niálni kellene, hogy mit jelent a hemodinamikai monitorozás. Mit kell mérni, meddig, milyen esetekben. Nyilvánvalóan nem akart és nem akarhat a hatóság irreális elvárásokat támasztani. Ugyanakkor lehet, hogy itt van az alkalom a monitorozással kapcsolatos ajánlásaink, standardjaink felülvizsgálatára. Valószínűleg sokáig nem lesz minden magyarországi műtőben hemodinamikai monitor, vagy özofágeális Doppler, de talán többször jut eszünkbe a monitorozás, vagy a célorientált volumenterápia. 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A szérumamilázszint nőhet a hidroxietil-keményítő adagolása alatt és ez zavarhatja a pancreatitis diagnosztizálását, lásd 4.8 pont. Ez a mondat, mint a kollégák már többször jelezték valóban pontosításra szorulna. Voluven és egyáltalán HEK adása nem a hasnyálmirigy gyulladásának diagnosztizálását zavarja, csak esetleg a szérum amiláz enzim szintjének pontos meghatározását. A HEK a szérum a-amiláz szubsztrátja hatására a szérum amiláz szintje emelkedhet. A hasnyálmirigy gyulladásának diagnosztizálása nem kizárólag a szérumamiláz meghatározásán alapul. Fresenius Kabi INFO XV./58. 014. 5
4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Jelenleg nem áll rendelkezésre klinikai adat a Voluven 6% oldatos infúzió terhesség alatti alkalmazásával kapcsolatban. A legtöbb gyógyszer esetében a terhesség alatti alkalmazást alapos mérlegelés után, a kezelőorvos hatáskörébe utalják. A Voluven alkalmazása terhességben korábban sem volt, és jelenleg sem ellenjavallt. Állatkísérletek nem igazoltak sem közvetlen, sem közvetett káros hatást a terhességgel, az embryo/foetus fejlődésével, a szüléssel vagy a postnatalis fejlődéssel kapcsolatban (lásd 5.3 pont). Teratogén hatást nem észleltek. Terhesség alatt a Voluven 6% oldatos infúzió csak akkor adható, ha a terápiás előny nagyobb, mint a magzatot érintő kockázat. Terhes nőknél, spinalis anaesthesiával végzett császármetszés során adott, egyszeri adag Voluven 6% oldatos infúzió alkalmazásával kapcsolatban, korlátozott mennyiségű klinikai vizsgálati adat áll rendelkezésre. Nem volt kimutatható, hogy a Voluven 6% oldatos infúzió negatív hatást gyakorolt volna a beteg biztonságára; ugyancsak nem volt kimutatható káros hatás az újszülöttek tekintetében (lásd 5.1 pont). Bár a spinális anesztézia kapcsán kialakuló vérnyomásesések kivédésére és kezelésére gyakran adnak kolloidot, az új szabályozás szerint kívül van az indikációs területen. Az ilyenkor kialakuló relatív hipovolémiát nem akut vérzés, hanem vazodilatáció okozza. Természe- tesen adható Voluven császármetszésnél, ha a műtét alatt vagy után akut vérzés lép fel. Posztpartum atóniás vérzés nemcsak természetes úton lezajlott szülésnél léphet fel! Reméljük, hogy összefoglalónk hasznos lesz további munkájukban. Kérdéseiket, észrevételeiket továbbra is várjuk. A gyógyszerrel kapcsolatos pontos és részletes információkat a teljes alkalmazási előiratban találják meg. Kérjük annak gyelmes elolvasását. A szerkesztőség. A hipovolémiáról Hipovolémiának nevezzük azt az állapotot, amikor a keringő vérmennyiség kevesebb a szükségesnél. Olyan térfogathiány, mely a szervezet folyadékterei közül az intravazális teret érinti. Tartós fennállása, illetve a nem megfelelő kezelése esetén előbb-utóbb természetesen a többi folyadéktérre, sőt a szervezet homeosztázisára is hatása lesz. Az intravazális tér/keringő vérmennyiség - ziológiás térfogata felnőttekben 3-5 l között van. Ennek a térfogatnak 10-0%-os mértékű elvesztése enyhe, 0-40%-os hiánya közepes, a 40 %-ot elérő veszteség súlyos hipovolémiát jelent. 10 ml/ttkg-ot elérő vérvesztés, már jelentős mértékű, releváns hemodinamikai változásokat okoz. Szigni káns csökkenés következik be a stroke volumenben és ha leszámítjuk a tachycardia miatti kompenzációt, a keringési perctérfogatban, illetve a szívindexben. A hipovolémia okozta változások következményekkel járnak. Ezek a következmények lehetnek reverzibilisek, de igen rövid idő alatt irreverzibilissé válhatnak. A hipovolémia következményei törvényszerűen bekövetkeznek, mint egy circulus vitiosus elemei követik és erősítik egymást, folyamatosan csökkentve az esélyt arra, hogy a szervezet kompenzációs lehetőségei úrrá legyenek a folyamaton..1. A hipovolémia okai Ř Ř Vérvesztés, külső vagy belső vérzés Plazmavesztés ź súlyos égés és olyan sérülések melyek fehérjében (elsősorban albuminban) gazdag folyadék elvesztésével járnak, vagy olyan állapotok amikor nátrium és következményes intravaszkuláris víz vesztése alakul ki 6 Fresenius Kabi INFO XV./58. 014.
Ř Vazodilatáció ź (neuro)trauma az erek beidegzésének zavara az agyi vazomotor központ bénulása ź gyógyszerhatás vazodilatátorral való kezelés ź anesztézia az anesztetikumok vazodilatátor hatása ź allergia, ana laxia kóros mediátorok/ folyamatok hatására kialakuló értágulat (például, szepszis) A három felsorolt alapesetben más és más kórfolyamatok zajlanak le. A vazodilatáció miatt kialakuló hipovolémia alapvetően más, mint az előző két eset, ugyanis itt a keringő vér mennyisége nem csökken, a hipovolémia relatív, csak az érpálya megnövekedett kapacitásához képest kevés. Értelemszerűen ebben az esetben a terápia is alapvetően más kell, hogy legyen. További különbségek: A vazodilatáció miatt kialakuló hipovolémia általában reverzibilis, a kiváltó ok megszünte után a helyzet rendeződik, esetleg átmeneti volumen- és folyadékpótlást igényel. A vérvesztés utáni állapot inkább progresszív. Időben megkezdett terápia nélkül gyorsan, irreverzibilis állapot alakul ki. Természetesen mindkét esetben számít a kóros állapot fennállásának időtartama... A hipovolémia diagnózisa A hipovolémiás állapotok eredményes kezeléséhez elengedhetetlen, hogy gyorsan, pontos diagnózishoz jussunk. A hipovolémia diagnózisa felállítható, ha az alábbi kritériumok közül valamelyik teljesül. Természetesen csak akkor ilyen egyszerű, ha a teljesülésnek a hipovolémián kívül nincs egyéb oka/magyarázata. ź Pozitív folyadék válaszkészség (pl. passzív láb emelés teszt, uid challenge ) ź Szérum laktát szint >3 mmol/l (ha nincs szív vagy máj elégtelenség) ź Centrális vénás oxigénszaturáció < 70% (ha nincs anémia vagy szívelégtelenség) ź Hipotenzió (szisztólés vérnyomás < 90 mmhg) és tachycardia (szívfrekvencia > 100/min (ha nem szed bétablokkolót vagy nincs szívbetegség) Fresenius Kabi INFO XV./58. 014. ź Oligúria (vizeletkiválasztás < 0,5 ml/kg/h, legalább 6 órán át) A fent felsoroltak természetesen alapvető vizsgálatok, tünetek. Vannak, lehetnek olyan esetek, mikor a hipovolémia diagnózisának megállapításához nem szükséges semmiféle diagnosztikai eljárás. Súlyos posztpartum vérzés esetén, vagy özofágusz várix ruptúrájakor, esetleg egy nagy műtét 4. órájában biztosra vehetjük, hogy a beteg közepesen vagy súlyosan hipovolémiás, volumenterápia szükséges. Súlyos esetekben, vagy amikor a kezelés nem hoz látható eredményt, egyszerű zikális vagy a fenti laboratóriumi vizsgálatokkal a folyamatot nem tudjuk követni, ilyenkor hemodinamikai mérésekre, monitorozásra van szükség. Mit értünk hemodinamikai monitorozáson? A tágabb de níció szerint a jobb kamrai preload (centrális vénás nyomás) és az artériás középnyomás folyamatos mérése (véres úton) már annak számít. Korrekten akkor járunk el, ha ezekben az esetekben stroke volumen, cardiac output mérést végzünk. Napjainkban rendelkezésre állnak olyan eszközök, melyek segítségével ezek a mérések, akár noninvazív módon is elvégezhetőek. Sebészeti esetekben, de az intenzív osztályon is a legegyszerűbb, ugyanakkor rendkívül pontos és informatív módszer a CO (cardiac output) meghatározása özofágeális Doppler segítségével. Az utóbbi években egyre nagyobb szerepet kapnak az úgynevezett dinamikus hemodinamikai paraméterek meghatározására alkalmas, gyakorlatilag noninvazív lehetőségek. Mivel a keringés és a mikrokeringés állapotáról igazán az ad felvilágosítást, hogy elegendő oxigén kerül-e a sejtekhez, a DO, VO meghatározása elengedhetetlen. Erről a későbbiekben még szó lesz. A hemodinamikai monitorozás a paraméterek folyamatos vagy rendszeres ellenőrzése kérdése napjainkban is vitatott. Mikor szükséges, mikor elég egy standard eljárás? Mit mérjünk, a mért eredményeket hogyan értékeljük? Több ajánlás, standard áll rendelkezésre, a tankönyvekben és az irodalomban is bőségesen találunk adatokat. Nem mindegy milyen helyzetben, milyen betegről van 7
szó. Nyilvánvalóan más a helyzet műtőben, sürgősségi vagy intenzív osztályon. Véleményem szerint ezek a különbségek lassan el fognak tűnni és a technikai fejlődés hamarosan lehetővé teszi a sokkal kiterjedtebb lehetőségeket. Mi a fontos, milyen monitorozási lehetőségeket szeretnénk? ź legyen egyszerűen használható minél kevésbé invazív és időigényes ź legyen informatív azt tudja, ami nekem kell, de azt gyorsan és pontosan A gyakorló orvos számára a legfontosabb szempontok talán a következőek: ź soha nem szabad eltekinteni a bázis/standard monitorozástól és a klinikai jelek, tünetek folyamatos értékelésétől ź fel kell ismerni melyik az a beteg, akinek a standardon túl szüksége van monitorozásra és mire ź ha már úgy döntünk, hogy igen, akkor minél előbb ź tisztában kell lenni a metodikával a monitorozási technikákra azt szokták mondani, hogy felhasználó dependensek. Tudni kell használni őket. Ellenkező esetben csak rontanak a helyzeten, elvonják a gyelmet a betegről, nem biztos, hogy korrekt adatokat szolgáltatnak. ź az adatok megfelelő értékelése minden mért adatot össze kell vetni a klinikai képpel, a feltételezett kórfolyamattal ź hiba esetén mindig a legegyszerűbb okot kell keresni Lee A. Fleisher (edited): ESSENCE OF ANASTHESIA PRACTICE 011. A sok ajánlás közül a következő folyamatábra az ami egyszerűen használható és a gyakorlati megfontolásoknak is megfelelő. Látható, hogy az ajánlás már közepes kockázat esetén is a szokásosnál kiterjedtebb monitorozást javasol. Ennek oka egyszerűen az, hogy a magas kockázatú betegek közül monitorozással vagy anélkül is sokat elveszítünk, míg a közepes kockázatúak között ha kiterjedtebben monitorozunk "jobban oda gyelünk" és hamarabb észleljük a bajt, több lesz megmenthető. Ez természetesen nem azt jelenti, hogy magas kockázat esetén nem kell monitorozni, hiszen anélkül, ezeknek a betegeknek esélyük sincs a túlélésre. Arra hívja fel a gyelmet, hogy több beteget és hamarabb kell kiterjedtebben monitorozni..3. A hipovolémia következményei A szervezetben minden élettani/kórtani folyamatnak konkrét kiváltó oka van. A folyamat lezajlása pedig következménnyel jár, ami egy másik folyamat kiváltó oka lehet. Ez a normális élettani működések, reakciók, kompenzációs mechanizmusok alapja is. Alapjául szolgálhat azonban rossz irányú, kóros, egymást gerjesztő folyamatoknak is. Ezt nevezzük circulus vitiosus-nak. A kóros folyamatok lefolyását csak akkor tudjuk megakadályozni, ha valahol megszakítjuk az ok következmény ok láncolatot, vagyis nem engedjük, hogy egy kóros folyamat lejátszódjon és annak következménye, kiváltó okként újabbakat indítson el, tovább rontva a helyzetet. Tökéletesen igaz ez a vérzés kiváltotta hipovolémia következtében lejátszódó kórfolyamatokra. Az akut vérzés miatti keringő vérmennyiség csökkenése szinte azonnal, de mindenképpen rövid időn belül olyan folyamatokat indít el, melyek tovább rontják a keringés állapotát. A keringés centralizációja vagy redisztribúciója mindenki előtt ismert fogalom. A csökkenő vértérfogatot a szervezet érzékeli és 8 Fresenius Kabi INFO XV./58. 014.
megpróbálja a keringést kompenzálni. A rendelkezésre álló vérmennyiséget úgy osztja el, hogy elsősorban az életfontosságú szervekhez jusson el több. Igyekszik fenntartani az agyi erekben és a koszorúerekben a megfelelő keringést. Nyilvánvalóan kevesebb vér és ezáltal oxigén jut a szervezet többi részéhez. Mi történik ezeken a területeken? Nyilvánvalóan érszűkület alakul ki, romlik a perfúzió. A szervezet az érpálya kapacitásának csökkentésével alkalmazkodik a lecsökkent vértérfogathoz, máshogy ugyanis nem tud reagálni. A vázizomzatban, májban, vesékben, a bélrendszerben a rendelkezésre álló oxigén mennyisége (DO ) csökken, a sejtek anyagcseréje részben anaerob üzemmódra áll át. Ennek jele a szérum laktát szint emelkedése, ami gyakorlatilag azonnal bekövetkezik. Az anaerob anyagcsere következtében (elegendő ATP hiányában) a szervekben zajló folyamatok kevésbé jól működnek, hosszabb távon strukturális károsodások is kialakulnak. Emellett számos olyan kóros anyagcseretermék szabadul fel és jut a keringésbe, mely mediátorként további kórfolyamatokat indít el, érszűkületet, metabolikus acidózist okoz. Amennyiben ezt a circulus vitiosust nem szakítjuk meg, a szervi károsodások irreverzibilissé válnak, de nitív állapot alakul ki..3.1. Hemodinamikai következmények Az akut vérvesztés hemodinamikai következményei nem opcionálisak, minden esetben a vérvesztés mértékétől függően ki fognak alakulni. Első lépésként a vértérfogat csökkenése miatt a vénás visszaáramlás (jobb kamrai preload) csökken. Ennek következtében kisebb lesz a kisvérkörön át áramló vérmennyiség, csökken a bal pitvar töltése. A kisebb bal pitvari térfogat (bal kamrai preload) következtében kevesebb vér áramlik a bal kamrába. A kamra végdiasztólés térfogata határozza meg (egészséges kamraizomzat esetén) az egyszeri nagyvérkörbe juttatott térfogatot (SV, stroke volumen). Látható, hogy a vérvesztés következtében a kevesebb rendelkezésre álló keringő vérmennyiség miatt azonnal csökken a stroke volumen. A SV x HR (heart rate, pulzusszám) képlet alapján számított keringési perctérfogat (CO, cardiac output) alacsonyabb lesz. Itt van az első kompenzációs lehetőség: a csökkenő perctérfogatot a szervezet a pulzusszám emelésével igyekszik helyreállítani. Ez hasznos, de csak rövid távon előnyös. A tartósan fennálló tachycardia nagyon sok energiát, oxigént igényel, de ezzel párhuzamosan a tahycardia miatt a miokardium perfúziója is romlik. Nyilvánvaló, hogy ez az állapot büntetlenül nem tartható fenn sokáig. Végeredményben az történik, hogy a CO csökkenése miatt és részben a centralizált keringés miatt globálisan romlik a perfúzió, a szervek átáramlása. A megfelelő perfúzió feltétele elégséges CO, de nagyban befolyásolja az artériás középnyomás és az erek szűkülete is. A perfúzió tehát több támadáspont miatt is romlik..3.. Az oxigénellátásra gyakorolt hatás A romló perfúzió romló tápanyag és oxigén ellátással jár, ez különösebb magyarázatot nem igényel. A szöveti hipoxia különösen ha tartósan fennáll hatása a szervek működésére és struktúrájára szintén ismert. A következőkben néhány fontos megfontolást foglalunk össze. Az oxigenizáció kulcsa a megfelelő oxigénkínálat, DO (oxigen delivery) DO = CO x (Hb x 1,39 x SaO + 0,003 x PaO ) Normálértéket nehéz lenne megállapítani, nem is szoktunk ilyet használni. Értéke akkor megfelelő, ha eléri a szervezet oxigénszükség- letét, ami 500-600 ml/perc/m. Természetesen ez az érték folyamatosan változik, attól függően, hogy a szervezet nyugalomban van-e, vagy éppen lázas. Minden igénybevétel a gyalogsétától a politraumáig növeli a szervezet oxigén igényét. Erről részletesebben korábbi kiadványainkban írtunk. A DO -vel kap- csolatban még egy fontos érték van: a kritikus érték. Fresenius Kabi INFO XV./58. 014. 9
Értelemszerűen a DO értéke akkor nevezhe- tő kritikusnak, amikor az oxigén kínálat nem éri el az aktuális szükségletet. Ezt azonnal jelzi a szérum laktát szint emelkedése. A DO képletének ismeretében azt is el tudjuk dönteni, hogy az oxigén kínálat csökkenésének hátterében mi is áll. Perctérfogat csökkenés, rossz szaturáció, csökkent szállítási kapacitás vagy alacsony po. Lehet, hogy az oxigén hiány rendezéséhez nem szükséges az oxigén bevitel növelése, vagy transzfúzió, csak a perctérfogatot kell rendezni. Olyan eset is előállhat, amikor kielégítő a CO, de a FIO (oxigén bevitel) emelése szükséges. A DO értékének és az azt befolyásoló ténye- zőknek az elemzése eldöntheti, hogy szükség van-e volumenterápiára (CO növelés). Természetesen gyelembe kell vennünk, hogy fennáll-e fokozott oxigén szükséglet. A DO képlete alapján látható, hogy megfelelő oxigén kínálat teljesülésének lehetősége, kielégítő perctérfogat nélkül nem lehetséges. Hiába adunk transzfúziót, oxigént, ha nem elégséges a keringési perctérfogat nem fog javulni a szövetek oxigén ellátása. Ezért is elsődleges a hipovolémia miatt megromlott keringés gyors és effektív rendezése..4. Kimenetel Sokszor, sok fórumon elhangzott, hogy akár a perioperatív szakban, akár egyéb akut vérzés miatt kialakuló hipovolémia gyorsan és effektíven kezelendő. Az is elfogadott és különösebb bizonyítást nem igénylő tény, hogy a perioperatív szakban szükségessé váló folyadékpótlás és volumenterápia a kimenetel szempontjából meghatározó. A perioperatív szakban jelentkező szövődmények jelentős mértékben rontják a kimenetelt és megdrágítják a betegek kezelését. A szövődmények egy része, hangsúlyozzuk, egy része időben elkezdett, korrekt volumenterápiával és folyadékpótlással megelőzhető. Mint a fenti diagrammon látható a szövődmények kialakulásának akkor a legalacsonyabb a kockázata, ha a beteg folyadék- és volumen státusa optimális. Nemcsak a hipovolémia nyomán lezajló kóros folyamatok járnak súlyos következményekkel. A kimenetelt a kezelés megkezdésének időpontja és a választott terápia is befolyásolja. Az időfaktor fontosságáról számtalanszor hallottunk. Bellamy és munkatársai után Folyadékegyensúly és morbiditás összefüggése Shoemaker klasszikus vizsgálata óta tudjuk, hogy súlyos vérzés okozta állapotot csak az a beteg élheti túl szervi károsodások nélkül, akinek az oxigenizációs statusát gyorsan sikerül rendezni. A kezelés módjának megválasztása, az alkalmazott volumenterápia és folyadékbevitel jelenti a kulcsot a hemodinamikai és oxigenizációs állapot gyors stabilizálásához. A kolloidokat nélkülöző vagy kolloidok adása mellett, az excesszív folyadékbevitel, jelentős testsúlynövekedés a perioperatív szakban, nemcsak a morbiditást, de már a mortalitást is közvetlenül befolyásolja! Több liternyi felesleg, ami egyébként -3 nap alatt könnyen összejön, már mérhető mortalitás növekedést okoz. Az aktuális számunkban ismertetett közlemény szerzői azt találták, hogy amenynyiben a folyadékegyensúly meghaladja a + 000 ml-t már észlelhető annak a kimenetelre gyakorolt negatív hatása. A korábban ismertetett kórfolyamatok sajnos egy meghatározott irányba vezetnek. Mind az oxigénhiány, mind a jelentős folyadéktöbblet szervi diszfunkció, majd strukturális károsodás kialakulásához vezet. Gyakoribbak lesznek a szövődmények, melyek elsősorban a bélrendszert, a tüdőt érintik. 10 Fresenius Kabi INFO XV./58. 014.
Jacob és munkatársai nyomán Folyadékegyensúly és mortalitás összefüggése A bélfal integritásának megromlása miatt gyakrabban jelentkezik a baktériális transzlokáció jelensége, ami szepszishez vezet. A pulmonális szövődmények nagyobb száma miatt gyakrabban és tovább kell mesterségesen lélegeztetni a betegeket. Mind az intenzív osztályos, mind a kórházi ápolási idő hosszabb lesz. A MODS és MOF vagyis a több szervet érintő funkciózavar és károsodás igen magas mortalitással jár. Az életben maradottak életminősége a szervi károsodások miatt romlik (pld. tartós dialízis igény). A kezelés és a következmények hosszútávú kezelése óriási anyagi és humán ráfordítást igényel. Több vizsgálat szerint műtéten átesett betegeknél alkalmazott liberális intraoperatív folyadékterápia összefüggésbe volt hozható emelkedett morbiditási adatokkal, ha restriktívebb folyadékbevitelt kapó betegek adataival hasonlították össze. Ezért a szerzők fontosnak gondolják a nagy mennyiségű infúzió bevitel szerepének vizsgálatát kockázattal rendelkező betegeknél. Dr. Vánkos László Prospektív, cohort vizsgálatot végeztek, egy éven keresztül, négy intenzív osztály bevonásával. A vizsgálatba 479 olyan, 18 évesnél idősebb beteget vontak be, akik nagy sebészeti beavatkozások után intenzív osztályos kezelést igényeltek. A folyadék egyensúlyt a preoperatív szomjazás, a műtét alatti veszteség, a vizelet menynyisége és az intraoperatív szakban bevitt folyadék alapján kalkulálták. A betegek átlagéletkora 61, év volt, 8,8 %-uk halt meg a vizsgálati időszak alatt. Az átlagos műtéti időtartam 4 óra volt. A betegek ASA szerinti rizikóbeosztása és a SAPS 3 score összehasonlítható volt. A túlélők és a meghaltak intraoperatív folyadék egyensúlyának összehasonlításakor azt találták, hogy a meghalt betegek több folyadékot kaptak mint a túlélők (1940 ml vs. 1400 ml). A 000 ml-nél magasabb folyadékegyensúllyal az intenzív osztályra kerülő betegeknél átlagosan 1 nappal hosszabb volt az ápolási idő és magasabb volt a fertőzések incidenciája (41,9% vs. 5,9%). Hasonló képet mutatott a neurológiai (46,% vs. 13,9%), kardiovaszkuláris (63,% vs. 39,6%) és légzőrendszeri (34,3% vs. 11,6 %) szövődmények száma is. A statisztikai analízis során azt is megállapították, hogy a pozitív folyadék balansz független faktora volt a halálozásnak (p= 0,006, 95% -os CI:1,007 vs. 1,041). Túlélési valószínűség a vizsgálatban Jelen vizsgálat céljaként azt tűzték ki, hogy tanulmányozzák a pozitív folyadékegyensúly posztoperatív szervi diszfunkciók kialakulására, valamint az infekciók és halálozás gyakoriságára gyakorolt hatását. A vizsgálat eredményei és üzenetei gyelemre méltóak és a napi gyakorlatban is jól hasznosíthatók. Referálta: Dr. Vánkos László Fresenius Kabi INFO XV./58. 014. 11