Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye A külsõ boka szalagsérülései klasszikus balett táncosoknál DR. MÁDY FERENC Érkezett: 1994. január 10. ÖSSZEFOGLALÁS A bokatáji szalagsérülések mindennaposak a traumatológiai gyakorlatban. A sérülés tünetei gyakran enyhék, emiatt a kezelésbe sokszor hiba csúszhat. A betegek nem jelentkeznek kellõ idõben, vagy az ellátó orvos - csontsérülés hiányában - nem fordít kellõ figyelmet a korrekt diagnózisra és kezelésre. Táncosok esetében a helyes diagnózis és kezelés mellé az a körülmény is társul, hogy a mûvészek keresõképessége bokatáji sérülés után - bármilyen fokú is volt az - lassabban áll helyre, mint egy átlagos betegé. Szerzõ felhívja a figyelmet arra, hogy táncosok esetében az utókezelés idõtartamában és a munkaképesség helyreállásának megítélésében ezt figyelembe kell venni. F. MÁDY: Lateral ankle ligament injury on classic ballet dancers The ankle ligament injury is frequent in traumatology. The symptoms are quite often very mild, therefore the management is not always perfect. Sometime patients do not care, sometime doctors without seeing bony injury they do not care about exact diagnosis and treatment. Concerning dancers in addition, the full recovery and to get back to work following any ankle injury is much more delayed, than the normal. Author pointed out the importance of this fact, regarding the rehabilitation and the ability to get back to work. BEVEZETÉS A táncmûvészet az ember szépségigényének kielégítésében õsidõk óta komoly szerepet tölt be. Az egyes népek táncaiból alakult ki egy olyan mûvészeti ág, amely szerte a világon sok ember számára jelent nap mint nap szórakozást, felüdülést. A táncmûvészet ágai közül a klasszikus balett mindenki elõtt ismert. A mûvészi hatást állandó, szabályokhoz kötött lépésekkel, mozdulatokkal, gesztusokkal érik el a táncosok. A mozdulat csak eszköz a mûvészi kifejezésben. Ezek a mozdulatok az átlagember képességeitõl eltérõ mozgáspályákat igényelnek. Ez részben alkati, részben sok évi állandó gyakorlás és szintentartás eredménye. Az élettani mértéket meghaladó terjedelmû mozgás az átlagosnál gyakoribb sérülésforrás. A túlfeszített izmokban, szalagokban gyakran keletkezik túlnyúlás vagy szakadás. Jelen tanulmányban a bokaízület szalagjainak a tánccal kapcsolatos sérüléseit tárgyaljuk. A szalagsérülések etiológiája: Anatómiai tényezõk: A felsõ ugróízületben a tibia és a fibula alkotta bokavillában a trochlea tali mozog. A trochlea geometriailag nem teljesen felel meg henger felszínnek. A hátsó részen a hengerpalást keskenyebb, mint az elülsõ felszínen. Ez az oka annak, hogy flexiós helyzetben a talocruralis ízület kevésbé stabil, mint extensióban. Teljes flexióban ez az instabilitás nem érvényesül, mert a calcaneus nekifekszik a tibia ízfelszín hátsó élének, így az ízület rögzül. Ebben a helyzetben a láb stabilan áll, a felsõ és alsó ugróízület nem mozdítható el. A stabil helyzet már néhány fokos extensiós irányú kimozdulás esetén is megszûnik [6]. A felsõ ugróízület stabilizálásában a szalagok mint statikus, az izmok, ill. azok inai mint dinamikus tényezõk vesznek részt. A belsõ bokán erõs szalag, a ligamentum deltoideum egységes erõs rugalmas rögzítést biztosít. A belsõ bokát a musculus tibialis posterior, a musculus Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1. 59
flexor digitorum longus és a musculus flexor hallucis longus ina kerüli meg. Ezek az izmok jelentõs dinamikus erõt képviselve rögzítik a belbokát [6., 7., 8., 10.]. A külsõ boka szalagjai a ligamentum talofibulare anterius, - a ligamentum calcaneofibulare, - és a ligamentum talofibulare posterius az ízületi tokkal együtt a ligamentum deltoideumnál gyengébb rögzítést adnak. A dinamikus tényezõként jelen lévõ musculus peroneus longus és brevis inak a medialis oldal izmainál gyengébbek (1. és 2. ábra). Flexiós helyzetben, különösen annak végpontja közelében a bokát dinamikusan rögzítõ izmok inai a talus forgáspontja mögé kerülnek, ezzel szinte teljesen elveszítik rögzítõ hatásukat, a terhelés teljes egészében a szalagokra hárul [8., 10.] (3. és 4. ábra). Ezek az anatómiai sajátosságok kifejezettebbek a táncosok általános alkati jellegû ízületi szalag lazasága mellett. Szalagsérülések a bokaízület oldalirányú és anteroposterior irányú instabilitáshoz vezetnek. Mozdulati tényezõk: a klasszikus balett alapvetõ pozícióiban az alsó végtag kirotalt helyzete mellett a boka és a láb flexios helyzetû. Az egyszerû lépések formája is eltér tánc közben a normális járástól. A láb két alaphelyzete megterhelt állapotban 1. és 2. ábra. A felsõ ugróizületet stabilizáló szalagok és inak (1: lig. talofibulare anterius, 2: lig. talofibulare posteirus, 3. lig. talofibulare posterius, 4.: a. m. peroneus longus és brevis inai, 5.: lig. deltoideum) 3. ábra. A táncos lába,,sur le pointe helyzetben (a szaggatott vonalak a m. peronus longus és brevis lefutását,- a kis fehér négyzet a talus forgáspontját jelzi). A Rtg. felvétel a bal oldali képen látható balettcipõt viselõ lábról, terhelt állapotban készült. 60 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1.
4. ábra. A táncos lába,,demi pointe helyzetben (a szaggatott vonalak a m. peroneus longus és brevis inainak lefutását,- a kis fehér négyzet a talus forgástengelyét jelzi) a lábujjhelyzet (spicc) -,,sur le pointe és a féltalp helyzet -,,demi pointe. A két alaphelyzet számos - koreográfiailag meghatározott - változatban jelenik meg. A nõk forgásai túlnyomórészt,,sur le pointe helyzetben történnek. A férfiak kizárólag,,demi pointe helyzetû lábon forognak. Az ugrásokból a táncos féltalp helyzetben éri el a talajt. Emelésekbõl a táncosnõk általában,,sur le pointe helyzetû lábtartással érik el a színpad felszínét. Ezek a helyzetek nagyon könnyen felbomló egyensúlyt jelentenek. Az egyensúly megbomlása az anatomiai tényezõk miatt rendszerint a külsõ boka túlterheléséhez, sérüléshez vezet [6., 8.]. Külsõ tényezõk: a sérülések létrejöttében legfontosabb külsõ tényezõ a koreográfia. Az elõírt mozdulatok egymásutánja, ritmusa nagyban meghatározza azt az igénybevételt, amivel a táncos szembekerül. Ha nehéz mozdulatok gyors egymásutánban követik egymást, a táncos hamar kifárad és könnyebben szenved balesetet. Fontos tényezõ a táncos edzettsége, erõnléte, pillanatnyi psychés állapota, (próba vagy elõadás). Lényeges tényezõ a próbaterem vagy színpad felszíne. A teljesen sima, szilárd, de kissé rugalmas, vízszintes felszín az, ami a táncos számára biztonságos. Nem ritka, hogy a színpad deszkáinak illesztésénél rések, szintkülönbségek vannak. Néhány milliméteres szintkülönbség elegendõ ahhoz, hogy,,sur le pointe helyzetû lábbal forgó táncosnõ bokája kibillenjen egyensúlyi helyzetébõl. A féltalpon való forgás viszonylag nagyobb felületen történik. Ez magyarázhatja, hogy a hölgyek gyakrabban sérülnek meg, mint a férfiak. Végül fontos tényezõ a korábbi, nem teljes restitucióval gyógyult szalagsérülés utáni állapot. A peroneus izmok gyengesége az amúgy is kedvezõtlen anatomiai helyzetet tovább rontja [4., 6., 8.]. A boka szalagsérülések típusai: Annak ellenére, hogy minden sérülés más és más, a könnyebb tárgyalhatóság kedvéért érdemes három súlyossági fokozatot elkülöníteni. Ezek a megállapítások a külsõ boka területé- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1. 61
re vonatkoznak. A klinikai tapasztalatok megerõsítik az anatomiai meggondolásokat, hiszen a belsõ boka területén szinte soha sem fordulnak elõ törés nélkül szalagsérülések. I. fokú sérülés, ha a láb supinatiós és flexiós túlterhelése viszonylag kis erõhatással történt. A kifordulni készülõ talust a külboka szalagjai és a peroneus izmok inai a helyén tartják, bár azok kissé túlnyúltak. Az ízületi tok elõl, a trochlea mentén berepedhet, amit helyi duzzanat és nyomásérzékenység jelez. A röntgen felvételen a csontok épek, tartott felvételen az ízület nem nyitható. II. fokú sérülésnél az elülsõ talofibularis szalag elszakad, az ízületi tok elõl bereped. A calcaneofibularis szalag épségben marad. A m. peroneus longus és brevis inai jelentõsen túlnyúlnak. A klinikai tünetek a sérülésnek megfelelnek. A sérülés az ízület stabilitását kismértékben károsítja. Tartott rtg. felvételen az ízület nyitható, de ez nem éri el az 5 fokot. Az ízület elõrefelé stabil. A külsõ boka körül nagy duzzanat, haematoma látható. A lateralis malleolus elülsõ éle kifejezetten nyomásérzékeny. A peroneus izmok inai felett finom nyomás is fájdalmat vált ki. Ez az érzékenység a m. peroneus longus inának talpi szakaszán is megfigyelhetõ. III. fokú sérülésnél a külbokát körülvevõ, azt rögzítõ szalagok elõl és alul - a lig. talofibulare anterius, a lig. calcaneofibulare - valamint az ízületi tok nagy területen elszakadnak. A m. peroneus longus és m. peroneus brevis inai túlnyúlnak. A külsõ bokát környezõ szövetekbe vér kerül. Az ízületi tok szakadása miatt a haematoma a szövetekben eloszlik, így a lokalis duzzanat kisebb, mint a II. fokú sérülésnél. Az ízület instabil. Tartott felvételen a talus a bokavillából kibillenthetõ (5. ábra) az oldalirányú tartott felvétel instabilitást jelez, a talus elõrefelé mozdul. Vizsgálatkor a külsõ boka környéke nyomásérzékeny, passzív supinatio tûrhetetlen fájdalmat okoz. A boka óvatosan terhelhetõ, de a mozgás fájdalmas [8., 12., 13., 14.]. ANYAG ÉS MÓDSZER A sérülések vizsgálata: A kezelést korrekt diagnosztika elõzi meg. Szerencsés körülmény, hogy Magyarországon minden színielõadáson kötelezõ az orvosi ügyelet, így már szinte a sérülés pillanatában felállítható egy iránydiagnózis. Szalagsérülést feltételezve, elsõsegélyként az ízületet azonnal tehermentesítjük, nyugalomba helyezzük, kryotherapiát (jegelést) kezdünk. A fizikális vizsgálatot - már intézetben - rtg. vizsgálat követi. Ha csontsérülés mindkét szokásos vetületben kizárható, tartott felvételt készítünk legalább AP irányból. Egyes intézetek a natív 5. ábra. Tartott felvételen a talus a bokavillából kibillenthetõ, a lateralis szalagok szakadtak 62 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1.
és tartott felvételek mellett arthrographiát is végeznek. A fizikális és radiológiai vizsgálatokkal meghatározzuk milyen fokú a sérülés [8., 11., 12., 13.]. A sérülések kezelése: I. fokú szalagsérülésnél a végtagot négy-öt napig felpolcoljuk. Borogatás, jegelés a duzzanatot hamar megszünteti. Az acut tünetek - duzzanat, spontán fájdalom - hamar eltünnek, a hétköznapi aktivitás egy-két hét alatt teljesen fájdalommentessé válik. A tánchoz szükséges mozgásterjedelem és stabilitás lassabban áll helyre. Meggyorsítható ez a folyamat lokálisan, kenõcs formájában alkalmazott non steroid gyulladásgátlókkal, irányított, - száraz és subaqualis - tornával. II. fokú sérülésnél az ízületi tok és szalag szakadása miatt külsõ rögzítés (gipsz, vagy mûanyag) szükséges 2-3 hétre, amit az elõbbiekben leírt utókezelés követ. Az utóbbi években jó eredményekrõl számolnak be I. és II. fokú sérülések kezelésében mûanyag orthesis ún. aircast alkalmazásával. Ez az eszköz oldalirányban stabilizálja a bokát, de flexiót és extensiót korlátozottan enged. Ez az eszköz már a hazai gyakorlatban is hozzáférhetõ [5]. A rögzítés eltávolítása után a hétköznapi terhelhetõség hamar, két-három hét alatt teljesen helyreáll. A tánc mozdulatai csak hosszabb 4-6 hét idõtartamú komplex utókezeléssel válnak fájdalmatlanná és biztonságossá. III. fokú szakadásnál táncosok esetében mindig mûtétet tartunk szükségesnek. A korai diagnózis megadja a lehetõséget arra, hogy az ízületi tokot és a szalagokat anatomiai helyzetüknek megfelelõen rekonstruáljuk, ezzel elkerüljük a késõbbi krónikus instabilitást. A mûtét során a külboka környékét feltárjuk, a szakadt szalag és ízületi tok széleket felkeressük, az ízület üregébõl a vérömlenyt kimossuk. A tok és a szalag végeit egymáshoz öltésekkel rögzítjük. Ha a szalagok a csontról varrható szél nélkül szakadtak le, akkor azokat a csontba fúrt lyukakhoz rögzítjük. A mûtétet követõen a seb gyógyulásáig a bokát és a lábat térdhajlatig érõ gipszsín (U és plantaris) rögzítjük, tehermentesítjük. A bõr varratainak eltávolítása után rövid járógipszet helyezünk fel 3-4 hétre. A rögzítés eltávolítása után gondos utókezelést folytatunk. A kezdeti fájdalmakat, a rögzítés eltávolítását követõ duzzanatot non steroid gyulladásgátló kenõcs alkalmazása, rugalmas pólya átmeneti használata hamar megszünteti [1., 2., 3., 9.]. Mindhárom súlyossági fokú sérülés kezelésében a traumatológiai eljárások mellett egyenlõ értékû az utókezelés fontossága. A fájdalmak megszûnését követõen a táncosok számára oly fontos kiterjedt mozgáspályát és a biztonságot adó izomerõt csak rendszeresen végzett fizioterápia adja vissza. Ennek fontos eleme a subaqualis torna. Ezt naponta, kb. 24-26 C fokos, kb. mellig érõ vízben úszást követõen a táncos maga végzi. A torna az ízület teljes pályán való mozgatása mellett a tánc alapvetõ mozdulatainak gyakorlását is jelenti. A gyakorlást célszerû két részletben kb. 20-20 percig végezni. Már a kezelés legkoraibb idejétõl kezdve nagyon fontos a nem sérült ízületek tornája, az egész test jó fizikai állapotának fenntartása. Ez azt jelenti, hogy a még rögzített boka ellenére a többi ízületet, izmokat active mozgatja, erõsíti. Klinikai tapasztalatok: Intézetünkben 1986-1992. között, hét év alatt 22 táncmûvészt kezeltünk bokaízületi szalagsérülés miatt. Betegeink a fõvárosi színházak táncmûvészei közül kerültek ki. Egy esetben észleltünk belboka területére lokalizálódó fájdalmat, ami egy ugrásból való talajt érés után alakult ki. A sérülés I. fokúnak bizonyult, hamar - kb. két hét alatt gyógyult. 21 esetben a külsõboka területe sérült meg. Betegeink közül 15 volt nõ és 7 férfi, átlagos életkoruk 25 év. Valamennyi baleset tánc közben történt. 18 esetben a láb helyzete a baleset pillanatában a bokavillában flektált helyzetû volt. A sérülés szempontjából a forgás és az ugrásból való leérkezés a legveszélyesebb. 8 sérültnél I. fokú-, 6-nál II. fokú- és 8 esetben III. fokú-nak bizonyult a szalagszakadás. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1. 63
15 betegnél azonnal, 7-nél egy héten belül megtörtént a végleges ellátás. A kezelést a korábban leírt szempontok szerint végeztük. Betegeink a rögzítést követõen még átlagosan 7,3 hétig viseltek rugalmas pólyát. MEGBESZÉLÉS A bokatáji szalagsérülések, amelyek anatomiai sajátságok miatt túlnyomó többségükben a külboka területén jönnek létre, mindennapos balesetnek számítanak. A hivatásos klasszikus balett táncosoknál a sérülés lehetõsége az átlagosnál sokszor nagyobb. Ezek a sérülések, nem megfelelõ kezelés esetén olyan instabilitást okoznak a boka területén, ami a táncosok késõbbi pályáját nagyban befolyásolja, esetleg derékba törheti. Ezért igényel különös figyelmet ennek a kisszámú betegcsoportnak a kezelése. A helyes diagnózishoz társuló megfelelõ kezelést a táncosok munkájához alkalmazkodó utókezelés egészíti ki. A gyógyulás több fázisban zajlik. Az utókezelés megkezdését követõen a hétköznapi aktivitás hamar helyreáll. A külsõ rögzítés eltávolítása után két-öt héten belül panaszmentesen. járnak. Ekkor azonban a boka még gyenge, erõltetett flexiónál, vagy extensiónál fájdalmas. Rugalmas külsõ rögzítés (rugalmas pólya) szükséges. További tornakezelés, úszás, subaqualis torna után a balettmozdulatok gyakorlása megkezdhetõ, de a mozdulatok nem biztonságosak, kivitelezésük nagy figyelmet igényel. Teljes mozgásbiztonság elérése után engedhetõ meg, hogy a táncos próbán vegyen részt, ahol a mozgások már automatikusak, a mûvészi tevékenység kerül elõtérbe. Ezt követheti csak az elõadás teljesítése. Az elõadásképesség visszanyerése után is marad még egy bizonytalan érzékenység, ami többnyire fél-egy év után múlik el teljesen (táblázat). Végül, de nem utolsósorban különös figyelmet és ismeretet igényel ezeknél a betegeknél a keresõképesség elbírálása. A táncosok, hasonlóan más biztosított munkavállalóhoz, sérülés Táblázat: A bokatáji sérülések átlagos gyógyulási idejének összesítése a sérülések fokozata szerint (a számok heteket jelentenek a nyugalomba helyezés, vagy rögzítés megszüntetése után.). esetén jogosultak táppénzre, vagy biztosítási kártérítésre. A keresõképtelenség idõtartama lényegesen megnyúlik ezekben az esetekben, összehasonlítva más foglalkozási körökkel. IRODALOM 1. Christman O. D., Snook G. A.: Reconstruction of lateral ligament tears of the ankle. J. Bone Joint Surg. 51-A., 904-912., 1969. - 2. Cotler, J. M.: Lateral ligamentous injuries of the ankle. In: Hamilton W. G., ed Traumatic Disorders of the Ankle. New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo, Springer 113-123, 1984. - 3. Freeman M. A. R.: Treatment of ruptures of the lateral ligament of the ankle. J. Bone Joint Surg. 47-B., 661-668., 1965. - 4. Freeman M. A. R.: Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle J. Bone Joint Surg. 47-B 669-677., 1965. - 5. Ftuschy D., Junet Ch., Bonvin J. C.: Funktionelle Behandlung von Aussenbandläsionen am oberen Sprunggelenk. J. Traumatol. 64 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1.
Sport 4., 131-136., 1987. - 6. Hamilton W. G.: Sprained ankles in ballett dancers. Foot&Ankle 3., 99-102., 1982. - 7. Hamilton W. G.: Surgical Anatomy of the Foot and Ankle. Clinical Symposia 3,37., 1985. CIBA. - 8. Hamilton W. G.: Foot and ankle injuries in dancers. Clinics in Sports Med. 7., 143-173., 1988. - 9. Hamilton W. G.: Modified Brostr0m procedure for ankle instability. Strategies in Orthop. Surg. 9., 1., 1990. - 10. Hamilton W. G.: Traumatic Disorders of the Ankle. New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo, Springer 1-12., 1990. - 11. Ramsey P. L., Hamilton W. G.: Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J. Bone Joint. Surg. 54-A., 356-357., 1976. - 12. Sükösd L.: Pozitív kontraszt-arthrographia a felsõ ugróízület szalagsérüléseinek diagnosztizálásában. Magyar Traumatologia 18., 207-214., 1975. - 13. Sükösd L.: A bokaízület külsõ szalagszakadásainak mûtéti kezelésérõl. Orv. Hetil. 119., 3118-3123., 1978. - 14. Wolin I., Glassman F., Siderman S., Levinthal D. H.: Internal derangement of the talofibular component of the ankle. Surg. Gynec. Obstet. 91., 193-200., 1950. Dr. Mády Ferenc Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika Budapest Karolina u. 27. 1113 LBT féloldalas hirdetés 1994. 5. 476 old Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1995. 1. 65