Kovács Attila MÁV Kórház és Rendelőintézet, Szolnok Foglalkozás-egészségügyi Fórum Budapest, 2015. március 18.
Milyenek a munkakörülmények? (ülés!) Statikus izommunka fárasztóbb Monoton munka myalgia, enthesopathia Nyomásnak kitett helyek bursitis Szokatlan terhelés fáradásos törés Vibrációs ártalom Raynaud; neuropathia Kisfrekvenciájú vibráció - discopathia
Infectiók: - brucellosis - ornithosis - mycoplasma - borreliosis - hepatitis B Dekompresszió: asepticus necrosis Kémiai behatások: PVC - scleroderma akkumulátor, ólom - köszvény
Ismeretlen eredetű gyulladásos kórkép Ízületi + extraarticularis szövődményekkel járhat Családi halmozódás, genetika Prognózis: hullámzó lefolyás Prevalencia: 0.5-1 %; N:F - 2-4:1
Genetikai komponens: iker-tanulmányok, Shared epitope (70%) HLA súlyosság? Hormonális faktorok: relatív androgén deficiencia rossz: szoptatás jó: anticoncipiens, terhesség Megváltozott immunválaszkészség: immunizáció?, transzfúzió? Környezeti faktorok - rossz: város, obesitas, kávé,dohányzás - jó: diéta, alkohol?
Gének: HLA-DR4/DR1 (Shared epitope) Autoantitestek: rheumatoid faktor, anti-citrullin, anti-filagrin, anti-keratin, etc. Gyulladás: kumulatív CRP Arthritises csontdestrukció: synoviocyták, synovialis fibroblastok, osteoclastok Osteoclastogén molekulák: M-CSF, RANK, RANKL, co-osteoclastogén molekulák : TNF-alfa, IL-1, IL-6
Gyulladás + Destrukció Smolen & Steiner Nature Rev. Drug Disc. 2, 473-488 (2003)
reggeli ízületi merevség arthritis 3 vagy több ízületben arthritis a kéz kisízületekben szimmetrikus arthritis rheumatoid csomók rheumatoid faktor radiológiai elváltozások Legalább 4 a 7-ből: RA Szenzitivitás: 77-95 % Specificitás: 85-98 %
Cél a rheumatoid arthritis (RA) új klasszifikációs kritériumrendszerének kifejlesztése az 1987-es ACR kritérium-rendszert bírálatok érték a szenzitivitás hiánya miatt korai betegség esetén Módszer az ACR és az EULAR közös munkacsoportja új megközelítést alkalmazott a nem differenciált, gyulladásos synovitisszel újonnan jelentkező betegek körében azokra a jellemzőkre összpontosítottak, melyek a legjobban különbséget tettek a tartósan fennálló és/vagy erozív betegség magas kockázata alapján. Aletaha D, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-1588.
Eredmények: az új klasszifikációs rendszerben az RA diagnózisa az alábbiakon alapul: Célpopuláció (kit teszteljünk?) azon betegek, akiknél: legalább 1 ízületben klinikailag definitív synovitis igazolható (duzzanat), és a synovitis nem magyarázható jobban semmilyen más betegséggel RA klasszifikálásához legalább 6 pont elérése szükséges az alábbi doménekben összesen: ízületi érintettség szerológia akut-fázis reakció tünetek tartama 0 5 pont 0 3 pont 0 1 pont 0 1 pont Aletaha D, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-1588.
Aletaha D, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-1588.
Következtetés Az új klasszifikációs kritériumrendszer az RA korai stádiumaiban megmutatkozó olyan jellemzőkre összpontosít melyek a tartósan fennálló és/vagy erozív betegséggel vannak kapcsolatban, és nem a késői tünetek alapján definiálja a betegséget. Mindez felhívja a figyelmet a koraibb diagnózis és hatásos kezelés szükségességére a nemkívánatos következmények megelőzése vagy minimalizálása céljából. Aletaha D, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-1588.
Mikor gondoljunk rá? Mely ízületeket érint az induláskor? csuklók és kéz kisízületek fájdalmas, szimmetrikus duzzanata láb kisízületek gyulladása nagyízületek (csípő, térd, váll): később jellemző: lappangó kezdet (ritkán: heveny, lázas polyarthritis) reggeli ízületi merevség! (fél-egy óra)
hosszabb idő után: interosseus atrophia, ulnaris deviatio, hattyúnyak- és gomblyuk deformitás bajonett-állás ízületi tok zsugorodik, deformitások, contracturák alakulnak ki gerinc: cervicalis szakasz! veszély: atlanto-axialis subluxatio! (dg.: rtg, CT, MRI, neurológia)
Ízületen kívüli érintettség: rheumatoid csomók: végtagok feszítő felszínén (belszervek: gége, szív, tüdő) vasculitis: ulcera cruris osteoporosis neurologiai szövődmények: alagút syndromák
tüdő: pleuritis (ritka), fibrosis (hosszú fennállás +/-) szív: pericarditis szem: scleritis, perforáció!! secunder Sjögren syndroma
Diagnosztika: jellegzetes klinikai tünetek laboratórium (acut fázis proteinek!) rheumatoid faktor, anti-ccp (anti-mcv) kimutatása RF: egészséges egyénekben -5 %, egyéb autoimmun kórképek, idült gyulladásos betegségek (tbc), vírus és bakteriális fertőzésekben is pozitív lehet rtg. eltérések: korai: periarticularis sávos osteoporosis, majd apró kirágottság az ízületek szélén késői: porcpusztulást jelző ízületi résszűkület, subluxatiók
20-25 mg MTX/hét (+/- GCS) Javul-e 2 hónapon belül? IGEN Th. folytatása NEM + DMARD +/- GCS vagy biológiai therápia! RA kezelés: jövő: - korai diagnózis, kezelés, új, effektív DMARD kezelés korai biológiai terápia a gyorsan progrediáló esetekben!
Súlyossági fokozat Korai ACR Intermedier Késői Gyulladás Mozgáskorlátozottság Radiológia 0 5 10 15 20 25 30 év Graph: Adapted from Kirwan JR, J Rheumatol, 2001;28: 881-886. Photo: Copyright American College of Rheumatology Photo: Courtesy of J. Cush, 2002
DAS28 = 0.56 (TJC) + 0.28 (SJC) + 0.70 Ln(ESR) + 0.014 GH TJC = nyomásérzékeny izületek száma a 28 izületből SJC = duzzadt izületek száma a 28 izületből ESR = vvt süllyedés (mm/óra) GH = általános állapot (100 mm vizuális analóg skála) Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum. 1995;38:44-48.
Klinikai faktorok Egyéb markerek Korai betegségkezdet Eróziók a rtg- vagy MRI- képen 6 hónapon belül 2 DMARD kudarc Emelkedett CRP ( 6 mg/l) 3 duzzadt ízület Emelkedett süllyedés ( 28mm/h) Magas DAS érték Genetika: shared epitope; PTPN22? Magas HAQ érték Autoantitestek: magas titerű RF; anti-ccp?
Szinonimák: immunterápia biológiai választ módosító terápia Biotechnológiai módszerekkel előállított antitestek, cytokinek, cytokin antagonisták, solubilis cytokin receptorok, vakcinák A pathológiai folyamat korai fázisaiba képesek célzottan beavatkozni a kórkép lefolyása módosul Alkalmazás: hematológiai, immunológiai, tumoros betegségek kezelésére
TNF- alfa ellenes kezelés: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab IL-6 gátlás: tocilizumab IL-1 ellenes kezelés: anakinra B sejt ellenes kezelés: rituximab T- sejt kostimuláció gátlás: abatacept
mert minden eddiginél hatékonyabban csökkenti az ízületi gyulladás aktivitását mert hosszútávon lefékezi az anatómiai progressziót mert csökkenti a csontpusztulást mert a már kialakult csontkárosodás gyógyulásához vezet 1 mert hatékonyabban javítja a beteg életminőségét 2 mert hatékonyabban csökkenti a munkaképesség romlását 3 mert hosszútávon is biztonságos 4 1. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkalmazása. Készítette:A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium. http://portal.tmkorhaz.hu/hefop_szekszard/files/tartalom/reuma-biologiai_terapiak_gyull reum betegs P.doc 2. Michael E. Weinblatt,1 Edward C. Keystone et al. Adalimumab, a Fully Human Anti Tumor Necrosis Factor Monoclonal Antibody, for the Treatment of Rheumatoid Arthritis in Patients Taking Concomitant Methotrexate. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 48, No. 1, January 2003, pp 35 45. Ferdinand C. Breedveld,1 Michael H. Weisman et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial of Combination Therapy With Adalimumab Plus Methotrexate Versus Methotrexate Alone or Adalimumab Alone in Patients With Early, Aggressive Rheumatoid Arthritis Who Had Not Had Previous Methotrexate Treatment. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54, No. 1, January 2006, pp 26 37. 3. V. Bejarano, M. A. Quinn et al. IMPROVED WORK STABILITY AND REDUCED JOB LOSS WITH ADALIMUMAB PLUS METHOTREXATE IN EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS: RESULTS OF THE PREVENTION OF WORK DISABILITY (PROWD) STUDY. Presented at EULAR, Annual Scientific Meeting, 2007.THU0167. 4. G R Burmester, P Mease, et al. Adalimumab safety and mortality rates from global clinical trials of six immune-mediated inflammatory diseases. ARD Online First, published on January 15, 2009 as 10.1136/ard.2008.102103.
Köszvény, hyperuricaemia Scheele Wollaston Bichat Forbes Garrod 1776 húgysav- a vesekő fontos része így fontos szerepe lehet a köszvényben is 1798 saját fülcimpa tophusából húgysavat mutatott ki. patológia leírása közvetlen kapcsolat feltételezése a megnövekedett húgysavkoncentráció és köszvény között 1848 köszvény patológiája Emil Fischer Freudwiller Follin 1898 húgysav szerkezetének, purinváznak a leírása purinszármazékok előállítása 1899 urátkristály beadásával köszvényes roham kiváltása szérum húgysav meghatározás
XX. sz. eleje Huber írta le az egyes a radiológiai jellemzőket 1913 Colchicin ismételt alkalmazása akut rohamban 1961 McCarty urátkristály a szinoviális folyadékban 1963 Allopurinol xantin-oxidáz-gátlás 1967 Seegmiller, Rosenbloom, Kelley - HGPRT enzimhiány 1972 Sperling - fokozott PRPP szintetáz aktivítás leírása A magyar köszvény szó XIV. sz. fordul elő először
VIII.Henrik Piero di Cosimo de`medici Piero il Gottoso Kublaj Kán VIII. Kelemen Thomas Jefferson V. Károly Királyok betegsége, betegségek királya
Mátyás király Pázmány Péter Könyves Kálmán
Purinanyagcsere termék Húgysav (2,6,8-trioxipurin, C5H4N4O3 ) Gyenge sav, disszociációs konstans 5,75 szövetben mono-na-urát- Vizeletben húgysav és urát formában fordul elő ph 5,7 esetén 50-50% Alacsony ph-n csökken az oldékonyság, nő a húgysav arány
Húgysav eredete Endogén de novo purin szintézis nukleinsav anyagcsere termék (purinok) Exogén táplálék Szérum húgysav 140-420 μmol/l Szervezet össz húgysav tartalom ~ 1500 mg
Húgysav kiválasztása 2/3 a vesén keresztül (1,78-2,95 mmol/d) 1/3 gyomor-bél rendszer, izzadság
Pubertásig a fiúk és leányok szérum húgysav szintje egyforma értékű. Pubertás után menopauzáig ösztrogén hatásra a nők urát clearance nagyobb. Hiperurikémiáról beszélünk, ha szérum húgysav szintje meghaladja a mono- N Na-urát oldhatósági határát, mely 417 μmol/l. férfiak: 420 μmol/l (7mg/100ml) felső határ felett nők: 360 μmol/l (6mg/100ml) felső határ felett Hiperurikémia- prevalencia: 2,3-41,4 % ; ~ 10 %
Köszvény- prevalencia felnőtteken: 2.6-8.4/1000 Férfiak 5-28/1000, nők 1-6/1000 Férfi: nő 7:1 Magyarországon ~ 25 000 köszvényes
Hiperurikémia 1. típus overproducer 2. típus underexcretor 3. típus kevert forma
Magas szérum húgysavszinttel járó betegségek Túltermelés Szekunder hiperurikémia Psoriasis vulgaris Sarcoidosis Alkoholizmus (ATP degradáción keresztül) Fruktóz intolerancia Myelo- és lymphoproliferatív betegségek Polycythemia vera Hemolitikus anaemia AMI, hipoxia, stressz
Magas szérum húgysavszinttel járó betegségek Alacsony kiválasztás Szekunder hiperurikémia (glomerularis károsodás- tubuláris szekréció fokozódás-posztszekréciós urát reabszorpció csökkenése) Vesebetegségek, kezeletlen hipertónia Hipovolémia Ólom, berillium intoxikáció Hypothyreosis Hyperparathyreosis Keto- és laktát acidosis (alkohol így is hat) Dehydráció Diabetes insipidus Respiratorikus acidosis Terhességi toxémia
Köszönet Balogh Zsolt főorvos úrnak az ábráért
Klinikai kép Középkorú, piknikus, 40-60 év közötti férfi, aki szeret nagyokat enni és nem veti meg az alkoholt. 60 év feletti diuretikumot szedő nő
James Gillray Köszvény, 1799 Podagra Hirtelen kezdet az éjszakai órákban, nagy fájdalommal, bőrpírral, duzzanattal, lázzal A takaró érintése is fájdalmat okoz. 85-90%-ban első roham az I. MTP ízületben.
Akut köszvényes roham I MTP-ben (podagra) és a belbokánál 3-14 % polyartikularis roham Lábközép izületei, bokák, sarkak, térd, csukló, kéz kisizületek, könyökök érintettsége a leggyakoribb. Prepatellaris ill. olecranon bursitis nem ritka ACR Atlasz
1. Tünetmentes hiperurikémia 2. Akut köszvényes izületi gyulladás 3. Interkritikus szak (sűrűsödő, hosszabb ideig tartó rohamok, melyek egyre kevésbé múlnak maradványtünet nélkül) 4. Krónikus, tophus-sal járó köszvény
Krónikus köszvény Heberden arthrosis Arthritis psoriatica
Aspirált folyadékgyülem Aspirált negatív törésű, tűalakú kristályok Na-urát monohidrát kristály, Diagnózis: Köszvény Bálint Péter-David Kane - Roger D.Sturrock
Köszvényes láb rtg (lyukasztóvas elváltozás - intraossealis tophus), másodlagos arthrosis) Alistair Forrester - Bálint Péter -Roger D.Sturrock
Kezelés roham alatt Nem-steroid gyulladáscsökkentő gyomor fekély (Indomethacin vagy más NSAID) - vesekárosodás - hypertonia, szívelégtelenség COX-2 (etoricoxib) Colchicin (1mg majd 2 óránként 0,5mg - időskor max. napi 8mg vagy mellékhatás megjelenése) Intraartikularis corticosteroid Szisztémás corticosteroid Rheosolon (phenylbutason + prednisolon) ACTH Lokális hűtés, nyugalomba helyezés
Provokáló tényezők kerülése 2-3 l folyadék fogyasztása, bő vizelet biztosítása min. 1400 ml, vizelet lúgosítás (Blemaren N) Szintézist gátlók: Allopurinol (Milurit) purin származék, hypoxanthin izomér, Xanthin oxidáz átalakítja oxipurinná, mely kompetitív gátlója Rohamban nem kezdhető, ampicillin-nel együtt különösen okozhat hiperszenzitív bőrreakciót, azathioprine-nel nem adható együtt 100-600 mg/ napi dózis Febuxostat nem purin származék Folsav