A PERIOPERATÍV ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS JELENTŐSÉGE ÉS GYAKORLATA A POSTOPERATÍV SEBFERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSÉBEN Pulay István
A SZISZTÉMÁS ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS A MŰTÉTI TERÜLET FERTŐZÉSE Továbbiakban SZAP MTF
A SZAP KIALAKULÁSA A műtét és a MTF-i együtt járnak. A SZAP csökkenti a MTF-inek számát, de nem szűnteti meg Az előadás célja hogy bemutassa az utat, amit a műtéttel foglalkozó szakemberek bejártak és a végeredményt, ahova elértek az MTF-inek megelőzésében
JELENTŐSÉGE A MTF-inek számát csökkenti a SZAP ellenőrzött alkalmazása hozta a legnagyobb előrelépést az elmúlt 30 évben a laparoszkópia az utóbbi 20 évben
MŰTÉTEK NEM VÁRT KÖVETKEZMÉNYEK A POSTOPERATÍV SZAKBAN Évtizedes remény, hogy az új felfedezések Nem-sebészi eredményeképp, legalább a választott Sebésziműtétek után nem következik infekció. - A gumikesztyű - a fertőtlenítőszerek - az antibiotikumok sem hozták Gyógyszer Sebfert. meg Technikai a várt Késői eredményt! Diagn. Terápiás Nem-techn. Műtéti okozta szövődmény tévedés szövődmény Brennan: N Engl J Med. 1991;324:3703
A MTF - KÖVETKEZMÉNYEK Halálozás (kórházi) ITO felvétel Visszavétel Kórházi napok Extra költség Nem fertőzött 3,5% 18% 7% 7 5309 $ Fertőzött 7,8% 29% 41% 18 Kirkland: Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725.
A MTF - ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁG A legutóbbi vizsgálatok: a postoperatív bőr és lágyrész infekciók gyakorisága 16% A SZAP 50%-al csökkenti Melling:Lancet.2001;358:876. (A MTF-inek 30%-a kórházban, 70%-a hazabocsájtás után manifesztálódik!)
A SZAP EREDMÉNYE Műtét Placebo Profilaxis fertőzések aránya % Vastagbél 24-48 4-12 Gastro-intest 15-29 4-6 Ér 7-17 1-4 Szív 14-19 3-9 Hysterectomia 18-38 1-16 Craniotomia 4-12 0.5-3 Totál ízület 2-9 0.5-1 Emlő/sérv 5.2 3.5
MTF - SZOCIO-ÖKONÓMIAI KÖVETKEZMÉNYEK Nagy-Britannia 2001. a nosocomiális infekciók átlag 6.5 nappal hosszabbítják meg a kórházi ápolást A költségkihatás 3246 betegenként Hosszabb, fájdalmasabb kórházi tartózkodás A MTF nagy mértékben meghatározza a sebészi beavatkozás értékelését Plowman: The socio-economic burden of hospital-acquired infection. London: Public Health Laboratory Service; 2000.
MTF MEGELŐZÉS LEHETŐSÉGEI Aszepszis és antiszepszis Rövid preop. kórházi tartózkodás Szőrzet atraumatikus eltávolítása Antibiotikum profilaxis postoperatív vércukorszint beállítása (szívsebészet) Latham R: Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:607. Postoperatív normotermia (colorectális műtétek) Kurz:N Engl J Med. 1996;334:1209. Fokozott oxigén belélegeztetés (5,2% vs 11,2%) Greif: N Engl J Med 2000;342:161 167. IRÁNYELVEK Időzítés Classen DC: N Engl J Med. 1992;326. Antibiotikum megválasztása A megfelelő dózis Az időtartam betartása McDonald M: Aust NZ J Surg. 1998;68:388. Adapted with permission from Blackwell Synergy 1998. Harbarth S: Circulation. 2000;101:2916.
MI A SZAP? Az elmúlt 30 évben kikristályosodott alapelvek szerint egyszerűen végezhető rutin eljárás
ALAPELVE A műtét helyén a bemetszés időpontjában a prevalens kórokozók ellen hatékony antibiotikum terápiás koncentrációban legyen a szövetekben
CÉLJA megakadályozza az exogén (5%) v. endogén (95%) inokulum elszaporodását hogy csökkentse a MTF-inek számát, de nem lehet az, hogy minden fertőzést megelőzzön
A SZAP története
ESZKÖZE Antibiotikum biztonságos olcsó nagy valószínűséggel hatékony nélkülözhető a terápiában
MIKOR SZÜKSÉGES? ha számolni kell a műtét alatt kontaminációval a postoperatív sebfertőzés valószínűsége eléri az 5%-ot
IDŐTARTAMA A SZAP tartama ne, vagy csak kismértékben haladja meg a műtéti időtartamot! Általában elégséges a single shot kivételt a legnagyobb megterhelésű, legerősebben kontamináló műtétek képeznek más esetekben a hosszabb adagolásnak csak hátrányai vannak A legnagyobb megterhelésű műtétek csoportjában maximálisan 12-24 órás védelem az elfogadott
A MŰTÉTEK FELOSZTÁSA - Tiszta (0-7%) Csak egyéni kockázati tényezők miatt kell SZAP-ot alkalmazni (nagy kockázatú beteg: obesitas, diabetes, szteroid ) Kivételek: szervtranszplantáció endoprotézis beültetés Tiszta-kontaminált (10-30%) műtétekben (lumenes szerv megnyitása) erősen javasolt a SZAP alkalmazása. Elmaradása fokozza a sebfertőzés veszélyét INFEKCIÓK Kontaminált (30-60%) előtt a SZAP kötelező. Nincs olyan szakember, aki el ne marasztalná azt, aki itt elmulasztja Szennyezett (40-60%) Nem profilaxis kérdés
LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT Nincs sebzés, csak elvétve lép fel fertőzés. A SZAP felesleges, csak műtéttechnikai okok (az epe szétcsorgása, kövek elvesztése stb.), vagy a beteg egyéni kockázati tényezői miatt kell alkalmazni
LÉTJOGOSULTSÁGA BIZONYÍTOTT A KÖVETKEZŐ TERÜLETEKEN Az emésztőtraktus sebészete Nőgyógyászat 1975 Urológia 1976 Fej- nyaksebészet 1991 Szívsebészet 1981 Érsebészet 1960 Ortopédiai műtétek 1980 Idegsebészet 1981 Plasztikai sebészet 1990 Vitatható a testfelületi műtétek - emlő, inguinális sérv - esetén
MILYEN LEGYEN? Minden területre kiterjedő Protokoll szerint alkalmazott Ellenőrzött Karbantartott (A már működő rendszerek hajlamosak a szétesésre) A műtétek döntő többségében első generációs kefalosporin staphylococcusok, streptococcusok, Enterobacteriaceae ellen hatékony egy dózis általában elégséges nem toxikus nélkülözhető a terápiában olcsó
IRÁNYELVEK BETARTÁSA MELLETT A speciális esetek figyelembevétele Immunkárosodott betegek Előzetes antibiotikum kezelés Előzetes hospitalizáció, ITO Előzetes intervenció Papillotomia, epeúti stent behelyezés Ismert rizikó baktériumok hordozása ESBL, MRSA, MACI
SPECIÁLIS HELYZETEK A tiszta területen végzett reoperáció fonaltályogok Hosszan kivizsgált, kolonizált beteg Epeúti stenttel kezelt Nozokómiális patogének! Ellenük hatásos antibiotikum (piperacillin/tazobaktám, ceftazidim + metronidazol)! A nyelőcsőrák miatt operált betegekben sem csökkentette a hosszabb profilaxis (3-4 nap) a sebfertőzések számát,de a pulmonális szövődmények fellépését igen Immunszupprimált beteg Az intézet speciális beteganyagát, mikroflóráját ismerve figyelemmel kell lenni a helyi adottságokra (MRSA)
A SZAP MAGYAR SEBÉSZETI OSZTÁLYOKON 15 ÉVE Pulay I., Weltner J. Flautner L.: Szisztémás antibiotikum profilaxis Magyarországon 109 sebészeti osztályon 1993-ban Magy. Seb. 49, 161.170. 1996.
13% postoperatív 68% preoperatív
A MAI HELYZET
Sebészi antibiotikum profilaxis alkalmazás felmérése Bartha Noémi (1), Szabó Mária (2), Sohár Gellért (3), Hajdú Edit (4) Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet (1), Sebészeti Klinika (2), Ortopédiai Klinika (3), I.sz. Belgyógyászati Klinika Infektológiai Osztály (4)
Sebészi profilaxisra használt antibiotikumok, SZTE fluorokinolon aminoglikozid lincosamid széles spektrumú béta-laktám trimethoprim/sulfamethoxazol 1.gen cefalosporin 3.gen. cefalosporin béta-laktám/béta laktamáz komb metronidazol 2.gen cefalosporin 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 2009 2008
Profilaxis időtartama 2008 100% 80% 60% 40% 20% 0% GI (24) CVS (12) SSTBJ (10) RESP (4) 2009 100% 80% 60% 40% 20% 0% GI (19) CVS (38) SSTBJ (33) RESP (12) egyszer egy nap több nap
34 Következtetések SZTE klinikáin az Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság által összeállított aktuális sebészeti antibiotikum protokoll van érvényben, melynek alkalmazása nem egységes A felmérés eredményeinek ismeretében szükséges ezen a területen klinikai audit lefolytatása
Műtéti antibiotikum profilaxis elemzése Almási István dr. Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza, Szekszárd
Műtéti antibiotikum profilaxis Az elmaradt műtéti profilaxis aránya 100% 90% 80% 70% 60% 50% Elmaradt Megadott 40% 30% 20% 10% 0% Szd 1995 Szd 2005 Szd 2010 Pécs 1995 Pécs 2005
% Műtéti antibiotikum profilaxis A felesleges antibiotikum profilaxis aránya (alkalmazott készíményekre vonatkoztatva) 30 25 20 15 10 5 0 Szd 1995 Szd 2005 Szd 2010 Pécs 1995 Pécs 2005
Műtéti antibiotikum profilaxis A műtéti profilaxis időtartama (óra) 100% 80% 60% 40% 72h< 72h 48h 24h 20% 0% Szd 1995 Szd 2005 Szd 2010 Pécs 1995 Pécs 2005
Következtetések A műtéti profilaxis gyakorlata elfogadható mértékben megfelel az érvényes protokolloknak Növekedett a cefazolin felhasználás Csökkent a mellőzött és felesleges profilaxis aránya A profilaxis időtartama ritkán lépi túl a 24 órát
Gastro-enterológiai műtétek Műtét :. Nyelőcső, cardia cefazolin 2 g + (3x2g/die) Gyomor benignus betegsége Gyomor tumor, vérzés, fokozott kockázat Vastagbél resectio ceftriaxon 2 g + metronid 500 mg (24 h) Antibiotikum 1. választás 2. választás nem igényel profilaxist cefazolin 1 g + metronidazol 500 mg ofloxacin 2x400 mg + metronid 3x500 mg (3nap) *ofloxacin 400 mg Epe cefazolin 1 g *ofloxacin 400 mg **Epe - fokozott kockázat ceftriaxon 1 g *ofloxacin 400 mg Epe laparoscoppal Epe laparoscoppal fokozott kockázat esetén nem igényel profilaxist cefazolin 1 g *ofloxacin 400 mg Máj cefazolin 1g *ofloxacin 400 mg Pancreas cefazolin 1 g *ofloxacin 400 mg Pancreas fej resectio ceftriaxon 1 g *ofloxacin 400 mg *Béta-laktám túlérzékenység esetén *ofloxacin 400 mg (24 h) metronid 3x500 mg (24 h)
Hasi műtétek Műtét Antibiotikum 1. választás 2. választás *Akut hasüregi műtét amoxi/clav 1,2 g ofloxacin 400 mg + metronidazol 500 mg *Appendectomia amoxi/clav 1,2 g ofloxacin 400 mg + metronidazol 500 mg Előzetes gennyedés miatt kialakult hasfali sérv műtétje Splenectomia (pneumococcus vaccináció után) Splenectomia (pneumococcus vaccináció után, fokozott kockázat esetén) Sürgős splenectomia ceftriaxon 1 g + metronid 500 mg cefazolin 1 g cefazolin 1 g 3 dózis (1 nap) cefazolin iv 1 g majd p.o. amoxi/clav és Pneumococcus vacc. ofloxacin 400 mg + metronidazol 500 mg ofloxacin 400 mg + metronidazol 500 mg moxifloxacin 400 mg moxifloxacin 400 mg *Béta-laktám túlérzékenység esetén ofloxacin 400 mg + metronidazol 500 mg
ELFELEJTVE
A SZAP HIBÁI A részletes, minden területre kiterjedő protokollok hiánya, a karbantartás elmaradása A protokollok által előírt szabályok áthágása: Az alkalmazás elmaradása, felesleges volta Inadekvát antibiotikum adás Beadás helye, időzítése Tartama A speciális megfontolások elmaradása Nincsen megfelelő kontroll mechanizmus A végeredmény a hibák meglehetős tarkasága
A SZAP ELŐNYEI ÉS HÁTRÁNYAI Kevesebb MTF Morbiditás, letalitás Rövidebb kórházi tartózkodás Kevesebb antibiotikum felhasználás Kevesebb rezisztencia Kevesebb negatívum a betegnek Megtakarítás Több allergia, mellékhatás Több antibiotikum felhasználás Több antibiotikum rezisztencia Az antibiotikumok normál flórára gyakorolt hatása A host defense mechanizmus megváltoztatása Clostridium difficile colitis Több költség A SZAP ELŐNYEI ÉS HÁTRÁNYAI, AKKOR MANIFESZTÁLÓDNAK, HA AZ ALKALMAZÁS HELYES, ILLETVE HELYTELEN
Operative antibiotic prophylaxis: Adherence to guidelines and effects of educational intervention Nem változott a helytelen antibiotikum választások száma A túl hosszú alkalmazások száma nőtt Az oktatási program után Csökkent a felesleges alkalmazások száma az indikált, de nem alkalmazott profilaxisok száma a helytelen dózisok száma Az irracionális költségek összege 26.230$ volt H. Ozgun: Int J Surg 8; 2010:159
A SEBÉSZI INFEKCIÓK MEGELŐZÉSÉNEK MULTIDISCIPLINÁRIS MEGKÖZELÍTÉSE Irányelvek Antibiotikum profilaxis (a műtőben!) Borotválás a műtét előtt Hipotermia, hiperglikémia elkerülése A checklist -ek bevezetése Surveillance Továbbképzés Nemzetközi adatbázisok (HELICS, ECDC) WHO Safe Surgery Save Lives campaign
KÖVETKEZTETÉSEK A komoly eredmények és a nagy igyekezet ellenére ma is az infekciók fellépése a sebészeti tevékenység legnagyobb kockázata (Cainzos 2010.) A SZAP továbbra is az egyik legnagyobb jelentőséggel bíró, relatíve könnyen szabályozható faktora (lenne) az antiinfekciós tevékenységnek