A COPD gyógyítása, ápolása, gondozása a járóbeteg szakellátásban Dr. Alföldi Ibolya Bp. XV.ker. TG 2014. 09. 12.
Gordon Snider (1989): Chronic obstructive pulmonary disease a definition and implications of structural determinants of airflow obstruction for epidemiology. 2
Világszerte nagy morbiditású és mortalitású betegség WHO adat 2013.végén: 210 millió COPD-s beteg a világon Mo.-n: 500 000 (becsült szám) 2020-ra várhatóan 3. leggyakoribb halálok
Az 1965-ös rátához viszonyított arány 3.0 2.5 2.0 Koszorúérbetegség Stroke Egyéb cerebrovascularis betegségek COPD Minden egyéb ok 1.5 1.0 0.5 0 59% 64% 35% +163% 7%
Tartalom Updated 2013 Definíció és áttekintés Diagnózis és állapotfelmérés Terápiás opciók A stabil COPD kezelése Az exacerbációk kezelése A komorbiditások menedzselése
A COPD egy olyan krónikus, megelőzhető és kezelhető betegség, melyet túlnyomóan irreverzibilis bronchiális obstrukció jellemez. A légúti áramlás csökkenés rendszerint progresszív és a tüdő kóros gyulladásos reakciójának a következménye, ami szövetkárosító gázok és részecskék - döntő mértékben dohányfüst hatására alakul ki. Bár a COPD a tüdő betegsége, azonban jelentős szisztémás elváltozások is kísérik.
TITANIC Tünetek Légúti obstrukció Bronchiális hiperreaktivitás Nagy- és kislégúti gyulladás
0
5 FVC Volume, liters 4 3 2 1 FEV 1 = 4L FVC = 5L FEV 1 /FVC = 0.8 1 1 2 3 4 5 6 Time, sec
Volume, liters 5 4 3 2 1 FEV 1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV 1 /FVC = 0.56 Normál Obstrukció 1 2 3 4 5 6 Time, seconds
Reverzibilis a légúti obstrukció, amennyiben a kiindulási FEV1 értéket 12%-kal meghaladó, és legalább 200 ml-es FEV1 növekedés alakul ki a gyors hatású hörgőtágító alkalmazását követően. 12
A hörgőtágító után mért FEV 1 /FVC < 70% A reverzibilitás <12%
Kék pöfögő Rózsaszín szuszogó
Tünetek felmérése Légúti korlátozottság mértékének felmérése Az exacerbáció rizikójának felmérése Komorbiditások felmérése
Köhögés, sípoló légzés, az erőltetett kilégzés hossza 6 s Bő köpetürítés, főleg a reggeli órákban Effort dyspnoe, többnyire csak FEV 1 < 50%- tól, első tünet is lehet az emphysemás típusban
Súlyos emphysémában hordó alakú mellkas, alsó bordaközök behúzódása belégzésben közben, kilégzésben az ajkak csücsörítése Súlyos stádiumban mellkasi dyscomfort, mellkasi feszülés a légzőizmok túlterhelése miatt (gyakran ISZB-re gondolnak)
Fokozat A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka 0 Csak megerőltető terhelésre fullad 1 Légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel 2 Vízszintes talajon a vele egykorúaknál lassabban megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg kell állni légszomj miatt 3 vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg kell állnia légszomj miatt 4 Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem tudja elhagyni a légszomj miatt http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/gold_slideset_2013_feb19.ppt
FEV1/FVC < 0.70 értékű betegek: GOLD 1: Enyhe FEV1 > 80% GOLD 2: Közepes 50% < FEV1 < 80% GOLD 3: Súlyos 30% < FEV1 < 50% GOLD 4: Nagyon súlyos FEV1 < 30% * Post-Bronchodilatátor FEV1
Az exacerbáció rizikójának felmérése Exacerbációs kórtörténet és spirometria. 2 vagy több exacerbáció az elmúlt évben (vagy 1 kórházi exacerbáció) vagy FEV 1 < 50 % nagy kockázatot jelentenek
4 3 2 1 (C) (D) (A) (B) mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Tünetek (mmrc or CAT pontszám) > 2 1 0 Kockázat (FEV1 csökkenésen alapuló GOLD súlyossági fokozatok) Kockázat (Exacerbációs történet)
A betegség súlyosságának felmérése A kockázati tényezők kiiktatása Gyógyszeres kezelés Folyamatos gondozás, betegoktatás Az exacerbációk megelőzése és kezelése Rehabilitáció
A COPD súlyossági fokozatai és az ezekhez rendelt fenntartó kezelés sebészi kezelés? tartós oxigénkezelés (krónikus légzési elégtelenség esetén) inhalációs glukokortikoidok (a megelőző évben 3 exacerbáció) egy vagy több elhúzódó hatású, inhalációs hörgtágitó adása, rehabilitáció rövid hatású antikolinergikum és/vagy β2-agonista szükség szerint a rizikó-tényezők (dohányzás!) kerülése, influenza vaccináció FEV1 80% 50% FEV1 <80% 30% FEV1 <50% FEV1 <30% igazolható légúti obstrukció (FEV1/FVC < 70%) I. enyhe II. középsúlyos III. súlyos IV. Nagyon súlyos
GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A ICS + LABA vagy LAMA SAMA sz.sz. vagy SABA sz.sz. ICS + LABA és/vagy LAMA LABA vagy LAMA D B > 2 1 0 Exacerbáció per év mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/gold_slideset_2013_feb19.ppt
Komponens Ajánlás Evidencia alsó végtag tréning terhelhetőség javul A felső végtag tréning karok funkciója javul B légzőizom tréning válogatott esetekben B, C légzőtorna csökkenti a fulladást A pszihoszociális intervenció csak hosszabb távon hat C életminőség javul B szolgáltatás igénylése csökken a hospitalizáció és a kórházi napok száma A, B túlélés javul B, C
A beteg állapotának legalább 2 napig tartó rosszabbodása, amely hirtelen kezdődik, meghaladja a panaszok napi ingadozását, és az alapbetegség fenntartó kezelésének megváltoztatását teszi szükségessé.
Fokozott, purulens köpetürítés Légzési panaszok súlyosbodása, tüdőfunkció romlása Láz és/vagy Leukocytosis + CRP emelkedés
A COPD exacerbációk jelentősen hozzájárulnak a mortalitás fokozódásához Az exacerbációk megelőzése a COPD kezelés egyik legfontosabb célja A COPD exacerbációk romló egészségi állapottal járnak
COPD exacerbációt követően egy újabb exacerbáció előfordulásának valószínűsége növekszik A gyakori COPD exacerbáció a tüdőfunkció gyors romlásával és a hospitalizáció növekvő kockázatával jár
A COPD-re jellemző perzisztáló, alacsony szintű gyulladáshoz általános állapotromlás és különböző szisztémás szövődmények társulnak Cachexia, izomvesztés és gyengeség Szív- és érrendszeri kórképek Cukorbetegség Osteoporozis Depresszió
egyéb 10% ismeretlen 7% légúti 35% tumor 21% kardiális 27%
A dohányzás abbahagyása az egyetlen bizonyított beavatkozás, ami a kórlefolyást alapvetően meghatározó meredek funkcióvesztést (évi FEV 1 csökkenés > 50 ml, normális 20-30 ml) képes csökkenteni Korai diagnosztika = spirometria
A betegek jelentős része a súlyos exacerbatió kivételével a járóbeteg szakellátás keretében diagnostizálható, kezelhető, gondozható. szűrés, felfedezés dg. felállítása th. beállítás gondozás, betegoktatás rehabilitáció
A betegek szűrése, felfedezése házi orvos küldi exacerb.kapcsán a TG-ba kampányszerű szűrések /pl. egészségnap, h.o-rendelőben, tüdőszűréssel összekötve, kérdőíves ill. spirometriás/ belosztályon fekvő betegek szűrése más szakrendelés küldi /pl. kardiológia/
A diagnosis felállítása spirometria /obstrukció, irreverzibilitás, súlyossági fokozat/ tünetek felmérése exacerbatiós kockázat felmérése
Terápia meghatározása gyógyszeres th. /eszközhasználat!!!/ mozgásth., rehabilitáció dohányzásleszokás támogatása /egyéni és csoportos/ gondozás: kontroll vizsgálatok, betegoktatás
Krónikus betegség-fenntartó terápia Különbőző inhalációs eszközök Betegség ismerete Az eszközhasználat ellenőrzése