21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3541 1.4.A bizonyítékok szintjei Bizonyíték szint Ia Ib IIa IIb III IV Vizsgálat típusa RCT metaanalízis vagy >1 azonos eredményû RCT RCT Kontrollált, de nem randomizált vizsgálat Quasi-experimentalis vizsgálat Nem experimentális, leíró, összehasonlító és esetkontrollos tanulmányok Tanácsadó testületi vélemények és/vagy hatósági vélemények 2. Az ajánlás alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók A Magyar Reumatológia Haladásáért Alapítvány és a Spring Med Kiadó reumatológiai betegfelvilágosító kiadványsorozata. Szekanecz Zoltán: Reumatológiai gyógyszeres terápia Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2009. 3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium Magyar Reumatológusok Egyesülete Reumatológiai Egyetemi Tanszékek A Magyar Reumatológia Haladásáért Alapítvány Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A jó- és rosszindulatú strumák sebészi kezelésérõl (1. módosított változat) Készítette: a Sebészeti Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások 1. Definíció A struma a pajzsmirigy megnagyobbodása. A hormontermelést tekintve egy struma lehet euthyreotikus, hypofunctiós és hyperfunctiós (más néven toxikus). A mirigy rosszindulatú daganatainak összefoglaló neve: malignus struma. A strumákat nagyságuk szerint fizikális vizsgálat alapján a WHO és az UNICEF az alábbiakban klasszifikálja: 0. okozat: nem tapintható, nem látható golyva. 1. fokozat: normál nyaki pozícióban, nyeléskor pajzsmirigy megnagyobbodás tapintható, de nem látható. 2. fokozat: ugyanebben a pozícióban a megnagyobbodott pajzsmirigy nyeléskor látható is, tapintható is. 2. Etiológia 2.1. Normofunkciós strumák Diffúz struma: Megnövekedett pajzsmirigyhormon-igény pubertas korban és terhesség alatt, fiziológiás körülmények között is létrehozhat pajzsmirigy megnagyobbodást. Golyvaendémiás vidékeken a tartós jódhiány következményeként alakul ki nagy számban. (Magyarország négyötöde mérsékelten jódhiányos terület).
3542 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Kompenzatorikus pajzsmirigy hypertrophia jön létre, ha congenitális enzimdefektus akadályozza a normális thyroxinszintézist strumigen anyagok befolyásolják a hormonprodukciót (pl. thiokarbamid blokkolja a jódbeépülést, perchlorat és thiocyanat gátolja a jódkoncentrációt) autosomalis recessiv génkárosodás öröklõdik (dyshormonogenetikus golyva) Multinodularis struma: A jódhiány következtében jelentkezõ diffúz strúmák kb. 40 éves kortól göbösödésre hajlamosak, de a kor elõrehaladtával jódhiánytól függetlenül is jellemzõ a göbképzõdés. A göbök egy része kolloidos degeneratio, cystosus, fibrotikus, esetleg kalcifikált részekkel, ezek alulmûködõek. A jódhiány azonban, mint epigenetikus tényezõ a TSH receptor aktiváló mutációinak is kedvez, ezek során hyperfunctiós (izotóppal meleg vagy forró ) göbök alakulnak ki. Miután ezek autonóm mûködõ follicularis adenomák, unifokális vagy multifokális autonómia a legpontosabb definíció, melléhelyezve a pajzsmirigyfunctió meghatározását (euthyreosis, latens vagy klinikai hyperthyreosis). A korábban használatos kifejezések (toxikus golyva vagy toxikus göb, kompenzált autonóm adenoma vagy dekompenzált autonóm adenoma kevésbé pontosak). Uninodularis struma: A göb lehet cystikus vagy szolid, hyperfunctiós vagy hypofunctiós. Jódhiányos területen a göbök malignitási aránya összességében (uni- és multinodularis golyvákban) 1 %. Normofunctiós vagy hyperfunctiós göb malignizálódása ritka. Uninodularis szolid, hideg göbök esetén azonban a malignitási arány 2-6 % is lehet. Recidiv struma: Kialakulásában szerepet játszhat az eredeti kórfolyamat progressziója vagy a pajzsmirigymûtétet követõ relatív hormonhiányra visszavezethetõ fokozott TSH-produkció. 2.2. Hyperfunkciós (toxikus) strumák Graves-Basedow struma: A pajzsmirigy megnagyobbodását a szervezet immunrendszerének megbetegedése idézi elõ, amelyet genetikai predispositio, stressztényezõk és környezeti hatások együttesen hoznak létre. Az autoimmun folyamatban a pajzsmirigy membránján található TSH-receptorokkal szemben képzõdnek olyan antitestek, amelyek permanensen fokozzák a TSH aktivitását. Ennek eredménye a fokozott pajzsmirigyhormon-elválasztás, amely mind a T 3-ra, mind a T 4-re vonatkozik. Diffúz autonom struma: Úgynevezett disszeminált autonómia. Viszonylag igen ritka. Ide tartozik az extrém ritka congenitalis hyperthyreosis, amelyet a TSH receptor örökletes aktiváló mutációja okoz. Uninoduláris és multinoduláris toxikus golyva (a fenti meghatározás alapján helyesebben: unifokális és multifokális autonómia hyperthyreosissal). A Graves-Basedow kórtól klinikailag az életkor (idõsebb korban jellemzõbb), a multinodularis golyva és az endokrin ophthalmopathia hiánya különíti el. A cardialis ritmuszavarok viszont gyakoribbak, mint Graves-Basedow kórban. A pajzsmirigy izotóp vizsgálattal egy vagy több forró göb mutatható ki. A multifokális autonómia esetén hideg göbök is gyakoriak, míg az unifokális autonómiánál a környezõ ép pajzsmirigyszövet visszaszorított, az izotóp képen csak túlvezérléssel jeleníthetõ meg. Unifokális autonómia esetén a hormonproductió mértéke arányos az adenoma nagyságával, 3 cm felett a hyperthyreosis igen valószínû. 2.3. Speciális strumák Pajzsmirigy-gyulladások. Különbözõ ethiológiájú, eltérõ klinikai képet és kórlefolyást mutató megbetegedések tartoznak ide.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3543 Akut gennyes thyreoiditis: Ritkán elõforduló, bakterialis infekciót követõ, abscedáló folyamat. Leggyakoribb kórokozói a Streptococcus pyogenes vagy a Staphylococcus aureus, amelyek vagy haematogen úton, vagy a környezetbõl jutnak a pajzsmirigybe. Subacut (de Quervain) thyreoiditis: Feltételezetten vírus ethiológiájú (mumps, coxsackie) megbetegedés, elsõsorban középkorú nõknél fordul elõ. Hormonálisan kezdetben hyperfunctio jellemzõ, amelyet átmeneti hypofunctio követ, de gyógyulása után normális hormonstátusát visszanyeri a beteg. A pajzsmirigy megnagyobbodása mérsékelt, általában féloldali. Cytológiailag jellegzetes a sokmagvú óriássejtek jelenléte. Chronicus lymphocytás (Hashimoto) thyreoiditis: Ugyancsak középkorú nõk jellegzetes megbetegedése, a nõ-férfi arány 15:1. Számuk Csernobyl óta növekvõben van. Autoimmun megbetegedés, magas titerben kimutatható a serumban a pajzsmirigy peroxidáz-enzim ellenes antitest. A mirigy lymphocytás infiltrációja korrelál az antitest-titer értékével, gyakran kifejezetten intenziv, lymphocyta-follikulusok képzõdnek. Mikroszkópban jellegzetesek a megnagyobbodott, eosinophyl Askenazy sejtek. A nagyfokú lymphocytás beszürõdés következtében a pajzsmirigy megnagyobbodik, állománya tömör, radírgumi - tapintatú, amely késõbb - a folyamat elõrehaladtával - a következményes fibrosis miatt igen keménnyé válik és súlyos hypothyreosisba torkollik. Hashimoto thyreoiditis precursora lehet malignus lymphomának. Chronicus fibrosus (Riedel) thyreoiditis: Az elõbbi ritka formája, ahol a fibrosis olyan mértékû, hogy a pajzsmirigy szinte deszkakemény és nemcsak magára a mirigyre terjed ki, hanem a környezõ nyaki szerveket (izmokat, tracheát, nyelõcsövet) is invasive komprimálja. Még mûtét közben is összetéveszthetõ a pajzsmirigy karcinómájával. 2.4. Malignus strumák A pajzsmirigy rosszindulatú daganatainak összefoglaló neve. A legtöbb európai országban a ritka tumorok közé tartoznak, éves incidenciájuk 0,002-0,003 %. Sokkal gyakoribbak a klinikailag latens, más néven okkult vagy mikrokarcinómák (0,5-3,5%), amelyeket gyakran csak véletlenül találnak meg benignus strumamütétek sebészi preparatumaiban, vagy autopsiák során. Többségükbõl nem is fejlõdik ki manifest rák. Golyvaendémiás vidékeken prevalenciájuk magasabb, elsõsorban a follikuláris szerkezetü karcinomáké. Rizikófaktoruk: 1. Tartós jódhiány, következményes TSH hatás. 2. Röntgen és ionizáló sugárzás (elõsorban gyermekeknél 4 éves kor alatt). 3. Familiáris öröklõdés medulláris rákokban (egyedül, vagy Multiplex Endokrin Neoplasia részeként). Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) klasszifikációja általánosan elfogadott beosztást adott a rosszindulatú pajzsmirigytumorokról, amely morfológiai elváltozásokon alapul és utal a várható prognózisra is. Papilláris karcinóma A legjobb prognózissal a papilláris szerkezetû pajzsmirigyrákok rendelkeznek, különösen a 40 évnél fiatalabb betegek esetén. Gyakori multicentrikus elõfordulásuk és már korán adnak áttéteket a környéki nyaki nyirokcsomókba. Nem ritka, hogy egy-egy megnagyobbodott, áttétes nyirokcsomó a betegség megjelenésének elsõ jele és a pajzsmirigyben még nem is tapintható a primer tumor. Gyermekeknél 90 %-ban találunk a tumorral együtt nyirokcsomó metasztázist, felnõtteknél 40-50 %-ban. Távoli áttéteket fõleg a tüdõbe, ritkán a csontokba ad. Az 5 éves túlélés papilláris rákok esetén 90 %, a 10 éves 80 %. Follikuláris karcinóma: Többnyire 50 éves kor felett jelentkezik, frekventáltabban golyvaendémiás, jódhiányos területeken, ami valószinûsíti a TSH indukáló szerepét. Lehetnek enkapszuláltak (tokkal körülvett), vagy invazive növekvõk, 20 %-ban oxyphil (Hürthle)-sejtesek. Az egyes follikuláris ráktipusok malignus potenciálja attól függ, milyen mértékben jelentkezik mikroszkóposan az ér- és tokbetörés. Nyirokcsomó metasztázisai ritkák, fõleg haematogen úton ad áttéteket a csontokba. A follikuláris rákok 5 éves túlélése 80 %, a 10 éves 50 %. Az oncocytás (Hürthle)-sejtes típus biológiai viselkedése agresszívabb. Medulláris karcinóma:
3544 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám A parafollikuláris, vagy C-sejtekbõl származnak, amelyek az APUD-systémához tartoznak és a calcitonint termelik. Etiológiájában a RET protooncogen pontmutációi játszanak szerepet. Ha a tumor solitaer, ez sporadikus elõfordulást jelent (80-90 %), mig multiplex formája familiáris megjelenést valószinûsít (10-20 %). Ilyen esetekben a medullaris (C-sejtes) rák autosomalis úton dominánsan öröklõdik és már fiatal korban kifejlõdik. A 10-es kromoszoma rendellenességét igazolni tudták, ez segithet a jövõben a családokban érintett egyént megtalálni. Familiáris medulláris karcinóma együttesen is elõfordulhat a mellékvese pheochromocytomájával és a mellékpajzsmirigy hyperplasiájával, ezt nevezik II.A tipusu multiplex endokrin neoplasiának, más néven Sipple-syndromának. A II.B típusnál a mellékpajzsmirigy betegség helyett submucosus neurofibromatosisok szerepelnek marfanoid phenotípussal. A calcitonin, mint tumormarker mind a diagnózisban, mind az utánkövetésben segítségünkre van. A medulláris rák is elõszeretettel ad nyaki nyirokcsomó metasztázisokat (60 %-ban), az 5 éves túlélés is 60 %, a tízéves 40%. Anaplasztikus karcinóma: Az emberi szervezet legagresszívabb tumora, expanzive növekszik, infiltrálja a nyaki szerveket és egyidejûleg ad regionális nyirokcsomó és távoli áttéteket is. Incidenciája ugyancsak endémiás golyvavidékeken magasabb. A betegek többsége ritkán éli túl az 1 évet. Elõfordulása az idõsebb korosztályban gyakoribb és az esetek egy részében korábbi differenciált pajzsmirigy carcinoma dedifferenciálódásából alakul ki. Malignus lymphoma: Ugyancsak gyorsan növekvõ, ritka nyaki daganat, idõsebb nõknél fordul elõ elsõsorban. Szövettanilag gyakran csak immunhisztokémiai módszerekkel lehet elkülöníteni az anaplasztikus (kissejtes) karcinómától. 3. Klinikai tünetek Klinikai tünetek, vizsgálatok Pajzsmirigy megbetegedéssel sebészhez forduló betegek panaszai két fõ csoportra oszlanak: a mirigy megnagyobbodásából származó ill. a hormondysfunctióból eredõ panaszokra. Nyaki tünetek A strumák többségükben lassan nõnek, a betegek általában csak akkor jelentkeznek orvosnál, ha már kozmetikai problémát okoznak. Gyors, fájdalmatlan növekedés karcinómára vagy bevérzésre utal. Nyelési nehezítettség (dysphagia) thyreoiditishez és anaplasztikus karcinómához társul. A dyspnoe, stridor a trachea deviációjának vagy kompressziójának következménye, amit a pajzsmirigy aszimmetrikus megnagyobbodása okoz. Rekedtség elõzetes pajzsmirigy mûtét nélkül csaknem biztosan malignus eredetû és az egyik nervus recurrens beszürtségét jelenti. Jelentkezhet még hypothyreotikus golyvánál is, ha a hangszalagok oedemásak. A betegség természetérõl sokszor már a beteg puszta megjelenése is árulkodik: az euthyreoid beteg konvencionálisan viselkedik. A hyperfunkciós gesztikulál, zajos, olykor nervosus. A hypothyreoid egykedvû, lassú mozgású, gyakran túlsúlyos. A nyak megtekintése, a nyeletés, a fizikális vizsgálat kezdete. Feltünhetnek a tágult nyaki vénák (vena cava superior kompresszió, substernalis leterjedésnél), erythema (de Quervain vagy suppurativ thyreoiditis), pajzsporc deviációja (asszimmetrikus pajzsmirigy megnagyobbodás), bõrbehúzottság (lokálisan invazív rák). A nyak fizikális vizsgálatánál a beteg háta mögött állunk, jobb kezünkkel a jobb, bal kezünkkel a bal nyaki régiót tapintjuk át a musculus sternocleidomastoideus lefutásának megfelelõen. Tapintjuk a göböket, majd felszólítjuk a beteget nyelésre. (Esetleg egy pohár vizet adunk elõtte a kezébe, a nyelés megkönnyítésére). Ilyenkor ítélhetjük meg a rögzítettséget, a substernalis leterjedést ( búvárgolyva ). Végül a nyaki nyirokcsomók keresésével fejezzük be a vizsgálatot egészen az angulus mandibulae-ig. A hypothyreosis jellegzetes tünetei: száraz, pikkelyes bõr, vastagszálu, töredezett haj, macroglossia, renyhe reflexek.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3545 A hyperthyreosis jellegzetes tünetei: a Merseburgi Triász: 1/ struma, 2/ tachycardia, 3/ ophthalmopathia (ez utóbbi nem szükségszerûen társul hozzá). További tünetek: kézremegés (tremor), fokozott ingerlékenység, testsúlycsökkenés (megnövekedett étvágy ellenére), hasmenés, izomgyengeség, praetibialis oedema, vitiligo, hõhullámok, hyperreflexia, palpitációk. II. Diagnózis 1. In vitro diagnosztika (a normális tartomány módszerfüggõen eltérõ lehet) Hormonkoncentrációk TSH (pajzsmirigy stimuláló hormon). Normális tartomány : 0,4-4,0 mu/l FT4 (szabad thyroxin). Normális tartomány: 8-25 pmol/l FT3 (szabad trijódthyronin). Normális tartomány: 3-8 pmol/l Calcitonin Antitest vizsgálatok TSH receptor ellenes antitest Pajzsmirigy peroxidáz enzim (TPO) ellenes antitest Thyreoglobulin (Tg) ellenes antitest Thyreoglobulin RET-protoonkogén mutáció vizsgálata 2. Képalkotó vizsgálatok a pajzsmirigy és környezetének ultrahang vizsgálata pajzsmirigy 131 I és 99m Tc izotóp vizsgálata nyaki v.mellkasi CT, MR (ritkán indokolt) 18 FDG-PET vizsgálat (csak kivételes esetekben) mellkas röntgen, trachea légsáv felvétel, nyelési próba finomtû aspirációs cytológia (FNAB) gégészeti vizsgálat (hangszalagfunctio?) III. Terápia 1. Sebészi kezelés 1. 1. Benignus struma mûtéte: egy vagy kétoldali subtotalis resectio, near total vagy total thyreoidectomia Normofunkciós golyvák mûtéti indikációja: abszolút: a/ malignitas lehetõsége klinikai vagy cytológiai vizsgálat talapján b/ nyaki szervek kompresszioja esetén c/ retrosternalis v.intrathoracalis localisatio relativ: a/ kozmetikai és szocialis okok Funkcionalis és technikai követelmények: A subtotalis lebenyreszekciókat mindinkább felváltják a radikálisabb mûtéti eljárások, a hemi- vagy totalis thyreoidectomiák. Adenomák esetében a választandó mûtét a lobectomia. Subtotalis reszekciók után a recidivák aránya elérheti a 30 %-ot. (II-IV evidencia szint).
3546 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Incidentális pajzsmirigyrák 3-16 %-ban mutatható ki (IV evidencia szint), ami további sebészi beavatkozást igényel. Prospektív, randomizált tanulmányok szerint a subtotalis és totalis thyreoidectomiák permanens szövõdményi aránya nem különbözik, csupán az átmeneti hypocalcaemia aránya magasabb total thyreoidectomia után. A pajzsmirigymûtétek két legfontosabb szövõdménye a nervus laryngeus recurrens inferior sérülése és a hypoparathyreosis. Az elõbbi aránya nem lehet magasabb, mint 1,4 % míg az utóbbi 2 % körüli lehet. C fokozatú ajánlás szerint a total thyreoidectomia e szempontból is biztonságos és effektív, a kiújulási arány gyakorlatilag 0 %. A nervus laryngeus recurrens sérülésének minimalizálására bevezették az intraoperatív idegmonitorizálást (IONM). Eddigi klinikai tanulmányok szerint ez az eljárás és a vizualis idegazonosítás között nincs szignifikáns különbség. Az endoszkópos thyreoidectomia (ET) ugyancsak elterjedõben lévõ sebészi technika, amely speciális, endoszkópiában jártas sebészt igényel. Végezhetõ insufflatio-val vagy mechanikus retraktor-ral. Retrospektív tanulmányok szerint az ET mûtéti ideje hosszabb, mint a hagyományos pajzsmirigy mûtéteké, a hangszalagbénulások aránya is magasabb, elõnye viszont a jobb cosmesis. Jelenleg evidenciaszintû ajánlás még nincs. A substernalis golyvák sebészi kezelésénél a III/IV szintû adatok szerint az alábbiakat kell tekintetbe venni: 1. A substernalis golyvában nem magasabb a rák incidencia, mint a nyaki strumákban. 2. Prospektív V szintû adatok szerint gyakorlott endokrin sebész kezében a substernalis golyva extracervicalis behatolásból is biztonságosan operálható, sternotomiára csak akkor kerül sor, ha a golyva tömege nagyobb, mint a mellkasi bemenet. 3. Magasabb e mûtétek után a hypoparathyreosis és nervus recurrens sérülés, ha total thyreoidectomia történt substernalis golyva miatt ( C fokozatú ajánlás). 4. Öt éven túl meglévõ substernalis golyva rizikófaktor tracheomaláciá-ra és tracheostomia-ra. ( C fokozatú ajánlás). 5. Prospektív V szintû adatok szerint a substernalis golyvamûtétek 5-10 %-át recidív vagy persistáló betegség miatt végzik subtotalis-, vagy hemithyreoidectomia után. 1.2. Hyperfunkciós golyvák mûtéti indikációja: abszolút: relativ: a/ multinodularis toxicus golyva b/ nagy Basedow struma c/ uninodularis autonom adenoma, ha az átmérõ nagyobb, mint 2 cm d/ malignitás gyanúja a/ gyermek- és fiatalkorban eredménytelen thyreostaticus kezelés b/ terhesség elsõ két trimeszterében c/ uninodularis vagy multinodularis autonómia okozta hyperthyreosisban, ha a radiojód terapia sikertelen, vagy nincs compliance. Funkcionalis és technikai követelmények Minél kevesebb pm.szövet maradjon még késõbbi hypothyreosis árán is. A recidiv hyperthyreosist minden uton el kell kerülni! Sebészi vagy radiojód kezelés egyaránt javasolt a solitaer toxicus adenoma és multinodularis toxicus golyva esetén (IV szintû evidencia). Nincs evidencia a két terápiás módszer kimenetelére. A IV. evidenciaszint nagy kompressziós golyvák esetén a thyreoidectomiát támogatja a radiojóddal szemben. A III evidenciaszint ugyanezt javasolja Ethanol-lal végzett ablatioval szemben. Az V szintû adatok a sebészetet helyezik elõtérbe, a cost-benefit vonatkozásában. A Mayo-klinikán 1356 multinodularis toxikus golyvás betegbõl 948-at (70 %) mûtéttel kezeltek. (23) Nincs evidenciaszintû ajánlás arra, hogy a Graves-Basedow kór kezelésére melyik terápiás módszert válasszuk. A total thyreoidectomia szövõdményi rátája azonos a kevéssé radikális reszekciókéval, magasabb viszont a gyógyulási arány, a kiújulás pedig elhanyagolható (I-IV szintû adatok A fokú ajánlással). A súlyos ophthalmopathiá-val együttjáró Basedow-golyva esetében mûtét ajánlott, jóllehet a radiojóddal kombinált steroid kezelés is biztonságos (II-IV szintû adatok B ajánlással). A pajzsmirigyreszekció mértéke nem befolyásolja az ophthalmopathia kimenetelét (II szintû adatok, B ajánlás). A mûtét gyermekkorban definitív kezelés (IV szintû adatok, C ajánlás). Gyermekeknél a radiojód kezelés fokozott rák-rizikóval jár, ez is a mûtét mellett szól (I szintû adatok A ajánlással). Mûtét elõtt a beteget euthyreoid állapotba kell hozni.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3547 Az elõkészítés lehetõségei: antithyreoidea gyógyszerek + Béta blokkoló (Propranolol) Lugol cseppek + Béta blokkoló (csak Graves-Basedow kór esetében) esetleg a három szer együttes kombinációja 1.3. Hypofunkciós golyvák mûtéti indikációja ltalában nem javallt, kivéve, ha: nyaki kompresszió malignitás gyanuja áll fenn 1.4. Recidív golyvák mûtéti indikációja malignitás gyanúja jelentõs mechanikai komponens áll fenn kozmetikai indikáció (csak lobus pyramidalis recidiva esetén) Lehetõleg intracapsularis subtotalis resectio vagy total thyreoidectomia a nervus recurrens és a parathyreoideák megkimélésével /sérülésük rizikója 6-szoros!/. 1.5. Malignus pajzsmirigytumorok sebészi kezelése A rosszindulatú pajzsmirigydaganatok standard kezelésében a sebészeté a vezetõ szerep, célja az összes daganatszövet és a regionális nyaki nyirokcsomóáttétek komplett eltávolitása a mellékpajzsmirigyek, az externalis és recurrens laryngealis idegek megõrzésével. Ez általában teljes vagy közel-teljes (near-total) pajzsmirigykiirtás, a centális nyirokcsomók dissectiójával CND). A közel-teljes pajzsmirigykiirtás a tumoros oldalon lobectomia, az ellenoldalon a felsõ pólusnál körülbelül 1 grammnyi szövet visszahagyása. A carcinóma miatt végzett thyreoidectomia minden esetben magába foglalja a centralis, azaz a parathyreoidealis, a praelaryngealis és praetrachealis nyirokcsomók eltávolítását is. A teljes pajzsmirigykiírtás elõnyei alacsonyabb recidívaráta magasabb túlélési arány (tumor 1 cm) szenzitívebb a thyreoglobulin meghatározás teljes 131 I-ablatio után a kiújulás detektálható alacsony morbiditási ráta (tapasztalt sebész) nincs anaplasticus tumortranszformáció Tapintható, vagy ultrahang vizsgálattal gyanús lateralis nyaki nyirokcsomók esetén az azonos oldalon el kell végezni a szisztémás, lateralis nyirokcsomó-disszekciót MRND-t esetenként az ellenoldalon is. A profilaktikus nyaki nyirokcsomó-disszekció ma általánosan nem elfogadott. Sporadikus medulláris rák esetén kötelezõen elvégzendõ az ipsilateralis, míg familiáris medulláris karcinóma esetén a kétoldali szisztémás nyaki nyirokcsomó disszekció. A mediastinalis nyirokcsomók disszekciója az adott helyzettõl függ. A funkcionális lymphadenectomia megkíméli a szomszédos képleteket, radikális nyaki block-disszekcióra csak tumoros infiltráció esetén kerül sor. A tumor expanzív, extrathyreoidealis terjedése rossz prognózist jelent, a fentieknél radikálisabb mûtét rutinszerû végzése nem ajánlott. Az elsõdleges sebészi beavatkozás döntõ a differenciált és a medulláris pajzsmirigyrákok multidiszciplináris kezelésében, ugyanis ezek közel 50 %-ában csak postoperative igazolódik a diagnosis. Az ilyen esetekben ismételt, ún. második mûtét elvégzése szükséges. A komplettáló thyreoidectomiák fokozott morbiditással járnak, növekszik a nervus recurrens sérülések és a postoperativ hypoparathyreosisok száma. A komplettáló mûtétekre ezért célszerû a betegeket speciális endokrinsebészeti centrumokba küldeni. Tapasztalt sebészek mûtétei után a végleges nervus recurrens paresisek aránya kevesebb, mint 1%, a végleges hypoparathyreosisoké 2%. Arra kell törekedni, hogy az elsõdleges sebészi beavatkozás definitív terapia legyen. A differenciált és a medulláris pajzsmirigyrákok gyakran solitaer göbök formájában jelentkeznek (szcintigráfián hideg -göbök), amelyek malignitási rátája 2-6 %, jó jódellátottságú területen ennél magasabb. Tizennégy éves kor alatt és 60 év felett a solitaer göbök
3548 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám malignitási rátája elérheti az 50 %-ot! Ha a finomtû aspirációs cytológia (FNAB) gyanús, illetve bizonytalan, Hürthle-(oxyphil) sejtek vagy follikuláris neoplasia esetén, elsõ lépésben lobectomia és isthmusreszekció a helyes sebészi eljárás, centrális nyirokcsomó disszekcióval. Ha az intraoperatív fagyasztott szövettani vizsgálat malignitást igazol, azonnal folytatható a mûtét az ellenoldalon. Amennyiben ezzel sincs biztos diagnózis, meg kell várni a végleges hisztopatológiai eredményt. Az elsõdlegesen elvégzett lobectomia tehát vagy végleges therapiának bizonyul, vagy a részletes szövettani vizsgálattal igazolt malignitás esetén komplettálni kell a mûtétet, de már csak az ellenoldalon. Ezzel a stratégiával elkerülhetõ a postoperativ komplikációk számának növekedése, ami a komplettáló mûtétek után többszörös lehet A papilláris pajzsmirigyrákok gyakran bilateralisak és multifokalisak, emiatt nem sorolhatók be alacsony vagy magas kockázatú csoportokba. A komplettáló thyreoidectomiát vagy az elsõ mûtétet követõ harmadik-negyedik napon, vagy három hónap elteltével ajánlatos elvégezni. A fagyasztott szövettani metszet rutinszerû vizsgálatát a solitaer pajzsmirigygöbök mûtéteinél a finomtû aspirációs cytológia érájában sokan vitatják. Kétségtelen tény, hogy a follikuláris neoplasiá -k eseteiben kevéssé informatív azonban ha papilláris rák gyanúja merül fel, mûtét közben a fagyasztott vizsgálat eldöntheti a kérdést. Intraoperativ fagyasztott szövettani metszet érvek mellette és ellene follicularis neoplasmák esetében nem informatív kiegészíti a bizonytalan FNAB leletet, különösen PTC gyanúja esetén totális thyreoidectomia során alkalmas az eltávolitott mellékpajzsmirigy identifikálására, gyanús nyirokcsomók dignitásának kimutatására csökkenti a reoperációk számát költséget takarít meg tapasztalt patológust igényel! (FNAB: finomtû aspirációs biopszia, PTC: papillaris thyreoidea carcinoma) Az anaplasztikus pajzsmirigykarcinóma expanzíve, rapidan növekvõ, többnyire mindkét lebenyt érintõ tumor, amely rövid idõ alatt légúti obstrukcióhoz vezet, beszûri a rövid nyakizmokat, a musculus sternocleidomastoideust és a nyaki nagyereket. Számuk csökkenõben van, miután a differenciált rákok többnyire idejében mûtétre kerülnek, de szerepe van ebben a rendszeres jódprofilaxisnak is. Prognózisa nagyon rossz, kuratív mûtét végzésére alig kerülhet sor, csupán palliatív tumorcsökkentésre. A diagnózist a finomtû- vagy a hengerbiopszia biztosítja. Külsõ, frakcionált sugárkezelés lassíthatja a progresszív növekedést kombinálva doxorubicin adásával, ami sugárszenzitizáló is egyben. Súlyos fokú légúti obstrukció esetén elkerülhetetlen tracheostoma végzése. Mûtéti érzéstelenítés: minden esetben intratrachealis narcosisban 1.6. A müûétek legnagyobb részénél a Kocher-féle gallérmetszés elégséges feltárást ad. Substernalis golyva, nagy malignus tumor esetén különösen, ha recidiváról van szó, szükség lehet a sternum szétválasztására sternotomia-ra. Módositott radikális nyaki disszekció elvégzéséhez a standard Kocher-metszést egyik- vagy mindkét oldalon ki kell terjeszteni. 1.7. A pajzsmirigymütétek intra- és postoperativ szövõdményei Pajzsmirigysebészetben jártas szakember kezében a mütéti morbiditás alacsony, mortalitás 0-0,2 %. Néhány speciális szövõdmény azonban életveszélyes állapotba sodorhatja a beteget, ezeket tehát megfelelõ preparálási technikával, jó anatómiai ismerettel el lehet kerülni. Intraoperativ szövõdmények Vérzés: Az arteria thyreoidea superior gyakran már magasan több ágra oszlik és egy-egy ága kicsúszhat a ligatúrából. Megelõzhetõ kettõs lekötéssel. Substernalis golyva kiemelésekor elszakad egy kisebb véna, vagy arteria. Sternofissura-ból felkereshetõ, ellátható. Erõteljes parenchymás vérzés keletkezhet antithyreoidea szerekkel hosszasan kezelt golyvák mütétei közben. Ezeket nyolcas öltésekkel csillapíthatjuk.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3549 Légembólia: Intubációs narkózisban végzett mütéteknél ezzel a szövõdménnyel gyakorlatilag nem kell számolni. Ajánlatos azonban a tágult, nagy nyaki vénákat még átmetszésük elõtt aláölteni. Nervus laryngeus recurrens inferior sérülése. A leggyakrabban létrejövõ sérülés, elkerülhetõ az idegek müûét alatti identifikálásával. Pajzsmirigy centrumokban a permanens nervus recurrens bénulások aránya 1 % körüli. Mechanikus, de reverzibilis intraopertiv károsodás következtében az ún. transiens bénulások elérhetik a 2-4 %-ot, ezek 6 hónapon belül spontán megjavulnak. Egyoldali hangszalag bénulás rekedtséget, félrenyelést okoz, a kétoldali súlyos, többnyire sürgõs tracheostomiát igénylõ asphyxiát. Rosszindulatú daganatok, ill. recidivák mûtéteinél különös gonddal (és mûtéti jártassággal) kell ügyelni az idegek megváltozott anatómiai lefutására. Ugyanez vonatkozik a retrosternális nagy göbös golyvákra is. Nervus laryngeus superior sérülése: Tünetei nem annyira feltûnõek, mint a recurrens sérülés esetén. A felsõ póluson belépõ arteriák ligatúrájánál keletkezhet. A hang minõsége változik meg csupán: a magas hangok képzése válik lehetetlenné, a beszéd fáradékony lesz. Posztoperativ szövõdmények Utóvérzés: Ritkán fordul elõ, a strumamûtétek egy százalékában. Tipusosan az elsõ 24 óra szövõdménye, egyaránt lehet arteriás vagy vénás eredetû. A hirtelen kialakuló, nagyfokú vérzés nyaki duzzanatot, következményes gége és subglottikus oedemát okoz, légúti obstructio miatt életveszélyes állapotba kerülhet a beteg. Azonnali intubáció szükséges, a haematoma evakuálása, a vérzésforrás megkeresése és sebészi ellátása. Ha súlyos légúti obstructio alakult ki, az intubációt a reoperáció után is fenntartjuk, esetleg tracheostomára is sor kerülhet. Egy francia retrospektív tanulmány során ismertté vált, hogy 15 év alatt végzett (6830) strumamûtét után 70 utóvérzést kellett sebészi feltárással ellátni, ezek 10 %-a a mûtétet követõen 24 órán túl jelentkezett. A tanulmány állásfoglalása: strumamütétek végzése egynapos-sebészet keretében nem ajánlott. Thyreotoxikus krízis: A hyperthyreosis akut, mûtét utáni fellángolása életveszélyes helyzetet teremt a mütött beteg számára. Ma szerencsére igen ritkán fordul elõ, csak inadequat mûtéti elõkészítés után lép fel, amikor a beteg még toxikus állapotban kerül mûtétre. A klinikai kép tipusos: magas láz, tachycardia (pitvarfibrillatio), nagyfokú nyugtalanság, delirium. Kezelése: nagydózisú thyreostaticum adása, Propranolol lassú infusióban EKG kontroll mellett. További supportiv therápia: intravénás folyadékbevitel, oxigen, corticosteroidok, 10 %-os MgSO 4, sedálás. Végsõ esetben plasmaferesis. Mindezek intenzív osztályon, betegmonitorizálás mellett. Hypoparathyreosis: A mellékpajzsmirigyek excisiója vagy érellátásuk maradandó károsodása következtében hypocalcaemia alakul ki. A tünetek a mûtét utáni elsõ héten jelentkeznek: zsibbadásérzés a száj körül, tónusos görcsök a lábszár és a törzs izmaiban, õzfejtartás a kéz ujjaiban, nyelési nehezítettség, ritkábban laryngospasmus. Pajzsmirigymûtét után a serum-calcium szintet monitorizálni kell. A súlyos hypocalcaemia kezelése: 10 %-os Calcium-gluconat infusioban, szükség szerint 4-6 óránként megismételve, 2-3 g per os calcium hozzáadásával. Persistáló hypocalcaemia esetén ez utóbbit kell folyamatosan és tartósan adni alfa D 3-vitaminnal vagy Rocaltrol-lal. Követelmény nagyobb pajzsmirigymûtétek során mindkét oldalon egy-egy mellékpajzsmirigy vizualizálása és finom vérellátásuk megõrzése. Szövetkímélõ technikával a postoperativ hypoparathyreosisok száma nem több, mint 1-2%. Hypothyreosis és recidiv hyperthyreosis: Hypothyreosis kialakulása thyreoidectomia után evidens. Hyperthyreosis miatt végzett pajzsmirigymûtét után visszahagyott parenchyma hormonprodukciója nemcsak annak méretétõl, hanem az alapbetegség pathológiai természetétõl is függ, továbbá a beteg korától, a mûtét elõtti pajzsmirigyellenes antitestek titerétõl, a pajzsmirigyállomány lymphocytás infiltrációjának mértékétõl. Postoperativ hypothyreosis kisebb mértékben alakul ki toxikus nodularis golyvák mûtétei után. Tapasztalt sebészi team mûtétei után a recidiv hyperthyreosis rátának 5 % alatt kell maradnia.
3550 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám IV. Rehabilitáció V. Gondozás Utógondozás Benignus struma mûtéte után Recidiva megelõzés T4 el Se calcium gégészet /nervus recurrens paresis/ stsh ultrahang Malignus struma mûtéte után ablativ I 131 kezelés, vagy percutan besugárzás stsh Tg, Tg ellenes antitest (TgAb), calcitonin ultrahang tg, csontscan, cytológia, I 131 scan, CT, MRI, PET/CT/a lelettõl függõen/ Postoperativ gondozás A pajzsmirigy mûtét utáni funkciócsökkenés a TSH fokozott elválasztását és recidiv struma kialakulását vonhatja maga után. A postoperatív gondozás elsõdleges célja ennek megakadályozása. A másik cél a szövõdmények kezelése. A gondozási elvek az alapbetegség és a mûtéti eljárások szerint változnak. Bármilyen alapbetegség miatt szükségessé vált kétoldali subtotalis resectio vagy thyreoidectomia után a beteget élete végéig rendszeresen ellenõrizni kell. Az utánkövetés interdiszciplináris feladat, sebész, nukleáris szakorvos és endokrinológus részvételével. VI. Irodalomjegyzék 1. ACE/-AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. American Assoc of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology. Endocr Pract 2001; 7: 202-20. 2. Abzahrani AS, Mandil MA, Chaudhary A, Ahmed M, Mohammed GE. Frequency and predictive factors of malignancy in residual thyroid tissue and cervical lymph nodes after partial thyroidectomy for differentiated thyroid cancer. Surgery 2002; 131:443-9. 3. Agarwal G, V Agarwal. Is total thyreoidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter? An Evidence-Based Review. World J Surg 2008; 32:7, 1313-24 4. Chirurgie der Schilddrüse. In: Chirurgie. Das offizieller Organ der Österreichischen Chirurgischen Vereinigungen. 3/2006. 5. Clark O.H., Duh Q-Y., Kebebew E.: Updates of Endocrine Surgery. Surg Clin North Am 2004; Vol.84. 6. Clark O.H., Duh Q-Y.: Endocrine Surgery. W.B.Saunders. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1997. 7. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie: Leitlinien zur Therapie der benignen Struma. Grundlagen in der Chirurgie. 1998; Heft 3. 8. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie: Leitlinien der Therapie maligner Schilddrüsentumoren. Grundlagen der Chirurgie. 1996; Heft 3. 9. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A, G IONM Study Group. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008; 32:7, 1358-66 10. Ésik O.: Irányelvek a pajzsmirigyrákok kivizsgálása, kezelése és követése során. Orvosi Hetilap. 2001; Suppl. 142. 11. Gaál Cs.(szerk.): Sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 2007. 12. Jonas J, Blaich S, Nagel A, Bahr R. Hemithyroidectomy on principle in cases of nuclear fine-needle biopsy and frozen section findings. Zbl Chir 2001; 126: 964-68.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3551 13. Kupferman ME, Mandel SJ, DiDonato L, Wolf P, Randal R. Safety of completion thyroidectomy following unilateral lobectomy for well-differentiated thyroid cancer. Laryngoscope 2002; 112: 1209-12. 14. Leövey A.(szerk.) : A klinikai endokrinológia és anyagcserebetegségek kézikönyve. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 2001. 15. Leteutre E, Leroy X, Patton F, Wacreniev A, Carnaille B, Proye C. Why do frozen section ave limited value in encapsulated or minimally invasive follicular carcinoma of the thyroid. Am J Clin Path 2001; 115: 370-74. 16. Lukács GL, Szakáll Sz, Kozma I, Gyõry F, Balázs Gy. Veränderungen der epidemiologischen Parameter von SD-Erkrankungen in Ostungarn zehn Jahre nach Tschernobyl. Langenbecks Arch Chir Suppl II 1997; p.375-77. 17. Lukács G.: Benignus struma. In: Klinikai Irányelvek Kézikönyve. Medition Kiadó Kft. Budapest. 2002. 18. Lukács G. A jó és rosszindulatú strumák sebészi kezelése. In: Jakab F(szerk). Sebészeti Útmutató. Medition Kiadó Kft. Budapest 2005; 181-88. 19. Lukács G. A pajzsmirigyrákok korszerû komplex kezelése. LAM. 2008; 18: 111-18 20. Machens A, Hinze R, Tomusch O, Dralle H. Pattern of nodal metastasis for primary and reoperative thyroid cancer. World J Surg 2002; 26: 22-28. 21. Miccoli P, Minuto MN, Ugolini C, Pisano R, Fosso A, Berti P. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for benign thyroid disease: An evidence-based review. World J Surg 2008; 32:7, 1333-40 22. Mishra A, Mishra SK. Total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: primary compared with completion thyroidectomy. Eur J Surg 2002; 168: 283-7. 23. Moalem J, Suh I, Duh QY. Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter: an evidence-based review of the literature. World J Surg 2008; 32:7, 1301-12 24 Morris P.J., Malt R.A.: Oxford Textbook of Surgery. Vol.1. Oxford University Press. New York, Oxford, Tokyo. 1994. 25. Palazzo FF, Savio GR, Reeve TS, Sidhu SB, Sywak MS, Robinson B, Delbridge LW. Lymphadenectomy for papillary thyroid cancer: Changes in practice over four decades. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 340-44. 26. Péter F. A gyermekkori pajzsmirigybetegségek elõfordulása hazánkban. Orvosi Hetilap 2002; 143: 2867-73. 27. Phitayakorn R. and McHenry Chr. R.. Follow-up after surgery for benign nodular thyroid disease: evidence-based approach. World J Surg 2008; 32:7, 1374-84 28. Porterfield J R., Thompson G B., Farley D R., Grant C S.and Richards M L.. Evidence based management of toxic multinodular goiter (Plummer s disease). World J Surg 2008; 32:7, 1378-84 29. Reeve T, Thompson NW. Complications of thyroid surgery: how to avoid them, how to manage them, and observations on their possible effect on the whole patient. World J Surg 2000; 24, 971-75 30. Schlumberger M., Pacini F.(szerk.): Thyroid Tumors. Éditions Nucléon. Paris. 1999. 31. Slotema E Th, Sebag F, Henry JF. What is the evidence for endoscopic thyroidectomy in the management of benign thyroid disease? World J Surg 2008; 32:7, 1325-32 32. Solymosi T, Tóth GyL, Gál I, Sajgó C, Szabolcs I. Influence of iodine intake on the diagnostic power of fine-needle aspiration cytology of the thyroid gland. Thyroid 2002; 12:719-23 33. Stalberg P, Svensson A, Hessman O, Akerström G, Hellman P. Surgical treatment of Graves disease: evidence-based approach. World J Surg 2008; 32:7, 1269-77 34. Teurer M, Passler C, Denk DM, Schneider B, Mancusi G, Sickinger B, Niederle B, Bigenzahn W. Functional laryngeal results after thyroidectomy and extensive recurrent larangeal nerve dissection without neuromonitoring an analysis of more than 1000 nerves at risk. Eur Surg 2003; 35: 262-7. 35. Sungler P, Niederle B. Surgical treatment of thyroid carcinoma. Eur Surg 2006; 38: 41-4. 36. White ML, Doherty GM, Gauger PG. Evidence-based surgical management of substernal goiter. World J Surg 2008; 32:7, 1285-300 37. WHO/UNICEF/ICCIDD. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodization. Genova: World Health Organization, 1994. A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30.