Sebészi eszközök a középkorban

Dr. Görög Dénes

Pasteur 1822-1895

Műtétek jellemzői a XIX.sz. közepét megelőzően Műtéti szám: 1 év < 1 hét Többségük testfelszíni vagy végtag amputáció

Műtétek jellemzői a XIX.sz. közepét megelőzően Műtéti szám: 1 év < 1 hét Többségük testfelszíni Laparotomia = peritonitis Fájdalom Vérzés Fertőzés Shock Korai: hypovolaemia Késői: szepszis

Semmelweis Ignác 1818-1865

aszepszis antiszepszis Állapot, amelynek elérésére törekszünk, hogy a műtéti seb ne fertőződjön. Tevékenység, amellyel a fertőződött műtéti sebből a kórokozókat eltávolítjuk.

ASZEPSZIS Jelentőségének felismerése a XIX. sz. második felében. Előtte a sebgyógyulást minden esetben sebgyulladás előzte meg. Pus bonum et laudabile.

ASZEPSZIS Műtétek jellemzői a XIX.sz. közepét megelőzően Műtéti szám: 1 év < 1 hét Többségük testfelszíni Laparotomia = peritonitis Hasüregi műtétek elterjedése az aszepszis jelentőségének felismerése után!

Aszepszis után: XIX. sz. végén testüregi műtétek is Theodore Billroth Bécs

Az aszepszis jelentőségének felismerése Semmelweis: szerves, bomlott anyag átvitele klórvizes kézmosás Lister: karbolsav az aszepszis propagálása Pirogov: jód, lápisz, alkohol a betegek izolálása

ASZEPSZIS A fertőtlenítőszerek a szöveteket roncsolják A kórokozók bejutását kell megelőzni! Pasteur: száraz hő Koch: vízgőz Redard: túlnyomásos vízgőz Bergmann, Schimmelbusch,Terrier: sapka, maszk az aszepszis gyakorlati kidolgozása 1892-től aszeptikus sebészet Halsted: gumikesztyű

Műtéti seb fertőződése A fertőzés forrása A beteg bőre A műtő levegője Műszerek, eszközök, varróanyagok A személyzet bőre, légutai Direkt kontamináció Endogén

ASZEPSZIS műtét előtt alatt után Beteg szempontjából Sebész és a személyzet szempontjából Mit kell tenni? Mit jelent?

ASZEPSZIS MŰTÉT ELŐTT BETEG tisztasági fürdő száj toilette testékszerek, műköröm, lakk eltávolítása a műtéti terület szőrtelenítése (borotválása)

ASZEPSZIS MŰTÉT ELŐTT SEBÉSZ A műtő kiválasztása Műtétek sorrendje Átzk Bemosakodás Steril kesztyű, kabát Műtéti terület fertőtlenítése izolálása fedése öntapadós fóliával

ASZEPSZIS MŰTÉT ELŐTT SEBÉSZ A műtő kiválasztása Műtétek sorrendje Átöltözés Sapka, maszk Átzk Bemosakodás Steril kesztyű, kabát Műtéti terület fertőtlenítése izolálása fedése öntapadós fóliával

ASEPSIS MŰTÉT ELŐTT SEBÉSZ A műtő kiválasztása Műtétek sorrendje Átöltözés Sapka, maszk Bemosakodás Steril kesztyű, kabát Műtéti terület fertőtlenítése izolálása fedése öntapadós fóliával

ASZEPSZIS MŰTÉT ELŐTT SEBÉSZ A műtő kiválasztása Műtétek sorrendje Átöltözés Sapka, maszk Bemosakodás Steril kesztyű, kabát Műtéti terület fertőtlenítése izolálása fedése öntapadós fóliával

ASZEPSZIS MŰTÉT ALATT SEBÉSZ Kesztyű csere Bemosakodás Kabát csere Műszer csere

ASZEPSZIS MŰTÉT UTÁN BETEG Kórtermi elhelyezés Sebkötözés mikor? milyen sorrendben?

ASZEPSZIS MŰTÉT UTÁN SEBÉSZ Kötözés kesztyűben Fertőtlenítő kézmosás A kéz védelme munkaidőn kívül

ANTISZEPSZIS Seb fertőtlenítés H202 szerves Jód oldat Bórsav Szisztémás kezelés antimikróbás gyógyszerek Domagk Fleming.. sulfonamid penicillin

Modern műtő

Sebészi fertőzések és azok megelőzése

Fertőzés = kórokozó jut a szervezetbe megtelepedik szaporodik védekező reakciót indít be és károsít

Fertőzés = kórokozó jut a szervezetbe megtelepedik, szaporodik védekező reakciót indít be és károsít Sebészi = sebészi kezelés Sebfertőzés alkalmi seb mindig fertőzött műtéti seb asepsis! Egyéb sebészi furunculus hydradenitis bursitis stb. Nem sebészi antimikróbás kezelés Léguti Húgyuti Gastrointestinalis Központi idegrendszeri

A kórokozó eredete szerint a fertőzés lehet: Exogén Endogén A környezetből közvetlenül, légutakon vagy haematogen úton jut a szervezetbe Saját szervezetből származik

A fertőzés kialakulását befolyásolja: Kórokozók száma virulenciája Egyéb kórokozók jelenléte

A fertőzés kialakulását befolyásolja: Általános tényezők: szervezet ellenállóképessége Életkor Kisérő betegségek Tápláltság Gyógyszerek

A fertőzés kialakulását befolyásolja: Általános tényezők: szervezet ellenállóképessége Helyi tényezők: Életkor Kisérő betegségek Tápláltság Gyógyszerek Vérellátási zavar Idegentest Helytelen sebellátás A beteg indolenciája

A fertőzések kórokozói Baktériumok: aerobok: Staphylo Strepto E. Coli Pseudomonas Klebsiella Bacteroides anaerobok: Clostridiumok specifikus: tbc actinomycosis anthrax Gombák Vírusok: Lyssa

A fertőzés terjedése Közvetlen ráterjedés Haematogen Lymphogen

Sebészi fertőzés manifesztációja gyulladás Klinikai megjelenés Diffúz phlegmone cellulitis Körülírt abscessus (tályog vagy gennygyülem) Szöveti résekben terjed Streptococcus haem. tályogfal tályogtartalom Staphylococcusok

Sebészi fertőzés gyulladás lokalizáció és kiterjedés szerint Felületes (testfelszini) körülírt diffúz Mély körülírt diffúz lágyrész testüregi

Sebészi fertőzés gyulladás a képződő sebváladék szerint serosus purulens eves, putrid aranysárga Staph. aur. barna E. Coli zöldes Pseudomonas húslészerű anaerob

A fertőzés (gyulladás) következményei lokális késlelteti a sebgyógyulást utóvérzés sebszétválás hegképződés: funkcionális kozmetikai defectus általános 1. Bakteriaemia 2. Pyemia abscess.met. 3. Toxaemia cytotoxicus toxinok MOF, szepszis (SIRS)

AA gyulladás tünetei helyi fájdalom bőrpír meleg tapintatú bőr duzzanat működési zavar általános SIRS (systemic inflammatory response) láz, hidegrázás tachycardia exsiccosis elesett ált. állapot többszervi elégtelenség (MOF, szepszis)

A gyulladás tünetei labor paraméterek leukocytosis gyorsult süllyedés CRP Procalcitonin általános SIRS (systemic inflammatory response) láz, hidegrázás tachycardia exsiccosis elesett ált. állapot többszervi elégtelenség (MOF, szepszis)

Sebfertőzés megelőzése műtéti seb Aszepszis!

Sebfertőzés megelőzése alkalmi seb Potenciálisan mindig fertőzött! Elsősorban a következmények előzhetők meg 1. Elsősegélynyújtás további fertőződés megelőzése 2. Végleges sebellátás kórokozók és necroticus szövetek eltávolítása további fertőződés megelőzése 3. Antibiotikum a megtelepedés és szaporodás gátlása

Sebfertőzés megelőzése alkalmi seb 1. Elsődleges sebellátás ~ műtéti sebet eredményez a. Sebkimetszés b. Elsődleges varrat (8 12 óra) 2. Halasztott elsődleges sebellátás a. sebkimetszés b. halasztott varrat (7-15 nap) (>12 óra) 3. Másodlagos sebellátás a. -- b. Halasztott varrat > 21 nap

Egyéb sebészeti fertőzések Folliculitis Furunculus Carbunculus Erysipelas (orbánc) Lymphangitis Lymphadenitis Hydradenitis Bursitis Arthritis ac. Unguis incarnatus Panaritium szőrtüszők bőr nyirokér verejtékmirigy bursa izület lábujj kézujj

Sebészeti fertőzések kezelése Diffúz: cellulitis A bőr és subcutis non-suppurativ gyulladása Kezelés: antibiotikum

Sebészeti fertőzések kezelése Diffúz: Phlegmone Streptococcusok Kötőszöveti résekben terjed Spontán lokalizálódási hajlam nincs Kezelés problémás: antibiotikum, sebészi feltárás, drénezés, nyitva kezelés, amputáció

Sebészeti fertőzések kezelése Körülírt: Abscessus Staphylococcusok Tályogképződési hajlam Kezelés: tályogmegnyitás (onkotomia), antibiotikum (?) bakter. vizsg. Phlegmone abscessus: beolvadás A folyamatot elősegíti: antibiotikum, párakötés

Pyogen fertőzések Szőrtüszők gennyes gyulladása Kórokozó: Folliculitis Staphylococcusok Furunculus arcon furunculosis diabetes Carbunculus tarkótájék általános tünetek incisio, necrektomia, antibiotikum

Pyogen fertőzések Erysipelas Kórokozó: Streptococcus haemolyticus Intracutan serosus jellemző helyi tünet láz, egyéb ált. tünet bullosum gangraenosum subcutan is terjed Kezelés: (kórházi) nyugalomba helyezés helyi és antibiotikum

Pyogen fertőzések Lymphangitis, lymphadenitis Következményes, a primér góc ismeretlen lehet Helyi tünet: piros csík diffúz fluktuáció körülírt Kezelés: helyi + antibiotikus incisio + drain

Pyogen fertőzések Hydradenitis Kórokozó: Staph. aureus Jellemző lokalizáció hónalj Kezelés: helyi incisio krónikus esetben irradiatio

Pyogen fertőzések Bursitis Jellemző lokalizáció prepatellaris és könyök Kezelés: incisio + drain antibiotikum? rögzítés

Pyogen fertőzések Kialakulása, tünetei Unguis incarnatus kezelés: konzervativ műtét: Emmert plasztika

Pyogen fertőzések A kéz gennyes gyulladása Panaritium! tenyéri kézháti phlegmone Kórokozók: Staph. aureus, Streptococcus pyogenes, Str. haem. Specialis anatómiai viszonyok Jellemző helyi tünetek Mélyre terjedés Korai feltárás, rögzítés, kézsebészet!

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái Panaritium cutaneum (bulla purulenta)

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái Panaritium cutaneum subcutaneum (bulla purulenta)

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái Panaritium cutanea (bulla purulenta) subcutanea tendineum (tenosinovitis purulenta)

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái Panaritium cutanea (bulla purulenta) subcutanea tendineum (tenosinovitis purulenta) articulare (arthritis purulenta)

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái Panaritium cutanea (bulla purulenta) subcutanea tendineum (tenosinovitis purulenta) articulare (arthritis purulenta) osseale (osteomyelitis)

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái Panaritium cutanea (bulla purulenta) subcutanea tendineum (tenosinovitis purulenta) articulare (arthritis purulenta) osseale (osteomyelitis) periunguale, subunguale, paronychia

Pyogen fertőzések Panaritium kezelése Egy vagy két irányból incisio + drain öblítő drain Sequester eltávolítás Kéz rögzítése Antibiotikum Ujj amputatio

Anaerob fertőzések Tetanus Már Hippokratesz is leírta Kórokozó felfedezése: 1884 Carle és Rattone Passziv immunizálás: I. Világháború (sebfertőzés) Aktív immunizálás: II. Világháború

Tetanus előfordulása USA 1947-2005 700 600 500 400 300 200 100 0

Tetanus megoszlása életkor szerint 80 60 40 20 0 < 40 > 40 év 1991-1995 1996-2000

Tetanus Kórokozó: Clostridium tetani anaerob spórás Seb: anaerob körülmények szaporodik toxint termel Tetanospasmin görcsök Tetanolysin haemolysis Neurotoxin cardiotoxicus

Tetanus Inkubációs idő: 2 21 nap Lokális betegség: fejre korlátozódik Generalizált: Tünetek: magas láz (ált. tünetekkel) tonusos, clonusos görcsök cranio-caudalis irányban

Tetanus Differenciál dignózis Meningitis Szájüregi gyulladások Gyógyszerhatás (tranquillánsok)

Tetanus A görcsök következményei: 30-50 %-os halálozás Akut: légzési elégtelenség keringési elégtelenség Krónikus: keringési elégtelenség szepszis tüdőgyulladás húgyuti infekció decubitus

Tetanus Sebellátás Antibiotikum TETIG AT Intenzív terápia Kezelés izomrelaxans gépi lélegeztetés szupportiv kezelés

Tetanus Megelőzés seb tiszta roncsolt, szennyezett 1941 után AT 1 ml AT 1 ml < 10 év TETIG 250-500 IE 1941 előtt AT 1 ml TETIG 250-500 IE > 10 év AT 1,3,12 hó

Kórokozók: Pasteur, Welch, Nuttal Gázgangraena Clostridium perfringens septicum sporogenes Előfordulás: Halálozás: I. Világháború: 1-6 % II. Világháború: 0,7 % Vietnami háború: 0,002 % 24 10 %

Gázgangraena Clostridium perfringens: 20 féle toxint termel alfa-toxin hydrolisis utján sejt necrosis phi-toxin hemolysin cardiotoxicus kappa-toxin collagenase Inkubációs idő: < 24 óra (1 óra 6 hét)

Gázgangraena Helyi tünetek: oedema subcutan gázképződés húslészerű sebváladék Általános tünetek: szeptikus shock Diagnózis: fizikális vizsgálat rtg vizsgálat labor: leukopenia! haemolysis alpha-toxin kimutatása (ELISA)

Gázgangraena Kezelés Helyi: többszörös incisio az ép szövetekig H2O2 amputatio Általános: antibiotikum Penicillin G Clindamycin Metronidazol Tetracyclin Chloramphenicol

Gázgangraena Kezelés Hyperbarikus O2 terápia speciális szövődmények Aktivált protein C vérzés veszély Intenzív szupportiv kezelés

Gázgangraena HBO kezelés > 1 bar (légkör) < 3 bar 100 % O2

Gázgangraena HBO működési elve Gázok folyadékban való oldhatósága nyomásfüggő 1 bar 1 bar 2 bar 2,5 bar Levegő 100 % O2 100 % O2 100 % O2 Seb 5 20 200-400 600-800 800-1100 O2 Hgmm Hgmm Hgmm Hgmm

Gázgangraena HBO hatása a baktériumokra Aerobok: in vitro po2 1,5 bar szaporodás in vitro po2 > 1,5 bar szaporodás gátolt Anaerobok: in vitro po2 > 0 bar szaporodás gátolt

Gázgangraena HBO hatása a fertőzött sebekre Alfa-toxin termelődést gátló Demarkációt stimuláló Szövetmentő: amputáció kisebb Életmentő: de sebészi kooperáció kötelező (necrektomia)

Gázgangraena HBO alkalmazása nem veszélytelen Relativ ellenjavallatok: magas láz, akut epilepsia, akut psychosis, terhesség, kezeletlen ptx, pace-maker Abszolút ellenjavallat: egyes gyógyszerek Vitális indikáció esetén nincs ellenjavallat!

STABIL KAMRÁK Sportos Nagyis Athen, Greece Graz, Austria dr. G.A. 114

HBO-CENTRUM BUDAPEST Méret: 2,2 m x 7,5 m Terápiás hely: 12 fő + 1 kísérő Max. munkanyomás: 5,5 bar (= 55 m) Max. O2-th. nyomás: 2,0 bar (= 20 m) dr. G.A. 115

KAMRÁK: FŐKAMRA ZSILIPKAMRA dr. G.A. 116

VEZÉRLŐPULT: ELEKTRO HIDRAULIKUS dr. G.A. 117