DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.) 1
A költséghatékonyságon keresztül a jövőnkig - indikátor rendszerek, adatok és szerepe a sürgősségi ellátásban. Dr. Berényi Tamás (Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság) Az EU részeként, annak teljes jogú tagjaként itt élünk Európa közepén Így annak (EU) értékrendje, a közösen megfogalmazott és elfogadott alapjogi karta a mi alapértékeinket, saját nemzeti jogszabályi kereteinket is meghatározza. 2
A karta számos olyan alapjogi elemet tartalmaz, melynek meghatározó szerepe van az egészségügyi ellátásban is (2.cikk, 8.cikk, 10-11.cikk mint az autonómia alapja) és az egészségügyi szolgáltatás alapjainak is (35.38.41.42.cikk) I. fejezet: Méltóság 1. cikk: Az emberi méltóság 2. cikk: Az élethez való jog II. fejezet: Szabadságok 6. cikk: A szabadsághoz és biztonsághoz való jog 7. cikk: A magán- és a családi élet tiszteletben tartása 8. cikk: A személyes adatok védelme 10. cikk: A gondolat-, a lelkiismeret- és a vallásszabadság 11. cikk: A véleménynyilvánítás és a tájékozódás szabadsága 3
III. fejezet: Egyenlőség IV. fejezet: Szolidaritás 35. cikk: Egészségvédelem 38. cikk: A fogyasztók védelme V. fejezet: A polgárok jogai 41. cikk: A megfelelő ügyintézéshez való jog 42. cikk: A dokumentumokhoz való hozzáférés joga VI. fejezet: Igazságszolgáltatás Bár az Alaptörvényünkből, a az EU Charta említése kimaradt, a lassan 250 éves emberi jogok, más más hangsúllyal de deklarálódtak. Bizonyos alapjogok, azok érvényesítése között néha eleve ellentmondás is húzódik. Korszerű demokráciákban az állam átlátható a társadalom számára nyitott könyv, míg az egyén adatait védeni kell. Történelmileg igazolható, hogy a hatalom közvetlen érdeke az egyének átláthatósága és saját tevékenységének eltakarása. Ez az ellentmondás megmutatkozik az információszabadság és az adatvédelem szuverén, vagy társadalmi megközelítésében is. Mégis az egyén vélemény nyilvánítási, döntési joga sérül, ha egy adott kérdésben nem áll rendelkezésére kellő információ. A kellő adattartalom ismeret nélkül az egészségügyi rendszerben kritikusan sérül a beteg autonómiája. Ez egyben morális és társadalmi szintű, valamint minőségügyi probléma. Az akut jellegű betegellátás az egészségügyi szolgáltatás, mint nyitott rendszer egyik, ugyancsak nyitott al-eleme, mely az alapellátás és a rehabilitációs alelemek között helyezkedik el elsődleges feladata a krízis helyzetek menedzselése, mely átnyúlik a restitutív menedzsmentbe. 4
Az egészségügyi ellátó folyamat legnagyobb költség igényű eleme az akut ellátás, melynek különösen magas a társadalmi érzékenysége. Egyben képezi le a társadalom biztonságérzetét, egészségtudatát és jelöli a társadalom számára az egész egészségügyi ellátórendszert. A sürgősségi ellátórendszer egy klasszikus interfész a kórházat megelőző és a kórházi folyamat között. Integratív jellegéből adódóan egy folyamatosan nyitott, kis ellenállású rendszer. Fizikai szabályoknak megfelelően (Ohm törvény) a rendszerben keletkező feszültségek áramlást generálnak a sürgősség irányába és megmutatkoznak ott. Integratív szerepe mellett, minőségügyi szempontból ez az indikátor lehetőség kiemelt szerepet ad a sürgősségi ellátásnak. Az akut jellegű ellátás folyamat, melynek menedzsmentje csak folyamatként képzelhető el ez a folyamat szemlélet határozza meg a kimenet lehetőségét. 5
A folyamatszabályozás során az elvárás egészségügyi rendszerekben is - szolgáltatás minőségének garanciája, a hibák számának csökkentése. A hat szigma, mint módszer egyben statisztikai mérőszám, melyet a folyamatképesség mérésére használhatunk, de egyben egy problémamegoldó eljárás és egy minőségügyi filozófia is. A hat-szigma egy tényeken, adatokon alapuló vezetési módszer (TQM). 6
Az akut ellátás folyamatának elemzése (megtalálni a folyamat leggyengébb és legpazarolóbb pontjait, biztosítani a minimálisan szükséges kapacitást a folyamat minden pontján és véget vetni a pazarlásnak (lean). 1. A folyamat megnevezése AKUT JELLEGŰ ELLÁTÁS 2. A határok felállítása PREHOSPITÁLIS - E - HOSPTÁLIS 3. Folyamat feltérképezése STRUKTÚRA LEÍRÁSA - MEGFELELTETÉS 4. Folyamatelemzés INDIKÁTORRENDSZER, ADATSZOLGÁLTATÁS 5. Gyors eredmények DINAMIKUS RENDSZER --- REALTIME 6. Intézkedések kidolgozása CRSISIS MANAGEMENT 7. Cselekvési terv elkészítése, rendszerfejlesztés Az akut jellegű ellátás rendszerét csak folyamat szinten lehet fejleszteni és leírni. A hálózat alapját az ellátási igény, egyfajta epidemiológiai térkép kellene, hogy adja. Ehhez kell figyelembe véve az aktuális ellátói kapacitást és ennek alapján irányítani a képzést, fejlesztést rendelni a komplex integrált ellátásra képes kórházi rendszert és ezek elérhetőségéhez, hiányosságainak pótlásához kell kiépíteni a prehospitális akut jellegű ellátórendszer többi elemét (így a mentést is ÉS NEM FORDÍTVA!!!!) 7
A Donabedian model strukturális eleme az egyes tevékenységek feltételrendszere, azok megléte. A minimális feltételrendszernek a tevékenység biztonságát kell szolgálnia, így az csak igény és folyamat integrált összefüggésében értelmezhető. Bízunk abban, az OTH ilyen elvek alapján lát neki a vonatkozó rendelet átírásának! A jelenleg érvényben lévő rendeletben a sürgősségi ellátás feltételrendszerének a leírása az egyetlen(!), ami a feltételrendszert (és így a progresszivitás szintjét is) populációhoz, feledtamennyiséghez, elérhetőséghez köti és jelzi a feladat megnövekedésével funkcionális érdekből járó további kapacitás igényt. Egy klasszikusan beteghez integrált ellátási formaként minden érintett diagnosztikai és intervenciós szakterület időbeli elérhetőségét, beteghez rendelhetőségét is jelöli a sürgősségi ellátás felületén. Ebben a vonatkozásban is unikum a szakmai feltételrendszerek között, mintegy struktúra formáló tényező. 8
Az integratív funkció mellett, a sürgősségi ellátás további két, minőségindikátorként is használandó hangsúllyal bír: a szakmai allokációs rendszerrel (MSTR) és az idődependenciával. A folyamat bemeneti mutatója a betegforgalom mennyiségi követése. Azonban mind menedzsment, így betegbiztonság, mind finanszírozás szempontjából szükséges a mennyiség minőségi differenciálása, erre is alkalmas mutató a triage. Az idő faktorok (door/his-triage-fmc-data-intervenció-dispo ) követésével egyes súlyossági osztályokon belül követhető, hogy a betegek hány százalékánál sikerül biztosítani az allokációs időablakon belüli ellátást. Eltérések a folyamat részletesebb elemzését teszik szükségessé. 9
A mennyiségi és minőségi mutatók pontos ismerete nem csupán a rendszer tervezhetőségének, de az eltérések folyamatos és lehetőség szerinti realtime követése (IT háttér) a rendszer tervezhető adaptív készségének is záloga. (pl. így tervezhetőek a műszakok, átfedő műszakok mindez diagnosztika szintjén is). Erre jó példa az un. EDWI score, ami a vizitre érkező betegek száma és triage szerint, figyelembe véve a HR és tárgyi kapacitást, az aktuális betegút igényt jelzi a rendszer túlterheltségét. 10
EMERGENCY DEPARTMENT WORK INDEX SCORES (EDWIS) Hasonló mutató a NEDOC skála is mely a kritikus állapotú betegek aránya és menedzsment mutatói alapján, betegbiztonsági szempontból jelzi a túlterheltség potenciális kritikus voltát. 11
NATIONAL EMERGENCY DEPARTMENT OVERCROWDING SCALE (NEDOCS) Kulcsüzenetek A XXI. század team szerű, betegekhez rendelt ellátási formájában a beteg méltóságát, élethez való jogát, autonómiáját a betegek döntési képessége, így az annak alapját biztosító adatok információk átlátható ismerete garantálja. Az akut ellátáson belül a sürgősség integratív felülete a teljes folyamat mérhető, követhető indikátorait kínálja fel a TQM számára is Az ezen a felületen megjelenő adatok - társadalom, tulajdonos, finanszírozó és menedzsment számára történő - folyamatos szolgáltatása nélkül az egészségügyi ellátás alapcéljai sérülnek 12