Clostridium difficile fertőzés

Clostridium difficile fertőzés Mihály Emese II. sz. Belgyógyászati Klinika

Spóraképző Anaerob Gram poz. A és B exotoxin Binary toxin -virulancia Adhezin, proteolitikus enzimek AB asszociált hasmenés 25%-ért felelős Új törzs: PCR 027 ribotípus Clostridium difficile

Clostridium difficile Vegetatív forma levegőn hamar elpusztul Spóra: kedvezőtlen körülmények között is hónapokig elél Ellenáll hőhatásnak, szárításnak, kémiai anyagoknak (alkohol alapú fertőtlenítőszereknek) Kedvező körülmények között szaporodásra képes baktériumsejtté alakul

Megjelenési forma Tünetmentes hordozó C. difficile kis mennyiségben a normál flóra része C. difficile asszociált hasmenés C. difficile colitis Pseudomembranozus colitis Nyálkahártyán tapadó, szürkés, baktériumokat, fehér- és vörösvérsejteket tartalmazó sziget Fulminans colitis-toxicus megacolon Atípusos, jobb colonfelet érintő forma

Epidemiológia Quebec Incidencia 1991-2003 4x Letalitas 1991-2003 4.7%-13.8% Clindamycin és fluorokinolonok alkalmazása Új, virulens, rezisztens törzs: NAP1/027 ribotípus CDI súlyosabb lefolyás, magas visszaesési arány, jelentős halálozás

C. difficile okozta enteritis infectiosa esetek az ápolás helye szerint (kórházban vagy otthon ápolt), Magyarország, 2004-2010

Bejelentésre került C. difficile okozta enteritis infectiosa esetek főbb korcsoportonként, Magyarország, 2004-2010

CDI járvány Magyarországon 1986-2009 között: 4 járvány 2010-ben 7 kórházi járvány regisztrálása a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszerben PCR 027 ribotípus 1 járványban volt kimutatható

C. difficile infekció gyakorisága IBD-ben Issa et all, Clin Gastroenterology and Hepatology, 2007

C. Difficile infekció gyakorisága IBD-ben C. Difficile összinfekcióhoz képest Issa et all, Clin Gastroenterology and Hepatology, 2007

C. difficile infekció gyakorisága IBD, CU és CD esetén Rodemann et all, Clin Gastroenterology and Hepatology, 2008

Hospitalizáció IBD CDAD esetén Issa et all, Clin Gastroenterology and Hepatology, 2007

IBD CDAD hospitalizáció aránya Ananthakrishnan GUT, 2008

C. Difficile infekció rizikó tényezői Egyén kockázati tényező Életkor Komorbiditás Immunszupresszió Hypalbuminaemia Antitoxin A, B AT alacsony szintje

C. Difficile infekció rizikó tényezői Vastagbél mikroflóra változásai Antibiotikum terápia Savszekréció gátlás Nasogastricus, jejunum szonda C. difficile expozició Hospitalizáció, ITO Idősek otthona

C. Difficile infekció rizikó faktorai IBD-ben Gyógyszerek: AB kezelés Kortikoszteroid kezelés 3x rizikó IBD specifikus: Colitis ulcerosa vs Crohn betegség Vastagbél érintettség Hospitalizáció Nem nyári hónapok 20%-os Életkor Idősek otthonában, chr. osztályon ápolás

Antibiotikum Gyakran: Közepes: Ritkán: Ampicillin Penicillin Aminoglikozidok Cephalosporinok Erythromicin Tetracyclin Clindamycin TMP Metronidazol Kinolonok Vancomycin

Antibiotikum Gyakran: Közepes: Ritkán: Ampicillin Penicillin Aminoglikozidok Cephalosporinok Erythromicin Tetracyclin Clindamycin TMP Metronidazol Kinolonok Vancomycin AB használatát követően kialalkulhat: egy nappal 6-8 héttel 6 hónappal AB mennyiség: Egy adag Hosszú terápia

Kockázati tényezők Hasi sebészeti beavatkozások: műtét, beöntés, szonda táplálás, endoszkópia Komorbiditás: DM, daganatos vagy hematológiai betegségek, immunszuprimált állapotok, chr. máj és vesebetegség Korábbi C. difficile fertőzés Kórházi vagy idősek otthonában való hosszabb tartózkodás Savcsökkentő kezelés

Savszekréció csökkenés Savszekréció gátlása független rizikó tényező AB kezelés RR: 3.9 Enteralis táplálás RR: 3.1 PPI RR: 2.9 H2RB RR: 2.1 NSAID RR: 1.3 Dial JAMA 2005

Pathogenesis AB kezelés Normál bélflóra egyensúlyának felborulása Kolonizációs rezisztencia megszűnik C. Difficile kolonizáció Toxin termelés- toxin rec-mediált endocitózisa Epithelsejtekben gyulladásos kaszkád Epithelsejtek aktinváza sérülapoptózis Permeabilitás fokozódás Hasmenés, Colitis C. difficile mellett Staphylococcus aureus Enterotoxint termelő C. perfringes Klebsiella oxytoca Salmonella

Klinikai kép Tünetmentes hordozás Potenciálisan életveszélyes fulmináns colitis Enyhe Középsúlyos Súlyos

Klinikai tünetek Hasmenés: Vizes véres-nyákos zöldes bűzös

Klinikai tünetek Enyhe Hasmenés hasmenés Pseudomembranozus colitis Vizes hasmenés Láz Leukocytosis Pozitív endoscopia Extraintestinalis manifesztáció: Septicaemia Reaktív arthritis Subphrenicus tályog

Pseudomembranozus colitis

C. difficile infekció endoszkópos képe Issa et all, Clin Gastroenterology and Hepatology, 2007

Súlyos C. difficile fertőzés Láz, Hidegrázás Hemodinamikai instabilitás Peritonitis Ileus tünetei Leukocytosis Se creatinin Se laktát Pozitív colonoscopia Bélfal és környező zsírszövet beszűrődése Vastagbél kóros tágulata (>6 cm)

Súlyos C. difficile fertőzés Szövődményei Toxikus megacolon-50-60% halálozás Bélperforáció Proteinvesztő enteropathia Halál Kezelésre látszólag reagáló esetek 20-30%- ban későbbiekben visszatér

Tünetmentes hordozás Tünetmentes hordozás 3-5x gyakoribb, mint a megbetegedés Egészséges felnőtt 3%-nál mutatható ki Hospitalizált betegek 16% C. difficile hordozó Újszülött és csecsemőkorban 80% tünetmentes hordozás/2-3 éves korban a hordozás csak néhány százalék Hosszabb ápolási idejű, idősek otthonaiban a hordozás 7% Acut belgyógyászati osztályon kezelt idősek körében 14% Chr. belgyógyászati osztályon kezelt idősek körében 20%

Diagnosztika Direkt toxin kimutatás: ELISA, EIA, PCRsejtkultúra, latex agglutináció Széklettenyésztés (48 h) AB érzékenység meghatározás Toxin poz. székletmintát 2 hónapig meg kell őrizni -20C-on retrospektív tipizálás céljából

Direkt toxin kimutatás: EIA Gyors, gazdaságos Szenzitivítás: 70-95% Specificitás: 98-100% Fals negatív esetek 10% (5-33%) Negatív toxin kimutatás nem zárja ki a C. difficile fertőzést

Szűrő jellegű diagnosztika Faecalis leukocitózis:>5 fvs/ 3 HPF Betegek 1/3-ban Kizárja a benignus AB társuló hasmenést Gram pozitív festés: G+ coccus Staphylococcus fertőzésre utal Laktoferrin pozitivítás

Terápia Tünetmentes hordozás kezelést nem igényel! Enyhe CDI: AB megvonása 15-25% sikeres Folyadék és elektrolit pótlás Középsúlyos CDI: 7-10 napig AB terápia Metronidazol 3x500mg per os / elsőként választandó vagy intolerancia esetén iv Vancomycin 4x125mg per os, iv NEM

Terápia Súlyos fertőzés esetén: 4x500mg Vancomycin per os 10 napig Ileus, Toxicus megacolon esetén: 3x500mg metronidazol iv mellett 4x500mg Vancomycin gyomorszondán át Vancomycin beöntés 2-4x500mg 100 ml fiziológiás sóoledatban

Terápia Szövődményes CDI esetén (perforatio): Sebészeti konzilium Motilitásgátló kezelés ellenjavallt!

A Clostridium difficile fertőzés kezelésének összefoglalása Klinikai definíció Klinikai adatok Ajánlott kezelés Első, enyhe vagy közepes epizód fvs szám 15000/ μl Metronidazol 3x500 mg kreatinin 150 μmol/l szájon át 10-14 napig Első, súlyos epizód fvs szám 15000/ μl Vancomycin 4x500 mg kreatinin 150 μmol/l szájon át 10-14 napig Első, súlyos szövődményes epizód Hypotonia, vagy shock, ileus, megacolon Relapszus első alkalommal Relapszus második alkalommal Metronidazol 3x500mg iv Vancomycin 4x500 mg szájon vagy szondán át + vancomycin beöntésben Ugyanaz a kezelés, mint első alkalommal Vancomycin szájon át fokozatosan csökkentve, vagy intermittálva

Metronidazol kezelés hatástalansága Sihn, Gastroenterology, 2011

Yung KS, Gut Liver. 2010 September

Definiciók Visszatérő Clostridium diff. fertőzés=relapsus: Fertőzés kialakulását követően 6-8 héttel ismételten jelentkeznek a hasmenéses tünetek Új Clostridium diff. fertőzés: 8 héten túl jelentkeznek ismételten hasmenéses tünetek

A kiújulás okai Elégtelen immunválasz a CD szemben A spórák fennmaradása a bélben a kezelés befejezését követően is Bélflóra helyreállításának sikertelensége Újrafertőződés egy exogén CD törzssel

Relapsus kialakulásának 65 év feletti életkor Nosocomialis CDI rizikótényezői Megelőző, ill. hosszú ideig fennálló megelőző fertőzés PPI kezelés Egyéb AB, Fluoroquinolon kezelés Stroke Vesekárosodás, Dialízis

CDI Kiújulása C.P. Kelly, Clin Microbiol Infect. 2012 Dec

C.P. Kelly, Clin Microbiol Infect. 2012 Dec

Terápia Relapsus esetén Első relapsus 25% 10 napig tartó iniciális AB kúra Ismételt Relapsus 45-60% Per os Vancomycin leépítő kezelés alkalmazása, kombinálható sz.e. iv metronidazollal Leépítő kezelés: 4x125mg Vancomycin 10-14 napig 2x125mg Vancomycin 7 napig 1x125mg Vancomycin 7 napig 2 naponta 1x125mg Vancomycin 2-8 hétig Sacharomyces boulardi

Fidaxomicin (Dificlir) Per os makrociklikus AB Baktericid: bakterialis RNS szintézis gátló Célzott aktivitás, minimális hatással a normál bélflórára Gátolja a toxintermelést, enyhíti a tüneteket Helyileg ható AB, szisztémás mellékhatások kockázata alacsony Dózis: 2x200mg Rezisztencia alacsony

Fidaxomicin (Dificlir) Vancomicinnel azonos hatékonyságú Kisebb a kiújulás gyakorisága rövid és hosszú távon is Első infekciót követően:v: 24%, F: 13% Ismételt infekciót követően:v: 36%, F: 20% Csökken a vancomicin rezisztens enterococcus (VRE) kolonozáció kockázata: V: 33%, F: 7%

Terápia Teicoplanin: 2x400mg iv, dárga, nem hozzáférhető Rifampin-Nem ajánlott! Hatékonysága elmarad a standard kezeléshez képest, rezisztencia! Bacitracin: Nem ajánlott! jó hatás, de relapsus gyakori Rifaximin: standard kezelést követően adva 2x400 mg dózisban betegek 53% tünetmentes 3 hó után Rezisztenciával számolni kell Tygecyclin: Nem ajánlott rutin terápiában! glicylcyclin derivatum, csak iv Bakterialis fehérjeszintézis gátló Rezisztens G- mikororganizmusok, mortalitás fok.

Terápia Monoclonalis AT terápia a C. difficile toxin ellen, AB kezelés mellett Passzív immunizálás: immunglobulin C. difficile antitoxin tartalma miatt hatásos, AB mellett refrakter C. difficile fertőzés esetén Széklettranszplantáció, ill. bakterioterápia

SZÉKLET- TRANSZPLANTÁCIÓ

Széklettranszplatáció Relapszus rizikó tényezői: Virulensebb NAP1/027 ribotípussal való fertőződés Inadekvát antitoxin antitest válasz Vastagbél flóra megváltozása > 65 év életkor Hosszan tartó kórházi kezelés PPI kezelés

Széklettranszplantáció Foecalis bakterioterápia Foecalis mikróba transzplantáció Foecalis mikróba rekonstrukció Human probiotikus infúzió Egészséges donor széklet folyékony szuszpenziójának instillációja CDAD beteg Felső GI traktusába: nasogastricus szonda/ gastroscopia révén Vastagbélbe: colonoscopia vagy rectalis katéter révén

Széklettanszplantáció Mechanizmusa Nem ismert Normál flóra helyreállítása Kolonizációs rezisztencia kialakulása C. difficile kolonizáció direkt antagonizmusa révén AB-átmeneti hatás Széklettranszplantáció hatása hosszan tartó és gátolja a C. difficile ismételt kolonizációját

Széklettanszplantáció abszolút kontraindikációi Beleegyezés hiánya Felső vagy alsó GI traktus műtéte GI vérzés Ileus Kifejezett hányás -felső GI transzplantáció esetén Diverticulitis AB kezelését követően kialakult CDI

Széklettanszplantáció relatív kontraindikációi Súlyos neutropenia Koagulopathia Gastroparesis Fokozott aspiráció veszélye Panaszokat okozó diverticulosis Obstrukciót okozó colon tumor

Donor szelekció-kizáró ok Tisztázatlan eredetű betegség Chr. fertőző betegségben szenved Malignus betegség Fertőzéses hasmenés az elmúlt 6 hónapban IBD vagy egyéb GI betegség AB szedése az elmúlt 6 hónapban Kemoth, biológiai vagy immunszuppresszív kezelés elmúlt 1 évben

Donor szelekció-kizáró ok IV kábítószer használata az elmúlt egy évben Veszélyeztető sexualis magatartás, tetoválás Piercing, akupunktura az elmúlt egy évben Szervtranszplantáció vagy transzfúzió az elmúlt egy évben Pozitív családi anamnesis Jakob-Creutzfeld betegségre

Családtagok Egészséges önkéntesek Donor Szelekció Magyar módszertani ajánlás: nem egy háztartásban élő 6 hónapos AB mentes állapot,gi betegség kizáró ok Szűrés: Vér: Hepatitis A,B,C, HIV, Syphilis Súlyosan Immunszuprimált recipiens: CMV, EBV, VZ, HV, Toxoplazma gondii szerológia Széklet: tenyésztés, Clostridium toxin, féreg pete, parazita

Fecalis Transzplantáció Kivitelezése Friss, 6h belüli széklet Fiz. sóval vagy vízzel homogenizálnak Tej, yoghurt, psylium tartalmú fiziológiás só Széklet mennyisége 50-200 mg 200-600 ml szuszpenzió készül

Fecalis Transzplantáció Kivitelezése Friss, 6h belüli széklet Vízzel vagy fiz. sóval homogenizálnak Tej, yoghurt, psylium tartalmú fiziológiás só Faeces mennyisége 50-200 mg 200-600 ml szuszpenzió készül Lokális instilláció: 1x 25 ml-200-600ml Nasogastricus/ nasojejunalis szondán keresztül Gastroscopia Colonoscopia során munkacsatornán át Rectalis beöntés

Fecalis Transzplantáció Hatásossága Recipiens: Metronidazol, ill. Vancomycin előkezelés Transzplantáció előtt 12-36 órával felfüggesztenek Hasmenés megszűnése 1-7 napon belül A betegek 75-100%-a lesz tünetmentes TX követően A betegek 95%-a az első, 100%-a második TXet követően lett tünetmentes nem felső GI instilláció esetén

Fecalis Transzplantáció Hatásossága Donor: Családtag esetén a gyógyulás valószínűsége nagyobb - 87%-ban lesz tünetmentes, relapszus 8%-ban jelent meg Egészséges önkéntes: 90%-ban lesz tünetmentes, relapszus arány 13%-os Ffi: 86%-ban lesz tünetmentes, relapszus 0%- ban jelent meg Nő: 100%-ban lesz tünetmentes, relapszus 8%- ban fordult elő (1/12 eset)

Fecalis Transzplantáció Hatásossága Szuszpenzió kivitelezése: Víz: 98.5 %-ban lett tünetmentes, relapszus 8%-ban fordult elő Fiziológiás Só: 86 %-ban lett tünetmentes, relapszus 3%-ban fordult elő Relapszus gyakorisága 4x ha <50g székletet használtak fel Tünetmentesség növelhető volt a beadott mennyiség növelésével-97% ha >500ml -80% ha <200ml

Clostridium difficile fertőzés megelőzése

Megelőzés Megfelelő infekciókontroll AB megfontolt, célzott alkalmazása, szűk hatáspektrummal CDI szenvedő beteg AB kezelését meg kell szűntetni A terápiás protokoll gyakorlati alkalmazását ellenőrizni kell. infektológussal konzultáció, ezt dokumentálni

Spóraképző Anaerob Gram poz. A és B exotoxin Binary toxin -virulancia Adhezin, proteolitikus enzimek AB asszociált hasmenés 25%-ért felelős Új törzs: PCR 027 ribotípus Clostridium difficile

Clostridium difficile Vegetatív forma levegőn hamar elpusztul Spóra: kedvezőtlen körülmények között is hónapokig elél ellenáll hőhatásnak, szárításnak, kémiai anyagoknak (alkohol alapú fertőtlenítőszereknek) Kedvező körülmények között szaporodásra képes baktériumsejtté alakul

Beteg C. Difficile fertőzés forrása Tünetmentes hordozó Egészséges felnőtt 3%-nál mutatható ki Hospitalizált betegek 16% C. difficile hordozó Hosszabb ápolási idejű, idősek otthonaiban a hordozás 7% Acut belgyógyászati osztályon kezelt idősek körében 14% Chr. belgyógyászati osztályon kezelt idősek körében 20%

C. Difficile fertőzés Tünetmentes hordozás 3-5x gyakoribb, mint a megbetegedés Tünetmentes hordozás kezelést nem igényel Fertőződés: Hasmenéses betegek környezetében jelentős Rezisztens, spórás baktériumok szóródása kórházi környezetben

C. Difficile fertőzés terjedése Direkt Indirekt-szennyezett felületek, tárgyak Kedvez: Beteg mozgása Spórák terjedése leginkább az ápolószemélyzet kezén történik

Megelőzés-Korai diagnózis Gondoljunk rá Vizsgáljuk a beteget CDI irányába Hasmenéses székletmintát küldjünk ki Tünetmentes kontakt és eü dolgozó szűrése nem indokolt Silent CDI-nincs hasmenés: Dg: Colonoscopia, fvs, se creatinin, CT, szövettani vizsgálat Felszabadító vizsgálat nem szükséges

Surveillance Kórházi epidemiológus járványügyi kivizsgálást kell tartani CDI incidenciáját osztályonként kell meghatározni Arányszámokat kell képezni osztályonként és kórházi szinten: Nosocomialis és más EÜ. Intézetből behurcolt CDI eset/100 ápolási nap Nosocomialis CDI eset/100 ápolási nap CDI-ben meghalt betegek száma/összes CDI esetek száma

Megelőzés: Képzés Az egészségügyi dolgozók és a takarító személyzeter képezni kell a C.difficile fertőzés főtüneteiről, kezeléséről, és a terjedés megelőzésének lehetőségeiről A betegeket és hozzátartozóikat, a látogatókat tájékoztatni kell a CDI klinikai tüneteiről, valamint a C.difficile terjedéséről és a megelőzés lehetőségeiről

Izolációs intézkedések A beteget el kell különíteni, kórtermi zárlat nem elégséges Egyágyas kórterem Kohorsz izoláció-izolált WC használatával. Izolált (fent járó) beteg a kórtermet nem hagyhatja el, kórteremben vizsgálni Ha nem, Vizsgálóhely értesítése, utolsóként vizsgálni, kontaktust kerülni Lehetőség szerint külön ápolószemélyzet biztosítása

Izolációs intézkedések A C.difficile fertőzésben szenvedő beteg szállítására szolgáló betegkocsit, hordágyat a szállítás után felületfertőtlenítőszert tartalmazó oldattal fertőtleníteni kell. Izoláció a CDI tünetek megszűnése és normál széklet megjelenését követően 48 órával feloldható Gyógyult CDI beteg átadása más Intézetbe negatív széklettenyésztéses vizsgálathoz nem köthető

Kézhigiéné CDI szenvedő betegek bármely ellátásához egyszer használatos, nem steril kesztyűt kell használni. A testváladékokkal történt szennyeződés esetén, illetve a kesztyű, egyéb védőeszköz levételét követően, a betegszoba elhagyása előtt folyékony szappannal / fertőtlenítő hatású folyékony szappannal (ún. egyfázisú szappannal) kell a kezeket tisztítani/fertőtleníteni. CDI esetén alkoholos kézbedörzsölés kézfertőtlenítési technikájának kizárólagos alkalmazása nem megengedett

Megelőzés-védőruházat Egyszer használatos, nem steril kesztyű használata Hasmenéses CDI-betegek ellátása során a személyzet számára védőköpeny és kötény viselete kötelező Levetett védőruházat fertőzött textíliának minősül A levetett, egyszer használatos védőruházatot (védőkesztyűt, védőkötényt) erre a célra kijelölt helyen, a veszélyes fertőző anyagok gyűjtésére szolgáló műanyagzsákokban kell gyűjteni

Környezet fertőtlenítése A CDI kezelt betegek szobáinak padlózatát, illetve a felületeket napi rendszerességgel, de szükség esetén naponta többször is sporocid, felületfertőtlenítő szer előírt koncentrációjú oldatával, a megadott behatási idő betartásával, illetve az oldatnak a felületre történő rászárításával kell fertőtleníteni A széklettel szennyezett ágytálakat, szoba-wc-ket a kiürítés után minden alkalommal sporocid hatású felületfertőtlenítő szerrel dezinficiálni kell.

Környezet fertőtlenítése Az ágytálakat, a vizeletgyűjtő edényeket, illetve a szoba-wc-ket száraz állapotban kell tárolni. A CDI-s betegszobákban a betegek eltávozása vagy elhalálozása esetén zárófertőtlenítést kell végezni. A helyiség légterébe aeroszol-képző készülékkel kijuttatott, sporocid hatású légtér- és felületfertőtlenítő szerekkel is, előírt koncentrációk, behatási idők és módszer szerint. A fertőtlenítéskor személyek a helyiségben nem tartózkodhatnak, az élelmiszereket, valamint a gyógyszereket a fertőtlenítés megkezdése előtt a helyiségből el kell távolítani.

Megelőzés Hulladék: fertőző hulladék kezelése- a hulladékgazdálkodásról szóló 1/2002.(I.11.) EüM. rendelet A fertőző hulladékok hűtés nélkül legfeljebb 48 óráig, vagy erre a célra kialakított térben, 0-5 C közötti hőmérsékleten legfeljebb 30 napig tárolhatók. Mosogatás: A betegek étkezési edényeit (tányérok, evőeszközök) az Európai Parlament 853/2004/EK rendelete szerint mosogató gépben, mosogatószert tartalmazó, 82 C hőmérsékletű mosogató oldatban kell megtisztítani.

Megelőzés Az eszközöket (pl. vérnyomásmérő mandzsetta) személyre szólóan kell biztosítani és használni A lázmérőket nem szabad több betegnél használni CDI betegnél alkalmazott diagnosztikus/terápiás és ápolási eszközöket a használatukat követően azonnal gondosan meg kell tisztítani, majd sporocid hatásspektrummal rendelkező fertőtlenítőszerrel fertőtleníteni

Egészségügyi ellátással összefüggő CDI tünetek a kórházi felvételt követő 48 órán túl vagy a kibocsátást követően 4 héten belül alakulnak ki a beteg a jelen kórházi felvételét megelőző 4 héten kórházi vagy ambuláns kezelésben részesült (a területen jelentkező, valójában más egészségügyi intézményből behurcolt fertőzés) Jelentési kötelezettség: Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer (NNSR) MRK moduljába.

Területen szerzett CDI tünetek megjelenését megelőző 12 hétben a beteg sem kórházi, sem ambuláns kezelésben nem részesült betegség tünetei a kórházi felvételt követő 48 órán belül jelentkeznek Fertőző betegségként jelentendő 63/1997. (XII.21.) NM rendelet szerint

C.difficile járvány Ugyanazon C.difficile törzs által okozott térben és időben összefüggő két vagy több eset jelentkezése adott időtartam alatt higiénés intézkedés megerősítése és ellenőrzése kitenyésztett C.difficile törzset a referencia-laboratóriumba kell küldeni CDI-esetektől származó törzsek molekuláris módszerekkel történő összehasonlítása szükséges külön ápolószemélyzet biztosítása mellett is folytatódik a CDIterjedése, az osztály lezárása zárófertőtlenítés szükséges Hasmenésben vagy igazolt CDI szenvedő egészségügyi dolgozók (orvos, nővér, ápoló) a betegellátásban nem vehetnek részt