XVIII. OTTHONI SZAKÁPOLÁSI KONGRESSZUS 2016. OKTÓBER 13.-15. VISEGRÁD Opioid indukálta székrekedés régi és új kezelési lehetőségei Lukács Miklós 1,2,3 1 PTE ÁOK Alapellátási Intézet, Hospice-Palliatív Tanszék 2 PTE Klinikai Központ, Klinikai Palliatív Mobil Team 3 Pécs-Baranyai Hospice Alapítvány
OPIOID Volt-e már olyan betege, aki a székrekedés miatt nem vette be, csökkentette, abbahagyta az opioid fájdalomcsillapítóját? Emelkedik a nem daganatos jellegű krónikus betegek fájdalma Elégtelen a fájdalomcsillapítás Életminőséget romboló Súlyos szövődmények Nincs korlát, a beteg jólléte az egyedüli szempont A WHO is a morfint és származékait javasolja már a közepesen erős fájdalmak csillapítására is.
USA: 2010: 65 mg/fő 2014:73 mg/fő Magyarország: 2010: 0,9 mg/fő 2014: 0,7 mg /fő NY-Európa: 2010: 42 mg/fő 2014: 58 mg/fő https://ppsg.medicine.wisc.edu/
OPIOIDOK HATÁSA A BÉLRENDSZERRE Csökkentik a bél tónusát Csökkentik a contractilitást Növelik a tranzit időt Növelik a folyadék visszaszívást Növelik a spinchterek tónusát Rectalis relaxációs reflex csökkenése Receptorokhoz való kötődésük és az egyes receptorokon kifejtett aktivitás alapján a tiszta μ agonisták (morfin, hydromorphon, oxycodon, fentanyl, methadon) nincs plafoneffektus, tehát a dózis emelésével párhuzamosan a hatásuk is fokozódik, dózisuk maximumát csak a tűrhetetlen mellékhatások jelentkezése szabja meg
OBSTIPATIO Bél obstrukció tumor miatt Csökkent táplálék és rostbevitel Mozgáshiány Elektrolit eltérések Gyógyszerek : ópiátok!! - nem alakul ki tolerancia Egy prospektív tanulmányban 498 hospice osztályon fekvő beteg esetében, székletlágyítóra, bélmozgatóra volt szükség: - 87%-ban oralis erős opioid szedő, 74% -ban a gyenge opioidot szedő, és 64% -a opioidot nem kapó betegnél Palliat Med. 1998; 12 (5): 375-382.
A SZÉKREKEDÉS. során a székletürítés nehézséggel járó, csökkent, ritkán történő ürítés..ha van kis bélmozgás, az nem jelenti azt, hogy nincs székrekedése... kis, kemény széklet.. heti 3x-i kevesebb széklet ürítés Textbook of Palliative Medicine, 2006
TÜNETKEZELÉSI KIHÍVÁS A lakosság székrekedési prevalenciája magas (32%-87% ), és a kor előrehaladtával növekszik a gyógyszerek drámai növekedésének előfordulása Hosszabb opioid használattal növekszik pl.: opioidot használnak fájdalomra a székrekedés prevalenciája megközelíti a 90%-ot az idősek 50-63% az opioid terápia mellé nem kap laxatívumot (Twycross és Harcourt, 1991; Sykes, 1998) Erős opioidot szedő betegek 87-90%-ának szükséges a laxativum adáa (Sykes, 1998)
ÉSZREVETTED, HOGY EZ NAGY PROBLÉMA???? 3. leggyakoribb panasz Fájdalmat okoz 72%-76% Haspuffadás 92% Hányinger, hányás 68% Nehézlégzés 56% Holmes, 1989 ; Dunlop, 1989
RÓMA III. DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMRENDSZER 1. Megelőző fél évben legalább 3 hónapon át 2 vagy több tünet fennáll Székletürítések több mint 25%-ban jellemző az erőlködés Székletürítések több mint 25%-ban jellemző a kemény, bogyós széklet Székletürítések több mint 25%-ban jellemző az elégtelen kiürülés érzés székelés után Székletürítések több mint 25%-ban jellemző a széklet elakadásának érzése Székletürítések több mint 25%-ban jellemző, hogy manuális segítség szükséges a kiürüléshez A heti spontán székletürítések száma kevesebb, mint három 2. Hashajtók használata nélkül szinte soha nincsen laza széklete. 3. Az irritábilis bélszindróma feltélei nem teljesülnek. Drossman et al (2006)
MEGELŐZÉSE Mennyire része a rectális vizsgálat a fizikális vizsgálatnak? Opioidok felírásával együtt felírva a laxatívumok Rendszeres, hosszú távú szedése Beteg, hozzátartozó edukáció Nyugodt környezet, intimitás A gyakorlatban opioidok felírásával együtt megtörténik a laxatívumok felírása?
GONDOS ANAMNÉZIS! Széklet minősége Széklet állaga Gyógyszer Székletürítési módok/zavarok Mikor volt utoljára széklete? Milyen gyakran van széklete? Milyen volt a székletürítés folyamat? ESAS skála
GONDOS ANAMNÉZIS! A székrekedés fellépése Mikor / hogyan kezdődött? Milyen volt a széklet színe, állaga? Mennyit és milyen gyakran? Előtte és Most? Provokáló tényezők kérdése Milyen gyógyszereket szed? Milyen az étvágya / élelmiszer és folyadék bevitele? Milyen kezeléseket / terápiákat próbálta már korábban? Mit szedsz most? Mennyire hatékonyak ezek? Van e mellékhatása a kezelésektől/gyógyszerektől!
KEZELÉSE Nem farmakológia kezelési lehetőségek Folyadék Mozgás Rostok Milyen gyakran alkalmaznak kombinált kezelést? Milyen gyakran emelik a széklet lazító dózisát az opioid emelés dózisával?
KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK Stimulánsok (contact hashajtók) Bisacodyl (Stadalax, Dulcolax) Sennoidok (Tisasen) Natrium picosulphate (Guttalax, Laxygal) Phenolphthalein Ozmotikus hashajtók Lactulose (Laevolac), Magnesium sulphate (keserű só) Lágyítók Kúpok Beöntések
ÚJ KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK PAMORA (PERIPHERALLY- ACTING MU-OPIOID RECEPTOR ANTAGONISTS) PERIFÉRIÁN HATÓ MŰ RECEPTOR ANTAGONISTÁK Methylnaltrexone bromide (Relistor) sc. injekció Opioid receptor antagonista A GI traktusban felfüggeszti az opioidok bélre gyakorolt hatását Több, placebo kontrollált kutatásban szignifikánsan javította a székürítések gyakoriságát a fájdalomcsillapító hatás megtartása mellett 4h órán belüli székletürítés az első dózis után(38-62 kg között 8mg, 62-114kg között 12mg, másnaponta 1 dózis az ajánlások szerint 24 órán belül maximum egy dózis)
ÖSSZEFOGLALÁS Alkalmazzunk - átfogó, gondos értékelést -részletes fizikális vizsgálat - átfogó anamnézis - kórélettani alapú terápiát! - kedvező környezetet - evidenciákon alapuló ápolási technikákat - edukációs programokat - bélfal opiátreceptorainak kikerülése
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!