Hasmenés és Székrekedés. Dr. András Csilla, DEKK Onkológiai Klinika

Átírás

1 { Hasmenés és Székrekedés Dr. András Csilla, DEKK Onkológiai Klinika

2 Hasmenés Bevezetés, osztályozás, incidencia Általános adatok: A patkóbélbe naponta kb liter folyadék jut a víz és folyadékbevitelen felül a nyálmirigyek, a gyomor, a pancreas secretumai és az epe alkotja, ebből 80% a vékonybélből szívódik fel. A többi a vastagbélből jut a szervezetbe, a széklettel nagyjából 200 ml folyadék ürül.

3 Definíció: Hasmenésről beszélünk, ha a beteg napi 3-4-nél több alkalommal ürít híg vagy vizes székletet. Incidencia: Hasmenés Előrehaladott stádiumú rákbetegek 5-10%-a szenved hasmenéstől, ez kevésbé gyakori, mint a székrekedés.

4 Akut hasmenés Hevenyen kezdődik és kevesebb, mint két hétig tart. Okai lehetnek: fertőző betegségek, bakteriális toxinok, gyógyszerek, vírusok, élelmiszerek. A napjainkban igen gyakori Clostridium difficile okozta colitis valószínűségét növeli daganatos betegeknél a széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása.

5 Az akut hasmenés felosztása: Nem gyulladásos diarrhoea: Gátoltak a normális absorptiós és secretoros funkciók. Toxint termelő baktériumok (pl. ETEC enterotoxin termelő Escherichia coli) okozzák és vékonybél eredetű. A hányás gyakran Staphylococcus vagy vírusos eredetre utal. Szöveti invázió nem alakul ki, a székletben nincsenek leukocyták. Általában enyhe, ritkán súlyos kiszáradáshoz vezethet.

6 Gyulladásos hasmenés: láz, véres széklet van jelen, ez vastagbél érintettségre utal. Invazív kórokozó (Shigella, Salmonella, amőba stb.) vagy toxin okozhatja (E. coli O157, Clostridium difficile). A székletben leukocyták vagy laktoferrin vannak jelen. Tünetei parancsoló székürítési inger, tenesmus, bal alhasi görcsök, napi egy liternél kevesebb székletürítés.

7 A krónikus hasmenés Okai kórélettanilag többfélék lehetnek: Osmoticus hasmenések során az osmoticus rés megnő, ennek oka lehet osmotikusan aktív anyag malabsorptioja vagy bevitele. Ez a fajta hasmenés éhezésre szűnik, has feszülés, puffadás, fokozott flatulentia a vezető tünetei. Lactáz hiány: nagyon gyakori, kialakulhat felnőttkorban is béldaganatok, vírusos gastroenteritis átvészelése, gyomor-bélcsatornai sebészeti beavatkozások következtében. Az édesítőszerként alkalmazott sorbitol egyes esetekben szintén hasmenést okozhat. Osmotikusan aktív anyagok túlzott bevitele: osmoticus laxatívumok, magnézium tartalmú hashajtók, antacidumok, sorbitol szedése, túladagolása állhat a diarrhoea hátterében.

8 Malabsorptiós állapotok: okai lehetnek pancreas elégtelenség, bakteriális túlnövekedés a vékonybélben, vékonybél reszekciók. Bélmotilitási rendellenességek következményes hasmenéssel gyakran alakulnak ki rendszerbetegségekben (így daganatos betegeknél is) vagy sebészeti beavatkozásokat követően. Tünetei az alultápláltság (malnutríció), fogyás, hasmenés. Secretoros hasmenések során a vízszerű széklet oka a megnövekedett folyadék kiválasztás (pl. hormonok) és csökkent visszaszívódás a bélben. Az osmoticus rés normális. Okai lehetnek hashajtó abúzus, epesavak felszívódásának zavarai, endokrin tumorok a bélben és pancreasban. Tünete a nagymennyiségű vizes széklet, melynek mennyisége éhezés hatására nem vagy csak kis mértékben változik.

9 Előrehaladott rákbetegek körében a hasmenés leggyakoribb okai: A hasmenés oka lehet idősebb, demens vagy opioidot megfelelő laxatív nélkül szedő betegekben a széklet impactatio. Ilyenkor a hasmenés bármiféle bélmozgás vagy inger nélkül történik. A rectalis vizsgálat a rectumban megrekedő székletet mutat, de a rectum maga üres is lehet. Malignus bélobstrukcióban szenvedő betegek 34%-ban előfordulhat diarrhoea, főleg colon vagy ovárium tumor esetén és társulhat székrekedéssel. Az obstrukció egyéb tünetei is megjelenhetnek, mint például a hányinger, hányás.

10 Hasmenés az antitumorális kezelések mellékhatásaként is megjelenhet. A sugárkezelésben részesülő betegek enteritise általában a második héten kezdődik és a sugárterápia befejezését követő 2-3 hétig tart. A gyomor-bélcsatorna bármely szakaszán észlelt gyulladást vagy fekélyes elváltozást mucositisnek nevezzük. Okai lehetnek nagy dózisú kemoterápiás szerek vagy radioterápia alkalmazása, fertőző betegségek, immunhiányos állapotok, egyes gyógyszerek. Az emlő, a tüdő és colorectális carcinoma kezelésénél alkalmazott 5-fluorouracil (5FU), capecitabine vagy tegafur kemoterápiás szerek a betegek nagy százalékánál vezetnek gyulladáshoz és következményes hasmenéshez. A metotrexat vagy egyéb antimetabolitok alkalmazása 20-60%-ban vezet nyálkahártya gyulladáshoz. A topoizomeráz gátló irinotecan hashajtó mellékhatása is gyakori.

11 Műtéti beavatkozás következménye is lehet a hasmenés. Ilyen a gastrectomia, ileus reszekció utáni dumping-szindróma ahol az epesavak visszaszívódása csökken, így vizes hasmenés alakul ki. Teljes vastagbél eltávolítás után a disztális víz reabszorpciója csökken így túl sok víz és NaCl veszteség áll fenn.

12 Gyógyszerek is kiválhatják a daganatos betegek hasmenését, például laxatívumok, antibiotikumok, vaskészítmények, sorbitol (köhögés elleni szirupok), NSAID (főleg diclofenac). A pancreas fej cc, illetve gyomor, ileum rezekció után is kialakulhat hasmenés melyet a stetorrhoea jellemez. Ennek tünete a híg, világos, kellemetlen szagú széklet. Az éhezés (rákos cachexia) a bél nyálkahártyájának sorvadását okozza és eredményez malabsorptiot vagy hasmenést.

13 Anus-, rectum tumor vagy a gerincvelő kompressziója miatti neurogén rectum szintén hasmenéssel járhat a következményes rectális inkontinencia miatt. Tünetei perianális zsibbadtság és nagyfokú gyengeség, székletelfolyás. A baktériumok elszaporodása, vagy a Candida fertőzés immunkompromittált betegben vagy antibiotikumos kezelés után is szerepelhet kiváltó okként. A szerotonint termelő, lassan növő vékonybél tumorok bőséges, vizes hasmenést okozhatnak. Egyidejűleg fennálló más betegségek, mint például a Crohn betegség, colitis ulcerosa vagy a diabetes is társulhatnak hasmenéshez. Egyéb belgyógyászati vagy fertőzéses társbetegségek is jelen lehetnek (pseudomembranosus colitis, gastroenteritis, laktóz intolerancia, diverticulitis).

14 Szövődmények A hasmenés legsúlyosabb szövődménye a kiszáradás dehydratio. Diarrhoe során a híg széklettel, a hányással, izzadással, vizelettel és légzéssel a szervezet vizet és elektrolitokat (Na, K, Cl és bikarbonátot) veszít. Ha ezeket nem pótolják, kiszáradás alakul ki. Három súlyossági fokát ismerjük: Enyhe dehydratio: nincsenek tünetek vagy jelek Közepes kiszáradás tünetei: szomjúság, izgatottság, irritábilis magatartás, csökkent bőr turgor, beesett szemek Súlyos dehydratio: a tünetek súlyosbodnak, sokk alakul ki (tudatzavar, oliguria, hideg, nyirkos végtagok, tachycardia, alacsony vérnyomás, sápadt bőr). A súlyos kiszáradás megfelelő perorális vagy intravénás ion és folyadékpótlás elmaradása esetén halálhoz vezethet.

15 Akut hasmenés kezelése Diéta: kerülni kell a zsír, alkohol, tejtermék és koffein, valamint a magas rosttartalmú ételek fogyasztását. Párolt zöldség, főtt csirkehús, főtt rizs, banán, almalé, keksz, pirítós néhány napig. Rehydratio: általában az enyhe hasmenések nem vezetnek kiszáradáshoz, ennek ellenére a bőséges folyadék és elektrolit pótlás elengedhetetlen. Szénsavas folyadékok, főleg cola típusú italok kerülendőek. Rehidrálásra Na, K, Cl, glucose, bikarbonát vagy citrát tartalmú folyadékok adandóak. Hidratáltsági állapottól függően napi ml/kg/nap folyadék javasolt. Súlyos esetben intravénás hidratálást alkalmazunk.

16 Gyógyszertárban kapható orális elektrolit oldatok: Sodioral inulinnal: napi 1-3 tasak 200 ml vízben feloldva. Normolyt por: napi 1-3 tasak 200 ml vízben feloldva

17 Hasmenés elleni szerek: enyhe és középsúlyos hasmenések esetén javalltak Bélmozgást csökkentő szerek: loperamid: Akut esetben a kezdő adag 2 capsula (4 mg) felnőtteknek, illetve egy capsula (2 mg) gyermekeknek, ezt követően 1 capsula (2 mg) minden laza széklet után. anticholinerg szerek (pl. dyphenoxilat atropinnal: Reasec tabletta) ellenjavalltak akut hasmenésben mert alkalmanként toxicus megacolont okozhatnak. antibiotikumok: empirikus antibiotikus kezelés enyhe heveny hasmenés esetén nem javallt. Nem kórházban szerzett súlyos hasmenés esetén a tenyésztés megérkeztéig fluoroquinolonok (ciprofloxacin 500 mg, ofloxacin 400 mg vagy norfloxacin 400 mg napi kétszer vagy trimethoprim/sulphamethoxazol 160/800 mg napi kétszer). Ismert kórokozó, parazita esetén célzott kezelés ajánlott.

18 Clostridium difficile infectioban: metronidazol, hatástalanság esetében vancomycin kezelést alkalmazunk orvosi aktív szén: 125 mg carbo activatus (aktivált szén) tablettánként. Javallatai: Intoxikáció esetén a még fel nem szívódott étel, nehézfém, méreg vagy gyógyszer (pl.: szalicilátok, paracetamol, barbiturátok, triciklikus antidepresszánsok, digitalis, teofillin) adszorbeálására. Akkor is javasolt adni, ha a méreg már feltételezhetően felszívódott, (vagyis több, mint egy órával a mérgezés bekövetkezése után) mivel a mérgező anyag enterohepatikus körforgását a carbo activatus adásával meg lehet szakítani és a méregnek a szervezetből történő kiürülését ez által meg lehet gyorsítani. Nem specifikus és bakteriális enterocolitisek esetén, tüneti kezelésre. Adagolás: szükség szerint naponta 1-5 grammot (2-4-szer 4-10 tabletta) sok vízzel vagy teával bevenni, vagy a tablettákat folyadékban hagyni kell szétesni és úgy lenyelni.

19 Krónikus hasmenés kezelése: loperamid: krónikus esetben a kezdő adag napi 2 capsula (4 mg) felnőtteknek, ill. napi 1 capsula (2 mg) gyermekeknek. A kezdeti adagot a napi 1-2 alkalommal történő szilárd széklet ürítéséig kell módosítani. Ez az állapot rendszerint 1-6 capsula/nap adaggal (2 mg - 12 mg) érhető el. A kezdeti maximális napi adag (felnőttek esetében akut és krónikus hasmenés kezelésére) 8 capsula (16 mg). diphenoxylát atropin: 2,5 mg/0,025 mg tabletta krónikus diarrhoea tüneti kezelése. Javallatai: ileostomia, colostomia utáni állapotban a széklet víztartalmának csökkentésére. Adagolása: a javasolt kezdő dózis 4 tabletta, ezt követően pedig 2 tabletta hat óránként.

20 octreotid somatostatin analóg: endokrin tumorok esetén, postgastrectomiás dumping szindrómánál illetve hematopoetikus őssejt transzplantáció és standarddózisú vagy magas dózisú kemoterápia által indukált hasmenés kezelésére alkalmazzák 100 µg subcután naponta kétszer. Pancreas insuffitiencia esetén pancreas enzimeket adunk legalább napi háromszor NE lipase tartalmú capsula naponta étkezés közben. Részleges bélelzáródás esetén a passage csak híg formában tartható fenn, az erélyes hasfogó terápia az elzáródás komplettálódásához vezethet! Enyhe anticholinerg medikáció (pl. Buscopan tbl.) igen eredményes lehet a széklet számának és a hasi görcsök csökkentésében. A subileusos állapot romlását elkerülendő a soron következő hasfogó, illetve anticholinerg gyógyszert csak bekövetkezett székletürítést követően lehet bevenni.

21 Székrekedés Definició: Nehézséggel járó székürítés, ritkábban jelentkezik, mint 3 naponta. Székelési szokáshoz képest ritkul a székelési gyakoriság. Incidencia: A székrekedés nagyon gyakori az előrehaladott stádiumú tumoros betegeknél. A Hospice gondozásba vett betegek 75-80%-át érinti. Azon betegek között, akik morphin terápiára vannak beállítva az előfordulás eléri akár a 90 %-ot.

22 A székrekedés okai az előrehaladott stádiumú tumoros betegeknél: Ópioidok használata adekvát dózisú hashajtó társítása nélkül. Székrekedést okozó gyógyszerek: anticholinergiás szerek, antihisztaminikumok, NSAID-ok, phenothiazinok, triciklikus antidepresszánsok, vízhajtók, vas készítmények, vincristine. Alacsony rosttartalmú étkezés, diéta Kiszáradás (csökkent folyadék bevitel vagy fokozott folyadék vesztés, pl. hányás) Fizikai inaktivitás Gyengeség Nem megfelelő székelési körülmények (pl. ágytál, pelenka) Elektrolit eltérések: hypercalcaemia, hypokalaemia Bél obstrukció: a bél kompressziója, inváziója a daganatos szövet által, vagy a bél ideg plexusának tumoros inváziója

23 Tünetek, panaszok Fontos a beteg alapos kikérdezése, az anamnézis felvétel. A székrekedéshez más tünetek is társulhatnak: hányinger, hányás, hasi fájdalom, mely általában hasi colica formájában nyilvánul meg. A fájdalom kisugározhat a hát, mellkas, és alsó végtagok irányába. Kísérheti tenesmus, amikor jelentős bélelzáródás okozza a székrekedést. Hasmenéssel váltakozhat, amit a bélobstrukción túljutó folyékony széklet okoz (túlfolyásos hasmenés). A betegtől meg kell kérdezni, hogy mikor volt utoljára széklete? Milyen a széklet konzisztenciája (kemény, lágy, híg)? Milyen a széklet mennyisége (normál, növekedett, csökkent)? Fájdalmas-e a székelés? Észlelt-e széklet inkontinenciát, tenesmust (székelési inger gyötri, de nem tud székelni)? Van-e a székletben vér vagy nyák? Használ-e a beteg hashajtókat, ha igen akkor mit, milyen mennyiségben és adagolásban? Használ-e a beteg valamilyen kúpot, vagy beöntést kapott-e, milyen gyakran?

24 Kezelés Amennyiben a beteg ópioid fájdalomcsillapítót használ megfelelő hatékony hashajtó alkalmazása indokolt. Egyéb székrekedést okozó gyógyszerek - cseréje kevésbé constipaló szerekre (pl. ondansetron helyett metoclopramid). Alacsony rost tartalmú diéta esetében gyümölcsök és zöldségek hozzáadása javasolt az étkezéshez.korpa, psyllium, vagy más rostok hozzáadása a diétához Bél obstrukció esetében ellenjavallt. Kiszáradás estében - növelni kell a szájon keresztül bevitt folyadék mennyiségét, amennyiben ez akadályozott, javasolt iv. infúziók adása.

25 Kezelés Inaktivitás esetében - fokozni kell a fizikai aktivitást. Nem megfelelő WC alkalmatosság - előnyösebb a WC ülőke, mint az ágytál, hogy a gravitáció és hasizom segítségét kihasználjuk. A gastrocolicus reflexet kihasználva a WC ülőke használata perccel az étkezés után javasolt. Hypercalcaemia esetében növelni kell a folyadék bevitelt, szükség esetén mérlegelni kell az intravénás folyadék bevitelt és bisphophonatok adását. Hypokalaemia esetében friss gyümölcsök, zöldségek, vagy orális kálium pótlás szükséges

26 Gyógyszer Adagolás Hatásmechanizmus Kontakt hashajtók Antrakinonok Senna A vastagbél falának ingerlésével stimulálják a perisztaltikát. Aktív metabolittá konvertálódva hat, csak a distalis colonban hatékonyak. Bisacodyl- Dulcolax 5 mg p.o Biztonságos és jól tolerálható, óra múlva hat. Phenolphtalein Ozmótikus hashajtók Lactulose ml 2-4x/nap Ritkán használják, kivétel az akut székrekedést Vezeti a folyadékot a bél lumenében, csökkenti a széklet tranzit idejét. Hasi görcsöt okozhat (ez dózisfüggő). Krónikus használatra javasolt, több nap kell, míg beáll a hatása. Hepatikus encephalopathiában is hasznos. Hányingert, hasi puffadást is okozhat. Gyümölcs lével hígítva tanácsolt adni. Magnézium sók 1-2 teáskanál fél pohár vízben reggel Gyors hatású, 3-6 óra múlva jelentkezik. Egyéb hashajtók eredménytelensége esetében javasolt. Nagy mennyiségű folyadék bevitel kövesse. Ellenjavallt máj és vese elégtelenségben. Széklet lazítók Nátrium- docusate (Colace) 100 mg 2-4x/nap Enyhe hashajtó, 1-3 nap alatt hat. Főleg a kemény széklet passage-t segíti (pl. fissurák esetében). Vizesítő anyag, mely lehetővé teszi, hogy a víz a kemény székletbe penetráljon. Gyenge, amennyiben perisztaltika probléma is van. Lubrikálók Ásványi olajok 10 ml p.o. Lubrikálja a székletet, megkönnyíti a továbbjutást. Ellenjavallt tompa tudatú betegek esetében, zsír aspiráció veszélye miatt. Javasolt széklet impactatio esetében Rostok Psyllium (Metamucyl) 5 mg naponta 3-4 alkalommal Növeli a széklet mennyiségét, növeli a széklet víz tartalmát. 2-4 nap után hatékony. Indikáció: colostoma, ileostoma, hemorrhoidok, analis fissura. Ellenjavallt debilis betegeknek, akik folyadék bevitele kevesebb, mint 1,5-2 liter/naponta. Ellenjavallt bél szűkület, obstrukció esetében is. Végbélkúpok Glycerin Bisacodyl 2,5 mg 10 mg Bevezeti a folyadékot a végbélbe és stimulálja a székelést Beöntések Fosfor soda fleet amikor 3 napja nincs széklet Akut székrekedés, vagy széklet impactatio esetében

27 Kezelési statégia: Indításhoz bél stimuláns (bisacodyl) és széklet lazító. Ha a széklet laza, de ritka, kontakt hashajtó (senna, bisacodyl) adása javasolt, hogy stimulálja a perisztalikát. Ha a széklet kemény, ozmótikus hashajtó adása javasolt (lactulose közepes hatáshoz, magnézium erősebb hatáshoz). Ha 3 napig nincs széklet, rectalis vizsgálat szükséges, ha nincs ellenjavallat kúp vagy kis beöntés javasolt.

28 Speciális intézkedések a székrekedéses betegnél: Széklet masszák a hasban, (nem distalis impactacio) stimuláló hashajtók adása javasolt, mint a bisacodyl (Dulcolax, Stadalax) vagy ozmótikus hashajtó, mint a lactulose (Laevolac). Amennyiben nincs hatás, olajos beöntéssel próbálkozzunk (lazább széklet esetében), amit foszfátos beöntés követ a perisztaltika növelése érdekében. Lágy széklettel kitöltött végbél - perisztaltikát növelő hashajtó adásával próbálkozunk, mint a senna, bisacodyl, amit ki lehet egészíteni kis beöntéssel.

29 Nagy széklet massza a rectumban (túl nagy, hogy át lehessen nyomni az anus gyűrün) - morphin vagy diazepam premedikáció után manuális kiürítés. Kemény széklet esetében előző este olíva olajos beöntés adása jön szóba, amit magas beöntés követ. Üres, kitágult végbél esetében magas beöntés javasolt. Hemorrhoidok, fissurák esetében- psyllium, rost. Széklet lazító pl. docusate, bisacodyl. Analgetikus kúpok. Intraluminális vagy külső kompressziót okozó tumor masszák esetében- sebészeti konzílium hashajtók alkalmazása előtt. Bélelzáródás tünetei esetében - kerülni kell a hashajtó adását.

30 Az opiodok okozta székrekedés A székrekedést a bélfal opiát receptorokon keresztül hozzák létre, ezért a bélfal kikerülésével az obstipáló mellékhatás lényegesen kevesebb (transdermalis, rectalis, injekcióban történő alkalmazás.). Fokozzák az izomtónust a gyomor antrumában, a vékonybelekben, vastagbélben. Előidézi a perisztaltika lassulását. Fokozzák a vastagbél szegmentális kontrakcióit. Fokozzák a gastrointestinalis spinchterek összehúzódásait (ileocoecalis billentyű, Oddi sphincter). Fokozódik a belső analis sphincter tónusa, ezért nehezebbé válik a széklelési folyamat. Fokozza a víz és elektrolit felszívódást a bél lumenéből. Csökken a széklet mennyisége és frekvenciája. A tramadol, methadon, hydromorphon enyhe, az oxycodon és transdermális fentanyl erősebb, a codein és a morphin kifejezett székrekedést okoz.

31 Opioid által okozott székrekedés menedzselése: Az opiát bevezetése előtt passage rendezés. Megfelelő folyadék és rost bevitel Mozgás, fizikai aktivitás fokozása Az opiáttal egyidőben stimuláló hashajtó indítása: senna 2x20 mg, bisacodyl 2x5-10 mg Szükség esetében kiegészítés ozmótikus szerrel (3x2 evőkanál lactulose). Ha a lactulose gázosodást okoz symethicone ( Espumisane) hozzáadása javasolt Ha mindezek ellenére túl kemény a széklet, széklet lazító hozzáadása szükséges (docusate). Ha a hármas kombináció nem segít, kúp, vagy beöntés adása indokolt Szükség esetén manuális kiürítés Daganatos betegeknél megpróbálható 60 mg/m 2 metoclopramide/24 óra iv. folyamatos pumpában Megpróbálható a narcotikum cseréje kevésbé obstipáló szerre Opiát antagonista methylnaltrexol (Relistor) s.c. a terápia rezisztens esetekben, a beteg maga is alkalmazhatja (0,15-0,3 mg /testsúlykg). A beadás után 4 órával hat. Ismételhető naponta, max. 4-6 óránként.