Az angolszász szakirodalomban acsigolyákhoz kapcsolódóan többféle jel, illetve alaki variáns ismeretes. Ezek között vannak olyanok, amelyek patológiás állapotra utalnak: wedge ék (1), fish bikonkáv (2), pancake lapos (3),tower torony (4), H/step-off H/lelépő (5); továbbá olyanok is, amelyek fiziológiásak: Cupid s bow Ámor íja (6), vagy közel fiziológiás állapotot tükröznek: Schmorl s nodes Schmorl-hernia (7), butterfly pillangó (8).Jelen vizsgálat célja a Cupid's bow sign, magyarul az Ámor íja jel ismertetése, továbbá meghatározni, hogy milyen gyakran fordul elő az általunk vizsgált populációban, és illusztrálni a jel ismeretének fontosságát egy klinikai eset kapcsán. A jel leírása A szakirodalomban 1976-ban jelent meg először a Cupid's bow sign elnevezés, amit akkor az utolsó három lumbalis csigolya alsó zárólemezén írtak le (6). Anterioposterior irányú röntgenfelvételeken, illetve coronalis CT- és MR-rekonstrukciókon a csigolyacorpus alsó zárólemezének alakja egy cranial felé tekintő íjra hasonlít, amelynek markolata a corpus középpontjában, az íj két karja ettől lateralisan ábrázolódik (1. ábra). 1. ábra. Az esetismertetésben szereplő, 60 éves férfiről készült AP lumbalis gerincfelvétel részlete. Az L IV-es csigolya alsó zárólemezének alakja egy cranial felé tekintő íjra hasonlít, amelynek markolata a corpus középpontjában, az íj két karja ettől lateralisan, szimmetrikusan ábrázolódik Az oldalirányú röntgenfelvételen, illetve a sagittalis CT- és MR-rekonstrukciókon látható, hogy az íj alakot létrehozó két, általában szimmetrikus, parasagittalis bemélyedés a corpus dorsalis felében helyezkedik el, és a zárólemez dorsalis felén egy olyan bemélyedést hoz létre, amelynek meredeksége a sagittalis síkban dorsalisan nagyobb, mint ventralisan (2. ábra). 2. ábra. 30 éves férfiről készült oldalirányú lumbalis gerincfelvétel részlete. Az AP felvételen látott íj alaknak megfelelően, az oldalfelvételen, az alsó zárólemezen típusos deformitás látható További elnevezése, axiális szeleteken az owl s eyes sign, azaz bagolyszemjel, amennyiben az adott szeletbe mind a corpus, mind a két bemélyedés egyidejűleg beleesik (9) (3. ábra). Oldal 1/8
3. ábra. Az esetismertetésben szereplő, 60 éves férfiről készült lumbalis gerinc axiális CT-szelete. Amennyiben az adott szeletbe mind a corpus, mind pedig az íj alakot létrehozó két bemélyedés is egyidejűleg beleesik, az úgynevezett bagolyszemjel jön létre Elsőként a lumbalis csigolyák alsó zárólemezein írták le, azóta ismeretessé vált, hogy a mellkasi gerincen, illetve a felső zárólemezeken is előfordulhat, bár lényegesen ritkábban (4. ábra). 4. ábra. 41 éves férfiről készült AP lumbalis gerincfelvétel részlete. Az L IV-es csigolya alsó és felső zárólemezén is látható az enyhe íj alakú íveltség Az Ámor íja deformitás a tudomány jelenlegi állása szerint normálvariánsnak minősíthető. Kialakulására ez idáig a legelfogadottabb az a magyarázat, hogy a csigolyákon a deformitásnak megfelelően hiányzik a porcborítás, amely a növekedéshez elengedhetetlen enchondralis sejteket tartalmazza; itt az anulus fibrosus rostok közvetlenül a csonton tapadnak (10). Eszközök és módszerek A 2013. január 1. és 2014. március 31. között, osztályunkon elvégzett, hagyományos röntgenvizsgálatok felvételeit áttekintve tanulmányoztuk, hogy az Ámor íja elváltozás milyen gyakorisággal fordul elő az általunk vizsgált betegpopulációban. Csak azokat a betegeket válogattuk be a vizsgálatba, akiknél mind a thoracalis, mind a lumbalis gerincről készült kétirányú felvétel. Akiknél nagyfokú scoliosis, kompressziós törés, destrukcióra utaló szerkezeti eltérés, gerincműtét utáni állapot, blokkcsigolya került felfedezésre, kizártuk a vizsgálatból. Rögzítésre került a betegek neme és életkora, továbbá hogy mely csigolyák zárólemezei érintettek, illetve, hogy szubjektíve mennyire szimmetrikus a két bemélyedés megjelenése az AP-felvételeken. Oldal 2/8
Egy beteg csak egyszer került vizsgálatra. Eredmények Összesen 2011 beteg (1290 65% nő, 721 35% férfi) képanyagát tekintettük át, akik közül 545-öt ki kellett zárnunk nagyfokú scoliosis, gerincműtét utáni állapot, kompressziós törés, destrukció vagy blokkcsigolya miatt, így végül 1466 beteg (886 60% nő, 580 40% férfi) adataival számoltunk. Az Ámor íja elváltozást 1466 beteg közül 334 betegnél azonosítottuk (23%), 235 esetben (16%) egy csigolyán, 77-ben (5%) kettő, 22 (1%) esetben három vagy annál több csigolyán (5. ábra). Leggyakrabban az L IV-es csigolya alsó zárólemeze volt érintett (261 17%), ezt követték az L V-ös (107 7%) és az L III-as (68 4%) corpusok alsó zárólemezei (6. ábra). 5. ábra. Az Ámor íja deformitás előfordulási gyakorisága az általunk vizsgált populációban 6. ábra. Az Ámor íja deformitás előfordulási gyakorisága corpusokra bontva Felső zárólemezen 10 esetben sikerült kimutatnunk az elváltozást. Hat betegnél az alsó mellett a felső zárólemezen is volt deformitás, előfordult olyan, akinél több csigolyán is. Az AP-felvételeken az íj alak döntő többségben (298 89%) szimmetrikusnak bizonyult. Férfiaknál szignifikánsan gyakrabban láttuk (215/580, p=0,001), és a 30 50 éves korosztály tagjaiból került ki a legtöbb eset. Esetismertetés Oldal 3/8
2014. január 27-én egy külföldi állampolgárságú, 60 éves férfi beteg érkezett osztályunkra, akinek az anamnézisében larynxtumor miatti irradiációs kezelés szerepelt. Korábbi, intézetünkben készült hasi ultrahangvizsgálatán számtalan metasztázisra gyanús elváltozást, illetve a májkapuban, valamint a hasi nagyerek mentén megnagyobbodott nyirokcsomókat írtak le. A májban leírt legnagyobb gócból szövettani vizsgálat céljából mintavétel is történt, amelyből nekrotikus neuroendokrin carcinomát (G3) véleményeztek, de annak primer vagy szekunder eredetét biztosan nem tudták eldönteni. A nyaki lágyrész-ultrahangképen jobb oldalon submandibularisan és supraclavicularisan láttunk patológiás küllemű nyirokcsomókat. A kétirányú lumbalis gerinc-röntgenfelvétel metasztázis kimutatása céljából készült, mert a betegnek új keletű hátfájdalma alakult ki, de trauma nem érte. Az elkészült lumbalis gerincfelvétel tévesen negatív véleményezést kapott. Retrospektíven áttekintve a felvételeket, az AP-felvételen az L IV-es csigolya alsó zárólemezén láthatjuk a normálvariánsnak tekinthető Ámor íja deformitást, valamint a fölötte lévő corpus alsó és felső zárólemezének ettől eltérő, szabálytalan alakú deformitását (7. ábra). 7. ábra. A 60 éves férfiről készült AP lumbalis gerincfelvétel részlete. Az L IV-es csigolya alsó zárólemezén láthatjuk a normálvariánsnak tekinthető Ámor íja jelet, valamint a fölötte lévő corpus alsó és felső zárólemezének ettől eltérő, szabálytalan alakú deformitását A betegnek másnap sürgős CT-vizsgálatot kértek, ahol leírásra került az L III-as corpus törése (8. ábra). A vizsgálat továbbá egy, az S I és S II csigolyákból kiinduló, a bal oldali forament szűkítő, 2 cm átmérőjű lágyrész-terimét tárt fel. A harmadnap készült cervicalis, thoracalis és lumbalis gerinc-mr-vizsgálat további metasztázisokat írt le a mellkasi és lumbalis gerincen, valamint a sacrumban. A néhány nappal később készült, újabb hasi ultrahangvizsgálaton nóvumként nagy mennyiségű jobb oldali mellkasi folyadékot Oldal 4/8
és ascitest, továbbá a hasi nyirokcsomó-konglomerátum képződését írták le. A beteget intézetünkből sugárterápiás centrumba irányították. 8. ábra. A 60 éves férfiről készült lumbalis gerinc-ct coronalis rekonstrukciója. A vizsgálat feltárta az LIII-as corpus törését. Az LIV-es csigolya alsó zárólemezén látható az Ámor íja deformitás és egy apró Schmorl-hernia Megbeszélés Az Ámor íja deformitás a csigolyák zárólemezének egy jellegzetes, fiziológiás, alaki variánsa, amelyet a corpusban dorsalisan elhelyezkedő, többnyire szimmetrikus, két bemélyedés okoz. Előfordulhat a thoracalis és a lumbalis gerincen is, mind a felső, mind az alsó zárólemezeken. Azonosítása az AP-felvételeken az íj alak felismerésével történhet, amely lehet enyhe, de egészen kifejezett is. Az oldalirányú felvételeken a zárólemez dorsalis felén egy olyan bemélyedést láthatunk, amelynek meredeksége a sagittalis síkban dorsalisan nagyobb, mint ventralisan. Ez eltér az úgynevezett halcsigolya alaktól, amiben mind az alsó, mind a felső zárólemez ívelt, és az ívek maximuma a corpus középpontjába esik (2). Schmorl-hernia lehet többszörös, többnyire nem szimmetrikus, és a corpust bárhol érintheti (7). Az Ámor íja deformitás incidenciáját csak kevesen vizsgálták. A témával elsőként foglalkozó Dietz és munkatársainak tanulmánya szerint az egyéb okból (hátfájdalom, trauma) vizsgált 200 alany 63,5%-ánál látták legalább egy csigolyán, de csak az L III L V corpusokon (6). Adataik szerint férfiaknál gyakrabban fordult elő, és legtöbbször az L IV-es csigolya volt érintett. Ebben a vizsgálatban csak kétirányú lumbalis felvételek álltak rendelkezésre. Egy másik kutatócsoport 406, egészséges alany oldalirányú lumbalis felvételén 118 esetben talált ilyen deformitást legalább egy csigolyán (10). Ugyanezen cikk szerzői a 64 cadaver thoracolumbalis gerincének kétirányú röntgenvizsgálatát is Oldal 5/8
megemlítik, amiből kiderült, hogy bár jóval ritkábban, a thoracalis szakaszon is előfordul a deformitás és a felső zárólemezeken is. Ez a kutatócsoport azt is megállapította, hogy azok között, akiknél láttak, illetve azok között, akiknél nem láttak Ámor-íjat, nincs szignifikáns különbség sem a testsúly, sem a testmagasság, sem a DEXA-val mért csontdenzitás tekintetében. Firoozninés munkatársai 27 beteg lumbalis gerincének kétirányú röntgenfelvételét, illetve CT-vizsgálatait elemezték. Itt négy alanynál három corpuson (L III LV), 16-nál két corpuson, hétnél egy corpuson láttak Ámor íja deformitást (9). Ramirezmunkacsoportjától származik a bagolyszemjel, cikkükben két beteg CT-vizsgálata alapján demonstrálják az elváltozást (11). Saját adataink összhangban vannak az irodalmi adatokkal. Az általunk vizsgált populációban is a lumbalis gerincszakaszon fordult elő leggyakrabban az Ámor íja deformitás, azon belül rendre az L IV-es, L V-ös és L III-as corpusok alsó zárólemezein, és mi is gyakrabban láttuk férfiaknál. Néhány esetben a thoracalis szakaszon és felső zárólemezen is sikerült azonosítanunk. Vizsgálatunkba csak olyan betegeket vontunk be, akiknél készült legalább kétirányú röntgenfelvétel a thoracalis és a lumbalis gerincről is. Ismereteink szerint ez az első vizsgálat, ahol a vizsgált populációban a teljes háti és ágyéki gerinc a vizsgálat tárgyát képezi. Mivel ez a két gerincszakasz bár korlátozottabban, mint a célzott vizsgálatok során egyéb felvételeken is megítélhető (thoracalis gerinc az oldalirányú mellkasfelvételen vagy a lumbalis gerinc a natív has-, illetve vesefelvételeken), az íj előfordulási gyakoriságát feltételezhetően alulbecsültük. Retrospektív vizsgálat réven egyéb diagnosztikai eszközös validálás sem történt, de az adatgyűjtők által pozitívnak vélt eseteket mindenkor radiológus szakorvos hagyta jóvá. Radiológiai szempontból a deformitás ismerete elengedhetetlen, hiszen patológiás törést utánozhat (12), illetve, ahogy azt az általunk bemutatott eset is szemlélteti, a vele egy időben előforduló patológiás törésre utaló zárólemez-deformitás alulértékeléséhez vezethet. Ez utóbbi esettel kapcsolatosan fontos hangsúlyozni, hogy a kompressziós törés által okozott zárólemez-egyenetlenség bár valóban utánozhatja a fiziológiás íj alakot, az Ámor íja deformitás minden esetben sima kontúrú, és többnyire szimmetrikus, továbbá az oldalirányú felvétel további segítséget nyújt a differenciáldiagnosztikához. Összegzés Összegzésként elmondhatjuk, hogy az Ámor íja jel ismerete elengedhetetlen, mert patológiás törést utánozhat, illetve, ahogy azt az általunk bemutatott eset is szemlélteti, a vele egy időben előforduló patológiás törésre utaló zárólemez-deformitás alulértékeléséhez vezethet. Irodalom 1. WilsonDR, Myers ER, Mathis JMet al.effect of augmentation on the mechanics of vertebral wedge fractures. Spine 2000 ;25(2):158-65. 2. Ntagiopoulos PG, Moutzouris DA, Manetas S.The fish-vertebra sign. Emerg Med J 2007;24:674-5. 3. RocheCJ, O Keeffe DP, Lee WK et al.selections from the buffet of food signs in radiology.radiographics2002;22(6). Oldal 6/8
4. MarlowTJ, Brunson CY, Jackson S, Schabel SI. Tower vertebra : a new observation in sickle cell disease.skeletal Radiol 1998;27(4):195-8. 5. Schwartz AM, Horner MJ, McCauley RG. Step-off vertebral body: Gaucher s disease versus sickle cell hemoglobinopathy. AJR 1979;132(1):81-5. 6. Dietz GW, Christensen EE.Normal Cupid s bow contour of the lower lumbar vertebrae. Radiology 1976;121:577-9. 7. Peng B,Wu. W, Hou S., Shang W.The pathogenesis of Schmorl s nodes. J Bone Joint Surg Br2003;85(6):879-82. 8. KumarR, Guinto FC Jr, Madewell JE et al.the vertebral body: radiographic configurations in various congenital and acquired disorders. Radiographics 1998;8(3). 9. FiroozniaH, Tyler I, Golimbu C, Rafii M. Computerized tomography of the Cupid s bow contour of the lumbar spine. Comput Radiol 1983;7:347-50. 10. Chan KK,Sartoris DJ,Haghighi P et al.cupid s bow contour of the vertebral body: Evaluation of pathogenesis with bone densitometry and imaging-histopathologic correlation. Radiology 1997;202:253-6. 11. RamirezH Jr, Navaroo JE, Bennett WF. "Cupid's bow" contour of the lumbarvertebral endplates detected by computed tomography. J Comput Assist Tomogr1984;8(1):121-4. 12. Lenchik L, Rogers LF, Delmas PD, Genant HK. Diagnosis of osteoporotic vertebral fractures: importance of recognition and description by radiologists. AJR 2004;183(4):949-58. Absztrakt: A csigolyáknak többféle alaki variánsa ismeretes, amelyek patológiás, illetve fiziológiás állapotok következményei egyaránt lehetnek. Ezek közül az egyik kevésbé ismert, úgynevezett Ámor íja elváltozást a corpusban, dorsalisan elhelyezkedő, két, többnyire szimmetrikus bemélyedés okozza. A jelen közlemény célja, hogy bemutassuk ezt a fiziológiás variánst, továbbá hogy meghatározzuk, milyen gyakran fordul elő az általunk vizsgált populációban, és illusztráljuk a jel ismeretének fontosságát egy klinikai eset kapcsán. Kulcsszavak: thoracalis, lumbalis, gerinc, fiziológiás, variáns, Ámor íja Article Title: A case of Cupid s bow deformity Abstract: There are several known morphological variants of the vertebrae which may result from pathological processes but can also be physiological variants. One of these is the so-called Cupid s bow deformity, that is caused by paired parasagittal concavities within the body of the vertebra, and they may give the appearance of a bow in the frontal projection. In the lateral projection, the concavities are seen in the posterior portion of the vertebral body. The aim of this study is to introduce this normal variant, to investigate its incidence, and to illustrate its importance through a clinical case. Keywords: thoracic, lumbar, spine, physiological, variant, Cupid s bow Szerző munkahelye: 1 Kenézy Gyula Kórház, Központi Radiológia Diagnosztika, Debrecen/Kenézy Gyula Hospital, Department of Radiology 2 Debreceni Egyetem, Orvosi és Egészségtudományi Centrum, Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai Tanszék/University of Debrecen, Department of Biomedical Laboratory and Imaging Science, Debrecen Oldal 7/8
Szerző e-mail címe: andras.szekely@gmail.com Szerző levelezési címe: dr. Székely András, Kenézy Gyula Kórház, H-4043 Debrecen, Bartók Béla u. 2 26. Oldal 8/8