III. Hemodinamikai vizsgálatok, katéterterápiás beavatkozások Dr. Fontos Géza A Hemodinamikai Osztály két katéteres asztalán történik a legátfogóbb intervenciós kardiológiai program Magyarországon. Több mint 5000 invazív beavatkozást végzünk évente, ebből mintegy 1500 perkután koronária intervenció (PCI), amely magában foglalja a bal főtörzset, valamint a több eret érintő intervenciós eljárásokat és a krónikus totális okklúzió (CTO) megnyitásával járó beavatkozásokat egyaránt. Az akut STEMI-ben szenvedő betegeknél 350-400 primer PCI-re kerül sor évente. A Hemodinamikai Osztály számos non-koronáriás intervenciós beavatkozást egyedül vagy messze a legnagyobb esetszámban végez az országban, mint felnőtt kongenitális intervenció, ASD/PFO zárás, mitrálisbillentyűvalvuloplasztika, pulmonálisbillentyű-plasztika, katéteres billentyűimplantáció pulmonális homograftba, aortabillentyű ballonos tágítása (BAV), transzkatéteres aortabillentyű-implantáció (TAVI), bal pitvari fülcsezárás, posztinfarktusos szeptumruptúra-zárás, paravalvulárisleak-zárás, endomiokaridális biopszia, renális denerváció. Az elmúlt évben a Hemodinamikai Osztály gépparkja komoly korszerűsítésen ment keresztül. Az osztály területén lévő 3 katéteres műtő közül a két régebbinél lehetőségünk nyílt a KEOP 5.6.0 projekt keretében a C-íves röntgen berendezést újra cserélni. Ennek köszönhetően az I-es és II-es műtőnkben egy-egy GE IGS520 hemodinamikai készülék került telepítésre. Az I. műtőben elsősorban elektrofiziológiai, a II-ben koronária-beavatkozások történnek. A III. műtőnk 2 sugárirányú, jelenleg is korszerűnek tekinthető Siemens készüléke továbbra is elsősorban a kongenitális és komplex strukturális intervenciók szolgálatában áll. Büszkék vagyunk rá, hogy az átépítés rekord gyorsasággal, zökkenőmenten megvalósult, és a kieső mintegy 2 hónap az esti nyújtott műszakoknak és a szombati munkavégzésnek köszönhetően nem járt a betegforgalom csökkenésével és a várólisták meghosszabbodásával. Az 1. ábrán a megújult II. műtőnk látható. 17
1 1.ábra A koronáriás és nonkoronáriás intervenciós beavatkozások 9 intervenciós kardiológus, továbbá 18 szakasszisztens és technikus közreműködésével történnek. Mindkét hemodinamikai műtőnkben a betegellátás 2 műszakban történik: 7-től 13, illetve 13-tól 19 óráig; munkaidőn kívül hétköznaponként 19-től másnap reggel 7-ig, illetve hétvégeken és munkaszüneti napokon reggel 7-től 24 órában ügyeleti szolgálat formájában katéterezzük az akut betegeket az ország egész területéről. Részt veszünk a budapesti ST-elevációs miokardiális infarktus primer PCI-vel történő szervezett ellátási programjában is. Szívkatéteres beavatkozások koszorúér-betegségben Az elmúlt 4-5 év adatait elemezve úgy látjuk, hogy az intézetünkbe kerülő koszorúérbetegek száma, illetve az ebből a betegcsoportból koszorúér-tágításban (PCI) részesülők aránya lényegében változatlan. 2015-ben 4619 koronarográfiát végeztünk, közülük 1505 esetben történt PCI. Betegeink összesen 2386 db stentet kaptak, ez 1,6 stent/beteg arányt mutat. Gyógyszerkibocsátó stent felhasználási arányunk a 2015. évben jelentős fejlődést mutat, DES penetrációnk 43% volt. Ez az arány ugyan még mindig elmarad az európai és egyesült államokbeli alkalmazási gyakoriságtól, azonban a megelőző év DES penetrációját az egyre nehezedő 18
gazdasági környezet ellenére egyértelműen fokozni tudtuk (2. ábra). A nemzetközi gyakorlatban és a legutóbbi európai ajánlásban szembetűnő a frakcionált áramlási tartalék (FFR) meghatározás fokozódó jelentősége a koszorúérbetegség mértékének pontos kiértékelésében. Ez a tendencia intézetünkben is tettenérhető. Koronária-intervencióink több mint 90%-át a beteg számára sokkal biztonságosabb és kényelmesebb transzradiális behatolásból végeztük. 6000 5000 4000 3000 2000 1000 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Összes katéter PCI 2.ábra Szívkatéteres beavatkozások strukturális szívbetegségben Fontos előrelépéseket sikerült elérnünk ebben a rendkívül heterogén betegpopulációban. Kongenitális víciumok Örömmel tapasztaltuk, hogy esetszámainkat növelni tudtuk ezen az intézetünk számára kiemelten fontos területen: a 2015-ben 401 veleszületett szívhibával rendelkező beteget vizsgáltunk invazív módszerrel. 0% 19
Intrakardiális kommunikáció zárások Intézetünkben Magyarországon egyedüliként rutinszerűen végezzük az intrakardiális kommunikáció zárások teljes spektrumát: pitvari sövényhiány (ASD), nyitott foramen ovale (PFO), ductus Botalli persistens, kamrai sövényhiány (VSD), posztinfarktusos szeptumruptúra (VSR), paravalvuláris leak (PVL). Mai tudásunk szerint, a non-valvuláris pitvaribrillációban szenvedő betegek azon csoportja számára, akik antikoaguláns gyógyszert annak kontraindikációja miatt nem szedhetnek, illetve akiknél a beállított kezelés ellenére szisztémás embolizáció alakult ki, az egyedüli védelmet stroke illetve szisztémás embolizáció ellen a bal pitvari fülcse keringésből történő kirekesztése jelentheti. A Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben az elmúlt 5 évben komoly tapasztalatot rendelkezünk a bal pitvari fülcse katéteres zárásával kapcsolatban. A fülcseanatómia figyelembe vételével választjuk ki a két jelenleg elérhető eszköz közül a beteg számára legjobb zárást biztosító megoldást. Katéteres szívbillentyű-beültetések TAVI (transzkatéteres aortabillentyű-beültetés) Hazánkban először 2008-ban intézetünkben történt aortasztenózis (AS) miatt transzkatéteres aortabillentyű-beültetés, a betegek a mai napig jól vannak és aktív életet élnek. A rendszeres TAVI program 2011-ben indult be intézetünkben, 2015. december 31-ig összesen 198 sikeres TAVI-t végeztünk. A beültetések döntő többsége transzfemorális úton zajlott (Medtronic CoreValve), 2 betegnél mini sternotomiából direkt aorta-műbillentyű implantáció (Medtronic CoreValve) és egyikük esetében együlésben off-pump LIMA graft felvarrása történt az elülső leszálló koszorúérre, 8 esetben transzapikális behatolást választottunk (2 Edwards Sapien XT, 6 Medtronic Engager). A transzfemorális beavatkozások közül 4 beteg korábbi aorta biológiai műbillentyű beültetésen esett át, és a műbillentyű diszfunkciója miatt vált szükségessé ismételt beültetés (valve-in-valve). A transzkatéteres aortabillentyű-beültetés (TAVI) esetszámainkat mutatja a 3.ábra 20
80 TAVI 70 60 50 40 30 20 10 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 3.ábra Transzkatéteres pulmonálisbillentyű-beültetés A komplex veleszületett szívhibák bizonyos eseteiben xeno-, illetve homograft beültetése válik szükségessé a vícium részét képező anatómiai hiány, vagy a más sebészi módszerrel nem megoldható többszörös szűkület áthidalása céljából. E betegek esetén a homograft cseréje, illetve ismételt beültetése vált szükségessé, aminek élettartama korlátozott rendszerint maximum 5-10 év így egy ilyen beteg esetében az élete során legalább 3-4 alkalommal a homograftot cserélni kell, ami 3-4 motoros szívműtét végzését jelenti csupán a homograftcsere okán. A katéteres pulmonálisbillentyű-beültetés elkerülhetővé teszi a reoperációt olyan betegek esetén, akiknél a homograft súlyos diszfunkciója (meszesedés, szűkület, homograftbillentyű-elégtelenség) áll fenn, és az anatómiai feltételek adottak a transzkatéteres billentyű beültetésre. Intézetünkben eddig 6 betegünknél végeztünk Magyarországon egyedüliként sikeres Melody-billentyű implantációt. 21