Fejezetek a Szívsebészeti Osztály történetéből Dr. Sárközy Károly

Átírás

1 Fejezetek a Szívsebészeti Osztály történetéből Dr. Sárközy Károly A második világháborút megelőző években külföldön már megindultak a mai értelemben vett szívsebészeti műtétek: 1938-ban Crafoord végezte el az első coarctatio aortae műtétjét, Blalock 1945-ben az első shuntműtétet Fallot-tetralogiás betegen és 1946-ban Bailey az első mitralis commissurotomiát. A Szívsebészeti Osztály történetének ismertetése hiányos lenne, ha a hazai előzményekről nem tennék említést. A világháború nagy pusztításai után a hazai szívsebészet megindítása három sebész nevéhez fűződik. Ők személyesítik meg azokat a gyökereket, amelyekből a hazai szívsebészet kifejlődhetett. Dr. Kudász József és dr. Littmann Imre voltak az elsők, akik már 1949-ben az I. sz. Gyermekklinikán és a János Kórház III. Sebészeti Osztályán elvégezték az első szívműtéteket: Botallo-vezeték lekötését, Fallot-s beteg shuntműtétjét. A harmadik személy dr. Eisert Árpád volt, aki hazánkban először operált coarctatio aortae-t 1950-ben, és ugyancsak ő végezte először hazánkban mitralis stenosis miatt az első commissurotomiát 1951-ben. Hármójuk közül komoly mellkassebészeti centrumot egyedül Littmann Imrének sikerült létrehoznia a Városmajori Klinikán, ahol az általános sebészet mellett jelentős tüdő-, ér- és szívsebészeti profilt is ki tudott fejleszteni a modern aneszteziológia alapjainak lerakása mellett. Az intézet rövidesen európai hírűvé lett. Ugyanakkor Kudász József professzor a Pécsi Sebészeti Klinikán, majd később a budapesti Magdolna Kórházban (III. Sebészeti Klinika), ma Országos Baleseti Intézetben igyekezett folytatni az elkezdett munkáját. A harmadik nagy sebész, Eisert Árpád már nem közölt újabb műtéteket. Az élvonalbeli Városmajori Klinikán szerzett tapasztalatai alapján viszont dr. Petri Gábor professzor új szívsebészeti központot szervezett és indított be Szegeden, 1955-ben. Sajnos az 1956-os forradalom vihara ezt az ígéretes fejlődést szétzilálta. A vezető, Littmann professzor külföldre távozott és többen követték. Helyére Kudász József professzort nevezték ki tavaszán Klimkó professzor az újonnan szerveződő Baross utcai Sebészeti Klinikán

2 új szívsebészeti részleget szervezett, és ennek működtetéséhez meghívta a volt Littmannklinika itthon maradt szívsebész teamjét: dr. Temesvári Antal, dr. Sárközy Károly, dr. Lónyay Tihamér, dr. Árvay Attila, dr. Böröcz Lajos és dr. Pálos László kollégákat. Ez a lelkes gárda rövid időn belül megszervezte és beindította a szívműtéteket. A megnyílt új politikai lehetőségek birtokában a széles látókörű dr. Gottsegen György belgyógyász professzor ismerte fel először a szükségét annak, hogy nagy eredményeket a diagnosztikában, hemodinamikában, sebészetben és aneszteziológiában csak akkor lehet elérni, ha a hazai, már kellő gyakorlattal rendelkező, lelkes, fiatal gárdát kiemelve, egy fedél alá tudja gyűjteni. Erre már számos külföldi példa szolgált alapul. Politikai súlyával elérte, hogy az egészségügyi kormányzat 1957-ben szabad utat adott az Országos Kardiológiai Intézet létrehozásához az István Kórház épületeiben. Az intézet belgyógyászati magvát az István Kórházban működő egyik belosztályból alakította ki, a szívsebészetet szintén az István Kórház B pavilonjában 36 ágy és 1 műtő átvételével hozta létre, míg a gyermekosztályt mint gyermekkardiológiai részleget a Heim Pál Kórházban. A szívsebészetre átvette a Baross utcai klinika szívsebészeti gárdáját, teljes egészében! A szervezésben már járatos szívsebész munkatársak a kezdeti nehézségeket hamar leküzdve, 1957-ben el is tudták kezdeni a betegek kivizsgálását (szívkatéterezés) és a műtéteket is, mint pl. az első mitralis commissurotomiát és Ductus Botalli lekötést. Dr. Temesvári Antal főorvos vezetésével megteremtődött a folytonosság, a töretlen fejlődés, amely kimagasló eredményeket és hírnevet hozott az intézetnek. Nem sokkal a beindulás után szerveződött újjá ismét a Városmajori Klinika szívsebészete is, dr. Kudász József vezetésével, aki fokozatosan az intézet méltó versenytársává tette klinikáját. Az Országos Kardiológiai Intézet sebészi állománya fokozatosan bővült törekvő, jó felkészültségű, nyelvismerettel rendelkező fiatalokkal: dr. Lozsádi Károly, dr. Békássy Szabolcs, dr. Bartek Iván. Ebből a csapatból aztán később, élve a lehetőségekkel, kiváltak néhányan, mint az új szívsebészeti centrumok beindítói: dr. Lónyai Tihamér (1966) az Orvostovábbképző Intézetbe, dr. Böröcz Lajos (1973), majd dr. Lozsádi Károly (1974) a II. sz. Gyermekklinikára, valamint dr. Békássy Szabolcs (1977) a debreceni Sebészeti Klinikára kerülve indították be az új felnőtt-, ill. gyermek-szívsebészeti részlegeket és 1997 között ez a team közel műtétet végzett. Más intézetekből jött kollégák is operáltak nálunk, akik részben bemutató, részben továbbképző műtétekben vettek részt, ill. a

3 rokon szakmák területéről meghívott sebészek voltak segítségünkre szívműtött betegeink egyidejű ellátásában (hasi, tüdő-, érsebészek). Időrendben fel kell sorolnunk, kik voltak sebészeink, akik együtt dolgoztak az elmúlt négy évtized ( A szerk.) során: dr. Temesvári Antal ( ), dr. Árvay Attila ( ), dr. Sárközy Károly ( ), dr. Lónyai Tihamér ( ), dr. Lozsádi Károly ( és ), dr. Böröcz Lajos ( ), dr. Bartek Iván ( ), dr. Békássy Szabolcs ( ), dr. Szántó György ( ), dr. Kákonyi György ( ), dr. Nagy László (1975- jelenleg is), dr. Szedő Ferenc ( ), dr. Richter Tamás (1977- jelenleg is), dr. Thomka István ( ), dr. Haán András ( ), dr. Penkov Péter ( ), dr. Simó Gábor ( ), dr. Faragó Iván ( ), dr. Lukács László ( ), dr. Megyeri István ( ), dr. Tóth András ( ), dr. Kassai Imre (1988-jelenleg is), dr. Damenija Givi (1988-jelenleg is), dr. Koev Jordán ( ), dr. Fekete Béla (1991- jelenleg is), dr. Szabó J. Zoltán (1993-jelenleg is), dr. Székely László (1995-jelenleg is). A szívsebészek munkája sohasem lett volna sikeres, ha ebben nem kaptak volna messzemenő támogatást a szintén fiatal tudományág jelen képviselőitől, az aneszteziológusoktól, akik egyrészt a műtétek sikerét biztosították, másrészt a posztoperatív terápiában működésükkel le tudták szorítani a kórházi mortalitást. Osztályunk indulásánál dr. Pálos László, majd dr. Kroó Mária, dr. Barankay András és dr. Mészáros Rozália voltak az úttörői ennek a munkának, mint osztályvezető főorvosok. A kezdeti sikerek igen csak függő viszonyban voltak a kardiológiai diagnosztika lehetőségeivel. Az első évtizedekben ( ) a hemodinamikai kivizsgálást is mi, szívsebészek végeztük mindaddig, míg az intézet hemodinamikai laboratóriuma felszerelésben és tapasztalatban megerősödve át tudta venni teljes egészében a szívkatéterezés és angiográfiás vizsgálatok terhét. Ez alatt a periódus alatt a szívsebészek közel 1000 szívkatéteres vizsgálatot végeztek a műtéti munkával párhuzamosan! Osztályunk fejlődésének záloga mindenkor a legújabb ismeretek megszerzése, azok bevezetése volt. Ennek alapját kezdetben mindössze egy-két folyóirat képezte; ezt a szűkös forrást kellett kiegészítenünk egyénileg a külföldi szakintézetek szívsebészeti és kardiológiai szakembereitől postán kért különlenyomataival. Ezekből egyikünk-másikunk 1000-en felüli számmal is rendelkezett. A külföldi kongresszusokon való részvétel mint a legújabb ismeretek

4 forrása, csak a 60-as évek folyamán valósulhatott meg korlátozott mértékben és kivételezett személyek számára. Magam például 1964-ben juthattam ki először nemzetközi kardiológus kongresszusra Rómába, saját költségen. Hivatalos állami kiküldetésben akkor csak két belgyógyász professzorral, dr. Gömöri Pállal és dr. Gábor Görggyel találkoztam. Az akkori Szovjetuniót Burakovszkij professzor egymaga képviselte. Az évek folyamán szerencsére egyre bővültek ezek a lehetőségek. A vendég szakemberek fogadása és saját szakembereink kiutazásának már maga a puszta engedélyezése is nagy előrelépésnek számított. Kialakultak a személyes kapcsolatok külföldi intézetekkel és lehetőség nyílt hosszabb-rövidebb tanulmányutakra is, egyre bővülő számban. Ezeket vagy külföldi ösztöndíjak elnyerésével vagy egyidejű munkaviszonnyal lehetett megoldani. Ezt is csak szívós munkával tudtuk kiépíteni és ezek folyamatosságát fenntartani. Ezek a tanulmányutak 1-2 hónaptól akár 1-2 évig terjedhettek, és felbecsülhetetlen haszonnal jártak a szívsebészek, ill. aneszteziológusok munkájának eredményességében. A szívsebészek és aneszteziológusok hazatérve tanulmányútjaikról magukkal hozták az új ismereteket, új módszereket, terápiás lehetőségeket. Más irányban pedig munkatársaink egyre több tudományos közleményt írtak és előadást tartottak hazánkban és nemzetközi kongresszusokon. Részletesen ezzel itt most nem kell foglalkoznunk, mert az adatok erre vonatkozóan jól ismertek és hozzáférhetőek. Ezek után jelentősen megnőtt Szívsebészeti Osztályunk hatékonysága is. A számokat összehasonlítva ez jól kimutatható ban, ill. az első 5 évben átlagosan 107 műtétet végeztünk évente, 22 fős személyzettel, 1966-ban már évi 1759 műtétet végeztünk, 98 fős személyzettel. Az egy főre jutó műtéti szám 4,8-ról 17,8- ra emelkedett. Osztályunk életében és irányításában természetesen az osztályvezetők voltak meghatározói a fejlődésnek. Dr. Temesvári Antal vezetésével indult a munka, ő volt az, aki lerakta a folyamatos fejlődés alapjait ben azonban betegsége miatt dr. Árvay Attila vette át a vezetést, akinek legnagyobb érdeme volt a munkatársainak fejlődését, kibontakozását elősegítő igyekezete, hogy megindulhassanak és folyamatossá válhassanak a továbbképzések a külföldi intézetekkel tartott kapcsolatai révén. Ennek volt egyik jelentős eseménye az is, hogy 1973-ban osztályunkon vendég professzorként fogadhatta az USA-ból DeBakey professzort és teamjét, aki bemutató műtéteket végezve a nálunk kivizsgált ischaemiás szívbetegen, átadhatta közvetlen tapasztalatait és technikáját a bypass műtéteknek ben, Gottsegen professzor tragikus, váratlan halála után dr. Gábor György professzor vette át az intézet irányítását. Az Országos Kardiológiai Intézet már épülő, új székháza csak

5 1977-ben készült el, és már Gábor György intézeti igazgató kezdette meg fokozatosan az osztályok áttelepítését az István Kórházból és a Heim Pál Kórházból januárjában már ott végezhettük el az első műtétünket. Egy évvel később, 1979-ben meghalt Gábor György igazgató is és dr. Árvay Attilának fel kellett cserélnie a Szívsebészeti Osztály vezetését az intézet igazgatásával. Ettől kezdve az osztály adminisztratív vezetését megbízottként magam vettem át, míg nyugdíjba nem vonultam (1988). A váltás után töretlen maradt a fejlődés tól az osztály vezetését szintén megbízottként dr. Bartek Iván vette át, majd tól, miután ő megvált az intézettől, az osztály vezetését megbízottként dr. Nagy László látta el, majd őt dr. Richter Tamás váltotta fel 1996-tól, szintén megbízottként. (Az osztály vezetője 2000 óta dr. Horkay Ferenc professzor A szerk.) 1999-ben készült el épületünk új szárnya, az új gyermek- és csecsemőszívsebészet (és a gyermekosztályt) magában foglaló Gyermekszív Központ. A II. Gyermekklinikáról áttelepülő, dr. Lozsádi Károly professzor vezette Csecsemő- és gyermekszívsebészetnek átmeneti időre ( ) a mi Szívsebészeti Osztályunknak kellett helyet szorítania (1 műtő + 2 ötágyas kórterem), míg az új részlegüket be tudták működőképesre rendezni. Jó szervezéssel sikerült elérni, hogy a beszűkült kapacitás ellenére tovább is növelhessük a tevékenységünket. A csecsemő-szívsebészet újabb eredményeivel intézetünk hozzájárult a hazai szívsebészet sikereihez. Az elmúlt négy évtized munkájához úgy érzem, hozzátartozik az, hogy említést tegyünk egyegy fejezetben a betegellátás területeiről is. Betegforgalom Kezdetben 36 hotelágyra évente 400 beteget vettünk fel ban ez a szám már túlhaladta az 1000-et. Ugyanez vonatkozik a műtéti számokra is: kezdetben évi volt a műtéti szám, ami 1966-ra már 1759-re emelkedett a felvett 1025 beteg esetében. A pacemakeres betegeket a belosztály vette fel, de mi operáltuk őket. Minden sebészeti osztály esteében a legfőbb dokumentum a műtéti napló. A négy évtized alatt végzett közel műtét leírása kötetekbe kötve, időtállóan, a napi munkához kézközelben tárolva, rendelkezésre áll! Az intézetben a mi osztályunknak úttörő szerepe volt a számítógépes adminisztráció bevezetésében. Már 1986-ban, elsőként a pacemakeres műtétek gépi feldolgozását oldottuk meg, majd fokozatosan teljes műtéti tevékenységünket gépi feldolgozásban vezethettük be. Közben az intézet központi számítógépparkja is kiépült, majd ebbe kapcsolódva ma már az

6 adminisztráció 90%-a a betegfelvételtől, az ambulancia betegforgalmával az anyagnyilvántartásig, mind számítógépen történik, a párhuzamosságok egyidejű felszámolásával. Mortalitás A sebészi munka egyik jellemzője a kórházi mortalitás. A négy évtized alatt a felvett betegek és a kórházban elhunytak számát vizsgálva átlagosan 3,8%-ot találtunk. Legalacsonyabb mortalitásunk 1982-ben volt: 1,8%. Az évtizedek során lassú emelkedés volt tapasztalható az évi mortalitás adatainál; ennek oka az indikációs terület kiszélesedése, valamint a betegek átlagos életkorának emelkedése (pl. ischaemiás betegek műtétei). Zárt és nyitott szívműtétek Munkánk kezdetén a szívműtéteket az ún. zárt szívműtétek jellemezték (mitralis commissurotomia, Botallo-vezeték lekötése, shuntműtétek stb.). Az első commissurotomiát 1957 decemberében, ugyancsak ebben az évben az első ductuslekötést és az első coarctatio műtétjét végeztük. Az új, hipotermiás keringéskirekesztésben végzett, már nyitott műtétet hazánkban először a mi osztályunk végezte 1958-ban: pitvari septum defectus zárása történt. Összesen 821 ilyen típusú műtétet végeztünk. A sorozatot 1978-ban hagytuk abba, amikor már az extracorporalis (e.c.c.) keringésben végzett műtétek rutinszerűvé váltak ben állatkísérleti műtőnkben készültünk fel a technika elsajátítására. Mivel nem volt módunkban külföldről szívmotort beszerezni, közreműködésünkkel az Eü. Minisztérium, a BOM (Budapesti Orvosi Műszergyár), valamint az OMFB (Országos Műszaki Fejlesztési Bizottság) támogatásával készült el az első hazai szívmotor. Az első e.c.c.-vel végzett műtétet 1959-ben dr. Temesvári Antal végezte. A technikai nehézségek és a tapasztalatok hiánya nem hoztak átütő sikert. Ezt a beteget 1987-ben sikeresen reoperálnunk kellett (op.: dr. Sárközy Károly) reziduális kamrai defectus és reziduális pulmonalis grádiens miatt. A beteg gyógyult és dolgozik ban az amerikai egyház ajándékaképpen jutottunk hozzá az első Pemco típusú, rotációs szívpumpához, amely lemezes oxigenátorral működött. Ez a berendezés hozta meg az első sikeres műtéti sorozatokat. Az első műtét 1961 decemberében történt. Az akkor használatos oxigenátorok előkészítése 2x24 órát vett igénybe, ami nagyban gátolta a műtéti számok emelését. Ez az akadály 1-2 éven belül oldódott meg, amikor a lemezes oxigenátorokat felváltották a buborékos, egyszer használatos oxigenátorok. Így ugrásszerűen emelkedhetett a műtéti szám.

7 A fejlődés a hemodinamikai vizsgálatok területén is megmutatkozott, ami a műtéti előjegyzések számának növekedését jelentette. Nagy lett az inkongruencia, a várólista már két évet jelentett a beteg számára. Csak 1990-re javult a helyzet, amikor a várakozás 1-2 hónapra rövidült. A fejlődés hozta változások miatt a zárt szívműtétek száma fokozatosan háttérbe szorult ben még azonos számú volt a zárt és a nyitott szívműtétek száma, de azóta tovább csökkent és 1996-ban már csak 42 ilyen műtét történt. Kumulatíve a négy évtized alatt 5109 zárt műtét mellett nyitott szívműtétet végeztünk. Congenitalis vitiumok sebészete Az első korrekciós műtétet (ductus ligatura) 1957-ben végeztünk, amit újabb és újabb műtétek követtek. Még 1957-ben coarctatio aortae műtéte és pulmonalis valvulotomia, 1958-ban ASD-zárás, 1959-ben VSD-zárás és vascularis gyűrű megoldása, 1960-ban Glenn-műtét és Blalock-műtét, ugyancsak ebben az évben endocardialis párnadefectus zárása történt ben volt az első Fallot-tetralogiás beteg teljes rekonstrukciója, 1967-ben az első coronariafistula-zárás, 1969-ben az első pulmonalis banding műtét és ugyancsak ebben az évben a cavafenestratio-zárás. Általában műtét volt évente congenitalis vitium miatt, részarányuk azonban az évek során fokozatosan csökkent: a legmagasabb arány 33% volt, ma már alig éri el a 9%-ot. Az elmúlt négy évtized alatt összesen 5151 congenitalis vitiumot operáltunk. Szerzett vitiumok sebészete Kezdetben csak a mitralis commissurotomia jelentette e műtéti típust. Az ujjal megrepesztett szájadék hemodinamikai effektusa lényegesen javult a valvulotomiák (1958), majd a Tubbsdilatátor alkalmazása után (1966) ez év végéig már 2255 zárt mitralisbillentyű-műtétet végeztünk. Bár jelentőségük és létjogosultságuk ma is megvan, számuk évről évre csökkent és az évi átlagos műtéti szám évi 3-ra csökkent (1966). Az e.c.c.-s műtétek térnyerése során bővültek az indikációk a vitiumok területén. Még 1962-ben volt az első nyitott mitralis valvulotomia és ugyanebben az évben már két sikeres mitralis és két aortabillentyűt cseréltünk műbillentyűre. Ekkor kezdtük el a biológiai billentyűk alkalmazását is, hazánkban először, saját készítésű sertésbillentyűkkel és a beteg saját fascia latájából kialakított háromtasakos semilunaris billentyűvel. A kezdeti nehézségeken túljutva eredményeink javultak és egyben a műtéti szám is gyarapodott ben végeztük az első tricuspidalis billentyűcserét és ugyanebben az évben az első bivalvularis billentyűcserét ben az első trivalvularis cserét. Negyven év alatt 1764 mitralis, 1589 aorta és 60 tricuspidalis billentyűt

8 cseréltünk ki, emellett 893 bivalvularis és 100 trivalvularis vitiumot kezeltünk sebészileg. A vitiumok sebészi kezelése megoldott, a műtéti szám mégis csökken, egyre kevesebb a reumás eredetű vitium, ezzel szemben az újonnan észlelt és szaporodó infektív endocarditisek nem gyógyuló, destruktív formáiban, ahol már hatástalan a belgyógyászati terápia, továbbá a sclerotikus billentyűhibákban sikerrel kecsegtet a sebészi kezelés. Pacemaker terápia Osztályunkon az első pacemaker-beültetés, egyben a hazai első és Európában a második 1962 augusztusában történt (op.: dr. Sárközy Károly). Kezdetben a myocardialis elektródák miatt ez nagy műtéti beavatkozásnak számított, míg be nem jöttek az endocardialis elektródák, amelyek használatával egyszerűsödtek a pacemaker műtétek. Az indikációk egyre szélesedtek, a sebészieket belgyógyászati indikációk váltották fel és számuk emelkedett. Így 1966-ban már 573-ra nőtt a beültetések száma végéig pedig már 6010 primer beültetésre és 1636 készülékcserére került sor osztályunkon. A pacemaker alkalmazásával újabb terápiás lehetőség merült fel: az implantálható kardioverter defibrillátorok (ICD) alkalmazása, valamint az arrhythmiasebészet. Mindkét területen osztályunk az elsők között kezdte el ezek alkalmazását. Az első 1000 pacemakeres exitált beteg adataiból kiszámítható lett a betegek átlagos túlélése implantációt követően: ezt 36 hónapnak találtuk. Ez az adat természetesen nem mond ellent annak a ténynek, hogy pl. van olyan betegünk, akit többszörös reszuszcitáció után operáltunk és kapott pacemakert, s bár mindvégig pacemaker-dependens maradt, 24 évvel az első implantáció után ma is él. A készülékek élettartama az évek során egyre emelkedett, ma már nem ritka az olyan készülék, amely 14 évvel a beültetés után is hibátlanul működik. Ischaemiás betegek szívműtétei Már 1958-ban próbálkoztunk az angina pectoris sebészi kezelésével, de eredmény nélkül ( a. mammaria ligatura, művi pericarditis előidézése). Az igazi fejlődés lökésszerűen dr. Árvay Attila osztályvezetése alatt érte el sebészeinket, amikor 1973-ban DeBakey professzor először végzett bemutató bypass műtétet. E műtétek száma a kezdeti évi műtétről emelkedni kezdett, miután hemodinamikai osztályunkon megnőtt a koronarográfiák száma. Így 1984-ben már évi 84 ilyen műtét vált lehetségessé. Ez a szám 1996 végén már 627-re nőtt. Időközben az e műtéteket kiváltó coronaria angioplasztikák (PTCA) emelkedő száma sem befolyásolta lényegesen a műtétek emelkedő tendenciáját. Természetesen e műtétek nem korlátozódtak

9 csak a vena saphena-s coronaria áthidalásokra, hanem végeztünk mammaria-coronaria anastomosisokat, esetenként vitium korrekcióval egybekötve, balkamra-aneurysma rezekciókat, infarctus utáni kamraiseptum-perforáció elzárását, erek hiányában esetenként az a. gastroepiploica-coronaria anastomosist, néhány esetében egyidejű carotis endarterectomiára is sor került. Összességében 1996 végére már több mint 5000 ilyen műtét zajlott le betegünk saphena-hidakat kapott ( ), 346 betegünk egyidejű mitralisbillentyűkorrekcióra (billentyűcsere) is szorult, 83 beteg bal kamrai aneurysmáját rezekáltuk, 12 esetben megkíséreltük a postinfarctusos kamrai defectusát (perforáció) zárni. A műtéti terápia az akut esetek ellátásával még hatékonyabbá válhatott. Biztosítottá vált az akut koronarográfia és az azonnali műtétek lehetősége, hazánkban először. Szívsebészeti Osztályunk ez idő alatt nemcsak a szomszéd országokból, hanem mind az öt kontinensről (Észak-, Dél-Amerika, Ausztrália, Afrika, Ázsia) fogadhatott tőlünk segítséget kérő betegeket. * Áttekintve az intézet Szívsebészeti Osztályának több évtizedes történetét, nekem, mint személyes résztvevőnek úgy tűnik, hogy ez maga az egész magyar szívsebészet történetének a tükre. A jövőt nem ismerhetjük, de érvényesnek látszik a régi megállapítás: scripta manent, tempora mutantur!